Form Bpjs Kesehatan

7/17/2019 Form Bpjs Kesehatan

http://slidepdf.com/reader/full/form-bpjs-kesehatan 1/4

Hal 1/2

Formulir 1

FORMULIR DAFTAR

ISIAN

PESERTA

.......

PJSKesehatan

PE

KERJA

PE

NERIMA

UPAH, PENER

IMA

PEN

SIUN

PNS PEJABAT NEGARA TNI POLRI,

VETERA

N

i}

DAN PERINTIS KEMERDEKAAN

....

adan

Penyele

nggara Jaminan

Soslal

BADAN

PENY

ELENGGARA JAMINAN SOSIAL KE SEHATAN

Nomor Regist

er Badan Pe

nyelenggara Jaminan

Sosial

Kesehat

an

(diisi oleh pelugas PJS-Kesehatan}

I I I I I I

I

I I I I I I

I

Petugas Verifikasi :

I anggal Verifikias i :

I etuga s

En

try :

DllSI

OLE

HCALON PESERTA

Peke

rja Penerima

Up

ah

Bukan

Pekerja

Pe

mbayaran lur

an

Jami

nan

Kese

hatan

Pegawai Ne

ge

ri Spil (PNS)

Pusat

l Pene

rima

Pensiun PNS

Melalui Rek

en

ing

l JPNS

Pusat

dipe

rbantukan SUMN/SUMD dan

Badan

Lainnya

l_jPenerima Pens

un

TNI

0Mandir i

l Pegawai Negeri Sipil Daerah lJPenerima Pensiun Polri

BN I

L

NS

Daerah diperbantukan

pa

da BUMD a au Badan lainnya l Penerima Pensiun Pejabat Negara

DBR I

LJrn1 Angkatan Daral

[_jPerinlis Kemerdekaan

0Lainnya ........

LJrn1

Angkatan Laut

LJveteran

LJrn1

Angkatan Udara

L

...... ..........................

L Kepo

lisian

Republik Indones

ia

l Pejaba

t Negara

l Peg. Pemerintah Non PNS

[_ jP

ega

wai

Sadan

U

saha

Milik

Negara

[_ jPegawai Sadan Usaha Milik Daerah

L JPegawai Swasta

1

IDENTITAS PE

SERTA

Verlflkasi

1

Nom

or Kanu

Keluarga

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I

I

I I

I

C J

2 NIK KITAS KITAP

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I

Nama Lengkap

I I I I I I I I

I

I I

I

I

I I

I I I I I I I I I I I I

4 Temp

al dan Tanggal Lahir

I

I

I I

I

I

I

I I I

I

I

I

I I

LLJ · LLJ -1

I

I

I I

5 Jenis

Kelamin

L

1=L

aki-

l

ak

i;

2=Perempuan

NPWP :

I

I I

I I I I

I

I I

I

I I I

I

6

Status Pernikahan

L

1=Kawin; 2=Belum Kawin; 3=Janda; 4=Duda

7 Alamal lempal tinggal

I

I

I

I I

RT

I

I

I

RWj

I

Desa/Kelurahan

I I I I I I I I I I I

I

Kecamatan


Kabupaten/Kota

I I I I I

Kode Posl

I

I I I

8

Nomor Telpon

- I

I

No .

HPj

I I I I I I I I

§

Alama

l

Email

I I I

I I

I

I I

I I I I

10

Nama lnstansi/Badan/Perusahaan

I I

I I I I

I

I I I I I

a.· PNS, Pejabat Negara,

Pene

rima Pensiun

PNS,

Penerima Pe siun PeJabat

egara

NIP

No.

Pensiun

I I I I I

I I I I I I I

I I

I


B

olongan

[_jl

. Goil • l : Go lll =2; Goi lll ·3: GollV · 4 Ruang Gaji

LJ1

·A

:

2 • B: 3• C

4 = D

S· E

TMT

Kerja

LLJ LLJ

-1 I I I I

B

asa

Kerja Golongan

LLJ

-

LLJ

-1

I I I I

Gaj

i Pokok/Pens

un

Pokok :

jR

p.

I

b.

• Anggota TNI Polri

dan

Penerima Pensiun TN l/Polri

NRP No. Pensiun

I I I

I

I

I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I

B

angkat

I I

TMT Kerja Pensiun

LLJ -

LLJ

-1

I I I I

Gaji

Pokok/Pensiun

Pok

ok

:

jRp.

I

Pilih

C J

c. Pegawai Pemerintah Non PNS

sosuai

dcng n

Nomor

Pegawai


I

I

I I I I

I

I I I

I

I

I

I I I

sta

tus

B

epog

TMT

Kerja

LLJ LLJ

-1 I I

I

I

Gaji :

jRp .

I

w ioo

s t fnl

d

Pegawai BUMN/BUMD, Pegawai Swas

ta

Badan U

saha Lainnya

Nomor

Pegawai

I I I I

I

I I

I

I I I

I I I

I

I I I

I

I I

I

I

I

I I I

§

abatan

I I

Sta tus Pegawai

L

1 = Tetap; 2 a Kontrak; 3= Paruh Waktu

TMT

Kerja

LLJ

-

LLJ

-1

I I I I

Gaj

i :

/

Rp

.

I

e. Veteran RI

SK

EP Gelhorvet No.

I

I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

C J

f.

Perintis

Ke

merdekaan

SKEP No.

I

I I I I I I I I I

I I I I I

I I

I I

I

I

I

I

I

I

C J

11

Saluan

Kerja

Pembayar Gaji

_

I I I I I

I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I

§

2

Kewargan

egaraan

[_ j1 =WNI

2 = WNA

Keba

n

gsaan

I I I I I I I I

I

I

I I

I

13

Nomor Passport

I

I I I

I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I

14

No. Polis Asuransi Kesehatan )

I

I I

I

I I I

I

I I I I I I

/t

> ik•

memilli

pol1 asuromi

koseha<•n lainny•

B

5

Nama

Perusah

aan

Asuransi

I I

I I I I I I I I I

I I I I I

I

I I

I

I I I I I



PETUNJUK PENG ISIAN DAN VERIFIKASI

DAFTAR ISIAN REGISTRASI

PESE

RTA PEKERJA

PEN

E

RIMA

UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS/PEJABAT NEGAR

A/

TNl/POLRI,

VETE

RAN DAN

PERINTIS

KEMERDEKAAN

BADAN

PENYELE

NGGARA JA

MINAN

SOSI

AL

KESEHATAN

Pengisian

Daftar

lsian Badan Penyelenggara Ja

min

an Sosial Kesehatan ini cukup 1 satu) lemba r untuk 1 satu) keluarga dan agar

dit ul is dengan jelas, apabila memungkinkan diketik dengan/di

tulis

dengan tinta hitam dan huruf

ba

lokserta beri tanda v) pada

kotak

pi

l

ihan

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

Petugas Verifi kasi : Nama petugas yang me lakukan

ver

ifi kasi

Di

isi oleh petugas BPJS Ke

se

hatan

Tanggal Verifikasi : Tangga l Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan

Petugas Entry

: Nama petugas yang melakukan e

ntry

data

JENIS PESERTA

BPJS

Kesehatan

I :

I Beri tanda

v)

pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.

Pembayaran i

ura

n jaminan kesehatan

I : I Beri tanda

M

pada kotak yang

se

suai dengan tern pat pembayaran iuran

I.

IDENTITAS

PESER

TA

1

NOMOR KARTU

KELUARGA

lsi nomor

ka

rtu keluarga yang tertera pada kartu keluarga

2.

NI

K KITAS

/

KITAP

lsi Nomor ldenti tas yang

te

rtera pada KTP

/Kartu

Keluarga, dan bagi Warga

Nega ra Asing mengisi nomor register yang tercatat

pa

da Kartu ljin Tinggal

Sementara / Kartu ljin Tetap

3.

NAMA

LENGKAP

Nama sesua i dengan nama yang te rcantum dalam SK Pengangkatan SK

Pens iun Kartu Tanda Penduduk

elektroni

k

4.

TEMPAT DAN TANGGAL LA

HI

R

Wilayah Kab/Kota

tempat

serta

ta

nggal, bulan dan tahun ke l

ahiran

5.

JEN IS KELAMIN

lsi dengan angka sesuai dengan j en is kelamin

6.

STATUS PERNIKAHAN

lsi dengan angka sesuai dengan status pe

rn

ikahan

7. ALAMAT TEMPAT T INGGAL

lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat ini atau tempat tinggal yang

tercatat pada KTP

8.

NOMOR

TELPON

/NO HP lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi

9.

ALAMAT EMAIL

lsi alamat

surat

elektronik ya ng dimiliki

10.

NAMA INSTANSl/BADAN/PERUSAHAAN

Nama lnstansi/Badan/Perusahaan tempat bekerja

a. PN

S

Pejabat Negara dan Pensiunan

-

NIP/

NOMOR PENSIUN

lsi dengan NIP sesuai SK Te

rakhir

bagi PNS aktif

ata

u Nomor Pens

iu

n bagi

Pensiunan PNS dan apabila Suami lste ri sebagai PNS dan ata u P

enerima

Pensiun menca

ntumkan

NI P sebagai PNS/Pensiun an

- Golongan

lsi dengan pi lihan angka

ses

uai dengan go longan terakhir

-

Ruang

lsi dengan pilihan angka sesuai dengan golongan ruang terakhir

-

TMT

Kerja / Pensiun lsi sesuai dengan Tanggal penetapan awal sebagai

PNS

atau tanggal

penetapan awal sebagai pener

im

a pensiun

- Masa Kerja Golongan lsi masa kerja gol

on

gan

ses

uai dengan SK Terakhir

-

Gaji Pokok /Pok

ok

Pensiun

lsi Penerimaan

gaji/pokok

pensiun terbaru

b. Anggota TNl/POLRI Pensiunan

-

NRP / NOMOR PENSIUN

lsi dengan N

RP

sesuai

SK

Te rakh

ir

bagi TNl/

Po

lri atau

Nomor Pe

ns iun bagi

Pen siunan TN l/POLRI, dan apabila Suami lste r i sebagai TNl/POLRI / PNS dan

at au Penerima Pensiun mencantumkan NIP/

NRP

.

-

Pangkat lsi dengan kepangkatan terakhir

-

TMT Kerja/Pensiun lsi sesuai dengan Tangga l penetapan awal sebaga i TNl/POLRI atau tanggal

penetapan awa l sebagai penerima pensiun TNl/POL

RI

- Gaji Pokok / Pokok Pensiun

l

si

Penerimaan ga j i

/pokok

pensiun terbaru

c. PEGAWAI PEMERINTAH NON

PNS

-

NIP

SK

Pengangkatan lsi dengan

NI

P atau No

SK

Pengangka tan

-

TMT

Kerja

lsi

tang

ga l pada Surat Keputusan penetapan sebaga i pegawai

-

Gaji Pokok lsi Penerimaan

ga

ji /pokok pensiun terbaru

d. PEGAWAI BUMN/BUM D

S

WASTA

-

NPP

lsi

ses

uai dengan Nomor Pokok Pegawai

-

Jabatan : lsi sesuai den

ga

n grade/jabatan

te

rakhir

- Status Pegawai lsi dengan angka sesuai dengan status kepegawaian

-

TMT Kerja

lsi tanggal pada Surat Ke

putu

san penetapan sebagai pegawai

- Gaji Pokok /Pokok Pensiun : lsi dengan angka sesuai den

ga

n hak nor

ma

ti f yang diterima

e.

VETERAN

- SKEP Gelar Kehormatan lsi No.

SKEP

Ge lar keh ormatan Veteran dari Kementerian Pe rtahanan dan Tgl

SKEP

f.

PERI

NTISKEMERDEKAA N

- SKEP Perin ti s Keme

rd

ekaan lsi No.SKEP Pe

rinti

s Keme

rd

ekaan dari Kementer ian Sos ial dan Tg l

SKEP

11. Satuan Kerja Pe

mb

ayar Ga ji l

si

dengan

sat

uan kerja yang membayar gaj i pegawai

12. KEWARGAN

EGARAA

N lsi dengan pi lihan angka

ses

u

ai

dengan status kewarganegaraan dan isi

dengan kebangsaan bagi warga Negara asing

13. NOMOR PASSPORT

lsi dengan no

mor

passport yan g dimili ki

14. NOMOR POLIS ASURANS I K

ESEHATA

N lsi dengan Nom or Polis Asuransi la

in

yang dim il iki

15. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI

lsi dengan nama peru

sa

haan penanggung resiko



Hal 2/2

16 NPWP

17

Nam

aF

sk

es

Tingkat

Pertama

18 Nama Faskes Dokter

Gigi

2

IDENTITASS

AMI

-

ISTERI

a. NIK KITAS/ KITAP

b.

NIP NRP NPP

c. Nama

d.

Tempat dan

Tanggal Lahir

e. J

n

isK

lamin

r. Nomor

Passport

g.

No.Polis Asuransi Kesehata

n)

h.

Nama Perusahaan

Asura

n

i

i.

Na

maF

skes Tingkat Pertama

j. Na

ma F

sk es

Dokter G1

3 IDENTITA

S

NAK

Anak Pertama

a.

NI

K

KITAS KITAP

b. Nama Anak Pertama

c.

T

mpat dan

Ta

ggal Lahir

d.

Jenis Kelamin

e. Nomor

Passport

r. No. Po lis suransi Kesehatan ')

g.

Nama Perusahaan Asuransi

h. Nama

F

skes

Tingkat

Pertama

i. Nama Faskes

Dokter

Gigi

Anak Kedua

a.

NK

KITAS KITAP

b. Nama Anak Kedua

c. Tempat dan Tangga

l

ahir

d enis Kelamin

e.

Nomor Passpor

t

f No.Pois suransi

Kesehatan ')

g.

Na

ma

Perusahaan Asuransi

h. Nama Faskes

Tingkat

Pertama

i.

Na

ma

Faskes

D

k

t

er

Gigi

Anak Ketiga

a. NK KTAS/

KITAP

b.

N

ma

Anak

Ketiga

c. T

mpa

t

an Tanggal Lahir

d.

Jenis Kelamin

e.

Nomor Pass

prt

r. No.Polis suransi Kesehaan

')

g.

Nama

Perusahaan Asuransi

h. Nma Faskes

Tingkat

Pertama

i. NamF

skes Dokter

Gigi

I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I

Kad

e

askes

I I I I I I I I I


Kade

Fskes I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I



111

11 1 1

111

1 I

LLJ LLJ

LJ

1

=aki-Laki;2Pe

m p

uan

NPWP

I I I I I I I I

- - - ~ ~ - -


lf--+--+--l-1--+-

-+-

-+I-11 --+-

-+

-- - - -- --J

I I I I I I I I I I I I Kde F

skes

I I I I I I I I I


Kade

Faskes

I I I I I I I I I

I I

I

I I I I

I

I I

I

I

I

I I I I I

I

I I I

I I



LLJ LLJ -1

I I I I

LJ

1

=aki-Laki;2

erempuan

NPWP I I I I I I I I I I I I

I I I I I

I

I I I

I

I I I I

I I

I I I

I

I I I

__._I-'-

_._

-+

_._

_._I__._I --'-1---'-l___.

l

___.__.J'--'--'----L.I__. isl ika

memmkl

polls asurnnsl kesehalan lainnya)

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I


Kade

Faskes I I I I I I I I I


Kade


I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

I LLJ-LLJ-11 1 11

LJ

1 =aki-Laki; 2 erempuan

NPW

P I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I -+-I +--- l

--+-1

+- --+

- --1

+-I

+-I---- l--+-1 +-I

--+1-1

I I I I I I I I I I I I I I I islj

t<a memihld

polissurans esehalan lalnnya)

f----1

- -

--+l---- -1

+-I

-+

1

1 --+-I

+-1---l

-- -

-+

-+-+- -+---+I-I I I I I I I I I I I


Kade



Kade

F

skes

I I I I I I I I I


I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

111

1

1 1 1 1 1 1 1 1

I

LLJ-LLJ-1

1

111

~ L J - - + - - - , - ~ ~ k i ~ l k i ~ 2 P - e r ~ e m - p ~ u a - n - ' - - P ~ : - - - - ~ I I I I I I I I I I I I


I

__

--'-I__._

_,_

__._I__._ _._I__._I__._I

--'-I

---'-l---'-

1---'

__.J'--

l -- -

__,

I

Isl

1ka

m e m l ~ k l poli

s

st<ansl

kesehalan

la

innya)


f----1

+

- l ~ I -- -1-+-

-+l-+-

+I

-+-

+I ~ ~ Kade Faskes

I I I I I I I I I

L-1 ,_I

--'

l---'-1 .Ll___.__ _._ _IL-L.I_J,l___.__I_._I

__,__,__,I

Kade


lsi lah degan hurur kpital dan mudah

dibaca

Yang bertanda

t

angan dibawah ini bertanggung

awab

secara hukum terhadap kebenaran data yang

l

ercan

tum.

Formulir 1

.. ......... .............. .... ...... 201

Foto

Peserta

Ukuran

3x

cm

Fa

to

lsteri/Suami

Ukuran 3x cm

Foto

Anakke 1

Ukuranx

cm

Foto

Anakke

2

Ukuran

3

xcm

Tanda Tangan

Peserta

Foto

Anakke

3

Ukuran 3

x cm

( ........... ..

.....

............... ..

.........

...



16. NPWP

lsi dengan nomor

wajib

pajak yang dimiliki

17. NAMA FASKES TINGKAT

PERTAM

A :

lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

18.

NAMA

FASKES

DOKTER

GIGI

lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

II.

IDENTITAS SUAMI - ISTER I

a NIK KITAS /

KITAP

lsi Nomor

ldentit

as yang tertera pada KTP/Kartu Ke luarga, dan bagi Warga

Negara Asing mengisi

nomor

register yang

tercatat

pada Kartu ljin Tinggal

Sementara Kartu ljin Tetap

b

NIP

NRP / NPP

ls i dengan

NRP

sesuai SK Terakhir bagi

TNl Polri

atau Nomor Pensiun bagi

Pensiunan TNl/POLRI.

c NAMA

Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan SK

Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

d. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bu an dan

tahun

kelahiran peserta

e

JENIS

KELAMIN :

lsi dengan angka sesuai dengan jenis

ke

lamin

N

PWP

lsi dengan nomor wajib pajak yang

dimiliki

f.

NOMOR PASSPORT

lsi dengan

nomor

passport yang dimiliki

g.

NO MOR POLIS ASURANSI

lsi dengan Nomor Po lis Asuransi lain yang dimiliki jika mengikuti program

as

ur

ansi kesehatan lain)

h

NAMA PERUSAHAAN ASURANS I

lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko jika mengikuti program

asuransi kesehatan lain)

i

NAMA

FASKES

TINGKAT PERTAMA

lsi dengan Nama Puskesmas

Dokter

keluarga yang

menjadi

pilihan

j.

NAMA FASKES DOKTER GIGI

lsi dengan Nama

Dokter

Gigi yang

menjadi

pilihan

Il l. IDENTITAS ANAK

1

ANAK

PERT

AMA

I

a

NI

K

KITAS /

KITAP

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga


nomor

register yang te rc

atat

pada Kartu

ljin

Tinggal

Sementara / Kartu ljin Tetap

b.

NAMA ANAK PERTAMA

I

Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat

pada Kartu

Ke

luarga

c

TEMPAT

DAN

TANGGAL LAHIR

Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bu Ian dan tahun ke lahiran peserta

d. JEN IS KELAMIN

lsi dengan angka sesuai dengan

jen

is ke l

am

in

N

PWP

lsi dengan

nomor

waj ib pajak yang

dimiliki

e.

NOMOR PASSPORT

I

lsi dengan

nomor

passport yang dimiliki

f

NOMOR

POLIS

ASURANSI

lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang

dimiliki

g

NAMA PERUSAHAAN AS

URANS

I

lsi dengan nama perusahaan penanggung

h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan

Na

ma Puskesmas /

Dokter

keluarga yang

menjadi

pilihan

i.


l

si

dengan Nama

Dokter

Gigi yang men jadi pilihan

2. ANAK KEDUA

a NI

K

KITAS / KITAP

I

lsi

Nomor

l

dentitas

yang

tertera

pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga

Negara Asing

meng

i

si

nomor register yang

tercatat

pada Kartu lj in Tinggal

I


b. NAMA ANAK KEDUA

Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat

pada Kartu Kelua r

ga

c

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :

Wilayah

Kab

/ Kota tern pat serta tanggal, bu Ian dan tahun

ke

lahiran peserta

d. JEN IS KELAMIN lsi dengan angka ses uai dengan jenis kelamin

N

PWP

lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

e. NOMOR

PASSPORT

I

lsi dengan

nomor

passport yang

dimiliki

f

NO

MOR

PO

LISASURANSI

lsi dengan

Nomor

Polis Asuransi lain yang

dimiliki

g NAMA PERUSAHAAN ASURANS I lsi dengan nama perusahaan penanggung

h.

NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA

lsi dengan Nama Puskesmas /

Dokter

keluarga yang

menjadi

pilihan

i NAMA FASKES DOKTER GIGI

lsi dengan Nama

Dokter

Gigi yang menjadi pilihan

3. ANAK

KETIGA

I

a

NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor l

dentitas

yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga


nomor

register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal


b.

NAMA ANAK

KETIGA

Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan

urutan

yang

tercatat

pada Kartu

Ke

luarga

c

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

Wilayah Kab / Kota ternpat serta tanggal, bu Ian dan tahun ke lahiran peserta

d.

JENIS

KELAMIN

lsi dengan angka ses uai dengan jenis

ke

lamin

N

PW

P

I

lsi dengan n

omor

wajib pajak yang

dimiliki

e.

NOMOR PASSPORT

i

lsi dengan nomor passport

yang

dimili ki

f

NOMOR

POLIS

ASURANSI lsi dengan

Nomor

Polis Asuransi lain yang

dimiliki

g

NAMA PERUSAHAAN ASURAN

SI

lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko

h.

NAMA

FASKES TINGKAT

PERTAMA

lsi dengan Nama Puskesmas Dokter keluarga yang menjadi pilihan

i.


lsi dengan Nama

Dokter

Gigi yang

menjadi

pilihan

Documents

Form Bpjs Kesehatan