アミュエスト・デイトスサービスカウンター　行

ＦＡＸ：092-413-2877　　ＴＥＬ：092-451-2561

　　　　　　　平成 　 　年　　 　月　　　 日

□ ＪＣＢ（1000円券・5000円券） □ＶＩＳＡ（1000円券） □UC（1000円券）

券　　種 × 枚　　数 セット数 金　　額

円券 × 枚 ｾｯﾄ 円

円券 × 枚 ｾｯﾄ 円 会社名

円券 × 枚 ｾｯﾄ 円 担当者名

円券 × 枚 ｾｯﾄ 円 ＴＥＬ

円券 × 枚 ｾｯﾄ 円 ＦＡＸ

円券 × 枚 ｾｯﾄ 円 領収書

ｾｯﾄ 円 領収書お宛名

□　内のし □　外のし 備　　考

※お手数ですが送信後、到着確認をお願いいたします。　　※ご注文は、お受取り希望日の5日前までにご注文をお願いします。

※箱が必要な場合は、1箱につき50円（税込）かかります（ＪＣＢのみ）。

の　　　し

ご連絡先

円

お名前（会社名）

必要　　　・　　　不要　　　

※ゴルフの場合は、ゴルフ用の注文書をご利用ください。　※お受取り日について、在庫等の関係でご希望に添えない場合がございます。

ご　注　文　内　容

1セット金額

円

円

円

内　　　訳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

受取ご希望日

円

円

ギフトカード合計金額

　　月　　　　　日　　　　　時頃

上

下

ギフトカード購入申込書

アミュエスト・デイトスサービスカウンター　行

ＦＡＸ：092-413-2877　　ＴＥＬ：092-451-2561

　　　　　　　平成 29　年　5　月　30　日

□ ＪＣＢ（1000円券・5000円券） □ＶＩＳＡ（1000円券） □UC（1000円券）

券　　種 × 枚　　数 セット数 金　　額

5,000円券 × 10　枚 　１　ｾｯﾄ ５0,000　円

1,000円券 × 　10　枚 　１０　ｾｯﾄ 100,000　円 会社名

円券 × 枚 ｾｯﾄ 円 担当者名

円券 × 枚 ｾｯﾄ 円 ＴＥＬ

円券 × 枚 ｾｯﾄ 円 ＦＡＸ

円券 × 枚 ｾｯﾄ 円 領収書

１１　ｾｯﾄ 150,000　円 領収書お宛名

□　内のし □　外のし 備　　考

※お手数ですが送信後、到着確認をお願いいたします。　　※ご注文は、お受取り希望日の5日前までにご注文をお願いします。

※箱が必要な場合は、1箱につき50円（税込）かかります（ＪＣＢのみ）。

　　　株式会社ＪＲ博多シティ

円 　　　博多　太郎

円 必要　　　・　　　不要　　　

ギフトカード合計金額 　　　　　　　株式会社ＪＲ博多シティ　　　　様

※ゴルフの場合は、ゴルフ用の注文書をご利用ください。　※お受取り日について、在庫等の関係でご希望に添えない場合がございます。

ご　注　文　内　容

受取ご希望日 　６　月　　５　日　　　１５　　時頃

50,000　円

の　　　し

内　　　訳

1セット金額

　　　01-234-5678

円 　　　01-234-5679

10,000　円お名前

（会社名）

円

ご連絡先

ギフトカード購入申込書【※記入例】

御　

祝

㈱ＪＲ博多シテ

アミュエストエスト・デイトスサービスカウンター　行 平成　　　　年　　　　月　　　　　日

ＦＡＸ：092-413-2877　　ＴＥＬ：092-451-2561

　　□ＪＣＢ（1000円券・5000円券）　　　　　　□ＶＩＳＡ（1000円券）　　　　　□UC（1000円券）

注文個数 注文金額 注文個数 注文金額

（ｾｯﾄ数） （合計） （ｾｯﾄ数） （合計）

優勝 ベストグロス賞

準優勝 ブービー賞

１位 ブービーメーカー賞

２位

３位

４位 バーディー賞

５位

６位

７位

８位

９位

１０位

１５位

２０位 券　種 枚　数

３０位 円券 枚

ドラコン賞 円券 枚

ニアピン賞

備　　考

会社名

担当者名

ＴＥＬ

ＦＡＸ

領収書

領収書お宛名

※お手数ですが送信後、到着確認をお願いいたします。　　※ご注文は、お受取り希望日の5日前までにご注文をお願いします。

賞　名 賞品金額 記　事 記　事賞　名

大波賞

小波賞

賞品金額

当日賞

参加賞

合　計

金　額

円

円

円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

受取ご希望日 　　月　　　　　日　　　　　時頃

※お受取日について、在庫等の関係でご希望に添えない場合がございます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

必要　　　・　　　不要　　　

お名前（会社名）

ご連絡先

ギフトカード購入申込書

アミュエストエスト・デイトスサービスカウンター　行 　　　　　　　平成 29　年　5　月　30　日ＦＡＸ：092-413-2877　　ＴＥＬ：092-451-2561

　　□ＪＣＢ（1000円券・5000円券）　　　　　　□ＶＩＳＡ（1000円券）　　　　　□UC（1000円券）

注文個数 注文金額 注文個数 注文金額

（ｾｯﾄ数） （合計） （ｾｯﾄ数） （合計）

優勝 10,000 1 10,000 ベストグロス賞 3,000 1 3,000

準優勝 8,000 1 8,000 ブービー賞 3,000 1 3,000

１位 ブービーメーカー賞

２位

３位 6,000 1 6,000

４位 バーディー賞

５位 5,000 1 5,000

６位 2,000 10 20,000

７位

８位

９位

１０位 3,000 1 3,000

１５位

２０位 券　種 枚　数

３０位 1,000　円券 枚

ドラコン賞 2,000 8 16,000 円券 枚

ニアピン賞 2,000 8 16,000

備　　考

会社名

担当者名

ＴＥＬ

ＦＡＸ

領収書

領収書お宛名

※お手数ですが送信後、到着確認をお願いいたします。　　※ご注文は、お受取り希望日の5日前までにご注文をお願いします。

必要　　　・　　　不要　　　

　　　　　　　　株式会社ＪＲ博多シティ　　　　様

※お受取日について、在庫等の関係でご希望に添えない場合がございます。

平成 29　年　5　月　30　日

受取ご希望日 　　６　　月　　５　　　日　　１５　　　時頃

お名前（会社名）

株式会社ＪＲ博多シティ

博多　太郎

ご連絡先

01-234-5678

01-234-5679

記　事

大波賞

小波賞

当日賞

参加賞

合　計

金　額

９０，０００　円

円

円

賞　名 賞品金額 記　事 賞　名 賞品金額

ギフトカード購入申込書【※記入例】

アミュエスト・デイトスサービスカウンター　行

ＦＡＸ：092-413-2877　　ＴＥＬ：092-451-2561

　　　　　　　平成 　　　 年　　　 　月　　　　　 日

□ QUOカード　販売価格：530円（ご利用可能額：500円）　・　販売価格：1,040円（ご利用可能額：1,000円券）　※販売価格とご利用可能額が異なります。　　　　

販売価格 × 枚　　数 金　　額

円 × 枚 　円

円 × 枚 　円 会社名

円 × 枚 円 担当者名

円 ＴＥＬ

紙ケース（２つ折り） × 枚 ご連絡先 ＦＡＸ

封筒ケース × 枚 領収書

領収書お宛名

※ご参考

※お手数ですが送信後、到着確認をお願いいたします。　　※ご注文は、お受取り希望日の5日前までにご注文をお願いします。

※お受取り日について、在庫等の関係でご希望に添えない場合がございます。

カ

ドケ

ス

※カードご購入枚数分までお選びいただけます。　

ご　注　文　内　容

内　　　訳

受取ご希望日 　　　月　　　　　日　　　　　時頃

お名前（会社名）

合　計　金　額

　　　　※デザインは予告なく変更される場合がございます。

備　　考

必要　　　・　　　不要　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　□　ケース不要

QUOカード購入申込書

※取扱いなし

アミュエスト・デイトスサービスカウンター　行

ＦＡＸ：092-413-2877　　ＴＥＬ：092-451-2561

　　　　　　　平成 29　 年　　5 　月　　30　 日

□ QUOカード　販売価格：530円（ご利用可能額：500円）　・　販売価格：1,040円（ご利用可能額：1,000円券）　※販売価格とご利用可能額が異なります。　　　　

販売価格 × 枚　　数 金　　額

530　円 × ２０　枚 10,600　円

1,040　円 × １０　枚 10,400　円 会社名

円 × 枚 円 担当者名

21,000　円 ＴＥＬ

紙ケース（２つ折り） × ３０ 枚 ご連絡先 ＦＡＸ

封筒ケース × 枚 領収書

領収書お宛名

※ご参考

※お手数ですが送信後、到着確認をお願いいたします。　　※ご注文は、お受取り希望日の5日前までにご注文をお願いします。

※お受取り日について、在庫等の関係でご希望に添えない場合がございます。

備　　考

カ

ドケ

ス 　□　ケース不要

※カードご購入枚数分までお選びいただけます。　

ご　注　文　内　容

内　　　訳

お名前（会社名）

　　　株式会社ＪＲ博多シティ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　博多　太郎

合　計　金　額 　　　01-234-5678　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　※デザインは予告なく変更される場合がございます。

　６　月　　５　　日　　１５　時頃

　　　01-234-5679

必要　　　・　　　不要　　　

　　　　　　　　株式会社ＪＲ博多シティ　　　　　様

受取ご希望日

QUOカード購入申込書【※記入例】

※取扱いなし

010203040506