MATERI BPJS KESEHATAN

Mega Yudha Ratna PutraKepala Cabang

Kantor Cabang PrimaJl Sultan Hasanuddin No 52Jakarta Selatan, 12160

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)

JAMINAN KESEHATANNASIONAL (JKN)

Agenda Pembahasan

Kordinasi Manfaat

(Coordination of Benefit

Manfaat Jaminan Kesehatan

Iuran

Kepesertaan

Pengantar

Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial

bagi seluruhrakyat Indonesia

Sistem Jaminan Sosial Nasional

9 Prinsip5 Program3 Azas

1. Jaminan Kesehatan

2. Jaminan Kecelakaan

Kerja

3. Jaminan Hari Tua

4. Jaminan Kematian

5. Jaminan Pensiun

Kegotong-royongan

Nirlaba

Keterbukaan

Kehati-hatian

Akuntabilitas

Portabilitas

Kepesertaan wajib

Dana amanat

Hasil pengelolaan dana untuk

pengembangan program dan

kepentingan peserta

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

Dasar Hukum

Agenda Pembahasan

Kordinasi Manfaat



Iuran

Kepesertaan

Pengantar

Peserta Jaminan Kesehatan

BukanPenerimaBantuan

Iuran

(Bukan PBI)

Penerima Bantuan

Iuran

(PBI)

PekerjaPenerima

Upah(PPU)

PekerjaBukan

PenerimaUpah

BukanPekerja

Miskin

TidakMampu

Pegawai

Bank Mandiri

Pensiunan

Pegawai

Bank Mandiri

Pegawai

Anak kandung, anak tiri

dan/atau anak angkat yang

sah dari peserta

(maksimal 3 orang)

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Isteri/Suami yang sah dari

Pegawai

Anggota keluarga yang ditanggung Perusahaan sebanyak-banyaknya berjumlah 5 (lima)

orang yaitu Pegawai dengan status K3

Peserta

Agenda Pembahasan

Kordinasi Manfaat



Iuran

Kepesertaan

Pengantar

Khusus bagi peserta PPU ( NON : PNS,TNI/ POLRI)

Gaji / Upah menjadi dasar penetapan : Hak Kelas Rawat Inap ; dan Perhitungan Iuran

KELAS III

1,5 x PTKP (K/1)

Rp. 42.525.000/th

Rp. 3.543.750/bln

KELAS II

2 x PTPKP (K/1)

Rp. 56.700.000/th

Rp.4.725.000/bl

KELAS I

Hak Kelas Rawat Inap

Keterangan : Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP

BukanPenerima Bantuan Iuran

(PBI)

PekerjaPenerima Upah

Pekerja BukanPenerima Upah

Penerima BantuanIuran(PBI)

Manfaat Akomodasi

Kelas

I / II

Kelas

I / II / III

Bukan Pekerja

Kelas

III

Orang Miskin

Orang Tidak

Mampu

Berdasarkan Batas Upah (ceiling wage) Pegawai yang ditetapkanmaksimum 2x PTKP Status WajibPajak K1

01 Jan 2014 – 30 Jun 2015 Pemberi Kerja : 4% Pekerja : 0,5%

01 Juli 2015 – dst. Pemberi Kerja : 4% Pekerja : 1%

Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln

Kelas 2 Rp.42.500,-/org/bln

Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln

Iuran bersumber dari *) : Pemberi Kerja

Pekerja

Dibayar oleh Peserta yang bersangkutan

Pekerja PenerimaUpah

(PPU)

–Pekerja BukanPenerima Upah(PBPU)

– Bukan Pekerja (BP)

Iuran

Rp. 19.225,- /org/bulanDibayar oleh PemerintahPBI

2X PTKP

= 2 x Rp. 2.362.500 / bulan

= Rp.4.725.000

Pekerja PenerimaUpah

(PPU)

Ilustrasi Perhitungan Iuran

PTKP 2013 =

Rp. 28.350.000,00/ tahunatau

Rp. 2.362.500 / bulan

Pemberi Kerja : 4% [2x PTKP]

= Rp. 189.000/ bulan

Pekerja : 0,5% [2x PTKP]

= Rp.23.625 / bulan

Pemberi Kerja : 4,0% [2x PTKP]

= Rp. 189.000/ bulan

Pekerja : 1% [2x PTKP]

= Rp.47.250/ bulan

01 Jan 2014 – 30 Jun 2015 01 Juli 2015 – dst

Iuran untuk maksimal 5 orang (pegawai & anggota keluarga)

Peserta Diluar Tanggungan Bank

A = TANGGUNGAN BANK

A

C

B

B = KELUARGA INTI

(Suami, istri & 3 anak ) (anak ke 4, dst., Ayah & Ibu )

C = KELUARGA LAIN

(sepupu, keponakan

Asisten rumah tangga,

driver)

Keterangan Khusus B & C :

- Peserta dapat mendaftarkan anggota keluarga tambahan/ keluarga yang lain di luar anggota keluarga yang ditanggung oleh Bank.

- Pendaftaran dilakukan secara perorangan oleh pegawai langsung, tidak melalui Bank Mandiri

Agenda Pembahasan

Kordinasi Manfaat


Alur Proses Pelayanan & Prosedur

Iuran

Kepesertaan

Pengantar

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Pelayanan Kesehatan yang Dijamin

Peserta

PelayananKesehatan

Tingkat Lanjutan( RS

Provider BPJS)

BPJSKesehatan

PelayananKesehatan

Tingkat Pertama(Faskes

Primer/Klinik/Dokter Keluarga)

Rujuk/ Rujuk Balik

Klaim*)

Kapitasi

Alur Pelayanan Kesehatan

GawatDarurat

*) Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus Gawat Darurat RS akan menagih

biaya ke BPJS Kesehatan

UGD

Peserta datang ke FasKes Tk. I

yang tercantum pada Kartu Peserta BPJS

(kecuali jika sedang berada di luar kota)

Peserta mendapat pelayanan

pemeriksaan termasuk obat-

obatan

Pengobatan SelesaPasien Pulang

Tunjukkan Kartu Peserta BPJS Kesehatan

Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk ke

Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (RS)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

(Faskes Primer)

Puskesmas Klinik Praktek dokter umum/

Praktek dokter gigi

– Rawat Jalan Tingkat Lanjut(poli spesialis), harusdilengkapi dengan suratrujukan dari Faskes Tk. 1

– Rawat Inap harusmenunjukkan Kartu BPJS Kesehatan dan perintahRawat Inap dari RumahSakit

Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

Mendaftarkan diri padacounter BPJS KesehatanCentre di RS untukmendapatkan SuratJaminan Pelayanan (SJP)

Rawat JalanTingkat Lanjutan

Rawat Inap

Berdasarkan rujukan dokter Faskes Tk. 1, Peserta datang ke FasKes Tingkat Lanjutan (RS)

Tunjukkan Kartu Peserta BPJS Kesehatan

Pulang

Rujuk Balik ke

Faskes Tk. 1

Peserta

PelayananKesehatan

Tingkat Lanjutan/ Rawat Inap di RS Non

ProviderBPJS Kesehatan

BPJSKesehatan

Rujuk

RS yang akan

menagihkan ke BPJS

Kesehatan

PROSEDUR KLAIM

Kasus Gawat Darurat di Rumah Sakit Non Provider

GawatDarurat

Segera setelah

kegawatdaruratan

pasien teratasi dirujuk

ke RS Provider

PROSEDUR

Pelaporan Perubahan Data oleh Peserta

Dilaksanakan jika pegawai mutasi/ pindah daerah sehingga harus merubah FaskesPrimer-nya

Mutasi perubahan data peserta yang tidak mengakibatkan perubahan iuran yang harus dibayarkan oleh Bank Mandiri dapat dilaksanakan di Kantor Cabang/ Kantor Layanan Operasional Kota/ Kabupaten Kesehatan :

- Dilaporkan Satuan Kerja (KC Bank Mandiri) dalam mutasi perubahan data setiap tanggal 20 dan akan mulai berlaku pada tanggal 1 bulan berikutnya

Untuk Mutasi penambahan/ Pengurangan Peserta yang mengakibatkan PerubahanJumlah Iuran yang harus dibayar oleh Bank Mandiri Dilaksanakan melalui Bank Mandiri Pusat ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan yang melaksanakan PKS

PROSEDUR

Pelaporan Kartu Hilang oleh Peserta

Pencetakan ulang atas kartu peserta yang hilang dapat dilakukan di kantor cabang/ kantor layanan operasional kota/ kabupaten BPJS Kesehatan :

- Dilakukan secara perorangan/ melalui satker ( kantor cabang bank mandiri ) ;

- Melampirkan surat pernyataan hilang yang ditandatangani peserta yang bersangkutan diatas meterai Rp. 6.000.-

Nomor Peserta BPJS KesehatanNIK (sebagai Identitas Tunggal peserta)

Fasilitas Kesehatan TK I

Barcode (nomor register)

Tanggal cetak kartu

Peserta dapat menghubungi :

Jika ada keperluan koreksi kartu peserta karena adakesalahan data (nama, tanggal lahir, dan data lainnyayang tidak berdampak pada iuran) maka pencetakankartu tersebut dilakukan di cabang BPJS Kesehatansetempat

Contoh Kartu Peserta

Agenda Pembahasan

Kordinasi Manfaat



Iuran

Kepesertaan

Pengantar

Koordinasi Manfaat

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

COB

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

Coordination Of BenefitPelayanan Kesehatan

RJTP : Rawat Jalan Tingkat PertamaRITP : Rawat Inap Tingkat PertamaRJTL : Rawat Jalan Tingkat LanjutanRITL : Rawat Inap Tingkat Lanjutan

No Pelayanan Jenis Faskes Kelas PerawatanPenanggung Biaya

BPJS Askom

1 RJTP

Faskes BPJS Standar + -

Non Faskes BPJS Standar-

Kecuali Gawat Darurat*)+

2 RITP

Faskes BPJS Standar + -

Non Faskes BPJS Standar-


3 RJTL

Faskes BPJS

Standar + -

Naik Kelas Perawatan - +

Non Faskes BPJS Standar/Naik Kelas-


4 RITL

Faskes BPJS

Standar + -

Naik Kelas Perawatan ++

selisih

Non Faskes BPJS

Standar**) ++

selisih

Naik Kelas Perawatan ++

selisih

Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

**) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

TERIMA KASIH


Faskes Primer meliputi

pelayanankesehatan non

spesialistik yang mencakup:

1. Administrasi pelayanan;

2. Pelayanan promotif dan preventif, meliputi :– Penyuluhan Kesehatan

– Imunisasi Dasar

– Keluarga Berencana

– Screening Kesehatan

3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupunnon operatif;

5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkatpratama; dan

8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasimedis (144 jenis penyakit yang hanya dilayani di FaskesPrimer).

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama(Faskes Primer)

Pelayanan Promotif dan Preventif

Penyuluhan Kesehatan adalah Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Faskes Tingkat I(Puskesmas, Dokterkeluarga, Klinik) , dan di Faskes Tingkat Lanjutan (Poli Spesialis).

Imunisasi Dasar mencakup BCG, DPT, Polio dan campak

Keluarga Berencana :

Pelayanan yang diberikan adalah untuk kontrasepsi mantap : Steril; vasektomi dantubektomi yang merupakan pelayanan rujukan di Rumah Sakit

Pelayanan KB seperti PIL, IUD, susuk, suntik ( alatkontrasepsi) dijamin jasanya diPemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat I menjadi bagian dari kapitasi tetapi untuk alatkontrasepsinya dari program Pemerintah (BKKBN)

Screening Kesehatan : Pemriksaan IVA maksimal Rp. 25.000.- Pemriksaan Pap Smear maksimal Rp. 125.000.- Pemeriksaan gula darah maksimal Rp. 10.000.- Rp. 20.000.-

Pelayanan kesehatanrujukan tingkat lanjutan,mencakup :

Rawat Jalan tingkatlanjutan (Poli spesialisRS) dan

Rawat inap di RumahSakit

yang meliputi :

1. Administrasi pelayanan;

2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik olehdokter spesialis & subspesialis;

3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;

4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai denganindikasi medis;

6. Rehabilitasi medis;

7. Pelayanan darah;

8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan

9. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di FasilitasKesehatan.

10. Perawatan inap non intensif; dan

11. Perawatan inap di ruang intensif.

12. Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

Alat Bantu Kesehatan

Nilai Jaminan yang Dibayarkan Syarat Penggantian(minimal)

Eilibility

Peserta Kelas 1 Rp.300.000 – sferis 0,5D– silindris 0,25D

Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

Peserta Kelas 2 Rp.200.000

Peserta Kelas 3 Rp.150.000

Kacamata

Nilai Jaminan yang Dibayarkan

Eilibility

MaksimalRp. 1.000.000

Paling cepat 5 tahun sekalisesuai dengan indikasimedis

Alat Bantu Dengar


Eilibility

MaksimalRp. 350.000

Paling cepat 5 tahunsekali sesuai denganindikasi medis

Kruk

Peserta datang Faskes Tingkat I, secara indikasi medis dirujuk ke polimata di RS jaringan BPJS Kesehatan, mendapatkan resep kacamata, dilegalisir oleh Petugas BPJS Kesehatan, pesertake Optik jaringan BPJS Kesehatan

Pemberian Alat Bantu Kesehatan merupakan pelayanan di Fasilitas Tingkat Lanjutan di Rumah Sakit.Diberikan dengan Sistem Rujukan dengan bukti penunjang diagnostic dari dokter Spesialis bahwa pasienmembutuhkan alat bantu kesehatan.Alat bantu disediakan oleh Rumah Sakit untuk nantinya ditagihkan ke BPJS Kesehatan oleh Rumah Sakit yangbekerjasama


Collar Neck


Eilibility

MaksimalRp. 150.000

Paling cepat 2 tahunsekali sesuai denganindikasi medis


Eilibility


Tangan & kaki palsupaling cepat 5 tahunsekali sesuai denganindikasi medis

Protesa Alat Gerak

Korset Tulang Belakang


Eilibility

MaksimalRp. 350.000

Paling cepat 2 tahun sekalisesuai dengan indikasimedis

Pemberian Alat Bantu Kesehatan merupakan pelayanan di Fasilitas Tingkat Lanjutan di Rumah Sakit.Diberikan dengan Sistem Rujukan dengan bukti penunjang diagnostic dari dokter Spesialis bahwa pasienmembutuhkan alat bantu kesehatan.Alat bantu disediakan oleh Rumah Sakit untuk nantinya ditagihkan ke BPJS Kesehatan oleh Rumah Sakit yangbekerjasama


Protesa Gigi

Nilai Jaminan yang Dibayarkan Eilibility

MaksimalRp. 500.000 untuk masing2 rahang

Paling cepat 2 th. sekalidengan Indikasi medis


untuk gigi yang sama & full protesa

• Untuk prothese gigi dapat dilayani Faskes Tk I/ Faskes Primer atau Faskes Tk. Lanjutan

• Prothese gigi diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai indikasi medis

• Penjaminan prothese gigi diberikan atas rekomendasi dari Dokter Gigi,

• Prosedur pelayanan :

– Peserta dating ke Dokter gigi jaringan BPJS Kesehatan, untuk kemudian dilaksanakan prothese gigi danklaim akan ditagihkan oleh Faskes Dokter gigi .

– Atau atas rujukan dari Dokter gigi dirujuk ke Poli Gigi RS jaringan untuk kemudian dilakukan prothesegigi dan klaim akan ditagihkan oleh RumahSakit.

DAFTAR RS NON BPJSK

YANG MELAYANI PESERTA COB

No NAMA RS Kab/Kota

1 RS Siloam Bali Badung

2 Siloam Hospitals Balikpapan Balikpapan

3 RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung

4 RSU Santosa Hospital Bandung Central Bandung

5 RS Mitra Keluarga BekasiTimur Bekasi

6 RSU Puri Cinere Depok

7 Siloam Hospitals Kebon Jeruk Jakarta Barat

8 RS Mitra Kemayoran Jakarta Pusat

9 RS Pondok Indah Jakarta Selatan

10 RS MMC Jakarta Selatan

11 RS Mitra Internasional Jakarta Timur

12 RS Pantai Indah Kapuk Jakarta Utara

13 Siloam Hospitals Makassar Makassar

14 Siloam Hospitals Manado Manado

15 RS Permata Bunda Medan

16 RS Eka Hospital Pekanbaru Pekanbaru

17 RS "JIH" Sleman

18 RS Premier Surabaya Surabaya

19 RS Awal Bros (Global Medika) Tangerang

20 RS Premier Bintaro Tangerang Selatan

Rumah Sakit

Umum

Tipe B

Perseroan Terbatas

(PT)

CALON PESERTADARI BU/PERUSAHAAN

KANTOR BPJS KESEHATAN

PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

BANK

1. Pekerja penerima upah didaftarkan oleh Pemberi kerja, mengisi dan menyerahkan form registrasi Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya dengan dilampiri data karyawan

dan anggota keluarga dengan format standar yang telah ditentukan

2. Setelah data BU di entry olehpetugas maka akan diberiNo. Virtual Account berlaku 1 (satu) perusahaan

3. Petugas perusahaan Membayar iuran ke Banksesuai dengan Nomor Virtual Account

4. Dengan membawa bukti pembayaranuntuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan dan sudahdapat memanfaatkan jaminan kesehatannya

Pekerja Penerima Upah (PPU) yang tidak didaftarkan oleh Pemberi Kerja, dapat mendaftarkan secara perorangan mengikuti mekanisme pendaftaran PBPU

Mekanisme Pendaftaran Melalui Kantor

BPJS Kesehatan

CALON PESERTA KANTOR BPJS KESEHATAN

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH (PBPU) & BUKAN PEKERJA (BP)

BANKTeller / ATM

1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa :Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto berwarna 3X4 1lbr

2. Setelah data di entry olehpetugas maka akan diberinomor Virtual Account (VA)setiap orang 1 (satu) No. VA

3. Peserta Membayar lewat ATM/i-banking/Tunaisesuai dengan Nomor Virtual Account

4. Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan

Mekanisme Pendaftaran Melalui Kantor

BPJS Kesehatan

CALON PESERTA KANTOR BPJS KESEHATAN

BANK

1. Membawa : Kartu Keluarga/KTP

2. Peserta mendaftar di Bank dan akan mendapatkan Nomor Virtual Account

3. Membayar lewat ATM/Tunai

4. Ke Kantor BPJS Kesehatan denganmembawa : Bukti pembayaran di Bank KTP/KK sertaPas Foto Berwarna 3X4 1lbr

Untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan

Mekanisme Pendaftaran Melalui Bank

Pekerja Bukan Penerima Upah (PPU) & Bukan Pekerja (BP)

• Pembayaran iuran lebih dari tanggal 10 dikenakan denda 2% per bulan dari total iuran yang tertunggak, maksimal 3 bulan untuk PPU dan 6 bulan untuk BPPU dan BP

• Lebih dari 3 bulan untuk PPU dan 6 bulan untuk BPPU dan BP penjaminan kesehatan diberhentikan sementara

• Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan Sanksi Administratif sesuai PerPres No.86 tahun 2013 berupa :

• Teguran tertulis (2X teguran)

• Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir; dan/atau

• Tidak mendapat pelayanan publik tertentu

Sanksi

SANKSI bagi Pemberi Kerja, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :

Perizinan terkait usaha Izin yang diperlukan dalam mengikuti tender proyek Izin mempekerjakan tenaga kerja asing Izin perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh; atau Izin Mendirkan Bangunan (IMB)

SANKSI bagi Setiap orang, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :

Izin Mendirkan Bangunan (IMB) Surat Izin Mengemudi (SIM) Sertifikat Tanah Paspor; atau Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)

Sanksi

Documents

MATERI BPJS KESEHATAN