FORM DATA NASABAH PERORANGANNo. Customer ID :

Data Nasabah

1. Nama lengkap

:

2. No KTP

:

3. Alamat korespondensi (diisi lengkap :

& jelas untuk pengiriman polis, dll)

4. Nomor telepon/HP

:

5. Sumber dana pembayaran premi: Gaji Investasi Tabungan Lain lain* (*mohon dijelaskan :______________________________)Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan-keterangan tersebut di

atas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

_______________, _______________________20____

(Nama dan tanda tangan Pemohon) (Nama dan tanda tangan marketing)

Note : Apabila ada perubahan KTP / ID, mohon dapat melampirkan copy KTP/ID