CATATAN ASUHAN GIZIINSTALASI GIZI RSUP SANGLAH DENPASAR

No. RM Nama Umur Jenis KelaminAlamat Tgl MRS : : : : : : Ruangan/klas : Diagnose : Diet dan Bentuk Makanan : Tgl pengamatan :

Assesment / PengkajianDiagnosa Gizi

Data DasarIdentifikasi MasalahPES

1. Antropometri

BB : kgTB : cmBBI : kgIMT : (N: 18,5-25,0)LILA : cm Umur :

Status gizi

2. Biokimia/LaboratoriumParameter Tanggal (Mei 2012)SatuanNilai rujukan

030405

3. Klinik/Fisik

NoTanggalPemeriksaanHasilPemeriksaanNilai Rujukan

1Tensi : mm/HgNadi : x/menitRespirasi : x/menitSuhu :Tensi : 120/80 mm/HgNadi : 70 x/mntRespirasi : 12-20x / menit

2Tensi : mm/HgNadi : x/menitRespirasi : x/menitSuhu :

3Tensi : mm/HgNadi : x/menitRespirasi : x/menitSuhu :

4Tensi : mm/HgNadi : x/menitRespirasi : x/menitSuhu :

5Tensi : mm/HgNadi : x/menitRespirasi : x/menitSuhu :

.

4. Riwayat gizi

Tabel 1Tingkat Konsumsi sebelum MRSNoAsupanEnergi(kkal)Protein(gram)Lemak(gram)KH(gram)

1Konsumsi di rumah

2Kebutuhan di rumah

3% Tk. Konsumsi

Riwayat Gizi Sekarang

Table 2Tingkat Penerimaan Pasien di Rumah Sakit ( /05/2012)NoAsupanEnergi(kkal)Protein(gram)Lemak(gram)KH(gram)

1Konsumsi di Rumah Sakit

2Standar RS

3%Tk.Penerimaan

Table 3Tingkat Penerimaan Pasien di Rumah Sakit ( /05/2012)NoAsupanEnergi(kkal)Protein(gram)Lemak(gram)KH(gram)

1Konsumsi di Rumah Sakit

2Standar RS

3%Tk.Penerimaan

Tabel 4Klasifikasi Tingkat PenerimaanTingkat PenerimaanKlasifikasi

>80%Baik