STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIEN

NAMA: USIA: JENIS KELAMIN: ALAMAT: AGAMA: TANGGAL MASUK: RUANGAN:

II. ANAMNESIS

Diambil dari:Tanggal:

Keluhan Utama:Keluhan Tambahan:Riwayat Penyakit Sekarang:Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat Penyakit Keluarga:Riwayat Persalinan Ibu:Riwayat Imunisasi:Riwayat Nutrisi:

III. PEMERIKSAANIII.1 Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum:Kesadaran:Suhu:Respirasi:Nadi:Berat badan:Tinggi badan:

III.2 Pemeriksaan Fisik

Kepala:Mata:THT:Leher:Thoraks:Cor:Pulmo:Abdomen:Ekstrimitas:

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUMHematologi Hb: Hematokrit: Leukosit: Trombosit:

V. DIAGNOSIS KERJAVI. RENCANA TERAPIVII. PROGNOSIS