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FIEBRE AMARILLA
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Dra Dzuryk
Servicio Infectologia
H.E.E.P
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Un poco de historia …
“El origen de esta enfermedad, las causas bajo cuya influencia se desarrolla, se hallan todavía rodeadas de oscuridad, conviene sin embargo, generalmente en colocar el origen de ella en los efluvios pantanosos de ciertas comarcas tropicales. Una vez desarrollado bajo esta u otra influencia, no es menos cierto que la fiebre amarilla se propaga con gran facilidad y esta propagación se hace por miasmas, que este caso no están dotados de transportarse lejos….”
“Tratado de higiene privada y publica” A. Becquerel, 1875
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Un poco de historia …
Las epidemias de
fiebre Amarilla en BA. tuvieron
lugar en 1852, 1858, 1870, 1871
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Un poco de historia….
El 27 de enero de 1871 se conocieron tres casos de fiebre amarilla en Buenos Aires, ocurridos en el barrio de San Telmo. A partir de esa fecha se registraron cada vez más casos. La Comisión Municipal, desoyó las advertencias de los doctores Tamini, Larrosa y Montes de Oca sobre la presencia de un brote epidémico, y no dio a publicidad los casos ya que la Municipalidad trabajaba en los festejos oficiales del carnaval.
El mes de febrero terminó con un registro de 300 casos en total, y el mes de marzo comenzó con más de 40 muertes diarias, llegando a 100 el día 6, todas consecuencia de la fiebre. Y sin embargo aún se estaba lejos de lo peor.
A mediados de mes los muertos eran más de 150 por día, y llegaron a 200 el 20 de marzo. El 4/4/71 mueren 400 enfermos.
El 9, 10, y 11 de abril se registraron mas de 500 defunciones diarias, siendo el día 10 el del pico máximo de la epidemia, con 583 muertes, cuando el promedio diario normal de muertes antes de la epidemia era de apenas veinte individuos. La cifra comenzó entonces a descender, ayudada además por los primeros fríos del invierno, hasta llegar a 89, pero a fin de mes se produjo un nuevo pico de 161, probablemente provocado por el regreso de algunos de los autoevacuados, lo cual condujo a su vez a una nueva huida. El mes terminó con un saldo de 8.000 muertos.
Los decesos disminuyeron en mayo, a mediados de ese mes la ciudad recuperó su actividad normal, y el día 20 la comisión dio por finalizada su misión. El 2 de junio ya no se registró ningún caso.
(1er censo 177.787 personas - año 1969)
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Fiebre Amarilla
Distribución Geográfica del
Mosquito Aedes A.
6FIEBRE AMARILLA
Es una infección viral caracterizada por injuria hepática, renal, miocárdica y hemorragias.
Transmitida por el Aedes Haemagogus spp. en sudamérica, y Aedes spp. en Africa.
Es un virus ARN, de cadena simple, con un serotipo único antigenicamente conservado.
Es una enfermedad de declaración mundial obligatoria, cuya vacunación se exige antes de viajar a numerosos países.
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FIEBRE AMARILLA
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Fiebre Amarilla - Fisiopatología
Aprox 100.000 partículas virales son inoculadas a nivel intradérmico, durante la alimentación del A.A.
La replica viral comienza en el lugar de la inoculación y se distribuye a los ganglios linfáticos.
Las monocitos, macrófagos y los histiocitos parecen ser los lugares de replicación primaria.
El virus llega a distintos órganos por V. linfática y de estos pasan a la circulación sanguínea.
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Fiebre Amarilla
Se caracteriza por disfunción hepática, coagulopatia y shock.
Daño hepático: En los casos fatales el 80 % de los hepatocitos, tienen necrosis coagulativa. La región que rodea a la vena central y tractos portales son los mas afectados por la injuria viral.
Daño renal: degeneración eosinofilia y cambios grasos en epitelio tubular, sin inflamación.
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Fiebre Amarilla
D. Miocárdico: se caracteriza por degeneración celular y cambios grasos, como resultado de la replicación viral.
Diátesis hemorrágica: se debe al decremento de la síntesis de los factores Vit K dependientes; disfunción plaquetaria y coagulación vascular diseminada.
Shock circulatorio: probablemente debida a desregulación de las citokinas (IL6, IL1R antag, TNF-alfa elevadas).
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Fiebre amarilla
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Características Clínicas
Infección subclínica; abortiva
Enfermedad febril inespecífica, sin ictericia.
Enfermedad grave, fiebre, ictericia, falla renal y hemorragia.
Comienzo súbito, 3 a 6 días después de la picadura por la AA infectado
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Características ClínicasLa enfermedad clásica se caracteriza por 3 estadios:
P. DE INFECCIÓN: 3-4 días, S y S inespecíficos, fiebre, malestar,
gonalgias, dolor lumbosacro, mialgias, nauseas, anorexia, vómitos, irritabilidad, mareos, fotofobia.
Ex. F.: el pac impresiona muy enfermo, congestión de conjuntivas, encías y cara; hipersensibilidad epigástrica y hepática. La lengua esta roja en los bordes con una región central blanca, signo de Faget (+).
Tº: 39-41ºCLab: leucopenia (neutropenia relativa). ñ de las
transaminasas precediendo a la ictericia. (48-72hs).
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Características Clínicas
P. DE REMISIÓN: Disminuyen los síntomas y la fiebre.Dura hasta 48hs. Algunos pacientes abortan la
infección en este estadio, pero un 15 % de los pacientes entraran en la 3era etapa.
P. DE INTOXICACIÓN: Comienza entre el 3er y el 6to día. Vuelven los
primeros síntomas y agregan oliguria y diátesis hemorrágica. (termina la viremia y aparecen Anticuerpos).
Comienza la disfunción hepática, renal y CV.
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Características Clínicas
Laboratorio: Los niveles de ASAT/TGO, exceden los niveles de ALAT/TGP. Los niveles son proporcionales a la severidad de la enfermedad.FAL: N o leve ñ.Bilirrubina D: 5-10mg/dl
Daño Renal: Oliguria, azoemia, y proteinuria. Creatinina plasmática es 3 a 8
veces mayor a lo N.
Hemorragias: Hematemesis, melena, metrorragias, petequias, equimosis,
espistaxis, sangrado gingival y en los sitios de puntura. Trombocitopenia, TPñ.
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Características Clínicas
Daño Miocárdico: Bradicardia, sin defectos en la conducción.
Anormalidades en el ST-T (ondas T altas), extrasístoles. La miocarditis y la bradicardia contribuyen a la
hipotensión, reducción de la perfusión y acidosis Met. en casos severos.
Las arritmias se han sugerido como la causa de muerte en la convalescencia.
SNC: delirio, agitación, convulsiones, estupor y coma. LCR:
ñde prot, y cels N. Encefalitis es muy rara.
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Características Clínicas
RESOLUCIÓN: 2da semana luego del comienzo de los síntomas; en la
cual el paciente muere o se recupera rápidamente.
Los signos de mal pronostico: anuria, shock, hipotermia, agitación, delirio, convulsiones, hipoglucemia, hiper K+, acidosis metabólica, respiración Cheyne-Stokes, estupor y coma.
Convalecencia: dura varias semanas en las cuales pueden persistir la ictericia y la transaminasas elevadas.
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Características Clínicas
Complicaciones :
Superinfecciones, neumonía, parotiditis, y sepsis asociada a la recuperación de necrosis tubular R.
Muertes en la convalescencia se atribuyen a las miocarditis , arritmias o falla cardíaca.
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Ante caso sospechosoSignos de alarma:
Sangrado, Ictericia, Oliguria
No
Hemograma TGO-TGP BT-Función
renal
Alterado: Sospecha FA grave Normal: TTO
sintomático. Control ambulatorio 24-48hs.
Pautas alarma
Inicio sínt.: <5 días: aislamiento
viral.Sínt: >5 días IgG 2da muestra a 14
días.
Si
Internación
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Diagnósticos diferenciales Enf.
AgenteIncuba_ción
CC Ictericia Hemorragias
LAB
DENGUE H.A. aegypti
3-14 días
Fº, cefalea, artralgias, mialgias
Hepatomeg. Dolor
abdominal
Ausente
TGO/ TGP leve
ñ
Petequias, epistaxis,
gingivorragia
equimosis , hematemesis, melena.
Hemocon_centración, plaquetas
ò, hiponatrem
ia
FHAV. Junin .
Excretas roedores
7 -16 días
Inicio gradual Fº, malestar, cefalea,
mialgias gral.Nauseas, V.
edema palpebral.
Ausente
Transaminasas
normales.
Petequias en axilas,
tórax, epistaxis,
hematemesis, melena.
Leucopenia, plaquetas
ò hemoconce
ntración.
Azoemia, proteinuria.
Hantavirus Excretas roedores
12-16 días
Inicio abrupto, Fº , escalofríos, mialgias, cefalea.
Ausente
Transaminasas
normales
Hematemesis melena,
hemoptisis,petequias
Oliguria, proteinuria,
Cr. ñ, leucocitosis
.
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Diagnostico diferencial
Forma Diagnóstico diferencial
Observaciones
Leve
A moderada
- Enf. infecciosas del
tracto respiratorio,
digestivo e urinario.
- Hepatitis subaguda.
Aumento discreto de
las transaminasas
refuerza la sospecha de
fiebre amarilla.
Grave (formas íctero-
digestiva, íctero-
hemorrágica e íctero-
hemorrágica-renal).
- Leptospirosis
- Malaria
- Hepatitis viral
- Septicemia con
ictericia
- Fiebre hemorrágicas
viral
Las posibles hipótesis
diagnósticas deben ser
corroboradas por datos
epidemiológicos,
clínicos y exámenes
específicos.
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DIAGNÓSTICO
Caso sospechoso: Paciente con cuadro febril agudo de inicio súbito
hasta 7 días, residente o que estuvo en área con circulación viral (ocurrencia de casos humanos, epizootias o aislamiento viral en mosquitos), en los últimos 15 días, sin antecedentes de vacunación antiamarílica o con situación vaccinal desconocida.
En situación epidemiológica de país con transmisión como Brasil, se considera: individuo con cuadro febril agudo de inicio súbito, seguido de ictericia y/o manifestaciones hemorrágicas independiente de la situación vacunal para la Fiebre Amarilla.
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DIAGNÓSTICO
Caso confirmado:Caso sospechoso confirmado por:
Laboratorio:Presencia de IgM específica.ñ cuádruple de IgG sérica en muestras
pareadas de suero (fase aguda y convalescencia).
Detección del Ag. específico en los tejidos por inmunohistoquímica.
Detección de secuencias genómicas del virus (PCR) en sangre / órganos.
Aislamiento viral
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DIAGNÓSTICO
Por criterio clínico - epidemiológicoCaso sospechoso que evolucionó a la muerte en
menos de 10 días desde el inicio de los síntomas, sin confirmación de laboratorio, en el curso de un brote en que otros casos fueron confirmados por laboratorio.
En situación epidemiológica con transmisión, se considera también a toda persona asintomática u oligosintomática detectada en búsqueda activa que no haya sido vacunada y que presente serología (MAC-ELISA) positiva para Fiebre Amarilla.
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Tipo de muestra
Nº y volumen de
muestra
Momento de
recolección
Recipiente Conservación
Transporte
Sangre:Serología
2 muestras de suero de 5 ml. cada una
Fase aguda, a partir del 6º día.Fase convale. 10-20 días del inicio de los síntomas
Tubo plástico cerrado hermético y rotulado.No anticoa_ gulantes
Congelar a - 20o C
Caja térmica c/ refrigerante
Sangre:AislamientoViral
Una muestra de suero de 5 ml.
Fase ag. hasta el 5o día del inicio de los síntomas
Tubo plástico cerrado hermético y rotulado.No anticoa_ gulantes
Congelar - 70o C oNitrógeno líquido
Caja térmica c/ hielo seco oTermo para Nitrógeno líquido
27Tipo de muestra
Nº y volumen
de muestra
Momento de
recolección
Recipiente Conservación
Transporte
Órganos o tejidos:
Aislamiento Viral
Fragmentos
Hasta 8 horas post-
mortem
Tubo de plástico cerrado
hermético y rotulado
Congelar a - 70o C
oNitrógeno
líquido
Caja térmica c/ hielo seco
oTermo para Nitrógeno
líquido
Órganos o tejidos:
Inmunohistoquímica
Fragmentos
Hasta 8 horas post-
mortem
Tubo de vidrio c/
solución de formol al
10%
Temperatura ambiente
Temperatura ambiente
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TRATAMIENTO
Sintomático.Nutrición adecuada y prevención hipoglucemia.Succión nasogastrica para prevenir distención
gástrica y aspiración.Administración de fluidos y drogas vasoactivas.Administración de O2.Corrección de la acidosis metabólica.TTO del sangrado con plasma fresco congelado.Diálisis en falla renal.ATB, si existieran infecciones secundarias.Heparina con extremo cuidado en el CID.
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Vacuna antiamaríllica
Vacuna contra la Fiebre AmarillaSTAMARIL: jga.prell. x 0.5 ml - Inmunización
activa. Sanofi Pasteur.Produce altos niveles de protección.
(seroconversión > 95%).
Contraindicada en: embarazadas, lactancia, < 9 meses, inmunodeprimidos, alergia al huevo.
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Región Donde Se Recomienda La Vacunación
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Región Donde Se Recomienda La Vacunación
ESAVI
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Vacuna antiamaríllica
Reacciones adversas: Leves : fiebre, cefalea, mialgias, malestar.
Graves: •YEL-AND (enf. Neurotrópica asociada a
vacuna fiebre amarilla)
•YEL – AVD (enf. viscerotrópica asociada a vacuna fiebre amarilla)
CDC
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Repelentes.
Los repelentes más efectivos contienen DEET (N,N-dietil-m-toluamida) o permetrina.
DEET se puede usar directamente sobre piel o ropa. Permetrina solo sobre ropa, no directamente sobre
la piel.
Un repelente con el 23.8 % de DEET proporciona unas 5 horas de protección en promedio de picaduras de mosquitos.
Con un 20% de DEET proporciona casi 4 horas de protección. Con un 6.65 % de DEET proporciona casi 2 horas de
protección. Los productos con 4.75 % de DEET y 2% de aceite de soja
proporcionaron aproximadamente 90 minutos de protección.
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Fontanarrosa
Y para terminar…
un poco de humor…
Muchas Gracias!
