Tutorial Bpjs Kesehatan

7/24/2019 Tutorial Bpjs Kesehatan

http://slidepdf.com/reader/full/tutorial-bpjs-kesehatan 1/168

ALUR REGISTRASI BAD

PEKERJA

Jenis format yang diunduh meliputi :

1 Formulir Registrasi Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PP

2 Petunjuk Pengisian Formulir Registrasi Badan Usaha / Badan Hukum Lainnya Pekerj

3

4 Petunjuk Pengisian Lampiran %ama &a$ang Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya P

5 'emplate surat kuasa $adan usaha penggunaan aplikasi e!)#

6 )aftar alamat email *antor &a$ang BPJ+ *esehatan seluruh ndonesia#

'ata ,ara pengisian formulir registrasi (Form Pemas!"a menga,u pada Petunjuk Pengisian

&ontoh : Registrasi Badan Usaha P' +urya *en,ana

Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya akan menerima email umpan $alik registrasi dalam -

Umpan $alik registrasi akan dikirimkan ke alamat email P& Badan Usaha/Badan Hukum La

Proses pendaftaran kepesertaan dapat dilakukan melalui :

&ontoh : Registrasi Peserta Badan Usaha P' +urya *en,ana

Proses selanjutnya akan dilakukan oleh petugas BPJ+ *esehatan#

Untuk proses pen,etakan e!) :

dentitas peserta akan dikirimkan dalam $entuk e!) (file #pdf ke alamat email P& Badan U

I.

Registrasi Bada Usa!a/Bada H"#"$ Lai%aA. Pega$&i'a r$"'ir Registrasi

Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dapat mengunduh formulir registrasi yang diperlukan melalui

Lampiran %ama &a$ang Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Up

B. Pegisia r$"'ir Registrasi

pa$ila Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya memiliki kantor ,a$ang0 maka registrasi dilen&a$ang Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU (Form Pema

*. Pege$&a'ia r$"'ir Registrasi

1# Pengem$alian soft copy formulir registrasi $eserta lampirannya meliputi :

a# Formulir Registrasi Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah

$# Lampiran %ama &a$ang Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima

,# +urat kuasa $adan usaha penggunaan aplikasi e!)#

d# Foto,opy *'P pem$eri kuasa dan penerima kuasa#

.# +eluruh soft copy file yang ter,antum pada poin 1 agar diemailkan ke alamat email *an

&ara pen,arian alamat email sesuai -ilayah kerja *antor &a$ang BPJ+ *esehatanndonesia#

D. U$+a Ba'

1# 3irtual ,,ount Badan Usaha/4ntitas#

.# Username dan password aplikasi %e- e!)a$u#

5# Formulir registrasi peserta $adan usaha#

"# Formulir persetujuan ,etak identitas elektronik (e!) peserta Badan Usaha#

II. Prses Peda,tara Ke+esertaa Bada Usa!a/Bada H"#"$ Lai%a

A. A+'i#asi Ne- eDa&"

1# 4ntry data kepesertaan melalui aplikasi %e- e!)a$u#

.# Upload data kepesertaan melalui aplikasi %e- e!)a$u#

'ata ,ara proses entry dan upload data kepesertaan dapat dilihat pada petunjuk pengguna

B. Pegisia r$"'ir Registrasi Peserta Bada Usa!a.

pa$ila Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya tidak memiliki akses internet0 maka dapat meemail ke *antor &a$ang BPJ+ *esehatan dengan subject email : Registrasi Peserta Badan

III. Prses Peeta#a Idetitas Peserta

A. Di'a#"#a Seara Madiri 0'e! Bada Usa!a/Bada H"#"$ Lai%a

Identitas peserta dicetak berupa e-ID dengan mengakses link cetak e-ID : ht

7enuà data à ,ari data à tampilkan semua à ,arià ,etak#

B. Di'a#"#a Pet"gas BPJS Kese!ata

*. Prses +egiri$a eID di'a#"#a $a#si$a' 1234 5a$ +ada !ari #er5a.

I6. Pe%a$+aia Tagi!a I"ra

6. Pe$&a%ara I"ra

http://www.bpjs-kesehatan.go.id/

http://daftar.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs-admin/





AN USAHA/BADAN HUKUM LAINNYA

PENERIMA UPAH (PPU)

U (Form Pemas!"a#

Penerima Upah (PPU (Form Pemas!"$#

kerja Penerima Upah (PPU (Form Pemas!"d#

Formulir Registrasi Badan Usaha / Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU (Form Pemas!"$#

ktu maksimal ." jam (hari kerja yang meliputi :

innya yang tertera pada formulir registrasi (Form Pemas!"a#

saha/Badan Hukum Lainnya yang tertera pada formulir registrasi (Form Pemas!"a#

--#$pjs!kesehatan#go#id#

ah (PPU (Form Pemas!",#

kapi dengan pengisian Form Pemas!"#,# 'ata ,ara pengisian menga,u pada Petunjuk Pengisian Lampiran %ama!"d#

(PPU (Form Pemas!"a#

Upah (PPU (Form Pemas!",0 jika Badan Usaha memiliki &a$ang#

tor &a$ang BPJ+ *esehatan sesuai dengan domisili Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya dengan subject email : Regi

engikuti petunjuk yang terdapat pada format e2,el )aftar alamat email *antor &a$ang BPJ+ *esehatan seluruh

i# Dari Katr *a&ag BPJS Kese!ata

n aplikasi yang diunduh melalui aplikasi %e- e!)a$u#

gisi Formulir Registrasi Peserta Badan Usaha se,ara manual yang kemudian data terse$ut disampaikan melaluiUsaha 6666##(diisi nama Badan Usaha#

tp://daftar.bps-kesehatan.g!.id/bps-admin/

!

0 0 0 ! #







FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (P

Di"eri asi ! e : Dire am ! e : $etuu %anit &emasaran 'gl. 'gl. 'gl. (Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

%!de (adan )saha/(adan *ukum +ainn,a :

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

ama (adan )saha/(adan *ukum +ainn,a :

lamat (adan )saha/(adan *ukum +ainn,a : 0l. ...

: %elurahan : . %ecamatan :

: %ab./%!ta : . %!de &!s :

'elep!n : - aksimili : -

E-mail : .

$tatus (adan )saha/(adan *ukum +ainn,a : &usat abang nak &erusahaan abang nak &erusahaan

(Pilih salah satu)

(entuk (adan *ukum : &' )D %!perasi a,asan

(Pilih salah satu)

!m!r Iin )saha/ Iin +ainn,a kta 789)7 dll :

0enis )saha )tama :

&;& (adan/&er!rangan : . . . - .

ama &impinan (adan )saha/(adan *ukum +ainn,a ::

$tatus %epemilikan (adan )saha/(adan *ukum +ainn,a : $<asta asi!nal ()8 %!perasi Joint Venture(Pilih salah satu)

: $<asta sing ()8D a,asan

0enis )saha :

%!de %lasi#kasi (aku +apangan )saha Ind!nesia :

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

ama +engkap :

0abatan :

: - Ext :

Handphone : E-mail :

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

8enadi &eserta $eak :g n n

0umlah 'enaga %era : 9rang %elas III :

0umlah %eluarga : 9rang %elas III :

'!tal 'enaga %era dan %eluarga : 9rang %elas III :

&engiriman 'agihan Iuran 8elalui : =-mail $urat $8$

%epala abang )tama/ abang &impinan/Direktur ............................

!. Virtual Account

+a

'elep!n dan Extention

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikesesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

……………….………, ……………………

Pem!a"aran iuran Jaminan #esehatan selam!at-lam!atn"a setiap tan$$al % , apa!ila mele&ati tan$$al terse!ut a'an di'ena'an denda 'eterlam!atasesuai den$an 'etentuan "an$ !erla'u

Catatan :(*) Diii na!a "#n$%a&' tana tan$an an t#!&#" P#a+aan(**) Lainn,a a$a i#-t%an

materai ?p.6@@@7-



!rm &emas-4a

U)

.#i%ai

.

.

...................

(*)

+ainn,a>> .........

+ainn,a>> .........

nn,a>> .........

akan sanksi

………….…

iuran dan san'si



PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENER

Di"eri#kasi !leh : Direkam !leh : $etuu %anit &emasaran

'gl. 'gl. 'gl. (Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

%!de (adan )saha/(adan *ukum +ainn,a : DII$I 9+=* &=')A$ (&0$ %=$=*' DII$I 9+=*

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

ama (adan )saha/(adan *ukum +ainn,a : DII$I 8 (D )$* / (D *)%)8 +I

lamat (adan )saha/(adan *ukum +ainn,a : DII$I +8' (D )$*/ (D *)%)8 +I

: %elurahan : DII$I 8 %=+)?* %ecamatan : DII$I 8 %=8

: %ab./%!ta : DII$I 8 %(/%9' %!de &!s : DII$I D=A 98

'elep!n : %9D= ?= - 989? '=+=&9 aksimili : %9D= ?= - 98

E-mail : +8' =8I+ A % DIA)% $=(AI &==?I8 'AI* I)? 08I %=$

$tatus (adan )saha/(adan *ukum +ainn,a : &usat abang nak &erusahaan abang nak &erusahaan

(Pilih salah satu)

(entuk (adan *ukum : DII$I D=A (=')% (D *)%) D?I (D )$* A (=?$A%)'

!m!r Iin )saha/ Iin +ainn,a kta 789)7 dll : DII$I D=A 989? I0I (D )$* /(D *)%)8 +I A (=?$A%)'

0enis )saha )tama : $=$)I I$I A '=?I$I &D 'D D'? &=?)$*

&;& (adan/&er!rangan : DII$I &;& (D ') &;& &=?9?A &=8I+I%

ama &impinan (adan )saha/(adan *ukum +ainn,a :: DII$I 8 &I8&I (D )$*/ (D *)%)8 +I

$tatus %epemilikan (adan )saha/(adan *ukum +ainn,a : $<asta asi!nal ()8 %!perasi Joint Venture(Pilih salah satu)

: $<asta sing ()8D a,asan

0enis )saha : $=$)I I$I A '=?I$I &D 'D D'? &=?)$*

%!de %lasi#kasi (aku +apangan )saha Ind!nesia : DII$I 989? %+$II%$I (%) +&A )$* ID9=$I $=$)I 'D D'? &=?)$*

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

ama +engkap : DII$I D=A 8 +=A%& %9'% &=?$9 D?I (D )$* / (D *)%)8 +I

0abatan : DII$I D=A 0(' %9'% &=?$9 D?I (D )$* / (D *)%)8 +I

: %9D= ?= - 989? '=+=&9 %9'% &=?$9 Ext : 989? =B'='I9 %9

Handphone : 989? *D&*9= %9'% &=?$9 E-mail : +8' =8I+ %9'

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

8enadi &eserta $eak : DII$I 'AA+ 8)+I 8=0DI &=$=?' 'g ( n ' n

0umlah 'enaga %era : 0)8+* 9?A %elas III :

0umlah %eluarga : 0)8+* 9?A %elas III :

'!tal 'enaga %era dan %eluarga : 0)8+* 9?A %elas III :

&engiriman 'agihan Iuran 8elalui : =-mail $urat $8$ &I+I* 0=I$ &=AI?I8 'AI* I)?

DII$I 8 %9' D98I$I+I (D

%epala abang )tama/ abang &impinan/Direktur .... 8 (D

DII$I 9+=* (&0$ %=$=*'

!. Virtual Account

+

'elep!n dan Extention

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikdengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Pem!a"aran iuran Jaminan #esehatan selam!at-lam!atn"a setiap tan$$al % , apa!ila mele&ati tan$$al terse!ut a'an di'ena'an denda 'eterlam!atden$an 'etentuan "an$ !erla'u

Catatan :(*) Diii na!a "#n$%a&' tana tan$an an t#!&#" P#a+aan(**) Lainn,a a$a i#-t%an

materai ?p.6@@@7-



!rm &emas-4b

PAH (PPU)

(&0$ %=$=*'

.#i%ai

&9$

9

AA+/ ()+/ '*)

(*)

nn,a>> .........

.........

sanksi sesuai

an san'si sesuai



LAMPIRAN NAMA CABANG BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA

ama (adan )saha : .Di"eri#kasi !leh : Direkam !leh :

'gl. 'gl.Diisi !leh petugas (&0$ %esehatan

%!de (adan )saha/(adan *ukum +ainn,a :

Diisi !leh petugas (&0$ %esehatan Diisi !l

IDENTITAS CABANG BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

NO ALAMAT LENGKAP KODE POS KAB/KOTA

%epala abang7 &impinan/Direktur .........................

!. Virtual Account

NAMA CABANG BADAN USAHA/BADAN HUKUM

LAINNYA

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedidengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

……………….………, …………………





!rm &emas-4c

UPAH (PPU)

$etuu %anit &emasaran

'gl.

h petugas (&0$ %esehatan

eri

PRO.INSI

.........................

dikenakan sanksi sesuai

……………….…





ama (adan )saha : DII$I $=$)I 9?8)+I? ?=AI$'?$I Di"eri#kasi !leh : Direkam !leh :

(D )$* 'gl. 'gl.

Diisi !leh petugas (&0$ %esehatan

:

Diisi !leh petugas (&0$ %esehatan Diisi !leh petu

IDENTITAS CABANG BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

NO ALAMAT LENGKAP KODE POS KAB/KOTA

1

2

dst

DII$I 8 %9' D98I$I+I (D )$*7

%epala abang7 &impinan/Direktur .... 8 (D )$*

PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN NAMA CABANG BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINPEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

%!de (adan )saha/(adan *ukum+ainn,a

!. Virtual Account

NAMA CABANG BADAN USAHA/BADAN

HUKUM LAINNYA

DII$I 8 (A (D)$*/(D *)%)8 +I

$=$)I D=A D98I$I+I

DII$I +8' (A (D )$*/ (D*)%)8 +I

8 0+7 %=+)?*7 %=8'79.'+& %'9?

DII$I %9D= &9$ (A(D )$*/(D

*)%)8 +I

DII$I %()&'=/%9'(A (D

)$*/(D *)%)8+I

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersesesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku



DII$I 9+=* (&0$ %=$=*'

Catatan :(*) Diii na!a "#n$%a&' tana tan$an an t#!&#"

P#a+aan



!t!&eserta )kuran 3 C 4 cm

!t!Isteri/$uami)kuran 3 C 4 cm

!t!nak)kuran 3 C 4 cm

!t!nak)kuran 3 C 4 cm



!rm &emas-4d

$etuu %anit &emasaran

'gl.

gas (&0$ %esehatan

PRO.INSI

'AA+/ ()+/ '*)

NYA

DII$I &?9I$I (A(D )$*/(D

*)%)8 +I

ia dikenakan sanksi



(*)





FORM REGISTRASI PESERTA BARU

0=I$ &=$=?'

8 I$'$I/(D/&=?)$*

%9D= I?')+ 9)'

(% '=8&' &=8(? I)?

'AAl ?=AI$'?$I

989? &%$%9D= &%$

8$ (=?+%)

%9D= 'AA)A

%9D= %

%9D= D'I2

N0 N0 KK

2 3

!m!r urut 1 dimulai pada r!< 1

angka angka 16 digit

(uatlah secara berurutan dari &ekera7 $/I7 nak !m!r %% digunakan sebagai pengikat/gr!uper7 &astikan I% e-%'

isikan n!m!r %% bagi &ekera dan ngg!ta %eluargan,a

(agi &ekera ,ang masih memiliki perbedaan ! %% antara $/I atau nak 0ika memakai plisikan n!m!r %% bagi &ekera dan ngg!ta %eluargan,a saat ini han,a bis

&endaftaran ;

0ika memakai plikasi =dabu7

saat ini han,a bisa untuk ;I

&endaftaran ; eCcel migrasi disampaikan langsung ke %



K0# Fa%# T%<I (iii #ai %0# Fa%# BPJS K##+atan) Na!a Fa%# T%<I

? 2@ 22

E digit huruf E digit huruf

* diisi k!de askes 'ingkat &ertama ama askes 'ingkat &ertama %!de d!kter gigi Isikan d!kter gigi i

%!de ?eferensi askes 'ingkat &ertama tersedia pada plikasi =dabu atau &uskesmas 'ID% diisi ika &eke

diminta ke &etugas (&0$ %esehatan %linik

d!kter praktek per!rangan

K0# Fa%#D0%t# Gi$i



27

karakter

N0<NPP



!. %!l!m 'ipe Data %eterangan

1 !m!r )rut "archar4 8andat!r,

2 !. %artu %eluarga "archar35 8andat!r, $atu %eluarga Diisi !. %artu %eluarga ang $ama

3 !m!r Induk %ependudukan "archar16 8andat!r,

4 ama +engkap "archar1@@ 8andat!r,

5 %!de *ubungan %eluarga char2 8andat!r, 1: &esertaG 2: $uamiG 3: IstriG 4: nakG 5: 'ambahan6 'empat +ahir "archarE@ 8andat!r,

'anggal +ahir date dd/mm/,,,, 8andat!r, !rmat Date (ukan 'eCt

E %!de $tatus %a<in smallint 8andat!r, @: 'idak 'erde#nisiG 1: (elum %a<inG 2: %a<inG3: erai

H %!de askes I charE 8andat!r, Diambil dari ?eferensi askes

1@ ama askes I 9pti!nal

11 %!de askes I Aigi "archarE 9pti!nal Diambil dari ?eferensi askes

12 ama askes I Aigi 9pti!nal

13 !m!r *& char2@ 9pti!nal

14 !mer &!k!k &ega<ai "archar1E 8andat!r, $atu %eluarga Diisi !mer Induk &ega<ai ang $ama

15 Aai decimal1E7 @ 8andat!r, $atu %eluarga Diisi Aai ang $ama

16 &;& char33 9pti!nal



FORM REGISTRASI PESERTA BARU

0=I$ &=$=?'

8 I$'$I/(D/&=?)$*

%9D= I?')+ 9)'

(% '=8&' &=8(? I)?

'AAl ?=AI$'?$I

989? &%$

%9D= &%$

8$ (=?+%)

%9D= 'AA)A

%9D= %

%9D= D'I2

N0

2!m!r urut 1 dimulai pada r!< 1

angka

(uatlah secara berurutan dari &ekera7 $/I7 nak



















>>>



N0 KK

3

angka 16 digit

!m!r %% digunakan sebagai pengikat/gr!uper7


(agi &ekera ,ang masih memiliki perbedaan ! %% antara $/I atau nak

























NOMOR KITAS/KITAP

4

angka 16 digit

&astikan I% e-%'&
























Na!a L#n$%a&

5

huruf





















PISAT

P#%#a;2' Sa!i;3' Iti;4' Ana%;5' Ta!-a+an;6

6

isikan k!den,a





















T$" La+i

T#!&at La+i /!!/,,,,

7 8

huruf tanggal

tanggal f!rmat Ind!nesia hari-bulan-tahun7

gunakan l!ng date agar lebih mudah





















Stat Ka1in

9

isikan k!den,a

2;B#"! Ka1in'3;Ka1in' 4;C#ai





















K0# Fa%# T%<I (iii #ai %0# Fa%# BPJS K##+atan)

?

E digit

* diisi k!de askes 'ingkat &ertama

%!de ?eferensi askes 'ingkat &ertama tersedia pada plikasi =dabu atau

diminta ke &etugas (&0$ %esehatan





















Na!a Fa%# T%<I

2@ 22

huruf E digit

ama askes 'ingkat &ertama %!de d!kter gigi

&uskesmas

%linik

d!kter praktek per!rangan

K0# Fa%#D0%t# Gi$i





















Na!a Fa%# D0%t# Gi$i

23

huruf

Isikan d!kter gigi ika &ekera/%eluarga memilih d!kter praktek per!rangan

'ID% diisi ika &ekera/%eluarga telah memilih &uskesmas/%linik





















N0!0 T#"#&0n P##ta N0!0 P0%0% P#$a1ai

24 25

angka n!m!r pega<ai

Isikan * satu n!m!r telep!n saa

angka saa tidak perlu F7 spasi7 -

pengikat/gr!uper satu keluarga





















Gai P0%0% = Tn< T#ta& (Ka,< A%ti>)

26

angka

Isikan Aai &ekera7 gai/upah p!k!k ditambah tunangan tetap.





















27

karakter

N0<NPP





















!. %!l!m 'ipe Data

1 !m!r )rut "archar4 8and

2 !. %artu %eluarga "archar35 8and

3 !m!r %I'$/%I'& "archar16 8and

4 ama +engkap "archar1@@ 8and

5 %!de *ubungan %eluarga char2 8and6 'empat +ahir "archarE@ 8and

'anggal +ahir date dd/mm/,,,, 8and

E %!de $tatus %a<in smallint 8and

H %!de askes I charE 8and

1@ ama askes I 9pti!

11 %!de askes I Aigi "archarE 9pti!

12 ama askes I Aigi 9pti!

13 !m!r *& char2@ 9pti!

14 !mer &!k!k &ega<ai "archar1E 8and

15 Aai decimal1E7 @ 8and

16 &;& char33 9pti!



DATAR NAMA KANT0R *ABANG UTAMA / KANT0R *ABANG BPJS KESEHATAN SELURUH IND0NES

*atata7 "t"# $e$+er$"da! +earia e$ai' &+5s #ese!ata #'i# tr'8, #eti# a$a #a& / #ta 'a'" +i'i! ,id a''

N0 DI6ISI REGI0NAL KANT0R *ABANG UTAMA / KANT0R *ABANG

NAMA EMAIL

1

)i9isi Regional

7edan

.Pematang +iantar

5*a$anjahe

" +i$olga

'anjung Balai

; Banda ,eh

< Langsa

pendaftaranppu.kcu-medanbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-pematangsiantarbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-%abanahebps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-sib!lgabps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-tanungbalaibps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-bandaacehbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-langsabps-kesehatan.g!.id

mailto:[email protected]

















N0 DI6ISI REGI0NALKANT0R *ABANG UTAMA / KANT0R *ABANG

NAMA EMAIL

= Lhokseuma-e

> 7eula$oh

18 Padang +idempuan

11 Lu$uk Pakam

1. 'apaktuan

15 ?unung +itoli

1"

)i9isi Regional

Pekan$aru

pendaftaranppu.kc-lh!kseuma<ebps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-meulab!hbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-sidempuanbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-lubukpakambps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-tapaktuanbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-gunungsit!libps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-pekanbarubps-kesehatan.g!.id



















NAMA EMAIL

1)umai

1; Batam

1< Padang

1= Bukittinggi

1> +olok

.8 Jam$i

.1 7uaro Bungo

pendaftaranppu.kc-dumaibps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-batambps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-padangbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-bukittinggibps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-s!l!kbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-ambibps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-muar!bung!bps-kesehatan.g!.id



















NAMA EMAIL

.. 'anjung Pinang

.5Payakum$uh

." 'em$ilahan

.

)i9isi Regional

Palem$ang

.; Pangkal Pinang

.< Pra$umulih

.= Lu$uk Linggau

pendaftaranppu.kc-tanungpinangbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-pa,akumbuhbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-tembilahanbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kcu-palembangbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-pklpinangbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-prabumulihbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-lubuklinggaubps-kesehatan.g!.id


















N0 DI6ISI REGI0NALKANT0R *ABANG UTAMA / KANT0R *ABA

NAMA EMAIL

.> Bengkulu

58 &urup

51 )i9isi Regional 3 Jakarta Pusat

5. Jakarta +elatan

55 Jakarta 'imur

5" Jakarta Barat

5Jakarta Utara

5; 'angerang

5< Bogor

5= Bekasi

5> )epok

"8 Prima

"1 )i9isi Regional 3 Bandung

". +uka$umi

"5 *ara-ang

pendaftaranppu.kc-bengkulubps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-curupbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kcu-akpusbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-akselbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-aktimbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-akbarbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-akutbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-tangerangbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kcu-(!g!rbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-(ekasibps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-dep!kbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-primabps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kcu-bandungbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-sukabumibps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-kara<angbps-kesehatan.g!.id



































NAMA EMAIL

"" +umedang

" &ire$on

"; 'asikmalaya

"< +oreang

"= Banjar

"> &imahi

8)i9isi Regional 3

+emarang

1 Pekalongan

. Pur-okerto

5 7agelang

" Boyolali

pendaftaranppu.kc-sumedangbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kcu-cireb!nbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kcu-tasikmala,abps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-s!reangbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-banarbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-cimahibps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kcu-semarangbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-pekal!nganbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kcu-pur<!kert!bps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kcu-magelangbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-b!,!lalibps-kesehatan.g!.id



























NAMA EMAIL

+urakarta

; *udus

< ogyakarta

= 'egal

> *e$umen

;8 Pati

;1 Ungaran

;. +leman

;5 )i9isi Regional 3 +ura$aya

;" Bojonegoro

; 7adiun

pendaftaranppu.kcu-surakartabps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kcu-kudusbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kcu-,!g,akartabps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-tegalbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-kebumenbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-patibps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kcu-ungaranbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-slemanbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kcu-suraba,abps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-b!!neg!r!bps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-madiunbps-kesehatan.g!.id


























N0 DI6ISI REGI0NALKANT0R *ABANG UTAMA / KANT0R *ABAN

NAMA EMAIL

;; *ediri

;< 7alang

;=Pasuruan

;> Jem$er

<8 Banyu-angi

<1 Pamekasan

<. 7ojokerto

<5 'ulungagung

<" +idoharjo

< ?resik

pendaftaranppu.kcu-kediribps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-malangbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-pasuruanbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-emberbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-ban,u<angibps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-pamekasanbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-m!!kert!bps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-tulungagungbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-sid!har!bps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-gresikbps-kesehatan.g!.id

























NAMA EMAIL

<;

)i9isi Regional 3

+amarinda

<< Balikpapan

<= 'arakan

<> Banjarmasin

=8 Bara$ai

=1 Palangka Raya

pendaftaranppu.kc-samarindabps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-balikpapanbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-tarakanbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-banarmasinbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-barabaibps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-palangkara,abps-kesehatan.g!.id

















NAMA EMAIL

=. +ampit

=5 7uara 'e-eh

="

)i9isi Regional C

7akassar

= Bulukum$a

=; Aatampone

=< Pare Pare

== Pole-ali

=> Palopo

pendaftaranppu.kc-sampitbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-muarate<ehbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-makasarbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-bulukumbabps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-<atamp!nebps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-pareparebps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-p!le<alibps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-pal!p!bps-kesehatan.g!.id





















NAMA EMAIL

>8 *endari

>1 Bau Bau

>. m$on

>5 7amuju

>" 7akale

pendaftaranppu.kc-kendaribps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-baubaubps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-amb!nbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-mamuubps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-makalebps-kesehatan.g!.id















NAMA EMAIL

>

)i9isi Regional C

7anado

>; ?orontalo

>< Palu

>= Lu-uk

>> 'ernate

pendaftaranppu.kc-manad!bps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-g!r!ntal!bps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-palubps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-lu<ukbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-ternatebps-kesehatan.g!.id















NAMA EMAIL

188 'ondano

181

)i9isi Regional C

)enpasar

18. *lungkung

185 7ataram

18" *upang

18 7aumere

pendaftaranppu.kc-t!ndan!bps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-denpasarbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-%lungkungbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-matarambps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-kupangbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-maumerebps-kesehatan.g!.id

















NAMA EMAIL

18; 4nde

18< Aaingapu

18= Bima

18> +ingaraja

118 +elong

111 tam$ua

11.

)i9isi Regional C

Jayapura

pendaftaranppu.kc-endebps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-<aingapubps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-(imabps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-singaraabps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-sel!ngbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-atambuabps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-a,apurabps-kesehatan.g!.id



















NAMA EMAIL

115 +orong

11" Biak %umfor

11 7erauke

11; 7anok-ari

11< Aamena

pendaftaranppu.kc-s!r!ngbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-biaknumf!rbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-maraukebps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-8an!k<aribps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-<amenabps-kesehatan.g!.id















NAMA EMAIL

11=

)i9isi Regional C

+erang

11> Pontianak

1.8 +ingka-ang

1.1 +intang

1.. Bandar Lampung

1.5 *ota$umi

1." 7etro

pendaftaranppu.kc-serangbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-p!ntianakbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-singka<angbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-sintangbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-lampungbps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-k!tabumibps-kesehatan.g!.id

pendaftaranppu.kc-metr!bps-kesehatan.g!.id

















SURAT KUASA BADAN USAHA

PENGGUNAAN APLIKASI e-ID

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………..

Memberikan kuasa kepada :

Nama : ……………………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………..

Demikianlah surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak dapat dilimpahkan kepada pihak lain.

Nama Kota !anggal

"enerima Kuasa "emberi Kuasa

Materai #p. $.%%%&

dan 'ap perusahaan

............................... ...............................

(nama dan )abatan* (nama dan )abatan*

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan ……………………………….(untuk selan)utnya di sebut Pemberi Kuasa*.

yang selan)utnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

-ntuk dan atas nama "emberi Kuasa diberi wewenang untuk mengurus segala hal yang berkaitan dengan administrasi kepesertaan dan penggunaan aplikasi e&ID (untuk pen'etakan identitas elektronik peserta JKN*. +egala hal yang timbul dikemudian hari terkait dengan pengurusan administrasi kepesertaan "J+ Kesehatan dan penggunaanaplikasi e&ID merupakan tanggung )awab perusahaan. Dan apabila ter)adi penyalahgunaan akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Documents

Tutorial Bpjs Kesehatan