Rana i sekundarna rehabilitacija hirurških i ortopedskih bolesnika,

reumatoloških bolesnikaneuroloških i neurohirurških

bolesnika

• Rana rehabilitacija• Postupci i mere koje se sprovode u ranoj fazi

nastanka oboljenja ili povrede sa ciljem sprečavanja komplikacija na organskim sistemima koje su uslovljene samim oboljenjem ili dugotrajnim mirovanjem u postelji

• Cilj rane rehabilitacije je• Da se u prvoj fazi oporavka spreče ili umanje moguće

komplikacije, pre svega: respiratorne , kardiovaskularne i koštano-zglobne i spreči razvoj kasnih posledica

• Da se skrati boravak pacijenata u ustanovi • Da se ako postoji, smanji nivo funkcionalnog deficita• Da se u slučaju zaostajanja funkcionalnog deficita,

obezbedi što bolje funkcionalno stanje pacijenta i da se pripremi za nastavak rehabilitacionog tretmana u za to specijaliziranoj ustanovi

• Prevencija komplikacija na respiratornom sistemu:

• Vežbe disanja i vežbe relaksacije• Masaža i lupkanje zida grudnog koša (izuzev u

predelu srca i dojke)• Posturalna drenaža- češćom promenom položaja

pacijenta radi drenaže bronha i sprečavanja razvoja atelektaze i hipostatske pneumonije.

• U koliko je kontraindikovana promena položaja i pacijent je na asistiranom disanju, potrebna je česta aspiracija i odstranjivanje sekreta

• Prevencija razvoja duboke venske tromboze i posledične plučne embolije

• Faktori rizika za nastanak DVT• -prethodne tromboze• -gojaznost• -dijabetes• -starije osobe• -velike hirurške intervencije posebno u predelu karlice i

kuka• -poremećaj koagulabilnosti krvi• -malignitet• -hereditet

• Prevencija DVT:• Vežbe disanja (dijafragmalno i donje kostalno)• Masaža donjih ekstremiteta metodom glađenja• Aktivne (pasivne) vežbe mišića donjih

ekstremiteta• Elektroprocedure (elektromagnetrno polje, IFS,

DDS (CP oblik 2 x 6 min. Sa promenom pola .• U koliko se tromboza dubokih vena već razvila IFS

i DDS ne davati zbog mogućnosti otkidanja tromba

• Vežbama disanja pri inspirijumu se aktivira torakalna pumpa, stimuliše cirkulacija i utok venske krvi u srce, poboljšava opšta oksigenacija. Pri snažnom ekspirijumu se prazne donje partije pluća, istiskuje rezidualni vazduh, dijafragma pravi kompresiju na abdominalnu aortu, pa se aktivira abdominalna pumpa, sa stimulacijom protoka krvi kroz donje ekstremitete.

• Udiše se vazduh kroz nos, a potom se polako produženim eksiprijumom, izdiše kroz usta. Potrebno je da se aktivira dijafragmalno disanje

• Allen Burgerove vežbe za cirkulaciju sastoje se od dorzalne i plantarne fleksije prstiju stopala, potom celog stopala i kružnih pokreta stopala. Ovome se u koliko je pacijent u mogućnosti dodaju i izometričke kontrakcije kvadricepsa i glutealne muskulature. Na taj način se ubrzava krvotok u DE i sprečava staza krvi, koja uz hiperkoagulabilitet predstavlja faktor rizika za razvoj DVT.

• Pored aktivnih ili pasivnih vežbi radi se i masaža DE, i to glađenjem, a nikako grubim procedurama, da se ne bi otkinuo ev.tromb ako psotoji.

• Prevencija dekubitusa• Dekubitusi se javljaju na mestima povećanog

pritiska kože, najčešće iznad koštanih prominencija, gde lokalno dolazi do staze krvi, ishemije i nekroze kože, potkožnog, a u težim slučajevima i dubljih tkiva, sa posledičnim razvojem moguće infekcije i septičkog stanja

• Najčešće se javljaju na peti, u predelu maleolusa, sakralnog predela, lopatica, laktova

• U prevenciji razvoja koriste se antidekubitalni dušeci, često okretanje pacijenta (na ½ h do sat), pozicioniranje i zaštita predilekcionih mesta, masaža tkiva, nega i higijena uz zatezanje čaršava. Uz sve ovo može se koristiti i elektro th, laser, elektrostimulacije SP oblikom, UV i IR

• Prevencija komplikacija na lokomotornom sistemu sastoji se u prevenciji razvoja kontraktura zglobova

• U tu svrhu potrebno je pravilno pozicioniranje pacijenta u postelji uz pozicioniranje ekstremiteta, zatim vežbe za očuvanje obima pokreta u zglobovima (aktivne, aktivno potpomognute i pasivne vežbe)

• Rano napuštanje postelje- vertikalizacija

• Kompletan program rane rehabilitacije određuje se strogo individualno za svakog pacijenta, zavisno od njegove osnovne bolesti, opšteg stanja. Potrebno je strogo praćenje stanja, meriti puls, tenziju, pratiti znake zamora

• Sekundarna rehabilitacija, sprovodi se u specijalizovanim ustanovama, nakon završetka rane faze rehabilitacije, koja se sprovodi u primarnoj ustanovi gde je pacijent primarno lečen

• Sekundarna rehabilitacija se sprovodi prema određenom programu u zavisnosti od pacijentove osnovne bolesti i njegovog opšteg stanja, a program rehabilitacije sastavlja fizijatar

• Sekundarna rehabilitacija uključuje sve modalitete fizikalne terapije, počev od kineziterapijskih procedura, hidroterapije, termo terapije, krioterapije, elektroterapije, inhalacione terapije, fototerapije, balneoterapije i mehanoterapije, a sve u cilju postizanja maksimalno mogućeg oporavka pacijenta

• U zavisnosti od oboljenja u nekim stanjima i bolestima postoje odredjenje specifičnosti u sekundarnoj rehabilitaciji o kojima će biti reči kasnije

• Rana i sekundarna rehabilitacija opštehirurških pacijenata

• Ovde se radi najčešće o pacijentima koji su operisani zbog različitih stanja u predelu abdomena (trauma, slepo crevo, žučna kesa, ileus, resekcije creva i želuca i dr.)

• Rana rehabilitacija sprovodi se timski po individualnom programu za svakog pacijenta

• Cilj rane rehabilitacije je:• Prevencija respiratornih i kardiovaskularnih

komplikacije• Prevencija kontraktura, edema, hipotrofije,

razvoja Sudeckove algodistrofije, dekubitalnih ulceracija i ublažavanje bola

• Pacijent se mora posmatrati u postoperativnom toku, pratiti biohemijaki parametri, eventualne nove promene ubeležene u istoriji bolesti, kao i subjektivno stanje pacijenta

• Apsolutne kontraindikacije za ranu rehabilitaciju kod hirurških pacijenata:

• Bilo koje krvarenje-hematemeza, melena• Stanje duboke venske tromboze, akutni

abdomen, pankreatitis, žučne kolike i sl.• Stanje politraume

• Relativne kontraindikacije• Hemodinamski nestabilna stanja (znatno

variranje tenzije, aneurizme aorte)• Kardiopulmonalni problemi- angina pectoris non

stabilis, hipertenzija, pneumonija, pleuralni izliv, absces

• Neurološki problemi (tranzitorne ishemičke atake, cerebrovaskularni inzult

• Visoka telesna temperature, jaki bolovi, postojanje preloma karlice ili kičme

• Protokol rane rehabilitacije kod opštehirurških pacijenata:

• Pozicioniranje i promena položaja pacijenta• Vežbe disanja• Vežbe za perifernu cirkulaciju po Alan Birgeru• Statičke vežbe za m.quadriceps i gluteusnu

muskulaturu• Vežbe relaksacije• Posturalna drenaža• Manuelna perkusija pluća• IFS, EMP, DDS

• Vertikalizacija pacijenata operisanih u opštoj anesteziji npr. nakon op.žučne kese, apendiksa, hernije bez komplikacija je obično drugi dan po operaciji. Nakon spinalne anestezije se rehabilitacija počinje kasnije-dan dva zbog čestih glavobolja i otežanog hoda pacijenta.

• Kod politraume rehabilitacija se započinje nakon stabilizacije opšteg stanja

• Najčešće postoperativne komplikacije su plućna embolija i duboka venska tromboza

• Rana i sekundarna rehabilitacija ortopedskih pacijenata• Savremeni koncept lečenja osoba sa povredom koštano-

zglobnog sistema zahteva multidisciplinarni pristup• Plan ranog rehabilitacionog tretmana pravi se

individualno , svakodnevno evaluira i po potrebi koriguje• Pro određivanju plana pažnju treba posvetiti anamnezi,

vremenu proteklom do dolaska u bolnicu, tipu preloma, stanju kože i mekih tkiva, vremenu proteklom od operacije, vrsti hirurške intervencije, udruženim povredama, polu, starosti i opštem stanju pacijenata

• Cilj ranog rehabilitacionog tretmana je da se spreči nastanak komplikacija na organskim sistemima, kao posledice povrede ili dugotrajnog mirovanja

• Stvore uslovi za maksimalno moguć funkcionalni oporavak

• Skrati ukupno trajanje hospitalizacije

• Bilo da se leči operativno ili neoperativno prelom kosti zahteva pozicioniranje ekstremiteta i najčešće elevaciju

• Kod preloma karlice u prvoj fazi sprovodi se ležanje u horizontalnom položaju

• Kod preloma kuka pravilan položaj je sa ekstremitetom u abdukciji i neutralnoj rotaciji

• Prelom dijafize butne kosti elevira se pod uglom od 45 st. ,a prelom suprakondilarne regije i potkolenice pod uglom od 90 stepeni

• Ako je po repoziciji stanje stabilno rade se vežbe disanja, vežbe mišića zdravih ekstremiteta, izometrijske kontrakcije kvadricepsa povređene noge, vežbe relaksacije i masaža grudnog koša

• Nakon postavljanja definitivne imobilizacije započinje vertikalizacija i to najpre sedenjem u postelji sa visokim uzglavljem, potom sedenje bez uzglavlja, sedenje na ivici kreveta, stajanje i potom postepen hod. Potrebna je i obuka za hod uz pomoć štaka, a kod starijih i nestabilnih osoba i hodalica

• Rehabilitacija nakon ugrađene endoproteze kuka počinje 1 postoperativnog dana pozicioniranjem, podizanjem uzglavlja, vežbama disanja

• Drugog dana slede vežbe za cirkulaciju, izometrijske vežbe za kvadriceps, lagana fleksija kolena i kuka, sedenje na ivici kreveta

• Trećeg dana slede prvi koraci

• Kod ortopedskih pacijenata postoji naročito povećan rizik za razvoj DVT. Posebno ako postoje dodatni faktori rizika kao:

• Stariji pacijenti• Gojaznost• Prethodno postojanje DVT• Srčanba slabost• Policitemija, trombocitoza• Malignitet• Dehidratacija• Hronična infekcija• Anemija

• Nakon traume i operativnih zahvata uspostavlja se tzv. Virhofljeva trijada: staza krvi, povećana koagulabilnost krvi i oštećenje venskog zida što su neophodni preduslovi na razvoj DVT

• Zbog toga se pored opštih mera (nadoknada tečnosti i profilaksa šoka), prethodnbo navedenim postupcima rane rehabilitacije mora energično delovati kako bi se sprečio razvoj DVT.

• Na razvoj DVT ukazuju:• Povišena temperatura, spontani bol duž

zahvaćenih vena koji se pojačava na palpaciju, otok ekstremiteta, pozitivan Homanov znak (bol pri dorzalnoj fleksiji stopala), tahikardija, visoka sedimentacija.

• Ako se kod bolesnika pojavi iznenadan bol u vidu proboda u grudnom košu koji se pojačava pri inspirijumu, ako postoji dispneja, tahikardija, znojenje ,a pacijent je uplašen, obavezno ozbiljno shvatiti i posumnjati na plućnu emboliju.

• Rizikofaktori za nastanak dekubitusa:• Starost pacijenta• Edemi• Urinarna i fekalna inkontinencija• Poremećaj senzibiliteta• Kontrakture• Anemija, hipoproteinemija• Dijabetes mellitus

• Česta komplikacija nakon traume koštano-zglobnog sistema je razvoj algodistrofičnog sindroma (Mb.Sudeck)

• Karakteristično je da se javlja distalno od mesta povrede najčešće na šaci ili stopalu

• Najčešće nakon 3 sedmice posle traume i počinje sa otokom, crvenilom, bolovima u vidu žarenja i pečenja

• Smatra se da u osnovi patogeneze leže bolni impulsi koji dovode do pojave hipertonusa simpatikusa, staze, hipoksije, koja opet dovodi do nagomilavanja laktata, koji opet draži nociceptore i tako se razvija circulus vitiosus.

• Ima tri stadijuma• U prvom stadijumu javlja se otok, žareći bol, crvenilo i

povećana temperatura kože, slično kao i kod zapaljenja. Koža je vlažna, znojna, a na kostima se nalaze mrljaste atrofije, i to najpre na karpalnim i tarzalnim kostima

• Drugi stadijum je stadijum distrofije- ekstremitet je hladan, kontrakture u zglobovima koje su reverzibilne. Koža je istanjena, cijanotična. Edem i dalje postoji, kao i bol u vidu žarenja. Postoji difuzna osteoporoza kostiju u zahvaćenom regionu

• Treći stadijum- stadijum atrofije. Nastaju ireverzibilne kontrakture, koža je jako atrofična, kosti fragilne.

• Terapija• U prvom stadijumu lokalno krioterapija, IFS

lokalno ili u predelu simatičkih ganglija na vratu, ili lumbosakralni pleksus, EMP, DDS, a od kineziterapije samo aktivne vežbe do granice bola, Elektrostimulacije SP oblikom

• U drugom stadijumu može se početi sa blagom toplotom, IR, ili KTD ili MTD, kasnije dodajemo parafinoterapiju uz kineziterapiju aktivnim, aktivno-potpomognutim i pasivnim vežbama radi rešavanja kontraktura

• U trećem stadijumu isto kao i u drugom, jedino se pri kineziterapijskim procedurama mora biti obazriv, jer su kosti jako fragilne, pa postoji opasnost od jatrogenog preloma.

• Pre primene toplote potrebno je uraditi test reakcije krvnih sudova pri opterećenju toplom vodom

• Pre uranjanja u vodu temp. 42 c izmere se kožne temperature u predelu šake i ili stopala. Potom se ekstremitet uroni u kadicu s vodom zagrejanom na 42 C, za 15 minuta, pri čemu se temp. Vode održava konstatnom. Nakon izranjanja ekstremiteta beleže se kožne temp. Nakon 5, 10 i 15 min.

• U koliko krvni sudovi reaguju dobro neposredno nakon izranjanja zabeležiće se nešto veće temp. na površini kože nego pre primene opterećenja, ali će se temp. kože vrlo brzo vratiti na normalu.

• Kod paradoksne reakcije kožna temperatura može biti čak i niža neposredno nakon izlaganja toploti. U koliko postoji takva paradoksna reakcija nikako se ne smeju primenjivati toplotne procedure. Oprez treba i ako se temperatura nakon 15 min ne izjednačava sa onom pre opterećenja, tada postoji izvesna tromost krvnih sudova.

• Nakon sprovedenog postupka rane rehabilitacije i napuštanja ustanove u kojoj su lečeni ili operisani, ortopedski pacijenti se upućuju na sekundarnu rehabilitaciju u ustanove odgovarajućeg tipa gde se sprovode mere i postupci sekundarne rehabilitacije u cilju daljeg jačanja muskulature, opšte kondicije i povećanja obima pokreta u zglobovima operisanog ekstremiteta.

• U tu svrhu koriste se svi modaliteti fizikalne terapije prema programu koji sastavlja lekar- fizijatar

• Rehabilitacija reumatoloških pacijenata• Reumatske bolesti se mogu klasifikovati u

nekoliko grupa• I ZAPALJENSKE REUMATSKE BOLESTI• 1. Idiopatski artritisi (reumatska groznica,

reumatoidni artritis, sistemske bolesti vezivnog tkiva- sistemski lupus, sistemska skleroza, polimiozitis, dermatomiozitis, poliarteritisi, Sjögrenov sindrom

• 2. Metabolički artritisi (giht, hondrokalcinoza, ohronoza)

• 3. Infekcijski artritis• II DEGENERATIVNE REUMATSKE BOLESTI • III VANZGLOBNI REUMATIZAM• IV OSTALE REĐE REUMATSKE BOLESTI • (Behcet, sarkoidoza, hidrartroza, nodozni

eritem i dr.)

• Sve reumatske bolesti leče se kombinovanom medikamentoznom i fizikalnom terapijom.

• U akutnim stanjima zapaljenskih reumatskih bolesti fizikalna terapija je ograničena samo na očuvanje pokretljivosti zglobova i prevenciju napredovanja deformiteta.

• U fazi smirene inflamacije sporovodi se intenzivno fizikalno lečenje

• U akutnoj fazi oboleli zglobovi se mogu imobilisati longetama, a tokom dana se vade i sporovode blage kineziterapijske procedure

• U smirenim fazama primenjuju se različite kinezi ,elektro, hidro, termo , balneo i dr. procedure

• Rana i sekundarna rehabilitacija neuroloških pacijenata

• Parkinsonizam• Kod ovog oboljenja dolazi do progresivne

degeneracije dopaminergičkih neurona sa posledičnim poremećajem dopaminergičko-acetil holinske ravnoteže.

• Osnovni simptomi bolesti su: tremor, rigor i akinezija

• Fizikalna terapija započinje odmah na početku bolesti

• Sastoji se u respiratornim vežbama, pasivnim vežbama zglobova, forsiranju aktivnih pokreta, čime se smanjuje tremor, učenju automatskih pokreta višebrojnim ponavljanjem odredjenih radnji, vežbanje mimike, čitanja i dr.

• Multipla skleroza• To je demijenilizirajuća bolest CNS-a, koja

diseminovano zahvata CNS sa kliničkim tokom remisija i egzacerbacija.

• Najčešće se javlja u trećoj i četvrtoj deceniji života

• Od simptoma najčešće se javljaju poremećaji ravnoteže, senzibiliteta, vidni poremećaji, diplopije

• Osnovno lečenje je medikamentozno (ACTH, kortikosteroidi, imunosupresivi, interferon)

• Fizikalna terapija usmerena je na simptomatko lečenje usmereno na terapiju spasticiteta, tremora, poremećaja kontrole mokrenja i defekacije, seksualne disfunkcije, bola, zamora, paroksizmalnih simptoma, afektivnih poremećaja

• Posebno mesto zauzima kineziterapija. Pri određivanju programa treba imati na umu veliku varijabilnost bolesti, raznovrsnost funkcionalnih poremećaja. Takođe imati na umu da fizička zamaranja mogu pogoršati bolest kao i zagrevanje organizma.

• Zavisno od stadijuma bolesti i opšteg stanja pacijenta program sadrži sledeće postupke:

• Respiratorne vežbe• Pasivne vežbe• Aktivne i aktivno potpomognute vežbe• Vežbe balansa i koordinacije• Vežbe sfinktera

• Rehabilitacija pacijenata posle moždanog udara• Moždani udar može biti ishemički uzrokovan

trombozom ili embolijom moždanih krvnih sudova ili može biti hemoragički zbog krvarenja u moždano tkivo

• Bez obzira na uzrok, stepen i obim neurološkog deficita zavisi od veličine i lokalizacije lezije, kao i od preostale kolateralne cirkulacije

• U akutnoj fazi nakon moždanog udara pacijent se hospitalizuje, te se nakon dijagnostike odlučuje o daljem tretmanu

• Najčešće komplikacije koje se sreću posle moždanog udara su:

• Kardiovaskularne (neregulisana hipertenzija, poremećaji srčanog ritma, hipotenzije,tromboza dubokih vena

• Tranzitorna hiperglikemija neposredno nakon inzulta

• Elektrolitni disbalans• Infekcije, najčešće urinarne• Poremećen ili izgubljen akt gutanja• Poremećaji gastrointestinalnog sistema

• Grubo se može proceniti da od pacijenata koji su preživeli moždani udar oko 10% ima skoro potpuni oporavak. Drugih 10% zbog velikog obima oštećenja ne bi ostvarilo nikakav značajniji oporavak primenom bilo kakvog terapijskog postupka.

• Preostalih 80% sa značajnim sekvelama nakon moždanog udara imalo bi korist od rehabilitacionog tretmana

• Pri izboru bolesnika za rehabilitaciju obratiti pažnju na nekoliko značajnih ograničavajućih faktora za povoljan ishod lečenja. To je pre svega sposobnost bolesnika da komunicira (verbalno ili neverbalno), prati, razume i izvršava naloge. Takođe je značajno da pacijent nema veće poremećaje pamćenja.

• Prisustvo određenih bolesti i stanja takođe ograničavaju potencijal za rehabilitaciju, od kojih su najznačajnije KV bolesti, teži poremećaji respiratornog sistema, teža oboljenja i malformacije lokomotornog sistema

• Najbolji rezultati u oporavku nastaju u prva tri meseca posle moždanog udara

• Tipično nakon moždanog udara zahvaćeni ekstremiteti su plegični ili paretični u različitom stepenu. Karakteristična je postepena progresija oporavka tonusa od flakcidnosti, preko spasticiteta do normalnog mišićnog tonusa. U toku oporavka uobičajena je pojava sinergija (atipična šema pokreta) i kasnija pojava izolovanog voljnog pokreta. Loš prognostički znak je produžena faza flakcidnosti, kasnija pojava pokreta, izražen spasticitet i kasniji povratak tetivnih refleksa

• Na osnovu trajanja rehabilitacije pacijenti se mogu podeliti u tri grupe:

• I grupa – bolesnici sa lakšim i srednjim stepenom pareze (obično potrebno 4 sedmice rehabilitacije)

• II grupa- bolesnici sa težom parezom, hipertonusom i atipičnim šemama pokreta(sinergija) obično potrebno 8 sedmica rehabilitacije

• III Pacijenti sa plegijom ekstremiteta i flakcidnošću imaju rehabilitaciju 11 nedelja

• Terapijski pristup je individualan.• Rehabilitacija se započinje kada je pacijent stabilan

najmanje 24h, kad nema novih krvarenja ako je inzult bio hemoragični (CT provera),nema hipertenzije i tahikardije

• U fazi nepokretnosti obavezna je primena korektivnih položaja, kao i svih ostalih principa rane rehabilitacije radi sprečavanja kardiovaskularnih, respiratornih i lokomotornih komplikacija, kao i prevencija dekubitusa.

• U kasnijoj fazi vežba se transfer iz kreveta u kolica ili kasnije upotreba hodalice uz dalje jačanje i osposobljavanje za hod i obavljanje aktivnosti dnevnog života.

• Proces napredovanja u rehabilitaciji može se pratiti uz pomoć mnogih funkcionalnih skala

• Za praćenje motornog oporavka (Fugl-Meyer, Brunnstrom),

• Za praćenje funkcionalnog oporavka (FIM, Barthel index, Rankinova skala).

• Za praćenje tonusa (Ashwortova skala)

• Kineziterapijski tretman pacijenata sa lezijom kičmene moždine

• Nakon povrede pacijent prolazi kroz dve faze• Faza spinalnog šoka• Faza oporavka koja podrazumeva (fazu

imobilizacije, fazu mobilizacije i hroničnu fazu)

• U fazi spinalnog šoka sprovode se mere intenzivne medicinske nege i mere rane rehabilitacije u cilju prevencije razvoja komplikacije

• U fazi imobilizacije potrebno je osigurati mirovanje u postelji u adekvatnom položaju, održavanje obima pokreta u zglobovima paralizovanih ekstremiteta, očuvanje grube motorne snage očuvane muskulature, očuvanje i povećanje vitalnog kapaciteta pluća

• U fazi mobilizacije razlikujemo fazu kolica i fazu stajanja i hoda

• Priprema za fazu kolica zahteva uspostavljanje vazomotorne kontrole

• U fazi mobilizacije potrebno je sprovoditi vežbe balansa, vežbe za jačanje očuvane muskulature, povećanje obima pokreta, obuka transferima, održavanje balansa

• Faza stajanja i hoda u zavisnosti od visine oštećenja kičmene moždine pacijenti će se obučavati za različite aktivnosti u vertikalnom položaju uz pomoć oscilatornog stola, dubka ili se obučavaju funkcionalnom hodu

• Primena fizikalne terapije kod lezija perifernog motornog neurona

• U lečenju lezija PMN primenjuju se gotovo sve fizikalne procedure. Najčešći trijas procedura podrazumeva termo, elektro i kineziterepiju

• Pored ovoga u fizikalnoj terapiji kod lezija perifernog motornog neurona primenjuje se i elektrostimulacija primenom eksponencijalnih struja i to u zavisnosti od ocene na manuelnom mišićnom testu primenjuje se E2, E1 i SP oblik

• Uspeh terapije zavisi od težine oštečenja nerva, koji se utvrđuje metodom klasične elektrodijagnostike

• Najlakša oštećenja PMN leče se 4-6 sedmica, dok je za najteže slučajeve (sekcija nerva) potrebna terapija u trajanju od 1 godine

• Rehabilitacija neurohirurških pacijenata• Traumatska povreda mozga je svaka trauma

moždanog tkiva, a može biti difuzna ili fokalna. Težina povreda kada su pacijenti u komi procenjuje se na osnovu

• Dubine kome• Dužine trajanja kome• Dužina trajanja retrogradne amnezije• Dužina trajanja postraumatske amnezije• Drugi parametri

• Dubina kome procenjuje se uz pomoć Glasgow koma skale koja prati tri funkcije i boduje ih:

• Otvaranje očiju• Govorne funkcije• Motorne funkcije• Minimalan skor je 3, a maksimalan 15. Kad je

zbir 15, pacijent nije u komi

• Otvaranje očiju (1-4)• Spontano otvara oči 4• Otvara oči na nalog 3• Oči otvara na bolni stimulus 2• Ne otvara oči 1

• Govorne funkcije• Spontano govori 5• Konfuzan u razgovoru 4• Izgovara nerazumljive reči 3• Nerazumljivi glasovi 2• Nemogućnost govora 1

• Motorne funkcije• Izvršava nalog 6• Izvršava ciljanu radnju 5• Pokret povlačenja-fleksije 4• Neodgovarajuća fleksija 3• Ekstenzioni pokreti 2• Bez motornog odgovora 1

• Kada je Glasgow scor manji od 5 vrlo su male šanse da pacijent preživi, ne radi se rehabilitacija

• GCS 5-8 radi se individualni rehabilitacioni program

• GSC preko 8- takvi pacijenti više nisu za neurohirurško odeljenje, već se odmah mogu prebaciti na odeljenje za rehabilitaciju

• Dužina trajanja kome• Manje od jednog sata. Laka povreda i očekuje se

potpun oporavak• Nekoliko sati-očekuju se izvesne kognitivne smetnje• 6 i više sati-teška povreda, očekuje se zadovoljavajući

funkcionalni oporavak uz manje smetnje (psihičke i fizičke)

• Više dana- teška povreda –moguća je potpuna funkcionalna nezavisnost

• Mesec ili dva- trajno fizičko i psihičko oštećenje

• Retrogradna amnezija je ispad sećanja za neposrednu prošlost

• Postraumatska amnezija podrazumeva period od povređivanja do svakodnevnog sećanja i važan je parametar za procenu oštećenja

• Veoma laka - manje od 10 min.• Umerene 1-24h• Teška 1 – 7 dana• Veoma teška- preko 7 dana• Za nas su najznačajnije povrede kad se pacijenti ne

sećaju perioda dužeg od 24 h.

• Ostali parametri su različite skale procene oporavka i ishoda (Glasgow outcome scale, Barthel indeks, Karnofsky indeks i dr.)

• Lakše povrede mozga- commotio cerebri mogu imati simptomatologiju poremećaja pažnje, zamorljivost,razdražljivost, netolerancija na buku, diplopije, vrtoglavice.

• Ovi simptomi mogu potrajati najmanje tri meseca

• Teže i teške povrede mozga- kontuzije i difuzno oštećenje moždane kore

• Simptomatologija je poremećaj pažnje, nagona ,kretnji, tranzitorne hemiplegije i pareze, ispadi vidnog polja, smetnje percepcioje, njuha, izmene ličnosti, postraumatske epilepsije

• Opšta klinička evaluacija obuhvata:• Opšte stanje• Kognitivno stanje• Motorno stanje

• Krvarenja u moždano tkivo nastala kao posledica rupture cerebralne aneurizme

• Kao posledica krvarenja javlja se spazam krvnih sudova i to nakon tri dana od inicijalnog krvarenja.. Rešavanje krvarenja uzrokovanog rupturom aneurizme je uglavnom hirurško, ali katkad se zbog težine opšteg stanja ne operiše ili dijagnostički nije sigurno da se radi o aneurizmi

• Klasifikacija aneurizmi prema Hantu i Hesu na osnovu simptomatologije:

• Lokalizovana glavobolja dužeg trajanja• Mučnina i povraćanje• Upadljivi znaci neurološkog deficita• Subkomatozan pacijent• smrt

• Termini za operaciju su u prva dva dana jer nema spazma krvnih sudova. Kada se operacija uradi rano takvog pacijenta možemo odmah uključiti u program rane rehabilitacije.

• U koliko pacijent uđe u 3. dan javlja se spazam, pa sad imamo kombinaciju cerebralne hemoragije i ishemije. Spazam najčešće traje do 14.dana, a katkad i duže. Tek tada je moguće naknadno obaviti operaciju. Od trenutka spazma pacijent se samo može pozicionirati i ne radi se rehabilitacija

• Ako se hirurgija mora obaviti ranije, onda se to čini 6 dana kada dolazi do smanjenja edema mozga

• Nakon operacije započinje se sa rehabilitacijom: pozicioniranje, respiratorna, kardiovaskularna i neurološka, a sve u zavisnosti od opšteg stanja. Nakon operacije pacijentima se dozvoljava visoka tenzija do 200 mmHg, čak se ona medikamentozno održava jer se smatra da je to prevencija od postoperativnog spazma krvnih sudova.

• U koliko nema neuroloških ispada kod nekomplikovanih pacijenata posle primarne operacije aneurizme dobro je vertikalizovati u prva tri dana do razvoja spazma krvnih sudova.

• Cilj rehabilitacije kod neurohirurških pacijenata je unaprediti psihosocijalne sposobnosti, postići oporavak na svim nivoima i optimalni nivo funkcionalne nezavisnosti. Svaki rehabilitacioni program se individualno planira u zavisnosti od proisutnih simptoma

• U postoperativnoj fazi mogu nastupiti brojne komplikacije kao što su: hidrocefalus, EPI napadi, aritmija, hipertenzija,poremećaj telesne temperature, gastrične i urinarne komplikacije

• Pozicioniranje- kod neurohirurških pacijenata uzglavlje je pod uglom od 30 st., rame u abdukciji do 90 i minimalnoj unutrađnjoj rotaciji, lakat flektiran pod uglom od 90 st, nadlaktica na podlozi, a podlaktica odignuta od podloge, na jastuku, u šaku se stavlja valjak, tako da su prsti u delimičnoj fleksiji, a palac u opoziciji i abdukciji.

• Noge su u neutralnom položaju, kukovi i kolena u lakoj fleksiji, jastuk između nogu, stopala moraju biti slobodna

• Primenjuju se svi vidovi rehabilitacije u zavisnosti i prema opštem stanju pacijenta i njegovoj mogućnosti za saradnju.

• Čak se i komatozan pacijent u koliko nema kontraindikacija može vertikalizovati pasivno.