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2013/8/20
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2013年8月17日(土)
ＪＡ愛知厚生連 海南病院
薬剤科 飯田昭宏
1. がん疼痛とアセスメント › がん性疼痛とは
› 疼痛評価
2. がん疼痛治療法 › 鎮痛薬の特徴・使用方法
› 副作用と対処法
3. 患者指導にあたって › 当院での指導
› 誤解や不安による恐怖感の軽減
› 患者自身の薬剤管理能力を高める
がん患者の終末期に現れる身体症状
疼痛
全身倦怠感
食欲不振
悪心・嘔吐 便秘
呼吸困難感
咳
不穏
腹水
死前喘鳴
不眠
主要な身体症状の出現からの生存期間
恒藤暁(1999).最新緩和医療学 最新医学社
がんの直接浸潤による痛み（77％）
› 骨転移
› 神経への圧迫・浸潤
› 消化管閉塞
がん治療に伴う痛み（19％）
› 手術
› 化学療法
› 放射線療法
がんと無関係な痛み（3％）
がん疼痛
トータルペイン 全人的な痛み
身体的苦痛 • 痛み • 痛み以外の症状 • 治療による苦痛 • 日常生活の支障
社会的苦痛 • 仕事上の問題 • 経済上の問題 • 家庭内の問題 • 人間関係 • 相続の問題
精神的苦痛 • 不安 • いらだち • 孤独感 • 恐れ • うつ状態 • 怒り
霊的苦痛 （スピリチュアルペイン） • 人生の意味への問い • 価値体系の変化 • 苦しみの意味への問い • 罪の意識 •
死の恐怖 • 神の存在への追求 • 死生観に対する悩み
がん終末期患者がもつトータルペイン
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① 日常生活への影響
② 痛みのパターン（持続痛、突出痛）
③ 痛みの強さ
④ 痛みの部位
⑤ 痛みの経過
⑥ 痛みの性状（体性痛、内臓痛、神経障害性疼痛）
⑦ 痛みの増悪・軽快因子
⑧ 現在の治療の反応
⑨ レスキュードーズの効果と副作用
疼痛評価
がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2010年版
持続痛 › 24時間のうち12時間以上経験される平均的な痛み
突出痛 › 持続痛の有無や程度、鎮痛薬治療の有無にかかわらず発生する一過性の痛みの増強
痛みのパターン
治療の方針 基本的な治療方針
持続痛
1日を通してずっと痛い
オピオイドを増量
突出痛
たいていはいいが時々痛くなる
レスキューを使用
NR
S
時間
NR
S
時間
NR
S
時間
NRS（Numerical Rating Scale ） ：数値的評価スケール
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VAS（Visual Analogue Scale）：ビジュアルアナログスケール
痛みなし 想像できる最も強い痛み
Face Scale ：フェイススケール
0 1 2 3 4
10cmの直線
痛みの分類・性状
分類 侵害受容性疼痛
神経障害性疼痛 体性痛 内臓痛
障害部位 皮膚、骨、関節、筋肉などの体性組織 胸・腹膜
食道、胃、小腸、大腸などの管腔臓器 内臓組織
神経、脊髄
痛みを起こす 刺激
機械的刺激 （切る、刺す） 炎症等の化学的刺激
管腔臓器の内圧上昇 臓器被膜の進展
神経の圧迫、断裂
痛みの特徴 持続性の鈍痛 場所が明らか 体動時痛増強あり
漠然とした鈍痛 腹部正中 関連痛あり
腫れを伴う痛み 電撃痛 知覚・運動障害あり
例
骨転移痛 リンパ節転移に伴う 深部組織障害 腹膜・胸膜の炎症
消化管の通過障害 肝被膜の痛み
がんの腕神経叢、 腰仙部神経叢浸潤、 脊椎転移の硬膜外浸潤、脊髄圧迫
有効薬剤 NSAIDsが奏功 オピオイドが奏功 オピオイドは効きにくく鎮痛補
助薬を併用
不快 不眠
疲労 不安
恐怖 怒り
悲しみ うつ状態
倦怠感
内向的心理状態
孤独感
社会的地位の喪失
症状緩和
睡眠 休憩
周囲の人々の共感
理解
人とのふれあい
気晴らしとなる行為
不安減退
気分高揚
鎮痛薬
抗不安薬
抗うつ薬
痛みの閾値を下げる
痛みの閾値を上げる
痛みの感じ方を増減する因子
1. がん疼痛とアセスメント › がん性疼痛とは
› 疼痛評価
2. がん疼痛治療法 › 鎮痛薬の特徴・使用方法
› 副作用と対処法
3. 患者指導にあたって › 当院での指導
› 誤解や不安による恐怖感の軽減
› 患者自身の薬剤管理能力を高める
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痛みの初期アセスメント
疼痛治療の開始 副作用の予防・対策
痛みのアセスメントと治療の流れ
継続アセスメント
痛みの残存
オピオイドの増量 NSAIDsの併用 鎮痛補助薬の併用 その他の治療法検討
痛みの軽減・消失
副作用の持続
副作用対策の再検討 鎮痛薬の変更 （種類・投与経路など）
痛みが緩和するまで見直し
ＳｔｅｐⅡ
ＳｔｅｐⅢ
＋弱オピオイド
＋強オピオイド
ＳｔｅｐⅠ
非オピオイド ± 鎮痛補助薬 • アセトアミノフェン • NSAIDs
• リン酸コデイン • トラマドール • オキシコドン（低用量）
• モルヒネ • フェンタニル • オキシコドン（高用量）
WHO三段階除痛ラダー
① 経口を基本として （by mouth）
② 時刻を決めて規則正しく （by the clock）
③ 除痛ラダーに沿って効力の順に （by the ladder）
④ 患者ごとの個人的な量で （for the individual）
⑤ 細かい配慮を （with attention to detail）
WHO方式がん疼痛治療法の5原則 モルヒネ オキシコドン フェンタニル
剤形 末・内服液・錠・徐放製剤・注射・坐剤
徐放錠・散剤・注射 貼付剤・注射
受 容 体
μ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋
δ
κ ＋
代謝 肝 肝 肝
グルクロン酸抱合 CYP3A4、CYP2D6 CYP3A4
代謝物 M6G（＋） M3G（－）
オキシモルフォン（＋） ノルオキシコドン（－）
ノルフェンタニル（－）
未変化体 尿中排泄率
約8～10% 約5.5～19% 約10%
嘔気・嘔吐 ＋＋ ＋～＋＋ ＋
めまい ＋＋ ＋ ＋
便秘 ＋＋＋ ＋＋＋ ±
眠気 ＋＋ ＋～＋＋ ±
そう痒感 ＋ ± ＋（局所）
各オピオイドのプロファイル
オピオイドの副作用
1. 便秘（90%）
2. 嘔気（30%）
3. 嘔吐（10%）
4. 眠気（10%）
5. せん妄・混乱（10%）
6. 呼吸抑制（
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0.1
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100
1000
3.4 2.6
357.5
10.4
死亡
呼吸抑制
1 カタトニー 行動 抑制 鎮痛
0.02
0.1
嘔気・嘔吐
便秘
モルヒネの数種薬理作用と50％鎮痛用量の関係
オピオイドの副作用ラダー
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3.4 2.6
357.5
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死亡
呼吸抑制
1 カタトニー 行動 抑制 鎮痛
0.02
0.1
嘔気・嘔吐
便秘
モルヒネの数種薬理作用と50％鎮痛用量の関係
オピオイドの副作用ラダー
1/10
抗ヒスタミン薬
消化管運動改善薬
ドパミン受容体拮抗薬
第四脳室
延髄
ＣＴＺ
ＶＣ
前庭器（運動）
消化管（胃・腸）
大脳 大脳皮質 （感情：暗示・連想・情
動）
嘔吐
オピオイドによる嘔吐の機序
がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2010年版
オピオイド
主な作用部位 薬剤名 剤形 1回投与量
ＣＴＺ （ドパミン受容体拮抗薬）
プロクロルペラジン （ノバミン®）
錠 5mg
注 5mg
ハロペリドール （セレネース®）
錠 0.75mg
注 2.5～10mg
クロルプロマジン （コントミン®）
錠 12.5mg
注 5mg
前庭器 （抗ヒスタミン薬）
ジフェンヒドラミン/ジプロフィリン （トラベルミン®）
錠 40mg/26mg
注 2.5～5mg
マレイン酸クロルフェニラミン （ポララミン®）
錠 2mg
注 5mg
消化管 （消化管運動改善薬）
メトクロプラミド （プリンペラン®）
錠 5～10mg
注 10mg
ドンペリドン （ナウゼリン®）
錠 5～10mg
坐剤 60mg
ＣＴＺ・ＶＣなど （非定型抗精神病薬）
オランザピン （ジプレキサ®）
錠 2.5mg
リスペリドン （リスパダール®）
錠 0.5mg
液 0.5mg
オピオイドによる嘔吐・嘔吐の予防と治療薬一覧
がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2010年版
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0.1
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100
1000
3.4 2.6
357.5
10.4
死亡
呼吸抑制
1 カタトニー 行動 抑制 鎮痛
0.02
0.1
嘔気・嘔吐
便秘
モルヒネの数種薬理作用と50％鎮痛用量の関係
オピオイドの副作用ラダー
1/50
全身性
衰弱 低栄養 発熱・嘔吐などによる脱水 長期臥床 入浴困難
消化管
消化管狭窄・閉塞 腸管癒着 腹水・骨盤内腫瘍による圧迫 宿便 痔核
電解質 高カルシウム血症 低カリウム血症
神経因性 （脊椎転移などによる）脊髄圧迫
薬剤性
オピオイド 抗コリン剤（抗うつ薬、抗パーキンソン薬など） 制酸剤 利尿剤
主な便秘の原因
分類 薬剤名 1日用法・用量
浸透圧性下剤 塩類下剤 酸化マグネシウム 1000～2000mg（分2～3回）
糖類下剤 ラクツロース （モニラック®）
10～60mL（分2～3回）
大腸刺激性下剤
センナ （アローゼン®）
1～3g（分2～3回）
センノシド （センノサイド®）
12～48mg（就寝前または起床時と就寝前）
ピコスルファートNa （ラキソベロン®）
5～30滴/2～6錠（分2～3回）
ビサコジル 1日1～2回（頓用）
消化管運動改善薬 クエン酸モサプリド （ガスモチン®）
15mg（分3回）
漢方薬 大建中湯 7.5～15g（分2～3回）
坐薬 炭酸水素ナトリウム （新レシカルボン®）
1個（頓用）
浣腸 グリセリン 10～150mL/回
オピオイドの副作用による便秘の治療薬一覧
がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2010年版
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死亡
呼吸抑制
1 カタトニー 行動 抑制 鎮痛
0.02
0.1
嘔気・嘔吐
便秘
モルヒネの数種薬理作用と50％鎮痛用量の関係
オピオイドの副作用ラダー
2.6倍
眠気
眠気対策
①痛み（－） ②痛み（＋）
オピオイド減量
•オピオイドを変更して増量 • ＮＳＡＩＤｓの強化 （ＮＳＡＩＤｓにアセトアミノフェンを併用）
•鎮痛補助薬を併用してオピオイドを減量
• リタリンの併用
眠気の原因を検索し、治療開始
› オピオイドが原因
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MSコンチン 15mg 30mg 60mg 120mg 180mg 240mg
オキシコンチン 10mg 20mg 40mg 80mg 120mg 160mg
フェントステープ 0.5mg (1mg半面)
1mg 2mg 4mg 6mg 8mg
オキシコドン経口 40mg
モルヒネ経口 60mg
オピオイドの換算比の目安
モルヒネ注 30mg
×3/2 ×2/3
×1/50 ×50
×1/2
×2
フェンタニル注 0.6mg
フェントステープ 60mg
×100
基本薬とレスキューを同時に処方
NSAIDs＋徐放性オピオイド＋速放性オピオイド
副作用対策
吐き気、便秘の予防
使用方法の説明
誤解や不安への対処
オピオイド鎮痛薬開始時の要点
オピオイドのタイトレーションに使用
回数をみてベースの増量を検討
突出痛に対しての使用
すぐに使えること、タイミングが重要
適切な量を使用
一日量の1/6（1/4～1/8）が基本
レスキューの要点
1. がん疼痛とアセスメント › がん性疼痛とは
› 疼痛評価
2. がん疼痛治療法 › 鎮痛薬の特徴・使用方法
› 副作用と対処法
3. 患者指導にあたって › 当院での指導
› 誤解や不安による恐怖感の軽減
› 患者自身の薬剤管理能力を高める
当院での患者指導パンフレット
1. 疼痛管理の重要性
2. 鎮痛薬を使った治療の進め方
3. オピオイドに対する誤解や不安の解消
4. 定時投与の必要性
5. オピオイド製剤の特徴と使用方法・注意点
6. オピオイドの副作用の説明
服薬指導のポイント
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痛みを我慢しない
› 痛みを医療者に訴えないことが多い
› 鎮痛薬使用に対しての抵抗感
› 痛みは患者本人にしかわからない苦痛症状
痛みをとることでの利点
› 痛みを我慢するデメリット（不眠、食欲不振、体力低下）
› 除痛を行うメリット
1. 疼痛管理の重要性
痛み治療への参加
› 痛みは主観的な知覚であり、患者自身の痛みの「評価」や「訴え」が治療には不可欠
› 痛みの表現方法について説明
痛み止めを使う治療の目標設定
① 痛みに妨げられない夜間の睡眠
② 安静時の痛みの消失
③ 動いた時の痛みの消失
2. 鎮痛薬を使った治療の進め方
当院での痛みの経過表
早期から使用できる
› 寿命が縮むことはない
依存性にはならない
› 神経のバランスが崩れて痛みが生じており、オピオイドはそのバランスを整える
副作用は対処法がある
› 便秘 ⇒ 下剤
› 吐き気 ⇒ 吐き気止め
3. オピオイドに対する誤解や不安の解消
0 20 40 60 80 100
無回答
その他
寿命が縮むと思う
中毒になる
体に悪いと思う
依存になると思う
副作用がある
最後の手段だと思う
痛みが和らぐ
0.3
3.5
17
22
26.7
39.8
52.5
60.5
82.7
医療用麻薬のイメージ
ホスピス・緩和ケアに関する意識調査
20～89歳の男女1010名にアンケート調査
（％）
μ κ
μ
κ
μ
κ
オピオイドによる依存形成抑制の概念
①健常時
②健常時にオピオイド投与
③疼痛時
④疼痛時にオピオイド投与
オピオイド オピオイド 疼痛
疼痛
κ μ
依存形成
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痛みが出る前に抑える
› 痛い時に使用する薬ではなく、痛みが出ないように定期的に服用して、痛みを抑えるようにする
定時投与について
› NSAIDsと違い、胃腸への影響はないことを説明し、毎日等間隔に決められた時間に服用する
4. 定時投与の必要性
製剤による違い › 定時投与薬とレスキューの違い
レスキューの使い方 › 定時投与で補えない痛みに対して使用する
› 一定時間をあければ1日に何回使用してもよい
NSAIDsの併用について › 痛み止めが変わったと思い、服用を中止してしまう
ことが多いが、作用するところが異なるため、一緒に飲んでもよい
薬を使用するのを忘れた場合の対応
5. オピオイド製剤の特徴と使用方法・注意点
定時投与薬 （徐放性製剤）
Rescue Dose （速効性製剤）
持続する痛み
突出痛 突出痛
Rescue Dose （速効性製剤）
がん疼痛の特徴と鎮痛薬の使用法
便秘対策 › オピオイドを使用している間は便秘になる
›
排便があっても、便が腸内に滞留している場合も多く、定期的な下剤服用を促す（少なくとも2～3日に1度は十分な排便があるように下剤の量を調節）
悪心・嘔吐対策 › 服用初期や量を増やした際に生じやすいが、1～2週間程度
で改善する
眠気対策 › 服用初期や量を増やした際に生じやすいが、1～2週間程度
で改善する
› 眠気が強く起きていることが辛いようなら相談してもらう
6. オピオイドの副作用の説明
痛みは患者本人にしか分からない
鎮痛薬使用の抵抗感
› そんなに痛み止め使っていいの？
患者キャラクターの理解
› 痛みを我慢しがちな患者か、痛いと訴えることへの抵抗感
疼痛緩和へのサポート
› 精神的・社会的な苦痛により疼痛も増強する
› トータルペインの緩和
家族への説明
ご清聴ありがとう
ございました。
