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  • ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON FUNCIONES

    OBSTTRICAS Y NEONATALES PRIMARIAS

    1. Cdigo RENAES:

    2. Institucin:

    3. Direccin Regional de Salud (DIRESA), Direccin de Salud (DISA) o Gerencia Regional de Salud (GERESA):

    4. Nombre Oficial del Establecimiento de Salud:

    5. Red:

    6. Micro Red:

    7. Categora del Establecimiento de Salud:

    8. El Establecimiento de Salud es un establecimiento de salud estratgico:

    Profesin DNI Nombre y Apellidos

    Observaciones

    II. RESPONSABLE

    I. IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

    Fecha de Evaluacin

    Da Mes Ao

  • 2

    III. CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES

    A. RECURSOS HUMANOS

    1. El Establecimiento de Salud tiene el personal siguiente:

    1.

    Mdicos Generales para la atencin obsttrica, neonatal e infantil disponibles durante el horario de atencin?

    2.

    Obstetras para atencin de gestantes, purperas y planificacin familiar disponibles durante el horario de atencin?

    3. Enfermeras/os disponibles durante el horario de atencin?

    4.

    Tcnicas/os en Enfermera para el apoyo en la atencin obsttrica y neonatal disponible durante el horario de atencin?

    5.

    Personal de Laboratorio disponibles durante el horario de atencin?

    6. Personal de Farmacia disponibles durante el horario de atencin? S ................................... 1 No ........................... 2

    7. Odontlogo? S ................................... 1 No ........................... 2

    Observaciones

  • 3

    A1. DETALLE DEL PERSONAL MDICO GENERAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

    No existe personal Mdico General en el Establecimiento de Salud1

    N Ord.

    1. Cules son los nombres y apellidos de cada uno

    de los mdicos generales que trabajan en el Establecimiento de Salud?

    (En el mes de entrevista)

    2. Cul es el nmero de su Documento Nacional de

    Identidad (DNI)?

    (Verificar)

    (Digite en los recuadros correspondientes)

    3. Cul fue su

    condicin laboral?

    (En el mes de

    entrevista) Nombrado .............. 1

    Contratado ............. 2

    SERUMS ............... 3

    Otra ___________ 4 (Especifique)

    (Seleccione slo un

    cdigo)

    4. La semana previa a la visita,

    del lunes al domingo , En qu turnos y das labor?

    (Digite X, o R, segn corresponda)

    X : Programado : No programado R : Reten

    Nombres Apellidos Nro. DNI Cdigo Tur- nos

    Lun Mar Mir Jue Vie Sb Dom

    1 ________________ ________________

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    2 ________________ ________________

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    4 ________________ ________________

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    5 ________________ ________________

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    6 ________________ ________________

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    7 ________________ ________________

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    8 ________________ ________________

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    9 ________________ ________________

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    10 ________________ ________________

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    14 ________________ ________________

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    15 ________________ ________________

    M

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  • 4

    A2. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL

    ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal Obstetra en el Establecimiento de Salud ........................... 1

    N Ord.

    1. Cules son los nombres y apellidos de cada una/o

    de las/os obstetras que trabajan en el Establecimiento de Salud?

    (En el mes de entrevista)

    2. Cul es el nmero de su Documento Nacional de

    Identidad (DNI)?

    (Verificar)

    (Digite en los recuadros correspondientes)

    3. Cul fue su

    condicin laboral?

    (En el mes de

    entrevista) Nombrado .............. 1

    Contratado ............. 2

    SERUMS ............... 3

    Otra ___________ 4 (Especifique)

    (Seleccione slo un

    cdigo)

    4. La semana previa a la visita,

    del lunes al domingo , En qu turnos y das labor?

    (Digite X, o R, segn corresponda)

    X : Programado : No programado R : Reten

    Nombres Apellidos Nro. DNI Cdigo Tur- nos

    Lun Mar Mir Jue Vie Sb Dom

    1 ________________ ________________

    M

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    2 ________________ ________________

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    5 ________________ ________________

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    7 ________________ ________________

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  • 5

    A3. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

    No existe personal de Enfermera en el Establecimiento de Salud .................. 1

    N Ord.

    1. Cules son los nombres y apellidos de cada una/o

    de las/os enfermeras/os que trabajan en el Establecimiento de Salud?

    (En el mes de entrevista)

    2. Cul es el nmero de su Documento Nacional de

    Identidad (DNI)?

    (Verificar)

    (Digite en los recuadros correspondientes)

    3. Cul fue su

    condicin laboral?

    (En el mes de

    entrevista) Nombrado .............. 1

    Contratado ............. 2

    SERUMS ............... 3

    Otra ___________ 4 (Especifique)

    (Seleccione slo un

    cdigo)

    4. La semana previa a la visita,

    del lunes al domingo , En qu turnos y das labor?

    (Digite X, o R, segn corresponda)

    X : Programado : No programado R : Reten

    Nombres Apellidos Nro. DNI Cdigo Tur- nos

    Lun Mar Mir Jue Vie Sb Dom

    1 ________________ ________________

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    2 ________________ ________________

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  • 6

    A4. DETALLE DEL PERSONAL TCNICO EN ENFERMERA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

    No existe personal Tcnico en Enfermera en el Establecimiento de Salud ...... 1

    N Ord.

    1. Cules son los nombres y apellidos de cada una/o de las/os tcnicos en enfermera que trabajan en el

    Establecimiento d