11

FIBRILATIILE ATRIALE:TAHICARDIA ATRIALA PAROXISTICAFibrilatia atriala este o aritmie ce se caracterizeaza printr-o depolarizare fragmentata, anarhica si permanenta a miocardului atrial care genereaza contractii vermiculare 400-600/minut si pierderea functiei mecanice a atriilor.Activitatea ventriculara va fi complet neregulata, corespunzandclinicaritmiei complete de obicei cu o frecventa de 120-160/minutFibrilatia atriala poate fi:paroxistica sau persistentacronicaForma paroxistica poate fi intalnita la persoane fara o cardiopatie evidenta, uneori avand legatura cu consumul dealcool, insa de cele mai multe ori, aceasta forma va fi intalnita la cardiaci(coronarieni cronici,IM acut vulvulopatii mitrale).La persoanele normale fibrilatia atriala poate fi de origine vegetativa:1). Prin cresterea tonusului vagal noaptea, ceea ce inseamna rarirea ritmului sinusal insotita de extrasistole supraventriculare si de unde apare fibrilatia;2).fie prin stimulari simpatico-adrenergice in urma efortului sau a unor emotii.EtiologieFibrilatia atriala paroxistica poate fi indusa de:-o intoxicatie alcoolica acuta- stres psihic- abuz de cafeasau o asociere a acestora.-abuz de fumatLa persoanele invarsta, fibrilatia atriala poate fi declansata de pneumonii(hipoxemie, hipercapnie), IM acut, cateterism cardiac, coronarografie,chirurgiecardiaca.Aceasta din urma, chirurgia cardiaca (by-pass-ul coronarian) sau chirurgia valvelor, pot determina aparitia fibrilatie atriale. Pentru persoanele peste 65 ani, orice interventie chirurgicala poate declansa fibrilatia atriala si creste riscul de aparitie a accidentelor vasculare cerebrale.Alte afectiuni ce pot cauza fibrilatia atriala sunt:-bronhopneumonia obstructiva cronica(BPOC):grup de afectiuni in care respiratia este dificila, pentru ca aerul este eliminat cu dificultate din plamani;-pneumonia: inflamatie a tesutului pulmonar cauzata de infectii bacteriene sau virale;-embolismulpulmonar: intrerupere brusca a fluxului de sange la nivelul unei artere de la nivelul plamanilor-hipertiroidism: boala in care glanda tiroida produce hormoni specifici in exces-consumul excesiv de alcool pentru o perioada lunga de timp poate fi o cauza de fibrilatie atriala; un studiu recent a demonstrat ca marii consumatori de bauturi alcoolice dezvolta mai frecvent aritmii decat cei care nu consuma alcool sau cei care il consuma ocazional; de asemenea, consumul unei cantitati mari de alcool intr-un timp scurt determina episoade de fibrilatie atriala-consumul de stimulente ale activitatii cardiace(teofilina , amfetamine, droguri:cocaina, excesul denicotinasi cafeina)In concluzie, unul sau mai multe episoade paroxistice preced de obiceiinstalarea de fibrilatii cronice.Fibrilatia atriala cronicaapare incardiopatia ischemicasi/sau hipertensiva, vulvulopatii mitrale reumatismale: stenoza si dubla leziune mitrala; valva mitrala valva situata intre atriul si ventriculul stang- apare cand valva e deteriorata sau ingustata si nu mai poate controla eficient fluxul de sange prin/sau la iesirea din inima.Fibrilatia atriala cronica mai poate aparea cu o incidenta ridicata si in miocarditeacute si cronice-afectiuni inflamatorii ale miocardului care se pot ivi dupa infectii virale , fungice sau alte infectii ca diferia, reumatismul articular acut sau tuberculoza si nu in ultimul randsi in sindrom Wolff-Parkinson-White ce determina ritmuri rapide si neregulate (aritmii) ale inimii.Etiologia dominanat la persoanele peste 50 ani este cardiopatia ischemica dureroasa sau nedureroasa. La aceste persoane fibrilatia atriala apare de obicei pe uncordaparent normal.Mecanismul de producere1.Mecanismul de initiere2.Mecanismul de intretinere1. Mecanismul de initiere poate fi un stimul( plecat dintr-un focar ectopic unicsau focare ectopice multiple) sau reintrarea unuiimpuls. Acesta reprezintatipul A de initiere a fibrilatiei atrialeIntipul B de initieremecanismul se face prin tahicardie.2.Mecanismul de intretinere este cel de microreintrare. Fata deflutter-ulatrial(=aritmie caracterizata printr-o tahiaritmie atriala regulata cu frecventa(ritm)de 220-320/minut dar cu ritmventricularregulat sau neregulat, in raport cu gradul si variabilitatea blocului atrioventricular),in care circuitul este individualizat si relativ lung, in fibrilatia atrialamecanismul este de microreintrare cu numeroase unde de depolarizare- fronturi multiple de excitatie, impulsuri secundare, reintrari siinterferente.Consecintele importante ale aparitiei si persistentei fibrilatiei atriale sunt:1.tromboza atriala cu posibilitatea emboliilor sistemice sau pulmonare2.tulburari hemodinamice, dependente de cresterea frecventei ventriculare care in cazul unei insuficiente cardiace poate duce la deteriorare hemodinamica3.pierdereapompeiatriale care reduce debitul sistolc si cel cardiac cu pana la 30 de procente, iar consecintele pierderii pompei atriale sunt mai exprimate in caz de stenoza mitrala sau in conditii de disfunctie ventriculara diastolica(hipertrofii ventriculare, cicatrici postinfarct)Tablou clinicSimptomele TAHICARDIEI ATRIALE PAROXISTICE sunt:-palpitatii(senzatia de bataie a inimii mult mai repede si mai neregulat decat de obicei)-criza de angina pectorala-insuficienta cardiaca stanga apoi globala, uneori in decurs de cateva ore sau zile-semnul clinic caracteristic este ritmul complet neregulat cu batai cardiace inechidistante si inechipotente-zgomotele cardiace sunt variabile ca intensitate de la bataie la bataieex:zgomotul I este mai variabilzgomotul II poate la unele batai sa lipseascaT la masurarea tensiunii arteriale cifra pentru maxima este variabila, ceea ce uneori e util pentru diagnostic.Cauza regularizarii ritmului la un bolnav cunoscut cu fibrilatie atriala terebuie precizataelectrocardiografic(vezi figura)Tratament.Obiectivele tratamentului:1.Defibrilare, cand este indicat si posibil2.Prevenirea recidivelor, a acceselor de fibrilatie atriala repetitiva.Daca acest lucru nu este realizabil, se urmareste ca accesele sa aiba un ritm ventricular convenabil.3.Daca nu este posibila conversia la ritmul sinusal, coborarea frecventei ventriculare si imbunatatirea tolerantei de efort.4.Prevenirea emboliilor.Alegerea metodelor terapeutice trebuie sa tina seamade durata fibrilatiei, timpul acesteia, alura ventriculara, afectiunea cardiaca, disfunctia cardiaca.Indicatiile defibrilarii:Fibrilatie atriala: care produce deteriorarea hemodinamicape cord normalin stenoza mitralacu ritm ventricular necontrolabilin cadrul unui sindromWPWContraindicatiile defibrilarii:Fibrilatia atrial: cu ritm spontan raraparuta pe un cord cu importanta dilatatie atriala sau ventricularastangamai veche de un anAmanarea defibrilarii se face:Cand fibrilatia s-a instalat de peste 5-7 zile se aplica tratament anticoagulant 2-3 saptamani, inaintea defibrilarii, pentru a nu se declansa o emboli.Cand fibrilatai atriala are un ritm ventricular foarte rapid , cu evidenta disfunctie ventriculara stanga , se da prioritate tratamentului de rarire a ritmului ventricular, administrandu-se tratament digitalic.Tratamentul digitalic in accesul recent de fibrilatie se face astfel:-iv 0.50mg digoxina, doza care se pote repeta intreaga sau jumatate dupa 2-3 ore si eventual dupa alte 12 ore 1-1.5mg/24 ore.Digitalizarea se poate face si pe cale orala in doze echivalente, tinand seama ca biodisponibilitatea preparatului este de 60%.In caz de persistenta a fibrilatiei se va administra 0.25-0.5mg/zi ca doza de intretinere, urmarindcafrecventa ventriculara in repaus fizic sa fie convenabila.Se impune prudenta la bolnavii cu mixedem, febra, cord pulmonar cronic.Metoda farmacologica de defibrilareutilizeaza mai multe tipuri de medicamente.Metoda clasicautilizeazachinidinasulfurica0.20g la 6 ore inprima zi; in caz de esec 0.20g la 4 ore , nedepasindu-se doza de 1.6g/ziAlte metode: disopiramida sau procainamida600-1000mg/ziInconvenientul pe care il prezinta folosirea lor este acela ca daca defibrilarea nu reuseste alura ventriculara, aceasta creste pentru ca au actiune vagolitica asupra jonctiunii.Flecainidaadministrata i.v are o eficacitate intre 60-90%, dar fiind inotrop negativa este contraindicata la bolnavii cu functie ventriculara alterata.Are avantajul ca se poate administrasi oral, 300mgin doza unica.Eficacitatea este mare si la cei care nu raspund la chinidinasi in prezent este preferata acesteia, mai ales ca se poate asocia fara risc digitalei.Astfel 300 mg fecainida per os asociata cu 0.5 mg digoxin I-V pare a fi schema optima pentru defibrilare. Avantajul asocierii cu digoxina previne eventuala frecventaventriculara inalta.Propafenona2 mg/kg corp in 10 minute, i.v are succes in 70% din cazurile cand fibrilatia s-a instalat de mai putin de 48 ore, dar realizeaza conversia ritmului doar in 26% din cazuri inh fibrilatia cronica.Ea reduce insa frecventa ventriculara chiar daca fibrilatia persistadar are efect inptrop negativ.Administrata pe cale orala 600-900 mg pe zi, ea previne accesele de flutter sau fibrilatie atriala la aproximativ jumatate din pacienti si 40% la 6 luni, fara efecte secundare severe.Amiodaronarestabileste ritmul sinusal pana la 815 din cazuri si este relativ netoxica pe termen scurt.Ca si propafenona are o actiune de rarire a frecventei ventriculare , chiar daca fibrilatia persista.In administrarea i.v 300 mg (5-10mg/ kg) poate deprima functia ventriculului stang. Dar in administrarea orala, pentru prevenirea acceselor, nu are efect inotrop negativ, dar efectele secundare in timp pot fi importante.Sotaloluleste eficace in asociere cu digoxina sau disopiramida la cei care fac fibrilatie dupa by-pass cardiopulmnar.Electroconversiaeste cel mai adesea urmata de restabilirea ritmului sinusal, dar rezultatele pe termen lung arata ca doar un procent relativ scazut din bolnavi pastreaza ritmul sinusal dupa un an.Complicatiile electroconversiei pot fi edemul pulmonar acut, emboliile sistemice, semne EKG de infarct.Cand bolnavul este digitalizat, electroconversia poate induce tahiicardii ventriculare .Daca electroconversia are indicatie urgenta si bolnavul este digitalizat este necesar sa se administreze inaintea socului electric(100W/s-400W/s, crescandu-se intensitatea socului progresiv, in caz de insucces- aici este necesara o anestezie de scurta durata cuDiazepam5-10 mg i.v;in caz de fibrilatie mai veche de un an, in caz ca s-a mai facut o cardioversie si ritmul sinusal este mai rar de 60/min sau daca s-au administrat antiaritmice , este necesara administrarea prealabila deatropina1-2 mg),un medicament care sa previna cresterea excitabilitatii ventricularelidocaina50-100 mg sau aceleasi doze de procainamida(administrarea de atropina inaintea conversiei previne nereluarea activitatii de pacemaker a nodului sinusal si bradicardiile post-conversie).Prevenirea recurentelor acceselor de fibrilatie atriala:Mentinerea in ritm sinusal dupa electroconversie, presupune un tratament antiaritmic, dar nici un antiaritmic nu este absolut sigur, chiar au fost observate multe efecte proaritmice.Durata tratamentului antiaritmic de prevenire este variabila: de scurta durata (1-3 saptamani), la persoanele cu fibrilatie atriala paroxistica sau recenta, pe cord normal sau fara factori de recidiva, pana la durata nedeterminata(stenoza mitrla, vulvulopatii aortice).Chinidinaeste doveditaca eficace in prevenirea recurentelor de fibrilatie atriala, dar are o importanata actiune proaritmica.Aritmii ventriculare severe au fost atribuite si disopiramidei, propafenonei, amiodaronei si fecainidei.Tratamentul anticoagulant in fibrilatia atriala cronica este obligatoriu daca bolnavul are stenoza mitrala, de asemenea el trebuie aplicat la toti bolnavii in fibrilatie care au avut un accident embolic.Daca bolnavul este in fibrilatie atriala de cativa ani, nu a avut nici un episod de boala tromboembolica si are varsta peste 70 ani se pune problema beneficiului tratamentului cu antivitamine K, fata de riscul hemoragic(6%).Tratamentul antiagregant plachetar nu are valoare in prevenirea emboliilor sistemice(in afara bolnavilor protezati valvular).Cu toate controversele legate de efectele proaritmice, prevenirea recurentelor de fibrilatie atrialase poate face eficient cu:fecainida (200mg/zi), amiodarona(incarcare 6-10mg in 7-10 zile, apoi doza de intretinere 200-300 mg/zi) sau chinidina asociata cu propranolol.Asocierea digitalicelor la medicatia antiaritmica este uneori justificata pentru a preveni raspunsul ventricular rapid in caz de recidiva a fibrilatiei atrile.Verapamilulpoate fi folosit pentru prevenirea acceselor, dar ca si chinidina si amiodarona, pot creste nivelele plasmatice ale digoxinei.In cazul in care nu s-a reusit defibrilarea electrica sau chimica, sau recurentele de fibrilatie atriala sunt numeroase, este mai intelept sa se faca tratament cu digitala, asociata sau nu cu betablocante sau verapamil.In situatiile exceptionalein care frecventa cardiaca in fibrilatia atriala este greu de stapanit medicamentos si prejudiciaza starea hemodinamica a bolnavului sau accesele paroxistice sunt foarte frecvente , se poate apela la tratamentul invaziv:1.aplicarea de energie de radioferenta2.ablatia fasciculului His(concomitent se planteaza un pacemakere ventricular, insa interventia lasa etajul atrial in fibrilatie cu posibilitatea dezvoltarii trombilor intraatriali si manifestarii embolice)3.operatia coridor(se efectueaza prin izolarea chirurgicala a unui coridor intre nodul sinusal si cel atrioventricular;dezavantajul metodei consta in faptul ca desi cordul este in ritm sinusal, tesutul atrial din afara coridorului ramane in fibrilatie sau este paralizat electric de unde ineficienta contractila atriala si posibilitatea dezvoltarii trombilor intraatriali).4.operatia labirint(este perfectionareaoperatiei coridor, se fac mai multe incizii atriale care pe de-o parte izoleaza un coridor nod sinusal-nod atrioventricular, dar se separa si fasciculele atriale care sa conduca excitatia la atrii, dar impiedicand formarea de microcircuite de reintrare.Numarul si felul inciziilor difera de la echipa la echipa, dar rezultate foarte bune se asigura la un numar de 70-805 din cazuri).