FİSTÜL DİSFONKSİYONLARININ ENDOVASKÜLER TEDAVİSİNDE TEKNİK BAŞARININ

DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Ertuğrul MAVİLİ

Dr. Servet KAHVECİ

Dr. Kürşad YALÇINÖZ

Dr. Nevzat ÖZCAN

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI

GİRİŞ VE AMAÇ• Diyaliz amaçlı vasküler erişim yolları (akses), cerrahi olarak

oluşturulmuş nativ arteriovenöz fistülleri, arteriovenöz greftleri, kalıcı ve geçici santral venöz kateterleri kapsamaktadır

• Nativ arteriovenöz fistüllerin en optimal akses olduğu kabul edilmektedir

• Hemodiyaliz hastalarında en sık hastaneye yatış nedeni bu akseslerin disfonksiyonlarıdır

2

GİRİŞ VE AMAÇ• Vasküler akseslerin disfonksiyonları, hastanın uygulanmakta olan

diyaliz programını engellemekte hastanın diyalizinin sürdürülmesi için akses arayışı içerisine girilmektedir

• Seçenekler;

Yeni bir akses? – Disfonksiyone akses revizyonu?

• Seçenekler;

Cerrahi? – Perkütan tedavi?

• Hangi perkütan tedavi yöntemi?

• Biz bu çalışmayla disfonksiyone fistüllerde uyguladığımız perkütan endovasküler yöntemleri ve bunların teknik başarısını sunmayı amaçladık

3

GEREÇ ve YÖNTEM

• Ocak 2011 – Aralık 2012

• 114 olgu (54, 60), 152 işlem

• Yaş 32- 82 yıl (51.3±8.2 )

4

GEREÇ ve YÖNTEM

• Fistül disfonksiyonu nedeniyle kliniğimize yönlendirilen olgularda doppler US ve fistülografik değerlendirme neticesinde stenoz, okluzyon ya da tromboz saptanan olgulara perkütan girişimsel işlem planlandı

• Santral venöz stenookluziv patolojisi olan olgular çalışmaya alınmadı

• Perkütan işlem olarak; balon anjiyoplasti ve farmakomekanik trombolizis uygulandı

5

GEREÇ ve YÖNTEM

• Olguların 144’üne venöz yoldan giriş yapılırken 8 greft fistül olgusuna direk greft ponksiyonu yapıldı

• Olguların fistül lokalizasyonları, lezyon tipleri ve lokalizasyonları, uygulanan girişimsel işlemler ve başarı oranları, komplikasyonlar ve işlemlerin başarısızlık sebepleri kaydedildi

• Teknik başarı değerlendirilmesi işlem sonrası alınan görüntülerle yapıldı

6

7

Perianastomotik stenozlar

a)Venöz stenozb)Anastomotik stenozc)Arteryel stenoz

Stenoz; komşu venöz segmente kıyasla %50 veya üzeri daralma

BULGULAR

Fistül Tipi Olgu (n) İşlem

Radiosefalik 98 130

Brakiosefalik 11 14

AV greft fistül 5 8

8

• 91 hastaya tek işlem yapılırken tekrarlayan fistül disfonksiyonları nedeniyle 23 hastaya ikişer kez, 5 hastaya da üçer kez farklı seanslarda işlem gerçekleştirilmiştir

BULGULAR• Radiyosefalik fistül disfonksiyonu ile gelen olguların 77’sinde

venöz stenoz, 2’sinde arteryel stenoz 16’sında da perianastomotik bölgede birden fazla lokalizasyonda stenoz izlendi

• 13 hastada venöz okluzyon, 22 hastada fistül hattından venöz tarafa uzanan total tromboz mevcut idi

• Tüm stenozlu olgularda tam patensi sağlanırken okluzyon bulunan 35 hastanın 12’sinde oklude segment geçilemediği için patensi sağlanamadı

9

BULGULAR

• Brakiyosefalik fistülü olan hastaların 7’sinde venöz stenoz (iki hastaya ikişer kez işlem uygulandı) 1’inde anastomoz hattında stenoz, 1’inde arteryel stenoz, 2’sinde venöz okluzyon, 1’inde de fistül hattından venöz tarafa uzanan trombüs mevcut idi

• Stenoze olguların tümünde balon anjiyoplasti ile tam patensi sağlanırken, okluzyon bulunan olgularda oklude segmentler geçilemediği için patensi sağlanamadı.

10

BULGULAR

• AV greft fistül trombozu ile gelen 5 hastada üç hastaya tekrarlayan tromboz nedeniyle ikişer kez olmak üzere toplamda 8 kez işlem uygulandı

• Tüm hastalara tromboaspirasyon işlemi ve beraberinde balon ile mekanik trombektomi işlemi uygulandı

• Patensi sağlanan 6 hastanın 3’ünde ek olarak greft ven anastomoz hattındaki stenoza balon anjiyoplasti yapıldı

• Bir hastada oklude segment geçildi ancak distal artere tromboemboli gerçekleşti ve cerrahiye devredildi

• Bir hastada da patensi sağlandı ancak hasta diyalize giremeden tekrar total tromboz ile geldi

11

BULGULAR

Fistül Tipi Başarılı işlem Başarısız işlem Başarı %’si

Radiosefalik 118 12 %90.7

Brakiosefalik 11 3 %78.5

AV greft fistül 6 2 %75.0

TOPLAM 135 17 %88.8

12

• Ortalama başarı oranı %88.8 olarak bulunmuştur• Stenozlu tüm olgularda patensi sağlanırken; okluzyon ve trombozlarda bazı olgularda oklude segmentler geçilemediği için başarı oranı düşüktür

OLGU ÖRNEKLERİ

13

VENÖZ STENOZ

OLGU ÖRNEKLERİ

14

VENÖZ OKLUZYON

OLGU ÖRNEKLERİ

GREFT OKLUZYONU

OLGU ÖRNEKLERİ

PERİANASTOMOTİK DARLIK

TARTIŞMA

• Fistül disfonksiyonu ile gelen hastalarda tedavi seçeneklerinden olan cerrahi revizyonların ve PTA’ların patensi yönünden birbirinden üstün olduğuna dair farklı çalışmalarda farklı veriler mevcuttur

• Perkütan girişimsel işlemler,

– Cerrahi revizyon işlemlerine oranla daha az invaziv

– Daha az travmatik

– Daha az stres

– Hastanede yatış süresi kısa

– Genellikle işlem sonrası hemen diyalize girebilmesi gibi nedenlerle ilk tercih konumuna gelmiştir

17

TARTIŞMA

• Ayrıca perkütan tedavide cerrahi işlemlerin aksine çalışılan venlerde kayba neden olmadan tekrarlayan anjiyoplastiler yapılabilmektedir

• Beathard ve ark.’nın yaptıkları çalışmada cerrahi işlemlerden farklı olarak tekrarlayan anjiyoplastilerin eşit patensi oranına sahip olduğu gösterilmiştir

18

TARTIŞMA

• Disfonksiyone fistüllerde yapılan çalışmalarda en sık görülen patolojinin venöz stenozlar olduğu gösterilmiştir

• Venöz stenozlar venöz basınçta artışa ve bu da fistül kayıplarının en sık nedeni olan trombozlara yol açabilmektedir

• Bu nedenle erken tanınmaları ve tedavileri trombozların önlenmesi bakımından oldukça önemlidir

• Venöz stenozlarda en sık uygulanan tedavi balon anjiyoplastidir

19

TARTIŞMA

• Yeterli dilatasyon sağlanamayan ve tekrarlayan stenozlarda stent implantasyonu önerilmektedir

• Ayrıca daha ilk seansta stent implantasyonunu ve AV greft fistülü olan hastalarda greft-anastomoz hattı darlıklarında stent-greft implantasyonunu öneren çalışmalar mevcuttur

• Biz tüm stenozlu olgularımızda balon anjiyoplasti işlemi uyguladık ve tamamında teknik başarı elde ettik

20

SONUÇLAR

• Fistül disfonksiyonlarının tedavisinde perkütan girişimsel radyolojik işlemler;

– Hastanede yatış süresini kısaltan, – Hastanın diyaliz programını etkilemeyen, – Cerrahi girişimlere kıyasla daha az travmatik– Yüksek patensi oranına sahip güvenilir yöntemlerdir

• Bu sebeple fistül disfonksiyonlarında perkütan girişimsel işlemler -özellikle darlıklarda balon anjiyoplasti- her zaman birinci tercih olarak düşünülmelidir

21

TEŞEKKÜRLER

22