7/17/2019 Form Pemantauan Ketersediaan Item Obat Vaksin Indikator

http://slidepdf.com/reader/full/form-pemantauan-ketersediaan-item-obat-vaksin-indikator 1/12

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VA

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN JANUARI 2015

NAMA PUSKESMAS : KEERA

ALAMAT : KEL.BALLERE,KECKab/ Koa : !AJO

P"o#$%&$ : SULA!ESI SELAT

P'%a%(()%( *a+ab Fa"a&$ : -ULIANA,S.S$

No / Ea$ : 05255522

No. Naa Oba

(1) (2) (3)

1 Albendazol Tablet

2 Amoxicillin 500 mg Tablet

3 Amoxicillin Syrup

4 De!ameta!on Tablet

5 Diazepam 5 mg"m# $n%e!i

& 'pinerin (Adrenalin) 01* (!ebagai +,#) $n%e!i

- .itomenadion (/itamin ) $n%e!i

.uro!emid 40 mg Tablet

aram oralit Serbu

10 libenlamid Tablet

11 aptopril Tablet

12 agne!ium Sulat 20 * $n%e!i

13 etilergometrin aleat 0200 mg1 ml $n%e!i

14 6bat Anti Tuberculo!i! de7a!a Tablet

15 6!ito!in $n%e!i

1& 8ara!etamol 500 mg Tablet

1- Tablet Tamba9 Dara9 Tablet

1 /a!in :, $n%e!i

1 /a!in TT $n%e!i

20 /a!in D8T" D8T+:" D8T+:+ib $n%e!i

; olometer!ediaan (Ada"Tida) (4) <

dii!i dengan anga 1 %ia obat ter!ebut ter!edia untu pelayana

dii!i dengan anga 0 %ia obat ter!ebut tida ter!edia untu pel

B'%)3S'4$aa%

7/17/2019 Form Pemantauan Ketersediaan Item Obat Vaksin Indikator

http://slidepdf.com/reader/full/form-pemantauan-ketersediaan-item-obat-vaksin-indikator 2/12

SIN INDIKATOR

.KEERA

  N

K''"a%(a%

(4)

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

n=

yanan=

K''"&'4$aa%A4a/ T$4a3 

7/17/2019 Form Pemantauan Ketersediaan Item Obat Vaksin Indikator

http://slidepdf.com/reader/full/form-pemantauan-ketersediaan-item-obat-vaksin-indikator 3/12

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VA

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN FEBRUARI 2015

NAMA PUSKESMAS :KEERA

ALAMAT :KEL.BALLERE,KEC.Kab/ Koa :!AJO

P"o#$%&$ :SULA!ESI SELATA

P'%a%(()%( *a+ab Fa"a&$ :-ULIANA,S.S$

No / Ea$ :05255522

No. Naa Oba

(1) (2) (3)

1 Albendazol Tablet

2 Amoxicillin 500 mg Tablet

3 Amoxicillin Syrup

4 De!ameta!on Tablet

5 Diazepam 5 mg"m# $n%e!i

& 'pinerin (Adrenalin) 01* (!ebagai +,#) $n%e!i

- .itomenadion (/itamin ) $n%e!i

.uro!emid 40 mg Tablet

aram oralit Serbu

10 libenlamid Tablet

11 aptopril Tablet

12 agne!ium Sulat 20 * $n%e!i

13 etilergometrin aleat 0200 mg1 ml $n%e!i

14 6bat Anti Tuberculo!i! de7a!a Tablet

15 6!ito!in $n%e!i

1& 8ara!etamol 500 mg Tablet

1- Tablet Tamba9 Dara9 Tablet

1 /a!in :, $n%e!i

1 /a!in TT $n%e!i

20 /a!in D8T" D8T+:" D8T+:+ib $n%e!i

; olometer!ediaan (Ada"Tida) (4) <

dii!i dengan anga 1 %ia obat ter!ebut ter!edia untu pelayana

dii!i dengan anga 0 %ia obat ter!ebut tida ter!edia untu pel

B'%)3S'4$aa%

7/17/2019 Form Pemantauan Ketersediaan Item Obat Vaksin Indikator

http://slidepdf.com/reader/full/form-pemantauan-ketersediaan-item-obat-vaksin-indikator 4/12

SIN INDIKATOR

KEERA

K''"a%(a%

(4)

0

1

1

0

1

0

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

n=

yanan=

K''"&'4$aa%A4a/ T$4a3 

7/17/2019 Form Pemantauan Ketersediaan Item Obat Vaksin Indikator

http://slidepdf.com/reader/full/form-pemantauan-ketersediaan-item-obat-vaksin-indikator 5/12

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VA

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN MARET 2015

NAMA PUSKESMAS :KEERA

ALAMAT :KEL.BALLERE,KEC.Kab/ Koa :!AJO

P"o#$%&$ :SULA!ESI SELATA

P'%a%(()%( *a+ab Fa"a&$ :-ULIANA,S.S$

No / Ea$ :05255522

No. Naa Oba

(1) (2) (3)

1 Albendazol Tablet

2 Amoxicillin 500 mg Tablet

3 Amoxicillin Syrup

4 De!ameta!on Tablet

5 Diazepam 5 mg"m# $n%e!i

& 'pinerin (Adrenalin) 01* (!ebagai +,#) $n%e!i

- .itomenadion (/itamin ) $n%e!i

.uro!emid 40 mg Tablet

aram oralit Serbu

10 libenlamid Tablet

11 aptopril Tablet

12 agne!ium Sulat 20 * $n%e!i

13 etilergometrin aleat 0200 mg1 ml $n%e!i

14 6bat Anti Tuberculo!i! de7a!a Tablet

15 6!ito!in $n%e!i

1& 8ara!etamol 500 mg Tablet

1- Tablet Tamba9 Dara9 Tablet

1 /a!in :, $n%e!i

1 /a!in TT $n%e!i

20 /a!in D8T" D8T+:" D8T+:+ib $n%e!i

; olometer!ediaan (Ada"Tida) (4) <

dii!i dengan anga 1 %ia obat ter!ebut ter!edia untu pelayana

dii!i dengan anga 0 %ia obat ter!ebut tida ter!edia untu pel

B'%)3S'4$aa%

7/17/2019 Form Pemantauan Ketersediaan Item Obat Vaksin Indikator

http://slidepdf.com/reader/full/form-pemantauan-ketersediaan-item-obat-vaksin-indikator 6/12

SIN INDIKATOR

KEERA

K''"a%(a%

(4)

0

1

1

0

1

0

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

0

n=

yanan=

K''"&'4$aa%A4a/ T$4a3 

7/17/2019 Form Pemantauan Ketersediaan Item Obat Vaksin Indikator

http://slidepdf.com/reader/full/form-pemantauan-ketersediaan-item-obat-vaksin-indikator 7/12

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VA

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN APRIL 2015

NAMA PUSKESMAS :KEERA

ALAMAT :KEL.BALLERE,KEC.Kab/ Koa :!AJO

P"o#$%&$ :SULA!ESI SELATA

P'%a%(()%( *a+ab Fa"a&$ :-ULIANA,S.S$

No / Ea$ :05255522

No. Naa Oba

(1) (2) (3)

1 Albendazol Tablet

2 Amoxicillin 500 mg Tablet

3 Amoxicillin Syrup

4 De!ameta!on Tablet

5 Diazepam 5 mg"m# $n%e!i

& 'pinerin (Adrenalin) 01* (!ebagai +,#) $n%e!i

- .itomenadion (/itamin ) $n%e!i

.uro!emid 40 mg Tablet

aram oralit Serbu

10 libenlamid Tablet

11 aptopril Tablet

12 agne!ium Sulat 20 * $n%e!i

13 etilergometrin aleat 0200 mg1 ml $n%e!i

14 6bat Anti Tuberculo!i! de7a!a Tablet

15 6!ito!in $n%e!i

1& 8ara!etamol 500 mg Tablet

1- Tablet Tamba9 Dara9 Tablet

1 /a!in :, $n%e!i

1 /a!in TT $n%e!i

20 /a!in D8T" D8T+:" D8T+:+ib $n%e!i

; olometer!ediaan (Ada"Tida) (4) <

dii!i dengan anga 1 %ia obat ter!ebut ter!edia untu pelayana

dii!i dengan anga 0 %ia obat ter!ebut tida ter!edia untu pel

B'%)3S'4$aa%

7/17/2019 Form Pemantauan Ketersediaan Item Obat Vaksin Indikator

http://slidepdf.com/reader/full/form-pemantauan-ketersediaan-item-obat-vaksin-indikator 8/12

SIN INDIKATOR

KEERA

K''"a%(a%

(4)

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

n=

yanan=

K''"&'4$aa%A4a/ T$4a3 

7/17/2019 Form Pemantauan Ketersediaan Item Obat Vaksin Indikator

http://slidepdf.com/reader/full/form-pemantauan-ketersediaan-item-obat-vaksin-indikator 9/12

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VA

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN MEI 2015

NAMA PUSKESMAS :KEERA

ALAMAT :KEL.BALLERE,KEC.Kab/ Koa :!AJO

P"o#$%&$ :SULA!ESI SELATA

P'%a%(()%( *a+ab Fa"a&$ :-ULIANA,S.S$

No / Ea$ :05255522

No. Naa Oba

(1) (2) (3)

1 Albendazol Tablet

2 Amoxicillin 500 mg Tablet

3 Amoxicillin Syrup

4 De!ameta!on Tablet

5 Diazepam 5 mg"m# $n%e!i

& 'pinerin (Adrenalin) 01* (!ebagai +,#) $n%e!i

- .itomenadion (/itamin ) $n%e!i

.uro!emid 40 mg Tablet

aram oralit Serbu

10 libenlamid Tablet

11 aptopril Tablet

12 agne!ium Sulat 20 * $n%e!i

13 etilergometrin aleat 0200 mg1 ml $n%e!i

14 6bat Anti Tuberculo!i! de7a!a Tablet

15 6!ito!in $n%e!i

1& 8ara!etamol 500 mg Tablet

1- Tablet Tamba9 Dara9 Tablet

1 /a!in :, $n%e!i

1 /a!in TT $n%e!i

20 /a!in D8T" D8T+:" D8T+:+ib $n%e!i

; olometer!ediaan (Ada"Tida) (4) <

dii!i dengan anga 1 %ia obat ter!ebut ter!edia untu pelayana

dii!i dengan anga 0 %ia obat ter!ebut tida ter!edia untu pel

B'%)3S'4$aa%

7/17/2019 Form Pemantauan Ketersediaan Item Obat Vaksin Indikator

http://slidepdf.com/reader/full/form-pemantauan-ketersediaan-item-obat-vaksin-indikator 10/12

SIN INDIKATOR

KEERA

K''"a%(a%

(4)

0

1

1

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

n=

yanan=

K''"&'4$aa%A4a/ T$4a3 

7/17/2019 Form Pemantauan Ketersediaan Item Obat Vaksin Indikator

http://slidepdf.com/reader/full/form-pemantauan-ketersediaan-item-obat-vaksin-indikator 11/12

; olom eter!ediaan (Ada"Tida) (4) <

dii!i dengan anga 1 %ia obat ter!ebut ter!edia untu pelayanan=

dii!i dengan anga 0 %ia obat ter!ebut tida ter!edia untu pelayanan=

eter!ediaan obat dan >a!in di 8u!e!ma! (udang amar obat dan 8rogram !epert

.orm yang !uda9 dii!i !egera diirim embali e i?7a%o@ya9oo=co=id 9ari !abtu tangarena 9ari !enin aan diambil ole9 Tim 8emantau eter!ediaan 6bat dari Dine! 8rop

 Terima a!i9 ata! er%a!amanya untu mengi!i orm ter!ebut dengan benar dan tepat

7/17/2019 Form Pemantauan Ketersediaan Item Obat Vaksin Indikator

http://slidepdf.com/reader/full/form-pemantauan-ketersediaan-item-obat-vaksin-indikator 12/12

i $A gizi imuni!a!i T: dll)

  al 20 uni 2015  n!i=

atu=