FIEBRE Y RASH

El paciente que presenta un cuadro febril agudo acompaado de una erupcin constituye muchas veces un problema diagnstico para el mdico. Sin embargo, las caractersticas de la erupcin, junto con las del cuadro clnico, con gran frecuencia ayudan a llegar pronto al diagnstico

HISTORIA CLINICA estado inmunitario medicamentos tomados el mes anterior antecedentes de ciertos viajes vacunaciones contactos con animales de compaa u otra clase antecedentes de mordeduras de animales o picaduras de artrpodos existencia de anormalidades cardiacas prtesis contacto con otras personas enfermas y exposicin a las enfermedades de transmisin sexual. registrar el comienzo de la erupcin, la direccin que sigue al extenderse y su velocidad de difusin.

establecer el tipo de lesin mculas : lesiones planas caracterizadas por una zona que cambia de Las ppulas son lesiones slidas y elevadas 5 mm ndulos lesiones >5 mm de dimetro y de forma ms redondeada Las ronchas son ppulas o placas de color rosado plido que, pueden hacerse anulares Las vesculas (5 mm) son lesiones elevadas y circunscritas de contenido lquido. Las pstulas son lesiones elevadas que contienen un exudado purulento La prpura no palpable es una lesin plana debida a hemorragia de la piel; ( 3 equimosis) La prpura palpable vasculitis lcera es un defecto de la piel que se extiende por lo menos hasta la capa superior de la dermis escara (mancha negra ) lesin necrtica cubierta por una costra negra.

Clasificacin maculopapulosas ( distribucin central o perifrica) exfoliativas confluentes vesiculoampollosas Urticarianas nodulares purpricas ulceradas o escaras

Erupciones maculopapulosas de distribucin central Sarampin (primera enfermedad) Paramyxovirus Lesiones circunscritas que confluyen conforme la erupcin desciende a partir de la lnea de implantacin capilar, dejando indemnes palmas y plantas; dura tres das o ms; manchas de Koplik Individuos no inmunes Tos, conjuntivitis, coriza, prostracin profunda

Rubeola (sarampin alemn, tercera enfermedad) Togavirus Se disemina a partir de la lnea de implantacin del cabello y al hacerlo va desapareciendo; manchas de Forchheimer Individuos no inmunes Adenopata, artritis

Eritema infeccioso (quinta enfermedad) Parvovirus humano B19 Aspecto de "carrillos abofeteados" de color rojo vivo, seguido de una erupcin reticular laxa que aparece y desaparece en trmino de tres semanas Ms frecuente en nios de tres a 12 aos; ataque en el invierno y la Primavera Febrcula; artritis en adulto; una vez que muestra resolucin la fiebre aparece el eritema

Exantema sbito (roseola, sexta enfermedad) Virus herptico humano 6 Erupcin maculopapulosa difusa (deja indemne la cara); muestra resolucin en trmino de 48 h Por lo comn afecta nios de menos de tres aos El exantema surge despus que mostr resolucin la fiebre; similar al exantema de Boston (por virus ECHO 16)

Infeccin primaria por VIH Mculas y ppulas difusas inespecficas; pueden ser urticarianas; en algunos casos surgen lceras en boca o genitales Individuos recin infectados por VIH Faringitis, adenopata, artralgias

Mononucleosis infecciosa Virus de Epstein- Barr Erupcin maculopapulosa difusa (10-15% de los casos; 90% si se administra ampicilina; edema periorbitario (50%); petequias en paladar (25%) Adolescentes y adultos jvenes Hepatosplenomegalia, faringitis, adenopata cervical, linfocitosis atpica, anticuerpos heterfilos

Erupcin exantematosa inducida por frmacos (antibiticos, anticonvulsivos, diurticos, etc.) Mculas y ppulas rojo vivo muy prurticas, simtricas en el tronco y las extremidades; pueden confluir Surge dos o tres das despus de la exposicin en personas sensibilizadas; en otras circunstancias, despus de dos a tres semanas (pero puede aparecer en cualquier fecha, incluso poco despus de interrumpir el uso del frmaco) Signos variables; puede haber fiebre y eosinofilia

Tifus epidmico Rickettsia prowazekii La erupcin maculopapulosa aparece en la axila, se disemina al tronco y ms tarde a las extremidades; por lo comn no afecta cara, palmas, plantas; evoluciona a partir de mculas que palidecen al tacto hasta una erupcin confluente con petequias; erupcin evanescente en el tifus recrudescente (enfermedad de Brill-Zinsser) Exposicin a piojos corporales; aparicin de tifus recrudescente, en una forma de recidiva despus de 30 a 50 aos Cefalalgias, mialgias; sin tratamiento, la mortalidad puede ser de 10 a 40%, cuadro clnico ms benigno en la forma recrudeciente

Tifus endmico (murino) Rickettsia typhi Erupcin maculopapulosa que por lo comn no ataca palmas y plantas Exposicin a pulgas de rata o gato Cefalalgias, mialgias

Leptospirosis L eptospira interrogans Erupcin maculopapulosa; conjuntivitis; en algunos casos hemorragia de esclertica Exposicin a agua contaminada con orina de animales Mialgias; meningitis asptica; Forma fulminante: fiebre icterohemorrgica (enfermedad de Weil)

Fiebre tifoidea Salmonella typhi Mculas y ppulas eritematosas transitorias y que palidecen al tacto, de 2-4 mm de dimetro, por lo comn en el tronco (manchas rosas) Ingestin de alimento o agua contaminados

Dolor abdominal y diarrea variables, cefalalgias, mialgias, hepatosplenomegalia

Dengue Virus del dengue (4 tipos serolgicos; flavivirus) Erupcin en 50% de los casos; en el comienzo hay hiperemia difusa; a mitad de la enfermedad comienzo de erupcin maculopapulosa, que aparece en el tronco y se propaga en forma centrfuga a extremidades y cara; prurito, hiperestesia en algunos casos; despus de la defervescencia, petequias en las extremidades en algunos casos Aparece en regiones tropicales y subtropicales; Cefalalgias, dolor musculoesqueltico ("fiebre quebrantahuesos"); leucopenia; a veces fiebre bifsica

Enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi Ppulas que se expanden hasta constituir lesiones anulares eritematosas con una zona central que palidece al tacto (eritema crnico migrans o ECM; dimetropromedio, 15 cm), a veces surge con anillos concntricos y otras con un centro indurado o vesicular; en algunos casos, lesiones secundarias mltiples de ECM Picadura de la garrapata vectora Cefalalgias, mialgias, escalofros, fotofobia de aparicin aguda; afeccin del SNC, afeccin del miocardio, artritis semanas o meses despus, en algunos enfermos

Eritema marginado (fiebre reumtica) Streptococcus del grupo A Las ppulas y placas anulares eritematosas surgen en forma de lesiones policclicas, en "oleadas", en el tronco y en la porcin proximal de extremidades; su evolucin y resolucin ocurren en trmino de horas Sujetos con fiebre reumtica La faringitis surge antes de la poliartritis, la carditis, los ndulos subcutneos y la corea

Lupus eritematoso sistmico Enfermedad autoinmunitaria Eritema macular y papular, a menudo en zonas expuestas a la luz solar; lesiones del lupus discoide (atrofia local, escamas, cambios pigmentarios); telangiectasia periungueal; erupcin malar; la vasculitis a veces ocasiona urticaria, prpura palpable; en algunos casos lesiones en la boca Ms comn en mujeres jvenes a personas de mediana edad; se exacerba con la exposicin a la luz solar Artritis; ataque de corazn, pulmones, riones, sangre y vasos finos

Enfermedad de Still Enfermedad autoinmunitaria Las ppulas eritematosas transitorias de 2 a 5 mm aparecen en el punto ms alto de la fiebre en el tronco y porcin proximal de extremidades; las lesiones son evanescentes Nios y adultos jvenes Fiebre alta en agujas; poliartritis, esplenomegalia; velocidad de eritrosedimentacin mayor de 100 mm/h

ERUPCIONES PERIFRICASFiebre maculosa de las Montaas Rocosas Rickettsia rickettsii Erupcin que comienza en las muecas y los tobillos y se disemina en sentido centrpeto; en etapa ulterior de la enfermedad aparece en palmas y plantas; la lesin evoluciona desde mculas que pueden palidecer al tacto hasta petequias Garrapata vectora; difundida, pero ms frecuente en las zonas sureste y suroeste-centro de Estados Unidos Cefalalgias, mialgias, dolor abdominal; sin tratamiento la mortalidad puede llegar a 40%

Sfilis secundaria Treponema pallidum En 10% de los casos hay tambin chancro primario; erupcin papular exfoliativa de color del cobre, difusa pero notable en palmas y plantas; la erupcin nunca es vesicular en adultos; en algunos casos hay condiloma plano, anchas en mucosas y alopecia Enfermedad de transmisin sexual Fiebre, sntomas de ndole general

Enfermedad mano, pie y boca La causa ms comn es el virus Coxsackie A16 Vesculas dolorosas al tacto, erosiones en la boca; ppulas de 0.25 cm en manos y pies con un eritema que las rodea y que evoluciona hasta formar vesculas dolorosas a la palpacin Aparece en verano y otoo; afecta ms bien a nios menores de 10 aos de edad; afecta a mltiples miembros de la familia Fiebre transitoria

Eritema multiforme Frmacos, infeccin, causas idiopticas Lesiones en diana o blanco de tiro (eritema central rodeado por una zona clara y otro "borde" de eritema) que llega a tener incluso 2 cm; simtricas en rodillas, codos, palmas y plantas; pueden tornarse difusas y abarcar superficies mucosas (sndrome de StevensJohnson si hay ataque de dos sitios o ms en mucosas) Ingestin de frmacos (como sulfas, fenilhidantona, penicilina); virus de herpes simple o infeccin por Mycoplasma pneumoniae Vara con el factor predisponente

Fiebre por mordedura de rata (de Haverhill) Streptobacillus moniliformis Erupcin maculopapulosa en palmas, plantas y extremidades que tiende a ser ms intensa en las articulaciones; la erupcin a veces se generaliza; puede ser purprica y mostrar descamacin Mordedura de rata, ingestin de alimento contaminado Mialgias; artritis (50%); repeticin de la fiebre en algunos casos

Sarampin atpico Paramyxovirus Erupcin maculopapulosa que comienza en la porcin distal de extremidades y se propaga en sentido centrpeto; puede evolucionar hasta la forma de vesculas o petequias; edema de extremidades; no se observan manchas de Koplik Las personas se contagian del sarampin, despus de haber recibido la vacuna a base de virus muertos en 1963-1967, sin que ms adelante se les aplicara la vacuna de virus vivos Cefalalgia, neumona nodular

Endocarditis bacteriana Streptococcus, Staphylococcus, etc. Evolucin subaguda: Ndulos de Osler (ndulos rosa dolorosos en dedos de manos o porcin inferior de dedos de pie); petequias en piel y mucosas; hemorragias en astilla. Evolucin aguda: (S. aureus): lesiones de Janeway (mculas hemorrgicas o eritematosas indoloras, por lo comn en palmas y plantas) Vlvulas anormales del corazn; consumo de drogas intravenosas Nuevo soplo cardiaco

ERITEMAS EXFOLIATIVOS CONFLUENTES

Escarlatina (segunda enfermedad) Streptococcus de grupo A (exotoxinas pirgenas A, B, C) Eritema difuso que palidece al tacto, que comienza en la cara y se propaga al tronco y las extremidades; palidez peribucal; contextura de "lija" de la piel; intensificacin del eritema lineal en Pliegues cutneos (lneas de Pastia); enantema de zonas plidas que termina por ser la lenguaroja en frambuesa; descamacin a la segunda semana Ms comn en nios de dos a 10 aos; por lo comn aparece despus de faringitis por estreptococos de grupo A Fiebre, faringitis, cefalalgia

Sndrome de choque txico estreptoccico Streptococcus de grupo A (vinculado con la exotoxina pirgena A, B o ambas, o algunos tipos M) Al surgir la erupcin suele ser escarlatiniforme Puede surgir en el entorno de infecciones estreptoccicas graves de grupo A como la fascitis necrosante, la bacteriemia y la neumona Insuficiencia de mltiples rganos, hipotensin; tasa de mortalidad de 30%

Sndrome de choque txico estafiloccico S. aureus (toxina 1 del sndrome del choque txico; enterotoxina B o C) Eritema difuso que abarca palmas; eritema intenso de superficies mucosas, conjuntivitis; descamacin en los primeros siete a 10 das de la enfermedad Colonizacin con S. aureus toxgeno Fiebre mayor de 39C, hipotensin, disfuncin de mltiples rganos

Sndrome estafiloccico de piel escaldada S. aureus, fago de grupo II Eritema difuso y doloroso al tacto, a menudo con bulas y descamacin; signo de Nikolsky Colonizacin con S. aureus toxgeno; aparece en nios menores de 10 aos (llamada "enfermedad de Ritter" en neonatos) o en adultos con disfuncin renal Irritabilidad; secreciones nasales o conjuntivales

Sndrome de eritrodermia exfoliativa Psoriasis, eccema, erupcin medicamentosa, micosis fungoide como cuadro primario Eritema difuso (a menudo exfoliativo) intercalado con lesiones del trastorno primario Por lo comn afecta a adultos mayores de 50 aos; ms frecuente en varones Fiebre, escalofros (problemas en la termorregulacin); linfadenopata

Necrlisis epidrmica txica Frmacos, otras causas (infeccin, neoplasias) Eritema difuso o lesiones similares a la diana, que evolucionan hasta formar bulas, con esfacelo y necrosis de toda la epidermis; signo de Nikolsky Poco comn en nios; ms frecuente en sujetos con infeccin de VIH o enfermedad de rechazo inverso (injerto contra hospedador) Deshidratacin, a veces sepsis por la prdida de la integridad normal de la piel; mortalidad de 25%

ERUPCIONES VESICULOAMPOLLOSAS

Varicela Virus de varicelazoster Las mculas (2- 3 mm) se transforman en ppulas y despus en vesculas (a veces umbilicadas) sobre una base eritematosa ("gotas de rocoen un ptalo de rosa"); despus se forman pstulas y costras; las lesiones aparecen en brotes; pueden abarcar el cuero cabelludo, la boca, y suelen ser intensamente pruriginosas Suele atacar nios; son susceptibles 10% de los adultos; ms frecuente a finales del invierno y en la primavera Malestar general; enfermedad leve en nios sanos; ataque ms grave con complicaciones en adultos y nios inmunodeficientes

Viruela Virus de viruela Las mculas rojas en la lengua y paladar blanco evolucionan hasta aparecer ppulas y vesculas; las mculas en la piel evolucionan hasta la forma de ppulas, despus vesculas y ms tarde pstulas, en un lapso de una semana, y luego la lesin se encostra; al principio las lesiones surgen en la cara y se propagan en sentido centrfugo desde el tronco a las extremidades; difieren de las de la varicela en que: 1. las lesiones cutneas en cualquier zona determinada estn en la misma fase del desarrollo y 2. se advierte una distribucin notable de lesiones en la cara y las extremidades (incluidas palmas y plantas) a diferencia de la predisposicin notable que tiene la erupcin a abarcar el tronco Individuos no inmunes expuestos a la viruela Prdromo que incluye fiebre, cefalalgia, dorsalgia y mialgias; vmito en 50% de los casos

Infeccin por virus herptico diseminada Virus de varicelazoster o del herpes simple (HSV) Lesiones individuales semejantes a las de varicelazoster y HSV; diseminacin cutnea del zoster: >25 lesiones se extienden por fuera del dermatoma afectado; HSV: lesiones mucocutneas progresivas y extensas en algunos casos; las lesiones por HSV a veces se diseminan en la piel eccematosa (eccema herptico); la diseminacin visceral de HSV puede surgir aun cuando sean escasas las lesiones cutneas Individuos inmunosuprimidos, Eccema Ataque de vsceras y rganos (en particular el hgado), en algunos enfermos

Rickettsiosis pustulosa Rickettsia akari Surge escara en el sitio de picadura del insecto; la erupcin generalizada abarca cara, tronco y extremidades; puede afectar palmas y plantas; menos de 100 ppulas y manchas (2-10 mm); la parte superior de las lesiones presenta vesculas que evolucionan a veces hasta formar pstulas Aparece en el entorno urbano; transmitido por caros de ratones Cefalalgias, mialgias, adenopata regional; enfermedad poco intensa

Infeccin por Vibrio vulnificus diseminada V. vulnificus Las lesiones eritematosas evolucionan hasta formar bulas hemorrgicas y despus lceras necrticas Pacientes de cirrosis, diabetes, insuficiencia renal; exposicin al ingerir mariscos contaminados Hipotensin; mortalidad de 50%

Ectima gangrenosa Pseudomonas aeruginosa, otros bacilos gramnegativos La mancha o placa indurada evoluciona hasta formar una bula o pstula hemorrgica que se esfacela, de lo cual surge una escara; "borde eritematoso; ms comn en axila, ingle y regin perianal Por lo comn afecta a sujetos neutropnicos; aparece incluso en 28% de personas con bacteriemia por Pseudomonas Signos clnicos de sepsis

ERUPCIONES URTICARIANAS

Vasculitis urticariana Enfermedad del suero, a menudo por infeccin (incluidas hepatitis B vrica, enterovricas, parasitarias); frmacos (incluidas penicilinas, sulfonamidas, salicilatos, barbitricos); enfermedades del tejido conectivo; causas idiopticas reas eritematosas circunscritas de edema; a veces hay induracin; son pruriginosas o ardorosas; las lesiones a veces son purpricas y las individuales persisten incluso cinco das En la enfermedad del suero surge entre ocho y 14 das despus de exposicin al antgeno en personas no sensibilizadas; puede aparecer en trmino de 36 h en personas sensibilizadas Malestar general, linfadenopata, mialgias, artralgias

ERUPCIONES NODULARES

Infeccin diseminada Hongos (como candidiosis, histoplasmosis, criptococosis, esporotricosis, coccidioidomicosis); por micobacterias Ndulos subcutneos (incluso de 3 cm de dimetro); fluctuantes, y drenaje frecuente en el ataque por micobacterias; ndulos necrticos (extremidades, regiones periorbitaria o nasal), comunes en el caso de ataque por Aspergillus o Mucor Hospedadores inmunodeficientes (como los que han recibido en trasplante mdula sea; personas que sern sometidas a quimioterapia, individuos infectados por VIH, alcohlicos) El cuadro vara segn el microorganismo patgeno

coccidioidomicosis

histoplasmosis

Eritema nodoso (paniculitis septal) Infecciones (p. ej., estreptoccicas, micticas, micobacterianas, por yersinia); frmacos (como sulfas, penicilinas, anticonceptivos orales); sarcoidosis; causas idiopticas Grandes ndulos subcutneos no ulcerados, violceos muy dolorosos, por lo comn en extremidades inferiores, pero tambin en las superiores Ms comn en mujeres de 15 a 30 aos de edad Artralgias (50%); el cuadro vara segn el trastorno coexistente

Sndrome de Sweet (dermatosis neutrfila febril aguda) Infeccin por yersinia; trastornos linfoproliferativos; causas idiopticas Ndulos eritematosos rojizos o azules dolorosos al tacto, que dan la impresin de ser vesiculados; aparecen por lo comn en cara, cuello, extremidades escapulares; si surgen en extremidades plvicas pueden remedar el eritema nodoso Ms frecuente en mujeres y en personas de 30 a 60 aos; en 20% de los casos est vinculado un cncer (en este grupo ataca por igual a varones y mujeres) Cefalalgias, artralgias, leucocitosis

Angiomatosis bacilar Bartonella henselae o Bartonella quintana Muchas formas, incluidas ndulos eritematosos vasculares lisos; lesiones friables exofticas; placas o manchas eritematosas (pueden ser secas y exfoliativas); ndulos subcutneos (pueden ser eritematosos) Por lo comn en la infeccin por VIH las lesiones pueden afectar mltiples rganos; bacteriemia

ERUPCIONES PURPRICAS Fiebre maculada de las Montaas Rocosas fiebre por mordedura de rata endocarditis tifus epidmico dengue

Meningococemia aguda Neisseria meningitidis Las petequias pronto proliferan, a veces se ensanchan y tornan vesiculares; atacan con mayor frecuencia el tronco y las extremidades; pueden parecer en la cara, las manos, los pies e incluir la prpura fulminante, lo cual refleja coagulacin intravascular diseminada Ms frecuente en nios, sujetos sin bazo o con deficiencia del componente terminal del complemento (C5-C8) Hipotensin, meningitis (antecedida a veces por infeccin de vas respiratorias altas)

Prpura fulminante Coagulacin intravascular diseminada grave Grandes equimosis de formas muy irregulares que evolucionan hasta formar bulas hemorrgicas, y despus lesiones necrticas oscuras Personas con sepsis (p. ej., la que es causada por N. meningitidis), cnceres o traumatismos masivos; estn expuestos al mayor peligro de sepsis los sujetos sin bazo Hipotensin

Infeccin gonoccica diseminada Neisseria gonorrhoeae Ppulas (1-5 mm) que evolucionan en uno a dos das hasta transformarse en pstulas hemorrgicas con centro necrtico grisceo; en ocasiones aparecen bulas hemorrgicas; lesiones (por lo comn menos de 40) distribuidas en sentido perifrico cerca de las articulaciones (con mayor frecuencia en extremidades escapulares) Individuos sexualmente activos (con mayor frecuencia mujeres), algunos con deficiencia de complemento Febrcula, tenosinovitis, artritis

Prpura trombocitopnica trombtica o sndrome hemolticourmico Idioptica, Escherichia coli O157:H7 (toxina de Shiga), frmacos Petequias Individuos con gastroenteritis por E. coli O157:H7 (especialmente nios); quimioterapia antineoplsica, infeccin por VIH, enfermedades autoinmunitarias; embarazadas y purperas Fiebre (no siempre aparece), anemia hemoltica, trombocitopenia, disfuncin de riones y sistema nervioso; normalidad de estudios de coagulacin

ERUPCIONES CON LCERAS, ESCARAS, O AMBAS

Tularemia Francisella tularensis Forma ulceroglandular: ppulas eritematosas y dolorosas al tacto que se transforman en lceras necrticas y dolorosas con bordes sobresalientes; en 35% de los casos pueden aparecer erupciones (maculopapulosa, vesiculopapular, acneiforme, urticariana, de eritema nodoso o multiforme) Exposicin a garrapatas, insectos voladores picadores, animales infectados Fiebre, cefalalgia, linfadenopata

Carbunco Bacillus anthracis Ppula pruriginosa que se agranda y evoluciona hasta transformarse en una lcera de 1 a 3 cm indolora, rodeada de vesculas, para despus surgir una escara central con edema; cicatriz residual Exposicin a animales infectados y sus oductos u otras formas de exposicin a las esporas del carbunco Linfadenopata, cefalalgia