comme celui de la santé reproductive, n'ont pas, en toutcas directement, bénéficié de cette manne (en partiepour des raisons idéologiques).

Au-delà des masses financières, les grands programmesciblés sur la lutte contre les maladies infectieusesmajeures du Tiers-Monde ont suscité la mise en placede mécanismes innovants comme la taxe sur les billetsd'avion pour financer les médicaments essentielsadoptée à la suite de la France par 37 pays et gérée parUNITAID, la Facilité Internationale de Financement quiémet des obligations garanties sur les marchésfinanciers pour drainer des fonds au profit desprogrammes de vaccination, ou le mécanisme originalde subvention internationale des combinaisonsantipaludéennes avec artémisinine (l'AMFm) incluantles circuits de distribution privés voire informels,

suggéré par le PrixNobel d'EconomieKen Arrow, qui vientde démarrer et quej'ai eu la chance decontribuer à mettreen place. Ils se sontaccompagnés de lac r é a t i o nd ' i n s t i t u t i o n sm u l t i l a t é r a l e snouvelles comme leFonds Global pourles Vaccinations en2000 et le FondsMondial de Luttecontre le Sida, laTuberculose et laMalaria, en 2002devenus en des lapsde temps brefs des

partenaires majeurs du financement de l'aideinternationale.

En huit ans, le Fonds Mondial a engagé plus de 19milliards de dollars dans 144 pays et constitue lepremier canal de financement de l'aide internationale

Club parlementaire sur l'économie de la santé

Fiche thématique n°6 Club parlementaire surl’économie de la santé

présidé par Gérard BAPT

Député de la Haute-GaronneJean-Pierre DOOR

Député du LoiretAlain VASSELLE

Sénateur de l’Oise

L'aide au développement ciblée sur la santé a connudepuis le début du nouveau siècle, grâce notamment àla mobilisation internationale dans la lutte contre leSida, un accroissement sans précédent en valeurabsolue et a été source d'importantes innovations.Selon l'OCDE, le montant total de cette aide, qu'ellepasse par le canal bilatéral ou multilatéral du systèmedes Nations-Unies, a atteint 15,6 milliards de dollarspour la seule année 2007 soit une augmentationmoyenne de 17% par an depuis 2000. Il faut néanmoinssouligner :- que la part relative de la santé dans le total de l'aidepublique internationale est demeurée stable, qu'elle n'adonc fait que bénéficier du mouvement général derattrapage de l'aide qui s'était effondrée dans lesannées 1990 après la fin de la coexistence pacifiqueavec l'ex-Union Soviétique, - que l'apport del'aide reste marginalpuisque lesfinancements qu'elleapporte aux pays end é v e l o p p e m e n tconstituent moinsde 1,5% du total deleurs dépenses desanté, et moins de10% en Afrique sub-saharienne,- et que l'objectifmaintes fois affirmépar les pays richesde consacrer aumoins 0,7% de leurPIB à l'aide engénéral est toujoursloin d'être atteint.

Cette croissance de l'aide santé a été indéniablementtirée par l'augmentation des ressources dédiées à lalutte contre le Sida qui ont connu une progression trèsrapide, à partir de l'engagement onusien de 2001d'atteindre l'accès universel à la prévention et autraitement de cette pathologie. D'autres domaines,

Note rédigée par Jean Paul Moatti, UFR de Sciences Economiques & Gestion, Université de la MéditerranéeDirecteur de l'UMR INSERM/IRD SE4S (Sciences Economiques & Sociales, Systèmes de Santé, Sociétés)

Conseiller pour les Affaires Internationales (Agence Nationale de recherches sur le Sida et les Hépatites, ANRS)

Santé et développement : traiter les maladies ou soigner les systèmes ?

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pour le Sida avec le programme PEPfar del'administration américaine, et le premier pour latuberculose et la malaria. Il expérimente un modèlede gestion des programmes fondé sur uneévaluation scientifique des projets et unecontinuation des financements subordonnée à desindicateurs de performance d'une part, et d'autrepart, un modèle de gouvernance qui contrairementaux organisations onusiennes classiques donne unpouvoir égal aux pays récipiendaires de l'aidequ'aux donateurs et réserve une placeinstitutionnelle aux représentants de la sociétécivile.

Ce que je voudrais discuter dans lasuite de cet exposé c'est en quoila lutte contre les maladiesinfectieuses a cristallisé un certainnombre de changements majeursdans les paradigmes économiquesqui président aux politiquespubliques en faveur de la santédans les PED. Une configurationnouvelle est née de la rencontreentre le débat croissant sur lesformes actuelles de la mondialisation, la luttecontre les grandes pandémies et enfin desavancées théoriques et méthodologiques enéconomie du développement. Elle a conduit àremettre en cause les principes qui inspiraientjusqu'à présent l'action internationale dans ledomaine de la santé globale.

1- A l'idée que l'amélioration de l'état de la santéde la population découlerait mécaniquement duprocessus macroéconomique de croissance,s'oppose désormais la compréhension quel'investissement dans la santé, comme auparavantdans l'éducation, constitue désormais un pré-

requis indispensable pour initier un cercle vertueux dedéveloppement.

2- A l'idée, issue de l'Initiative de Bamako du début desannées 1980, que le recouvrement des coûts auprès desusagers constituait une solution à la crise definancement des systèmes publics de santé, estdésormais venue se substituer une priorité àl'instauration de mécanismes de pré-paiement etd'assurance du risque-maladie.

3- Au mouvement qui prétendait garantir un fluxcontinu d'innovations biomédicales autravers du renforcement continu desdroits de propriété intellectuelle, estvenu s'opposer le souci d'imposer desprix différentiels pour l'accès auxmédicaments dans les pays du Sud etd'introduire les flexibilités nécessairesdans la législation internationale sur laprotection de la propriété intellectuellede l'Organisation Mondiale duCommerce.

4- Enfin, à l'insistance sur les soinsprimaires qui inspirait la déclaration d'Alma-Ata del'OMS, il y a plus de trente ans, qui prétendait instaurerla santé pour tous en l'an 2000 est venu se substituerune priorité aux programmes ciblés sur les maladiescomme le Sida désormais censés servir de levier pour unrenforcement global des systèmes de santé.

Comme les précédents qu'ils sont venus remplacer, etpar rapport auxquels ils ont constitué des avancées, cesnouveaux paradigmes présentent des risques, desdérapages et des limites qu'il est de la responsabilitédes recherches en économie de souligner et d'aider àsurmonter.

1. Le lien bi-directionnel santé-croissance économique

E n économie du développement, la fortecorrélation entre mesures de revenu et mesuresde santé est un des résultats les plus robustes.Pendant longtemps, dans la lignée des modèles decroissance introduits en 1956 par Solow, le lien causalétait supposé aller du revenu vers la santé, un revenuplus élevé facilitant à la fois l'accès à des modes de vieet à des biens et services améliorant la nutrition et lasanté, et à une amélioration de l'éducation elle-mêmefavorable à de meilleurs comportements d'hygiène etde santé ; de plus, un revenu croissant constitue uneprotection contre les chocs exogènes y comprissanitaires comme les épidémies. La possibilité d'un liencausal inverse a été fortement suggérée dès l'ouvrage

du prix Nobel 1993 Robert Fogel (The Escape fromHunger and Premature Health) qui estimait quel'amélioration du régime nutritionnel explique environla moitié de la croissance britannique entre 1680 et1980, ces progrès alimentaires pouvant s'interpréteraussi bien comme un effet de revenu que comme uneffet de santé. Le rapport de la CommissionMacroéconomie & Santé de l'OMS, présidé par JeffreySachs, considérait en 2001, comme définitivementétablie une relation bi-directionnelle entrel'amélioration de l'état de santé de la population et lacroissance. Le premier mécanisme par lequel la santé peut êtresource de croissance tient bien sûr aux pertes deproductivité liés à la morbidité et à la mortalité

Le montant total de l'aideau développement cibléesur la santé a atteint 15,6milliards de dollars pourla seule année 2007, soit

une augmentationmoyenne de 17% par an

depuis 2000.

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prématurées et au fait trivial que des travailleurs enbonne santé sont plus productifs et génèrent desrevenus plus élevés. Au plan micro-économique, il estaisé d'accumuler de l'évidence empirique démontrantqu'un traitement médical efficace permet de restaurerla productivité affectée par la maladie, comme demultiples travaux l'ont montré en matière de traitementantirétroviral du Sida ou de prise en charge de lamalaria.

Pour autant, ce mécanisme ne sera pas forcémentsuffisant pour entraîner des effets macro-économiquessignificatifs. Dans le cas du Sida, endépit d'effets démographiquesavérés qui dans les pays d'AfriqueSub-Saharienne les plus touchés ontquasi-annulé les progrèsd'espérance de vie obtenus aprèsles indépendances, les premiersmodèles macroéconomiquesprédisaient un impact somme toutelimité de l'épidémie de l'ordre de laperte annuelle d'un point decroissance du PNB (c'est-à-dire pasplus que ce que les conséquences des attentats du 11Septembre 2001 ont eu en termes de contraction deséconomies africaines). C'est que dans le modèlenéoclassique de base, les pertes de production dues àla maladie sont en tout ou partie compensées par uneffet mécanique d'augmentation de la productivité du

travail : il suffit pour cela qu'existe une importante maind'œuvre inoccupée (comme dans la quasi-totalité desPED) et que par exemple la disparition prématurée de10% d'une génération productive pour cause demaladie se traduise par une réduction

proportionnellement moindre de l'output (par exemplede l'ordre de 5%) pour que la productivité par têteaugmente et pour que les effets macroéconomiquesagrégés de la mauvaise santé demeurent limités.

Les modèles de croissance endogène introduits parRomer et Lucas au milieu des années 1980, quicherchent à intégrer le progrès technique et les choixintertemporels des agents pour expliquer la croissancede long terme, sont mieux à même de capturer d'autresmécanismes au travers desquels la santé n'est plus unbien de consommation comme les autres mais un

investissement générant desbénéfices significatifs pour lacroissance. Ces modèles ont mis enlumière le rôle décisif de latransmission du capital humain dansla croissance de long terme, capitalhumain dont l'article pionnier del'AER 1992 de Mankiw, Romer etWeil soulignait déjà qu'il concernaitnon seulement l'éducation maisaussi le capital santé. L'analyse del'expérience des pays émergents

d'Asie du Sud-Est, et d'autres succès de sortie du sous-développement (le Sri Lanka et l'Etat du Kerala en Indesouvent cités en exemple par Amartya Sen, le Botswanaet le Lesotho ou la Tunisie en Afrique) insistent sur lesmécanismes par lesquels un début d' augmentation del'espérance de vie en allongeant l'horizon temporel des

ménages favorise une demandeplus forte d'éducation et descomportements d'épargne, deuxfacteurs susceptibles de boosterl'investissement productif. A celavient s'ajouter ce que DeanJamison qualifie de " dividendedémographique " : en règlegénérale une baisse de lamortalité précoce s'accompagned'une baisse du taux de fertilité,les deux phénomènes concourantà augmenter la part relative destranches d'âge productives (les15/60 ans) dans la populationtotale et par conséquent àaugmenter le revenu par tête.

Lorsqu'on applique au cas du Sida,des modèles de croissanceendogène, comme nous l'avonsfait avec l'équipe de BrunoVentelou, on comprend mieux enquoi cette épidémie peutentraîner certaines économies

dans une véritable trappe épidémiologique mettant endanger leur régime de croissance de long terme. Dansun travail encore plus récent pour ONUSIDA, nousmontrons que certes un gel de l'accès au traitement duSida à son niveau actuel (autour de 5 millions de

Le rapport de la CommissionMacroéconomie et Santé de

l'OMS considère commedéfinitivement établie une

relation entre l'améliorationde l'état de santé de la

population et la croissanceéconomique.

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personnes) pour de nouveaux patients se traduiraitmécaniquement par des économies budgétaires à courtterme mais à moyen et long terme, quand on prend encompte les effets sur le capitalhumain, c'est la poursuite del'objectif de l'accès universel (soit 15millions de personnes selon lesnouveaux critères d'éligibilité del'OMS) qui produit le maximum debénéfices nets pour l'économie despays concernés.

Il faut néanmoins prendre garde à ceque le nouveau paradigme qui fait del'amélioration de la santé unecondition nécessaire à la croissancene débouche sur la croyance, à mongoût trop agitée par Jeffrey Sachs, qu'il suffitd'augmenter les sommes et l'aide consacrées auxdépenses de santé.

Si le lien meilleure santé/croissance est désormais bienétabli, l'évidence est moindre quant à la relation entreaugmentation des dépenses de santé et améliorationde l'état de santé, même si elle peut être retrouvée dèslors que les dépenses ciblent effectivement les secteursles plus pauvres de la population. La médiation entredépenses de santé et amélioration de la santé despopulations passe en effet par des systèmes de santéqui continuent d'être affectés par des rendementsdécroissants et de fortes inefficiences. Les différencesde productivité souvent constatées entre centres de

soins d'un même pays sontloin de s'expliquer par lesseuls rendements d'échelleet démontrent qued'importants gains deproductivité sont possiblesen matière d'allocation etde gestion des ressources.

Au plan macro-é c o n o m i q u e ,l'investissement dans lasanté soulève d'autresinterrogations légitimespour les décideurs publics.Le risque d'accroissementde la dépendance vis-à-visde l'aide extérieure peuttrès vite s'avérer élevéedans le cas de programmesciblés (dans la plupart despays d'Afrique Sub-Saharienne, les dépensesconsacrées au Sida ont dûleur rapide augmentationau fait d'êtresubventionnées pour plus

des 2/3 par l'aide internationale). Les risques dedéséquilibres macro-économiques ne peuvent êtrenégligés (les nécessaires améliorations salariales à

consentir aux professionnels de santépour les retenir et faire face à la crisedes ressources humaines dans lessystèmes publics de santé pouvantentraîner par exemple un effet decontagion sur l'ensemble de lafonction publique et dès lors alourdirexcessivement le déficit public).Enfin, les arbitrages demeurent loind'être évidents entre investissementsdans les systèmes de santé et usagesalternatifs des fonds pour d'autresdépenses sociales. Dans une étudede bonne qualité du FMI, les effets

de l'investissement éducatif ou d'amélioration de lagouvernance sur la croissance continuent d'apparaîtreplus prononcés que ceux d'une augmentation similairedes dépenses de santé. Il est possible que cela tiennepour partie aux difficultés de notre appareillageéconométrique à bien saisir les effets croisés de la santéet de l'éducation sur le capital humain et nous devonsnous employer à les améliorer. Il reste néanmoinsbeaucoup de pain sur la planche pour affiner lacontribution de ces travaux aux arbitrages précis àl'intérieur de l'ensemble des dépenses sociales et entrece qu'Amartya Sen appelle l'inévitable tension entre leconservatisme financier (c'est-à-dire le souci descontraintes et des équilibres macroéconomiques) d'unepart et la responsabilité sociale des États d'autre part.

Si le lienmeilleure santé/croissanceest établi, l'évidence est

moindre quant à larelation entre

l'augmentation desdépenses de santé et

l'amélioration de l'état desanté.

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E n matière de financement, l'Initiative de Bamakoet les politiques introduites dans la foulée aucours des années 1980 prétendait que lerecouvrement des coûts auprès des usagers permettraitde faire face à la crise des budgets publics. Cette crisese perpétue aujourd'hui puisque la promesse dusommet d'Abuja de consacrer au moins 15% du totaldes dépenses publiques à la santé est loin d'êtreatteinte dans les pays Africains. Le recouvrement descoûts était censé créer une opportunité pour que la voixdes consommateurs puisse se faire mieux entendre etincite les structures de soins à offrir des prestations demeilleure qualité sans trop menacer l'équité d'accès,l'élasticité de la demande par rapport au prix étantcensée demeurer faible pour un bien essentiel commeles services de santé de base. On sait ce qu'il en estadvenu. Nous avions montré avec Boubou Cissé, un demes étudiants du Mali, que les études économétriquesprinceps qui étaient venus justifier le recouvrement descoûts pêchaient par de nombreux aspects à commencerpar leur négligence à contrôler les élasticités croiséesprix/revenu.Les paiements directs des ménages au point de

consommation des soins représentent plus de la moitiédu total des dépenses dans les pays à bas revenus(inférieurs à 3000 dollars par an et par tête) et plus dutiers dans les pays à revenu intermédiaire (compris entre3 et 9000 dollars). L'OMS a montré que ces paiementsdirects des soins font chaque année basculer desmillions de foyers sous le seuil de pauvreté absolue etimposent à un nombre plus important encore desdépenses de santé qualifiées de catastrophiques parceque mobilisant plus de 40% des revenus du ménage. Il

faut certes continuer de porter un regard critique sur detelles notions.

Des travaux montrent que le concept de dépenses ditescatastrophiques ne peut pas, sous peine de contresens,être assimilé à une mesure de pauvreté dès lors que lesdépenses de santé peuvent correspondre à la fois à desbiens de première nécessité au bas de l'échelle desrevenus et à des biens de luxe aux échelles élevées. Iln'en reste pas moins que comme nous l'avons montrédans 4 capitales africaines, le financement par paiementdirect est profondément régressif, le quintile de revenule plus faible contribuant au total des dépenses desanté dans une proportion significativement plusimportante que sa part des revenus totaux (et vice versapour les plus riches).

Un consensus s'est établi au plan international sousl'impulsion de l'OIT, et de la résolution de 2005 duComité Exécutif de l'OMS pour souhaiter une réductionprogressive de la part du financement reposant sur lepaiement direct et une promotion des mécanismes demutualisation du risque et d'assurance, incluant les

systèmes d'assurance maladie universelle.Des expériences pratiques sont promuesavec des succès tangibles en matièred'amélioration de l'équité d'accès auxsoins comme ici au Rwanda avec le soutiendu Fonds Mondial. La France a fait de cetteidée, notamment en promouvant avecl'OIT et l'Allemagne, l'initiative P4Health,un de ses axes majeurs de coopérationinternationale en santé mais il restebeaucoup à faire pour qu'elle se traduisepar des initiatives concrètes au niveau duG8, du G20 et des organisationsinternationales.

Ce nouveau paradigme assurantiel nesuffira pas cependant à couvrir la totalitédes besoins de financement s'il nes'accompagne pas d'un renforcement descontributions publiques reposant surl'impôt et la capacité d'élargir la basefiscale des Etats. Les extrapolationslinéaires montrent en effet, même avec des

scénarios de croissance plutôt optimistes en dépit de lacrise, que les dépenses de santé par tête nedépasseront toujours pas 100 dollars par tête d'ici 2030dans les pays d'Afrique sub-saharienne et d'Asie duSud-Est. Sa faisabilité est complexe à mettre en œuvredès lors qu'une harmonisation dans le temps doit êtreétablie entre introduction croissante de financementsassurantiels et réforme des services de soins quigarantissent aux assurés une offre sanitaire adéquate.

2. Financement des dépenses de santé : vers l'assurance-maladie universelle ?

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L a théorie économique de l'innovation a toujoursprêché une recherche d'équilibre entre deuxnécessités, d'une part celle d'une protection desdroits de propriété intellectuelle qui garantisse unerente d'innovation suffisante pour rentabiliser les effortset la prise de risque de R&D par les firmes privées,d'autre part celle de maintenir le caractère de bienpublic de la connaissance de base susceptibled'alimenter un faisceau d'innovations.Comme l'a montré le remarquableouvrage " Intellectual Property Rights,An Intellectual History " de Susan Sellde George Washington University, cetéquilibre a été rompu dans les années1980, des intérêts puissants, aupremier rang desquels les firmespharmaceutiques, ayant réussi àimposer à l'OMC que le renforcementde la protection des brevets et lastandardisation internationale decette protection constituait unepriorité absolue pour l'innovation. Outre que cemouvement historique n'a en rien résolu le problème dufossé 10% / 90% (10% seulement de la R & Dpharmaceutique est consacrée aux pathologies,notamment infectieuses, qui affectent 90% de lapopulation du globe), le résultat a été, comme lesouligne Claude Henry la multiplication de brevets dontle champ d'application est " significativement plusétendu que ce qui paraît raisonnable au regard du droitet de l'analyse microéconomique ".

La structure oligopolistique de la majorité de l'offre demédicaments fait courir le risque d'accaparement derentes excessives au profit des firmes et entretient desprix élevés des molécules innovantes ycompris sur les marchés du Sud créant unebarrière qui, jusqu'à la lutte contre le Sida,pouvait paraître insurmontable pourl'accès aux médicaments les plusperformants dans les PED. En théorie, ladiscrimination par les prix en fonction desélasticités variables de la demande peutcorrespondre à un comportementrationnel de la part des firmes disposantde produits protégés par un brevet. Enpratique, les firmes pharmaceutiques onttendance dans les PED à opter plutôt pourune stratégie de segmentation quiprivilégie une offre étroite ciblée sur lapart de la demande la plus solvable et lamoins élastique au détriment de volumesde ventes plus massifs. C'est d'ailleurs decette façon en s'efforçant de maintenir desprix élevés, en différenciant leur produit et

en jouant sur les conditionnements et la réputation demarque qu'elles réagissent le plus souvent dans les paysdéveloppés à l'introduction de génériques qui suitl'expiration des vingt ans de protection par brevet.

On sait que la mobilisation de l'opinion internationale,de certains gouvernements, notamment le Brésil, laThaïlande et l'Equateur, et d'organisations

internationales a permis de maintenircertaines flexibilités dans les accordsOMC et de promouvoir un mécanismede prix différentiel pour lesantirétroviraux du Sida. Ceci s'esttraduit par une disponibilité desmédicaments de première ligne duSida à des coûts qui mettent letraitement à moins de un dollar parjour dans les pays à plus bas revenus.Les travaux de l'Action CoordonnéeETAPSUD de l'ANRS ont montré lerôle clé de la concurrence générique

dans cette baisse des prix et l'importance d'un cadreinstitutionnel permettant des clauses d'exception auxrègles internationales de la propriété intellectuelle,notamment la possibilité de recours à des licencesobligatoires, pour garantir cette concurrence. En dépitde la reconnaissance des nécessaires flexibilités desADPIC en 2003 à Doha, la protection par brevetcontinue de constituer un goulot d'étranglement quimenace de redevenir majeur au fur et à mesure que lespatients infectés par le VIH doivent changer detraitement pour passer à des molécules dites deseconde ligne plus récentes et coûteuses qui enl'absence d'alternatives génériques peuvent multiplierles coûts unitaires de traitement d'un facteur 16 à 48.

Un mécanisme de prixdifférentiel vertueux auprofit du Sud impliqueque les consommateursdes marchés du Nord

puissent assurerl'amortissement descoûts réels de R & D.

3. Propriété intellectuelle, innovation et accès aux médicaments et biens médicaux essentiels

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L a capacité des programmes ciblés sur les grandespandémies et des programmes élargis devaccinations de mobiliser des ressources sanscommune mesure en comparaison de ce qui avait pul'être auparavant au profit des soins primaires est un faithistorique et politique indiscutables. Ces programmescommencent à avoir une traduction épidémiologiquedémontrée en termes de baisse significative del'incidence de la malaria, ou de ralentissement, quoiquetrès insuffisant, de la progression del'épidémie de Sida. On commence àdocumenter une baisse significativede la mortalité spécifique reliée à cespathologies voire, dans les zones lesplus affectées par elle, de la mortalitéglobale.

Pour autant, les faiblesses structurellesdes systèmes de santé, en particulieren Afrique, constituent l'obstacleprincipal à l'efficience de cesprogrammes ciblés. Comme le montrel'exemple de l'émergence inquiétante au Sud de formesde tuberculose multi-résistante qui est avant toutimputable à la qualité insuffisante du diagnostic et de laprise en charge des tuberculeux.

Comme le montre la crise des ressources humaines enmatière de personnels de santé qui se concentrejustement dans les pays les plus pauvres et les plustouchés par les pandémies.

De nombreux exemples de recherche opérationnelle(dont l'évaluation approfondie par l'ANRS duprogramme camerounais d'accès aux traitements duSida) montrent que les programmes ciblés sur Sida,tuberculose et malaria ont su être particulièrementinnovants en matière de décentralisation des servicesde santé et de mise en place de nouvelles formes

efficaces de division du travail entre professionnels desanté, travailleurs communautaires et associations (ceque l'OMS appelle la délégation des tâches).

L'OMS a conduit un exercice, auquel mon équipe acontribué, de synthèse des données objectives sur lesujet de l'impact global de ces programmes sur lessystèmes de santé dans leur ensemble. Il a permis d'enfinir avec les affrontements idéologiques a priori entre

tenants de l'approche horizontale dessoins de base et défenseurs desprogrammes de lutte contre lesprincipales pathologies infectieuses. Ila conclu que " quoique variable,l'impact des programmes ciblés sur lesida s'est avéré plutôt positif dansl'ensemble, et a notamment permisd'attirer l'attention sur les déficiencesdes systèmes de santé des paysconcernés ".

Il est urgent de dépasser l'oppositionstérile entre une approche trop verticale desprogrammes ciblés qui ne cherche pas à identifier lesmoyens d'en faire une occasion de renforcer lessystèmes de santé et les politiques de santé publique etde lutte contre la pauvreté dans leur ensemble ; et uneapproche basiste qui recyclerait les arguments quiavaient longtemps conduit la majorité des expertsanglo-saxons à refuser d'envisager dans les PED l'accèsà des traitements essentiels comme ceux du Sida. Ils'agit bien de réconcilier les deux approches, dans ceque certains à l'OMS commencent à appeler l'approchediagonale, mais sans angélisme en évaluantrigoureusement les retombées positives et négativesdes différentes stratégies de renforcement dessystèmes de santé mises en œuvre.

Les faiblessesstructurelles des

systèmes de santé, enparticulier en Afrique,constituent l'obstacle

principal à l'efficience deprogramme ciblés sur

les grandes pandémies.

4. Programmes ciblés sur les maladies et renforcement des systèmes de santé

Cela peut conduire à des choix tragiques pour lesprogrammes d'accès : poursuivre le traitement depatients qui doivent passer de la première à la secondeligne ou initier le traitement de nouveaux patients.D'ores et déjà, comme l'ont bien montré les travaux del'ANRS en partenariat avec les équipes brésiliennes, lesprogrammes les plus avancés comme celui du Brésil setrouvent de nouveau dans une forte situation dedépendance pour leur approvisionnement d'autant queles droits de propriété s'exercent aussi désormais sur lesprincipes actifs, la matière première du médicament(produits pour l'essentiel par la Chine et l'Inde).

En particulier, nous avons besoin d'explorer des

alternatives institutionnelles à la protection classiquedes droits de propriété intellectuelle (pools de brevetscomme celui récemment promu par UNITAID,coopérations open-source entre innovateurs,partenariats public/privé incitant à la recherchevaccinale ou sur les maladies " négligées ", transfertsde technologies Nord/Sud et Sud/Sud). Là encore, lerefus du politiquement correct implique de reconnaîtrequ'un mécanisme de prix différentiel vertueux au profitdu Sud implique que les consommateurs des marchésdu Nord puissent assurer l'amortissement des coûtsréels de R & D ce qui n'est pas sans poser decontradiction potentielle par rapport aux politiques demaitrise des dépenses de médicament dans nos pays.

P armi les 8 objectifs dits " du Millénaire ", ratifiéspar l'ONU en 2000 pour l'horizon 2015, troisconcernent directement la santé en matière deréduction de la mortalité maternelle et infantile et delutte contre les grandes maladies infectieuses et les 5autres, à commencer par le premier (éradiquer lapauvreté extrême et la malnutrition), ont une forteinteraction avec la santé.

Il est malheureusement admis, qu'il y a peu de chancesque ces objectifs soient atteints d'ici 2015 en particulieren Afrique Sub-saharienne. Même si la situation semble

évoluer favorablement pour la santé maternelle (baissede 30% entre 1990 et 2008), ce rythme est insuffisantpour atteindre l'objectif fixé de réduction de 75% (ilfaudrait un rythme deux fois plus rapide).

La crise financière que nous venons de traverser peutaisément venir justifier le renoncement à dégager lesbesoins de financement pour tenir ces objectifs. Mais ils'agit d'un choix politique ce qui explique que jeremercie particulièrement le Club Hippocrate dem'avoir donné la possibilité de dialoguer sur ces sujetsavec des parlementaires éminents.

SSooiixxaannttee--ttrreeiizzee DDééppuuttééss

Gérard BAPT, Haute-Garonne

Jean-Pierre DOOR, Loiret

Abdoulatifou ALY, Mayotte

Edwige ANTIER, Paris

Jean-Paul BACQUET, Puy-de-Dôme

Jean BARDET, Val-d'Oise

Jean-Claude BEAULIEU, Charente-Maritime

Marc BERNIER, Mayenne

Philippe BOENNEC, Loire-Atlantique

Loïc BOUVARD, Morbihan

Valérie BOYER, Bouches-du-Rhône

Xavier BRETON, Ain

Yves BUR, Bas-Rhin

Martine CARRILLON-COUVREUR, Nièvre

Gérard CHERPION, Vosges

Jean-François CHOSSY, Loire

Georges COLOMBIER, Isère

Catherine COUTELLE, Vienne

Pascale CROZON, Rhône

Marie-Christine DALLOZ, Jura

Patrice DEBRAY, Haute-Saône

Bernard DEBRE, Paris

Jean-Pierre DECOOL, Nord

Rémi DELATTE, Côte-d'Or

Sophie DELONG, Haute-Marne

Michel DIEFENBACHER, Lot-et-Garonne

Jacques DOMERGUE, Hérault

Cécile DUMOULIN, Yvelines

Philippe FOLLIOT, Tarn

Cécile GALLEZ, Nord

Sauveur GANDOLFI-SCHEIT, Haute-Corse

Bernard GATIGNOL, Manche

Catherine GENISSON, Pas-de-Calais

Louis GUEDON, Vendée

Michel HUNAULT, Loire-Atlantique

Michel ISSINDOU, Isère

Denis JACQUAT, Moselle

Olivier JARDÉ, Somme

Marguerite LAMOUR, Finistère

Pierre LASBORDES, Essonne

Guy LEFRAND, Eure

Michel LEJEUNE, Seine-Maritime

Claude LETEURTRE, Calvados

Céleste LETT, Moselle

Martine LIGNIERES-CASSOU, Pyrénées-Atlantiques

Lionnel LUCA, Alpes-Maritimes

Guy MALHERBE, Essonne

Richard MALLIE, Bouches-du-Rhône

Alain MARC, Aveyron

Philippe-Armand MARTIN, Marne

Jean-Claude MATHIS, Aube

Pierre MEHAIGNERIE, Ille-et-Vilaine

Pierre MORANGE, Yvelines

Alain MOYNE-BRESSAND, Isère

Dominique ORLIAC, Lot

Bernard PERRUT, Rhône

Bérangère POLETTI, Ardennes

Jean-Luc PREEL, Vendée

Christophe PRIOU, Loire-Atlantique

Jean PRORIOL, Haute-Loire

Didier QUENTIN, Charente-Maritime

Arnaud ROBINET, Marne

Jean-Marie ROLLAND, Yonne

Valérie ROSSO-DEBORD, Meurthe-et-Moselle

Jean-Marc ROUBAUD, Gard

Pascal TERRASSE, Ardèche

Dominique TIAN, Bouches-du-Rhône

Jean-Louis TOURAINE, Rhône

Philippe TOURTELIER, Ille-et-Vilaine

Georges TRONC, Essonne

Philippe VIGIER, Eure-et-Loir

Jean-Claude VIOLLET, Charente

André WOJCIECHOWSKI, Moselle

QQuuaattoorrzzee SSéénnaatteeuurrss

Alain VASSELLE, Oise

Gilbert BARBIER, Jura

Bernard CAZEAU, Dordogne

Yves DAUDIGNY, Aisne

Sylvie DESMARESCAUX, Nord

Muguette DINI, Rhône

Françoise HENNERON, Pas-de-Calais

Alain HOUPERT, Côte-d'Or

Annie JARRAUD-VERGNOLLE, Pyrénées-Atlantiques

Jean-Jacques JEGOU, Val-de-Marne

Dominique LECLERC, Indre-et-Loire

Jean-Pierre LELEUX, Alpes-Maritimes

Jean-Louis LORRAIN, Haut-Rhin

Isabelle PASQUET, Bouches-du-Rhône

Quatre-vingt sept parlementaires déjà membres d'Hippocrate...

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En guise de conclusion