Formation en santé publique - Fr-web · 2004. 8. 11. · Formation en santé publique axée sur la pratique professionnelle 1 1 Résumé 1.1 Le besoin Chaque pays doit disposer des

Formation en santé publique axée sur la pratique professionnelle

Un modèle pour améliorer la surveillance

de la santé publique dans le Pacifique

Mahomed Said Patel Maîtrise d'épidémiologie appliquée

National Centre for Epidemiology and Population Health Australian National University

Canberra (Australie)

Rapport adressé au Secrétariat général de la Communauté du Pacifique et au Réseau océanien de surveillance de la santé publique

Octobre 1998

Secrétariat général

de la Communauté du Pacifique

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Sommaire 1. Résumé 1.1. Le besoin 1.2. Le défi 1.3. La réponse 1.4. Perspectives d'avenir 2. Recommandations 3. Mandat 4. Pourquoi investir dans la formation à la surveillance épidémiologique? 4.1 Santé publique 4.2 Surveillance de la santé publique 4.3 Le champ d'application de la surveillance de la santé publique 4.4 L'enjeu 4.5 Le Réseau océanien de surveillance de la santé publique 4.6 La formation à la surveillance de la santé publique a-t-elle sa place dans le Pacifique? 5. Formation à la surveillance de la santé publique axée sur la pratique professionnelle

5.1 Formation à la surveillance de la santé publique et formation en santé publique 5.2 Approches de la formation 5.3 A qui doit s'adresser la formation? 5.4 Comment organiser la formation? 5.4.1 La formation permanente 5.4.2 La formation supérieure 5.4.3 La formation complémentaire 5.4.4 Les modes d'enseignement 5.5 Où proposer la formation? 5.6 Évaluation de la formation 5.7 Souplesse de l'enseignement 5.8 Le rôle des institutions du bassin océanien 5.9 Restructuration du Réseau océanien de surveillance de la santé publique 5.10 Organisation du programme de formation 6. Les perspectives d'avenir 6.1 Les avantages 6.2 Équilibre du programme dans le temps 7. Personnes et institutions consultées 8 Remerciements 9 Sigles et abréviations 10. Glossaire

Formation en santé publique axée sur la pratique professionnelle 1

1 Résumé

1.1 Le besoin Chaque pays doit disposer des moyens de mesurer et d'analyser en permanence l'état de santé de sa population. Il compte pour cela sur la surveillance de la santé publique. Cette activité ne se limite pas à la collecte et à la présentation de données sanitaires; c'est un outil qui indique où des problèmes de santé se manifestent, qui est affecté et vers quels secteurs les activités de prévention et de lutte doivent être canalisées. Il nous aide à fixer les priorités pour les programmes et les politiques de santé et à en évaluer l'efficacité. Faute de praticiens sachant gérer un système de surveillance de la santé publique, l'évaluation de l'état de santé d'une population sera de piètre qualité, voire trompeuse, et les activités de santé publique mises en œ uvre en réaction aux résultats qu'elle produit risquent même de faire plus de tort que de bien. En l'absence de données de surveillance valables, l'affectation des maigres ressources sanitaires, qui ne cessent de s'amenuiser, sera vraisemblablement déterminée, en premier lieu, par les intérêts matériels d'autres protagonistes, et non par les besoins de la collectivité. En décembre 1995, de département Santé communautaire de la CPS a parrainé, de concert avec l'OMS et l'Unicef, la Conférence inter-organisations sur les besoins d'information sanitaire dans le Pacifique Sud qui a pris acte des préoccupations que nourrissaient les participants au sujet de l'exactitude, de la qualité et de l'utilité des données de surveillance dans le Pacifique. À la suite de la Conférence, le Réseau océanien de surveillance de la santé publique (ROSSP) a été créé afin d'élaborer et de mettre en œ uvre des stratégies permettant d'améliorer la surveillance.

1.2 Le défi Le moment est venu d'officialiser impérativement un programme océanien de formation à la surveillance. Plusieurs organismes dispensent une formation à la surveillance à des professionnels de la santé du Pacifique, mais cet enseignement n'est pas donné de manière coordonnée et efficace et n'est pas axé sur un perfectionnement professionnel et institutionnel dont la finalité est le renforcement des capacités. Ces initiatives indiquent néanmoins que l'on dispose dans le Pacifique des moyens pour appuyer un programme de formation à la surveillance du cru. Il ne faut pas que la formation à la surveillance s'inscrive dans une structure hiérarchisée. Elle devrait, par ailleurs, prendre en compte les principes de formation formulés pour le Pacifique dans la Déclaration de Yanuca, lors du colloque sur la formation médicale postdoctorale dans le Pacifique et des conférences sur la place de la santé communautaire dans la formation médicale qui se sont déroulées entre 1991 et 1997.

1.3 La réaction Les instances du Pacifique doivent adopter un modèle de formation axée sur le service qui fusionne les formations à la surveillance et à la santé publique. Dans cette démarche, le stagiaire est placé en milieu de travail et le processus de formation contribue de façon intrinsèque à améliorer immédiatement et directement la surveillance et d'autres activités de santé publique et à renforcer les capacités.


Qui doit recevoir la formation? La formation doit être proposée à tous les professionnels de la santé. Il faut déterminer l'ampleur et le niveau de formation des personnes en fonction du rôle qu'elles sont appelées à jouer dans le système de surveillance et de leurs aspirations professionnelles. Aux fins de la formation, les professionnels de la santé ont été classés dans trois grandes catégories : les praticiens de santé publique, les cliniciens généralistes et les spécialistes cliniques stagiaires. Comme de nombreux praticiens de santé publique et cliniciens généralistes du Pacifique assurent de façon concomitante des services cliniques et de santé publique, ils pourraient suivre la même filière de formation à la santé publique. Les spécialistes cliniques sont des modèles de comportement importants dans la société; ils occupent des postes élevés influents et il faut obtenir d'eux qu'ils s'engagent à travailler à l'amélioration de la surveillance. Comment donner la formation? Le modèle de formation s'inscrit dans la pratique de la santé publique et comprend des éléments de formation permanente et de formation supérieure. Il faut consentir un important investissement pour améliorer la qualité des données de surveillance grâce à la formation permanente de tous les professionnels de la santé. Il s'agirait, en l'occurrence, de dispenser une formation à la collecte des données et à leur utilisation aux fins de prise de décisions au niveau auquel elles sont recueillies, c'est-à-dire à celui des soins de santé primaires. Il est essentiel que les praticiens, en plus de suivre une éducation permanente, reçoivent une formation pour devenir des conseillers supérieurs en matière de santé et des leaders dans le secteur de la santé publique. Les objectifs spécifiques de l'éducation permanente et de la formation supérieure doivent être fondés sur les besoins du milieu professionnel. La formation doit être hiérarchisée de façon à conférer les compétences nécessaires à l'exercice efficace de la profession à divers nivaux du système de santé. La formation supérieure à la surveillance doit être incluse dans la formation à la santé publique. Cette dernière peut-être divisée en trois paliers : élémentaire, aboutissant à un diplôme d'études supérieures en santé publique; intermédiaire, sanctionnée par une maîtrise en santé publique; et avancée, menant à une maîtrise en médecine pour les étudiants diplômés en médecine et à un doctorat en santé publique pour les étudiants diplômés en médecine et dans d'autres disciplines. Le programme d'études supérieures comporte un programme de formation à l'épidémiologie de terrain, projet pilote de formation à la santé publique sur le terrain d'une durée de deux ans. Son principal point fort a été d'améliorer les compétences nécessaires à la gestion de tous les aspects de la surveillance, notamment les réactions sur le plan de la santé publique et la formulation de politiques. Le modèle Public Health Schools Without Walls (PHSWOWS) (écoles de santé publique sans mur), qui comporte également de la formation à la gestion au niveau du centre de santé de district, en est une proche variante. Où donner la formation? L'éducation permanente et la formation supérieure doivent être dispensées principalement en milieu de travail. Une part de travail didactique sera nécessaire, mais l'enseignement dirigé en classe et les exercices et devoirs à domicile doivent se rapporter aux situations réelles qui sont vécues dans les unités de santé


publique. Ces dernières devraient être accréditées comme centres de formation en fonction de critères déterminés. Comment organiser le programme de formation? Tous les partenaires éventuels doivent être pris en compte dans le cadre organisationnel du programme de formation. La CPS doit être l'organisme directeur et faire office de centre de coordination de la formation axée sur le service. La CPS doit constituer un conseil consultatif formé des partenaires du programme, en l'occurrence des représentants des ministères et services de la Santé nationaux, des établissements de formation, des organismes internationaux œ uvrant dans le secteur de la santé et des conseillers techniques. La CPS doit coordonner l'élaboration d'un programme de formation permanente. L'Université de Papouasie-Nouvelle-Guinée et l'École de médecine de Fidji doivent être invitées à indiquer si elles sont intéressées à élaborer des modules de formation à la surveillance de la santé publique et à les inclure dans les programmes d'enseignement supérieur. Les stagiaires diplômés doivent bénéficier de soutien et de suivi et faire l'objet d'un suivi en étude et sur le terrain, la dernière activité devant être assurée par les praticiens de santé publique occupant des postes de responsabilité dans des services nationaux ou sous-régionaux de santé publique ou des organismes œ uvrant dans le secteur de la santé tels que la CPS, l'OMS et l'UNICEF.

1.4 Perspectives d'avenir Il faut examiner les options en matière de planification, de mise en œ uvre et d'évaluation du programme de formation et les évaluer selon des critères, afin choisir celles qui permettront d'assurer, voire d'améliorer, le cas échéant, la pérennité et le renforcement des capacités. Le maintien des acquis doit être assuré par l'effort qui mettront les stagiaires et les diplômés, ainsi que par l'implication des ministères et services nationaux de la Santé, des établissements de formation et des organismes régionaux et internationaux. Il doit en résulter des programmes de surveillance efficaces disposant, aux niveaux national et régional, des capacités à réagir à des problèmes sanitaires et de faire favoriser la santé dans le Pacifique.


2 Recommandations 1. Que la CPS, par l'entremise du Réseau océanien de surveillance de la santé publique (ROSSP),

fasse office d'organisme directeur en lançant, en appuyant et en coordonnant la mise en place d'un programme de formation axé sur le service en surveillance de la santé publique.

2. Que la structure du ROSSP soit révisée dans la perspective d'y intégrer cette fonction d'organe

directeur; ses nouveaux partenaires devraient être, entre autres, les établissements de formation, l'Université de Papouasie-Nouvelle-Guinée, l'École de médecine de Fidji et le Micronesian Human Resource Development Centre/Pacific Basin Medical Association (MHRDC/PBMA) (Centre de mise en valeur des ressources humaines/Association médicale du bassin du Pacifique.

3. Que la CPS demande à l'École de médecine de Fidji et à l'Université de Papouasie-Nouvelle-

Guinée d'indiquer si elles sont intéressées à inclure la surveillance de la santé publique dans leurs programmes actuels de formation à la santé publique.

4. Que la CPS élabore un modèle de formation permanente dans le Pacifique, en collaboration avec

l'unité Évaluation et suivi du ministère de la Santé de Papouasie-Nouvelle-Guinée, l'Ecole de médecine de Fidji et le MHRDC/PBMA.

5. Que la CPS facilité la conclusion de partenariats de coopération avec les partenaires dans le

secteur de la formation dans le Pacifique. 6. Que soit planifié un séminaire pour examiner, mettre au point et rendre opérationnel le

programme de formation et qu'il soit donné en consultation avec les partenaires participant au programme.


3. Mandat Proposer un cadre pour la mise en place d'un cours de formation modulaire à la surveillance de la santé publique (comprenant l'épidémiologie de terrain), fondé sur la mise en réseau des ressources de formation disponibles dans le Pacifique. Le plan de formation comprendra l'enseignement à distance et le suivi et recourra à ces fins aux technologie de l'information et de la communication de pointe. Il sera reconnu intégralement comme cours de niveau universitaire et correspondra à la réalité océanienne. Il conviendra de consulter les institutions et organisations suivantes: • École de médecine de Fidji, Suva (Fidji); • École de médecine, Université de Papouasie-Nouvelle-Guinée, Port-Moresby (Papouasie-Nouvelle-

Guinée); • Centre micronésien de mise en valeur des ressources humaines, Pohnpei, États Fédérés de

Micronésie; • Organisation mondiale de la santé, antenne de Suva (Fidji); • Unicef, antenne de Suva (Fidji); • FNUAP, antenne de Suva (Fidji); • Département de médecine communautaire, Université d'Auckland, Auckland (Nouvelle-Zélande); • École de santé publique, Université de Hawaï (Hawaï); • Université du Victoria, Canada; • Centre national d'épidémiologie et de santé des populations, Université nationale australienne,

Canberra (Australie).


4. Pourquoi investir dans la formation à la surveillance 5. de la santé publique?

4.1 Santé publique La santé publique c'est tout ce que nous faisons, en tant que société, pour rétablir, protéger et améliorer la santé de la collectivité. On la définit formellement comme l'effort structuré mis en oeuvre par la société pour prévenir les morts prématurées, les maladies, les accidents et les invalidités. Elle recouvre les soins médicaux, la rééducation, la promotion sanitaire et les déterminants sociaux, économiques et culturels sous-jacents de la santé et de la morbidité. Le processus de santé publique peut être présenté selon trois grands axes: • la recherche et la définition du problème; • la recherche et la mise en oeuvre de mesures d'intervention ainsi que le suivi de leur efficacité, et • le recensement des dangers et menaces sanitaires potentiels et les mesures d'atténuation. Les problèmes de santé publique sont identifiés et définis par un processus appelé "évaluation" qui consiste à collecter, colliger et analyser de manière régulière et systématique des informations sanitaires issues d'études épidémiologiques ou autres, et notamment des recensements, des études de surveillance, des études sur les cohortes et des évaluations des risques et dangers médicaux, sociaux et environnementaux. 4.2 Surveillance de la santé publique Chaque pays doit disposer de moyens permanents de mesure et d'analyse de l'état de santé de sa population. Il compte pour cela sur la surveillance de la santé publique. Celle-ci est définie comme l'ensemble des activités permanentes et systématiques de collecte, de collationnement, d'analyse et d'interprétation des donnés sanitaires et la diffusion des informations dérivées de ces données aux responsables de la prévention et de la lutte sanitaires. Cette diffusion vise à susciter des réponses aux problèmes de santé et à utiliser l'information aux fins de planification, de mise en oeuvre et d'évaluation des programmes et politiques de prévention et de lutte sanitaires. La surveillance s'avère donc un outil d'évaluation et de suivi de l'état de santé des populations, qui nous indique où se manifestent les problèmes de santé, qui est touché et vers quels secteurs les actions de prévention et de lutte doivent s'orienter. Elle nous aide à définir les priorités des programmes et politiques de santé publique et à en évaluer l'efficacité. Les personnels de santé sont habitués à un modèle qui consiste à offrir des soins cliniques à des individus nécessitant une attention médicale, c'est-à-dire les aspects diagnostic et thérapie de la pratique clinique. On pourrait présenter le concept de surveillance de la santé publique en termes analogues, avec néanmoins une différence de taille, à savoir que les gens viennent se faire soigner parce qu'ils sont malades, alors qu'il incombe au système de santé publique de définir les moyens permettant d'identifier les problèmes méritant l'attention de la collectivité. De même que les médecins fondent leur diagnostic sur des signes et des symptômes et traitent leurs patients de manière individuelle, les spécialistes de santé publique utilisent la surveillance pour évaluer les besoins sanitaires de la collectivité et y répondre (Tableau 4.2).


Tableau 4.2 Utilisation de la surveillance par les spécialistes de santé publique et analogies avec la façon dont les médecins utilisent les signes et symptômes

LES MÉDECINS UTILISENT SIGNES ET SYMPTÔMES

LES PRATICIENS DE SANTÉ PUBLIQUE UTILISENT LES DONNÉES DE SURVEILLANCE

Évaluer l'état de santé d'un patient Évaluer l'état de santé de la collectivité

Diagnostiquer la nature et la gravité de la maladie Diagnostiquer la nature et l'importance des événements et expériences néfastes pour la santé de la collectivité, par exemple morbidité, mortalité, nutrition et facteurs liés au mode de vie

Décider du bien-fondé d'analyses complémentaires (analyses biologiques, radiographies) pour confirmer le diagnostic ou étudier le problème plus finement

Décider du bien-fondé d'enquêtes épidémiologiques complémentaires (enquêtes auprès des communautés, contrôle des cas témoins, ou études de cohortes) pour confirmer le problème ou l'étudier plus finement

Déterminer si un traitement s'impose Déterminer s'il y a lieu d'engager des interventions de santé publique

Évaluer la réaction au traitement Évaluer la réponse aux interventions.

Un service clinique doit pouvoir compter sur des médecins compétents dans la pratique clinique. Ceux-ci doivent être en mesure d'assimiler les informations provenant du patient ou d'autres sources (biologistes, radiologues, diététiciens, kinésithérapeutes), puis d'en faire la synthèse, de dresser un diagnostic du problème, d'élaborer un programme thérapeutique et d'en assurer l'évaluation. Si le clinicien n'est pas compétent, l'évaluation de l'état de santé du patient et son traitement risquent d'être erronés, voire néfastes. De la même manière, un service de santé publique doit reposer sur des praticiens compétents en matière de surveillance et capables d'assimiler et de synthétiser des données provenant de sources multiples (personnels médicaux et paramédicaux, registres de l'État civil, démographes, systèmes d'information sanitaire, nutritionnistes, éducateurs sanitaires, agents de promotion de la santé) et de les traduire en interventions, programmes et politiques de santé publique. Faute de praticiens à même de gérer un système de surveillance de la santé publique, l'évaluation de l'état de santé des populations sera de piètre qualité, voire trompeuse, et les interventions de santé publique qui en découleraient pourraient faire plus de tort que de bien. En l'absence de données de surveillance fiables, l'affectation des maigres ressources sanitaires, qui ne cessent de s'amenuiser, sera vraisemblablement déterminée en premier lieu par les intérêts matériels d'autres protagonistes et non par les besoins de la collectivité. La surveillance de la santé publique ne se limite donc pas à la collecte et à la diffusion de données sanitaires. C'est un système qui permet le recueil et la synthèse de données provenant de sources multiples au sein de la collectivité et du secteur de la santé et facilite la définition des cibles et objectifs sanitaires nationaux et leur pleine satisfaction.


4.3 Le champ d'application de la surveillance de la santé publique On assimile généralement la surveillance à la déclaration de certaines maladies infectieuses. Or le champ d'application de la surveillance de la santé publique recouvre une vaste gamme de conditions sanitaires - de l'évolution des caractéristiques démographiques à la prestation de soins de santé - nécessaire pour rendre compte de la transition épidémiologique et démographique aujourd'hui constatée dans les pays en développement. Ces conditions exigent en outre que l'on porte un regard nouveau sur des questions socio-démographiques telles que les facteurs de risque liés aux comportements. Comme on le montre au tableau 4.3, la sphère de la santé publique peut être divisée en trois grandes catégories de phénomènes: structure et dynamique des populations, conditions sanitaires et systèmes sanitaires. Tableau 4.3 Le champ d'application de la surveillance de la santé publique*

STRUCTURE ET DYNAMIQUE DES POPULATIONS

CONDITIONS SANITAIRES

SYSTÈMES SANITAIRES

Taille et croissance de la population Composantes de la croissance démographique

Fécondité Mortalité Élan de la croissance démographique

Santé

Bien-être Croissance & développement Processus non- morbides

Services de santé Facilité d'accès Utilisation Qualité Efficacité Égalité d'accès

Structure de la population par âge et par sexe Rapport entre les sexes Vieillissement de la population

Facteurs de risque Biologiques Environnementaux Professionnels Sociaux Liés au comportement

Ressources affectées aux soins de santé Humaines Techniques Financières

Mobilité et distribution spatiale Urbanisation Migrations

Perte de santé Maladie Invalidité Décès

Politiques sanitaires

Structure familiale Composition familiale et cycle biologique

Soins dispensés au sein des ménages et des familles

* Source: Sepulveda J, Lopez-Cervantes M, Frenck J, de Leon JG, Lezana-Fernandez MA et Santos-

Burgoa C. Key issues in public health surveillance for the 1990s. Morbidity and Mortality Weekly Report 1992;41 (suppl):61-76


4.4 L'enjeu Le fardeau des maladies transmissibles s'allège dans le Pacifique, mais il existe des moyens de le réduire encore. Il demeure que la menace de voir apparaître ou réapparaître des problèmes tels que le sida, la tuberculose et les maladies à transmission vectorielle, tout comme la résistance croissante aux antibiotiques, continueront à poser un défi aux mesures classiques de surveillance et de lutte. Les transitions démographiques et épidémiologiques en œ uvre dans les pays en développement s'accompagnent de changements sociaux et économiques majeurs qui auront un retentissement sur la santé. L'urbanisation, le tabagisme, l'alcoolisme, les autres toxicomanies et la modification des régimes alimentaires sont à l'origine des problèmes croissants que posent les accidents, les maladies chroniques -comme celles liées au tabagisme - le diabète, les cardiopathies ischémiques et les pathologies liées à l'âge. Les schémas de la morbidité en constante mutation viendront grever de plus en plus lourdement des budgets sanitaires déjà bien entamés. Les pays seront différemment touchés, mais tous se verront contraints d'engager des recherches pour mieux comprendre leurs problèmes et mettre en place, puis évaluer, des mesures ciblées d'intervention. L'environnement de travail est en pleine évolution dans le Pacifique et il présente un réel défi justifiant la mise en oeuvre d'actions de formation à la surveillance de la santé publique 4.5 Le Réseau océanien de surveillance de la santé publique En décembre 1995, le département Santé communautaire de la CPS a organisé à Nouméa (Nouvelle-Calédonie), de concert avec l'OMS et l'Unicef, la Conférence inter-organisations sur les besoins d'information dans le Pacifique Sud qui a permis de dresser le bilan de la surveillance de la santé publique dans la région. À cette occasion, on a pu prendre acte des préoccupations que nourrissaient les participants quant à l'exactitude, la qualité et l'utilité des données de surveillance dans le Pacifique. Cette conférence a par ailleurs permis la constitution du Groupe de travail sur la surveillance de la santé publique dans le Pacifique (GTSSPP)) qui a pavé la voie pour la création du Réseau océanien de surveillance de la santé publique (ROSSP). Le groupe de travail a défini diverses stratégies pour l'amélioration de la surveillance dans les pays insulaires océaniens (Annexe 11.5), lesquelles ont été entérinées lors de la Conférence des directeurs de la santé, en mars 1996, et se présentent comme suit: • Harmoniser la collecte des données de surveillance aux niveaux national et régional et mettre en

place les mécanismes de surveillance nécessaires ; • Concevoir les applications informatiques nécessaires à un coût économique ; • Adapter les programmes de formation en surveillance de la santé publique et en épidémiologie de

terrain aux besoins locaux et régionaux en personnels ; • Inviter de nouveaux clients, organismes et réseaux à adhérer au ROSSP et • Publier en temps opportun des bulletins d’information sanitaire signalant les épidémies, les travaux

de recherche et les monographies. Ces stratégies ont par ailleurs été examinées, puis adoptées, lors de la Conférence océanienne sur la surveillance de la santé publique que la CPS et l'OMS ont co-parrainé à Nouméa, en décembre 1996. C'est à cette occasion qu'a été constitué le Réseau océanien de surveillance de la santé publique (ROSSP) dont l'organe de coordination a dès lors assumé les fonctions du Groupe de travail sur la surveillance de la santé publique dans le Pacifique (GTSSPP).


C'est ensuite au début de l'année 1997 que l'organe de coordination du ROSSP a défini le mandat de l'expert-conseil chargé de présenter un rapport sur la stratégie de formation à la surveillance de la santé publique. 4.6 La formation à la surveillance de la santé publique a-t-elle sa place dans le Pacifique ? Cela fait plus de dix ans que l'Université de Papouasie-Nouvelle-Guinée offre une formation supérieure en santé publique. L'École de médecine de Fidji a mis un cursus en place cette année. La formation permanente à la surveillance dans les services de santé publique n'occupe cependant pas une place importante dans ces cycles d'études. Il y a par ailleurs dans le Pacifique et les pays du bassin océanien d'autres institutions et organisations qui proposent ou envisagent d'offrir des programmes d'études en la matière. Les initiatives présentées ci-après montrent que le Pacifique est en mesure d'assumer un programme de formation visant une amélioration de la surveillance de la santé publique dans la région. Institutions et organisations océaniennes • Les conférences sur la place de la santé communautaire dans les études de médecine traitent

depuis 1991 des questions et problèmes relatifs à la santé communautaire et à la formation médicale dans la région. Elles ont permis le lancement de plusieurs initiatives, telles que le renforcement des cours de santé communautaire à l'École de médecine de Fidji (FSM) et du Programme de formation des médecins dans le bassin du Pacifique, la définition des axes de la formation en santé communautaire et, plus récemment, la nécessité de créer un Conseil océanien de recherches sanitaires afin de "promouvoir les recherches sur la santé et de soutenir la conception, la réalisation et l'analyse des travaux de recherche nécessaires".

• L'unité de suivi et d'évaluation de la santé (ministère de la Santé de Papouasie-Nouvelle-

Guinée) a l'intention de proposer des formations aux directeurs provinciaux en vue de l'amélioration de la surveillance. Elle souhaite aussi former les médecins spécialisés du secteur hospitalier aux procédures de surveillance et de lutte contre les épidémies. Ce programme de formation sera dirigé par un maître de conférence dont le poste sera prochainement créé au sein du département de médecine communautaire de l'Université de Papouasie-Nouvelle-Guinée.

• L'École de médecine de Fidji compte désormais une école de santé publique, dirigée par un

professeur en santé publique et dotée de quelque 20 agents. • L'École de médecine de Fidji abrite également le Centre régional de recherche et de formation sur la

santé génésique et périnatale, financé par le FNUAP, qui contribue aux travaux de recherche et à nombre d'autres activités, et notamment aux efforts de coordination des programmes de formation professionnelle et des programmes de contrôle de la qualité (annexe 11.6).

• L'AusAID finance le nouveau programme d'études cliniques de second cycle, à hauteur de 5,5

millions de dollars australiens sur cinq ans. Il a notamment permis l'élaboration d'une stratégie de communication pour l'enseignement à distance, qui est le fruit d'une collaboration entre un expert-conseil australien et l'Université du Pacifique Sud.

• L'École de médecine de Fidji et l'Université de Papouasie-Nouvelle-Guinée ont accepté le principe

d'une collaboration dans le cadre des programmes d'études et de formation. • Le Centre micronésien de mise en valeur des ressources humaines (MHRDC) est une

organisation à but non lucratif dont la finalité est de promouvoir la formation et le recyclage des personnels de santé des États Fédérés de Micronésie (annexe 11.2).


• Il travaille en collaboration avec le Collège de Micronésie qui est lui-même en pleine négociation avec l'Université de Guam afin d'obtenir le statut d'antenne de l'Université, ce qui lui permettrait de proposer des cycles d'études sanitaires du niveau de la licence et de la maîtrise.

• L'Association médicale du bassin du Pacifique (PBMA) a été constituée en 1995 dans le but de

promouvoir la qualité des soins médicaux par l'encouragement et le soutien apportés à la formation continue et à l'acquisition de nouvelles compétences.

• Le MHRDC et la PBMA ont créé le réseau sanitaire du Pacifique occidental dont la vocation est de

promouvoir la formation médicale permanente ainsi que les consultations médicales à distance dans la région.

• Le Réseau océanien de surveillance de la santé publique (ROSSP) a mis en oeuvre diverses

stratégies visant à renforcer la surveillance dans le Pacifique (Section 4.5 et annexe 11.5). • Les organisations régionales et internationales compétentes en matière de santé: la CPS, l'OMS

et l'Unicef offrent indépendamment les unes des autres des formation et d'autres activités dans l'optique de faire progresser la surveillance dans le Pacifique. Elles ont par ailleurs convenu de mettre leurs ressources en commun et d'élargir leur collaboration. C'était d'ailleurs là un argument de taille en faveur de la constitution du Réseau océanien de surveillance de la santé publique.

Les institutions et organisations des pays du bassin du Pacifique • Les Centres de recherches sur la santé dans le Pacifique qui relèvent des universités d'Auckland

et de Wellington (Nouvelle-Zélande), recherchent toute occasion de travailler en collaboration avec les professionnels de la santé du Pacifique (Annexe 11.4). Le centre d'Auckland met en place une maîtrise de recherche en santé publique ainsi qu'une unité d'enseignement à distance pour une maîtrise de médecine composée, par moitié, d'études cliniques et de santé publique.

• Le département de santé publique de l'École de médecine de Wellington vient de lancer des

cycles courts d'études en santé publique comportant des cours d'épidémiologie appliquée, d'évaluation des risques en hygiène environnementale et d'économie de la santé.

• L'École de santé publique de l'Université de Hawaï a organisé par le passé de brefs stages

d'épidémiologie aux États Fédérés de Micronésie. Elle propose par ailleurs aux professionnels micronésiens de la santé un cours annuel sur la santé de la mère et de l'enfant. Dr. David Morens, professeur et chef du département d'épidémiologie, est depuis 1995 un membre actif de l'organe de coordination du Réseau océanien de surveillance de la santé publique (ROSSP).

• Le Centre national d'épidémiologie et de santé des populations de l'Université nationale

australienne, à Canberra, coordonne depuis 1991 le programme de formation à l'épidémiologie de terrain. Il joue à présent un rôle prépondérant dans le développement d'un réseau mondial de programmes de formation à l'épidémiologie de terrain et aux interventions de santé publique (TEPHINET). Il est en outre, depuis 1995, membre actif de l'organe de coordination du Réseau océanien de surveillance de la santé publique (ROSSP) ainsi que du Réseau australien et néo-zélandais d'information sur les maladies transmissibles.

• L'Agence néo-zélandaise de développement outremer a récemment demandé l'élaboration d'un

rapport sur le financement des initiatives de santé publique dans le Pacifique, pour lesquelles elle disposerait de 3 millions de dollars NZ la première année, et de 1 à 3 millions pour les trois années suivantes.


• Le Conseil néo-zélandais pour la recherche sanitaire encourage et appuie les travaux de recherche sur la santé des Océaniens du Pacifique Sud et Ouest ainsi qu'en Nouvelle-Zélande (Annexe 11.1).

• L'Université du Victoria (Canada) et la CPS négocient actuellement les modalités d'un protocole

d'accord pour élargir leur collaboration aux fins des activités de formation et de développement de l'informatique dans les secteurs océaniens de la santé.

Dans le monde • Le Réseau des programmes de formation à l'épidémiologie de terrain et aux interventions de

santé publique (TEPHINET) est le fruit d'une collaboration entre les programmes de terrain menés dans 18 pays, l'OMS et le Centre de lutte contre la maladie (CDC) d'Atlanta (États-Unis). Ce nouveau réseau se donne pour mission de promouvoir, d'aider à renforcer et de financer les programmes de formation à l'épidémiologie de terrain et aux interventions de santé publique dans l'ensemble des pays de la planète (Annexe 11.3).


5. Formation à la surveillance de la santé publique axée sur la pratique professionnelle

5.1 Formation à la surveillance de la santé publique et formation en santé publique

L’amélioration de la surveillance de la santé publique par la formation est l'une des cinq grandes stratégies arrêtées par le Réseau océanien de surveillance de la santé publique. Conformément à son mandat, l'expert-conseil se borne ici à traiter la question de la formation visant à améliorer la surveillance et n'aborde pas d'autres aspects essentiels, tels que les infrastructures de santé locales et nationales, les ressources et la motivation des personnels. La formation à la surveillance doit constituer l'axe principal des études de santé publique qui devraient toujours comporter un volet relatif à la surveillance. La surveillance est incontournable pour toutes les activités de santé publique : planification, mise en œ uvre, suivi et évaluation des programmes et politiques de santé. La formation à la surveillance doit avoir pour principal objectif de favoriser l'acquisition des compétences nécessaires à la gestion des systèmes de surveillance et aux interventions que nécessitent les situations problématiques mises en évidence par la surveillance. Il s'agit notamment des enquêtes sur les épidémies, des mesures de lutte, de la collecte et de la diffusion d'informations sous une forme susceptible de bien informer et donc de donner forme à des programmes, politiques et interventions de santé publique. On présente à la figure 5.1 les domaines dans lesquels la pratique de la surveillance exige des compétences, domaines qui recoupent d'ailleurs les thèmes enseignés dans les cours de santé publique. Il s’ensuit que la formation à la surveillance doit être intégrée aux études de santé publique et non être dispensée de manière verticale et isolée. L’auteur de ce rapport part du principe que les deux aspects - santé publique et surveillance de la santé publique - sont intégrés dans la formation.


Figure 5.1 Les composantes de la chaîne de surveillance et les domaines que doit couvrir la formation

Indicateurs de santé* Interventions de santé publique Collecte, collationnement, analyse

et interprétation de données Gestion des urgences Epidémiologie appliquée Gestion des services de santé Statistiques biologiques Recherches sur les services de santé Démographie Economie de la santé Informatique de la santé Développement de la santé Politique de santé Promotion de la santé

Conversion des données en information

en vue de la prise de décision

Sujets d’étude* Evaluation critique des rapports sur la santé Communications et publications sur la santé

* Les principaux indicateurs de santé et sujets d’étude sont: les maladies transmissibles et non-transmissibles, la protection maternelle et infantile (PMI), la santé génésique et périnatale, la salubrité de l'environnement, la santé mentale, l’hygiène bucco-dentaire, la nutrition, la médecine professionnelle et les accidents. On peut également envisager les facteurs de risque liés à l'environnement (par exemple, la contamination des approvisionnements en eau) et les facteurs de risque liés au comportement (par exemple, le tabagisme, les habitudes alimentaires et l’activité physique).


5.2 Approches de la formation Avant de préciser les grandes lignes du programme de formation, il convient de dire quelques mots de la façon dont a été envisagé son élaboration. Au tableau 5.2, on compare les approches productives et non-productives de la formation. Certaines de ces approches ont été confirmées à plusieurs reprises dans le Pacifique et notamment, dans la Déclaration de Yanuca, lors de la réitération de ses principes avec l'Accord de Rarotonga adopté en août 1997, à l'occasion de la Conférence sur la formation médicale supérieure dans le Pacifique tenue en novembre-décembre 1995 et lors des quatre conférences sur la place de la santé communautaire dans les études de médecine, de 1991 à 1997. L’enseignement classique en milieu universitaire ne développe pas les compétences nécessaires à une pratique efficace dans les services de santé publique et cela est encore davantage le cas lorsque la formation a été dispensée en pays étranger où l'étudiant est rarement préparé à travailler efficacement avec les situations, les ressources, les infrastructures et les structures hiérarchiques de son pays d'origine. Tableau 5.2 Approches productives et non-productives de la formation dans le Pacifique

APPROCHES PRODUCTIVES

APPROCHES NON-PRODUCTIVES

Objectifs

Développer les capacités nationales et régionales de la pratique de la santé publique

Répondre aux besoins immédiats des personnels en poste dans les différents pays

Créer des centres de formation en santé publique répondant aux besoins des pays et de la région

Constituer des centres d'excellence répondant aux normes des pays développés

Former des chefs et des modèles compétents en matière de surveillance de santé publique

Produire des diplômés ne possédant que des connaissances limitées en surveillance

Produire des diplômés à même de concevoir, de diriger et d'évaluer des projets nationaux et régionaux de santé publique et de définir les contributions des organismes extérieurs

Former des diplômés qui resteront tributaires d'experts extérieurs pour concevoir, diriger et évaluer les projets nationaux et régionaux de santé publique

Principes

Intégrer la formation à la surveillance aux études et à la pratique de la santé publique

Isoler la formation à la surveillance des études Et de la pratique de la santé publique

Dispenser la formation sur le lieu de travail pour qu'elle contribue également à la santé publique

Dispenser une formation théorique et livresque

Rester à l’écoute et sensible aux besoins des différents pays, comme aux attentes des bailleurs et des organismes extérieurs

Rester à l’écoute et sensible aux seules attentes des bailleurs et des organismes extérieurs


Mettre en place des partenariats de collaboration et d’échanges avec les établissements de formation des pays du bassin du Pacifique

Entretenir des relations de dépendance à l'égard des établissements de formation des pays du bassin du Pacifique

Offrir des formations qui encouragent la participation de la collectivité et des différents secteurs aux interventions mises en œ uvre

Axer la formation sur la mise en œ uvre d'interventions biomédicales

Stratégies

Inciter les meilleurs étudiants en médecine à devenir des agents du changement, des modèles et des chefs de file de la santé publique

Récupérer les étudiants en médecine qui ne remplissent pas les conditions requises pour les autres formations supérieures

Adapter les programmes d'enseignement aux conditions réelles d’exercice dans le Pacifique

Adopter les programmes d'enseignement des centres d'excellence des pays développés

Former simultanément des étudiants appartenant à toute une gamme de professions de santé

Regrouper des étudiants provenant des mêmes horizons biomédicaux (médecins, infirmières, etc.)

S'appuyer sur les nouvelles techniques de communication pour dispenser une formation à distance dans l'ensemble du Pacifique

Restreindre la formation à l’amphithéâtre

Concevoir un système ouvrant sur des titres et diplômes intermédiaires pour les étudiants qui ne terminent pas leur formation

Fixer des conditions strictes pour l'octroi des diplômes

Evaluation

Juger de la qualité d'une formation en fonction de son retentissement sur la santé publique dans le Pacifique

Juger de la qualité d'une formation en fonction des normes fixées dans les pays développés

Procéder à des ajustements réguliers des programmes d'enseignement, des objectifs et des stratégies de la formation pour les accorder aux besoins changeants et aux différents contextes des pays de la région

Fixer les programmes d'enseignement et les objectifs et stratégies de formation sans envisager leur révision à intervalle régulier

5.3 A qui doit s'adresser la formation ?

La formation à la surveillance de la santé publique concerne l'ensemble des professionnels de la santé, quel que soit leur niveau. Aux fins de la formation, on peut classer les professionnels de santé en trois grandes catégories: • les praticiens de santé publique, à savoir les agents de santé publique, les infirmières de santé

communautaire, les agents de la salubrité de l'environnement; • les cliniciens généralistes, c'est-à-dire les médecins, les infirmières, les diététiciens et les dentistes; • les spécialistes cliniques, médecins spécialisés, pédiatres, obstétriciens et chirurgiens.


Dans le Pacifique, nombre de praticiens de santé publique et de généralistes travaillent simultanément en services cliniques et en services de santé publique, ce qui justifie de les regrouper dans les mêmes programmes de formation supérieure. Les spécialistes cliniques pourraient eux aussi suivre la même filière, mais plusieurs raisons justifient de leur proposer des incitations spéciales pour les pousser à inclure la santé publique dans leurs études cliniques. La formation des praticiens de santé publique et des cliniciens généralistes Les praticiens de santé publique participent directement à l'une ou plusieurs des activités de surveillance suivantes: collecte, collationnement, analyse et interprétation de données, diffusion des rapports et traduction des données en information utilisable aux fins des décisions et interventions de santé publique. Les objectifs de la formation seront donc dictés par le niveau de responsabilité de l'étudiant sur son lieu de travail et par ses vœ ux de carrière. Les cliniciens jouent un rôle capital, d'abord pour la collecte des données, puis pour la vérification de leur qualité et de leur complétude. Il faut leur apprendre à utiliser ces données pour identifier les besoins et les priorités des services cliniques offerts à la collectivité. Pour cette catégorie de personnels, ce sont donc ces compétences que la formation à la surveillance devra développer. Ils devront également apprendre à développer et à promouvoir les grands principes de santé publique dans le cadre des prestations de services cliniques. Les cliniciens constituent le gros des personnels de santé et sont donc la cible principale de la formation à la surveillance. On n'insistera jamais assez sur la nécessité de les former à la collecte de données de qualité et à l'application de ces données à leur pratique clinique. Des données de qualité médiocre ne sont d'aucune utilité et peuvent même fausser toute la procédure d'élaboration et d'évaluation des programmes et politiques de santé. La formation des spécialistes cliniques Les spécialistes constituent une catégorie capitale du point de vue de la formation à la surveillance. Ce sont des figures de proue dans la société. Ils occupent des postes importants et déterminants et jouent un rôle clé dans l'affectation des ressources sanitaires. Ils jouissent d'un statut spécial au sein de la collectivité, parmi les professionnels de la santé, les politiciens et les décideurs. Il est donc essentiel de gagner leur soutien et leur participation aux efforts d'amélioration de la surveillance. La formation des spécialistes doit comporter des cours de surveillance et de santé publique. Il convient de rechercher des formules leur permettant de se qualifier simultanément dans leur spécialité et en santé publique. Au cours de leur dernière année d'études cliniques spécialisées, on pourrait par exemple leur proposer des modules de surveillance et de santé publique comptabilisables à la fois pour leur spécialité clinique et pour leur diplôme de santé publique.

5.4 Comment organiser la formation? Le modèle de formation axée sur la pratique professionnelle intègre l'enseignement à la pratique de la santé publique. Il allie formation continue et formation supérieure. Les personnels de santé doivent être principalement formés sur le lieu de travail où ils peuvent à la fois améliorer la surveillance et soutenir les décisions et les interventions de santé publique. On ne peut s’appuyer sur des données de surveillance incomplètes ou de qualité médiocre pour élaborer des politiques et des actions de santé publique. Il faut donc investir massivement dans la formation des agents de soins de santé primaire afin d'améliorer la qualité de ces données. Les cours devront traiter de la collecte des données et de leur utilisation in situ - c'est-à-dire dans les services de soins de santé primaire - en vue de la prise de décisions. La formation permanente est le moyen qui permettra d'y parvenir.


Indépendamment de la formation permanente, il est capital d'assurer la formation supérieure des médecins et des responsables potentiels de la santé publique dans l'optique de renforcer les capacités nationales et régionales. La formation supérieure doit être hiérarchisée afin de dispenser les compétences requises par les professionnels de la santé aux différents points de la chaîne de surveillance : amélioration de la qualité de la collecte, analyse et interprétation des données aux niveaux périphériques et intermédiaires, ou création de modèles et de chefs à même d’assumer tous les aspects de la surveillance et la prise de décisions de santé publique en haut lieu. Seul un nombre relativement faible d’étudiants en formation supérieure poursuivront leurs études aux niveaux intermédiaire et avancé. Pour en estimer le nombre, on tiendra compte des besoins en personnel des pays de la région; la conception du programme de formation devra reposer sur ces estimations.

5.4.1 La formation permanente But Le but de la formation permanente est d'actualiser, d'accroître et de réorienter les compétences et les connaissances des professionnels de la santé et d'amplifier le champ d'application de leur pratique professionnelle. Les programmes de formation permanente visent à encourager et à soutenir l'évolution professionnelle et l'apprentissage à vie. Leurs visées didactiques spécifiques, comme celles de la formation supérieure, doivent résulter des besoins de l'environnement de travail. Tous les professionnels de santé doivent, de manière systématique, suivre une formation permanente en vue de leur évolution professionnelle. Raison d'être

L’État adore amasser des statistiques. Il les collecte, les élève à la puissance n, en extrait la racine embique et dresse de jolis diagrammes. Mais il ne faut jamais oublier que chacun de ces chiffres vient à l'origine du surveillant du village qui consigne ce que bon lui semble.

Josiah Stamp

Les données de surveillance ne sont utiles à la prise de décisions de santé publique que si elles traduisent véritablement les événements sanitaires survenant dans la collectivité. Si elles en donnent une vision incorrecte, par exemple si elles sont fausses, omettent des événements importants ou sont incomplètes, elles entraîneront des décisions de santé publique erronées, voire néfastes. On connaît le principe: pas de bon pain avec du mauvais levain! Si les données de surveillance collectées et transmises aux services de santé primaire sont fausses, même les spécialistes les plus compétents, utilisant des techniques analytiques de pointe, ne sauraient en faire un outil utile à la prise de décisions et d'interventions de santé publique.


Description On peut diviser la formation permanente en trois catégories: • le désir personnel d’étude (cette catégorie n'est pas traitée de manière distincte, les personnes

intéressées pouvant se prévaloir des possibilités offertes au titre des deux autres catégories); • la formation permanente imposée par les associations professionnelles pour le renouvellement des

licences professionnelles et • la formation en cours d'emploi, souvent entreprise à la demande des employeurs. La formation permanente peut se dérouler sur le lieu de travail ou à l'extérieur, lors de stages de courte durée, d'ateliers, de séminaires et de conférences. Les stages de courte durée ont généralement un contenu spécifique et doivent être soigneusement conçus, dispensés et évalués. Ils comportent parfois des modules de formation pouvant donner lieu à des unités de valeur comptabilisables pour l'obtention de titres sanctionnant une formation supérieure. Les ateliers, séminaires et conférences sont l'occasion de maintenir des contacts officiels ou non avec les collègues de la région ainsi qu'avec les spécialistes mondiaux de la santé publique. La formation permanente destinée au renouvellement des licences professionnelles Certaines associations professionnelles imposent à leurs membres une formation permanente. C'est par exemple le cas aux Etats Fédérés de Micronésie où le Conseil des auxiliaires de médecine impose une formation permanente aux personnels infirmiers en vue du renouvellement bisannuel de leur licence professionnelle. L'Association des médecins du bassin du Pacifique a l'intention de mettre en place des dispositions analogues. La CPS devrait engager des discussions avec les ministères de la santé et les associations professionnelles afin d'encourager cette pratique. Le principal avantage de ce mode de formation est qu'il fait directement reposer sur les personnels de santé la responsabilité de leur éducation et de leur évolution professionnelles. Il conviendra de créer des modules de formation bien pensés pour susciter de nombreuses inscriptions aux stages de formation permanente. La formation permanente en cours d'emploi La formation permanente en cours d'emploi est généralement entreprise à la demande de l'employeur et prend la forme d'un ou plusieurs stages de courte durée échelonnés sur une période donnée. Des stages brefs de formation à la surveillance sont ainsi proposés aux professionnels de la santé du Pacifique par les ministères nationaux de la santé et les organisations régionales et internationales telles que la CPS, l'OMS et l'Unicef. Ils ont pour objet l'actualisation, l'approfondissement ou la révision des connaissances et compétences des personnels de santé dans des domaines définis par les employeurs. Modules de formation La formation permanente constituera l’essentiel de la formation car elle s'adresse à l'ensemble des professionnels de la santé, quel que soit leur niveau. Pour réaliser des économies d'échelle, il serait préférable qu'un seul organisme assume l’élaboration et la coordination des programmes dans le Pacifique. La CPS est tout indiquée, du fait de sa position géographique et du mandat que lui ont donné ses États et territoires membres en la matière. Lorsqu’il y a lieu, on réutilisera les programmes et les objectifs didactiques des modules conçus pour la formation supérieure en surveillance et en santé publique (Section 5.4.2). Cette double utilisation des modules est avantageuse car :


• l'institution chargée de leur conception participe plus largement à la formation des personnels de

santé et en assume la responsabilité; • l'utilisation des modules lors des formations en cours d'emploi garantit leur pertinence et leur

adéquation par rapport à la situation professionnelle; • les stagiaires suivant une formation en cours d'emploi peuvent obtenir des unités de valeur

comptabilisables pour toute formation supérieure. Une monographie de l'OMS intitulée 'Guidelines for planning training activities for immunisation and disease control services', WHO/EPI/TRAM/95.2, 1995, fournit un exemple de planification, de budget et d'évaluation des actions de formation en cours d'emploi. Mise au point de modules de formation des formateurs Il convient par ailleurs d’étudier et d'évaluer d'autres modèles de formation des personnels de soins de santé primaire à la collecte des données et à leurs applications locales. Ces études seront engagées dans des pays sélectionnés en raison de l'intérêt qu'ils portent à ces questions et de l’investissement qu'ils sont prêts à consentir pour améliorer la collecte et l'utilisation des données de surveillance. Il conviendra alors d’y sélectionner un petit groupe d'agents de soins de santé primaire pour lesquels seront élaborés des modules de formation des formateurs. Ces agents seront formés à la collecte locale de données et aux modes d'exploitation nécessités par divers types d'alerte sanitaire. Ils devront être solidement encadrés pendant une période d'environ un an. Leur expérience et les retombées du projet feront l'objet d'études de cas utilisées dans le cadre d'ateliers de formation des formateurs à la surveillance. Les pays participant à cet exercice pourraient bénéficier de mesures d'incitation telles qu'un financement partiel du projet. Les étudiants obtiendraient quant à eux des certificats d'aptitude et des unités de valeur comptabilisables pour toute formation supérieure; ils pourraient en outre faire office de personnes-ressources lors des ateliers régionaux.

5.4.2 La formation supérieure Description La formation supérieure à la surveillance doit être intégrée aux cycles d’études de santé publique offerts à l'Université de Papouasie-Nouvelle-Guinée et à l’École de médecine de Fidji et dispensée à trois niveaux hiérarchiques différents: • élémentaire, et sanctionné par un diplôme d'études supérieures en santé publique; • intermédiaire, et couronné par une maîtrise de santé publique; • avancé, et récompensé par une maîtrise de médecine, pour les titulaires d’une licence de médecine,

ou par un doctorat de santé publique, pour les titulaires d’une licence de médecine ou d'autres disciplines.

La figure 5.4 récapitule les différents titres et filières de formation. On parvient à la maîtrise de santé publique par deux filières distinctes: • une formation élémentaire correspondant à un an d'études à plein temps, suivie par une période de

12 mois consacrés à la rédaction d'un mémoire ou à la constitution d’un dossier, ou


• une formation de deux ans à temps plein, selon le modèle du programme de formation à

l'épidémiologie de terrain (FETP). Aux niveaux intermédiaire et avancé, la formation vise à produire des agents de changement, des modèles et des chefs en matière de santé publique. A ces niveaux, elle ne concernera donc qu'une proportion relativement faible des personnels de santé. Il conviendra d'évaluer le nombre de gens à qui sera offerte une formation intermédiaire ou avancée en se fondant sur les besoins estimés de personnel dans les pays océaniens et la région toute entière.


Figure 5.4 Filières et conclusions des études de santé publique Formation avancée (2 ans EPT)

Maîtrise de santé publique

Formation intermédiaire (1 an EPT) Formation élémentaire (1 an EPT)

Démarrage de la formation supérieure en santé publique

.............................................................................................................................................................

....... Expérience d'au moins trois ans dans un service de santé (EPT = Equivalent plein temps)

Programme de formation

à l'épidémiologie de terrain

(2 ans EPT)

Thèse ou dossier de travaux de terrain relatifs aux besoins recensés sur le lieu de travail

Spécialistes de santé publique

Maîtrise de médecine: Titulaires d’une licence en en médecine Doctorat de santé publique: Titulaires d’une licence en médecine et autres disciplines

Mémoire ou dossier de travaux de terrain relatifs aux besoins recensés sur le lieu de travail

Dossier de travaux relatifs

aux besoins recensés

sur le lieu de travail

Enseignement dispensé

Par modules de formation. Devoirs et cours fondés sur les besoins recensés

sur le lieu de travail

Formation permanente et en cours d'emploi

à la surveillance de la santé publique

Diplôme d'études supérieures en santé publique


5.4.2.1 Diplôme d'études supérieures en santé publique - niveau élémentaire But Au niveau élémentaire, la formation a pour but l'acquisition des compétences nécessaires à la collecte et à l'analyse des données, à la préparation de rapports de surveillance utiles à la prise décisions et à la mise en œ uvre d'interventions de santé publique. Description La formation élémentaire en santé publique consiste en une série de cours dispensés sur un an, sous forme de modules à plein temps. Chaque module traite d’un domaine ou aspect particulier de la santé publique. Les modules constituent à eux tous les unités de valeur requises pour l’obtention du diplôme d'études supérieures en santé publique. On considère généralement qu'un module représente quelque 24 heures de contact entre l’enseignant et l'étudiant et au moins 48 heures de travaux complémentaires à la charge de l'étudiant. Les modules du diplôme d'études supérieures en santé publique comprennent deux composantes d'importance égale: • les matières de tronc commun, et notamment la santé dans le Pacifique, l'épidémiologie, les

statistiques biologiques, la surveillance, la gestion de la santé publique, la démographie, l'informatique de la santé, etc., et

• les matières à option, telles que par exemple la gestion des services de santé, la gestion des

urgences, les politiques sanitaires, les recherches sur les services de santé, le développement sanitaire, l'économie de la santé et la promotion sanitaire.

Diverses combinaisons de matières à option peuvent être recommandées aux fins de cursus spécialisés comme la surveillance de la santé publique, l'épidémiologie en milieu hospitalier, l'épidémiologie clinique (médecine fondée sur les constatations cliniques) ou la gestion des services de santé provinciaux. L’enseignement didactique pourrait s’imposer pour la formation permanente et les modules menant au diplôme d'études supérieures en santé publique. Il est important en revanche que les cours dirigés, les devoirs et autres travaux personnels soient directement rattachés à l'expérience de terrain des services de santé publique. Il faudra donc de rechercher ce contact direct auprès des services locaux et nationaux de santé publique ; cette question est plus largement traitée à la section 5.5. Conditions d'admission Est admissible toute personne remplissant les conditions d'inscription aux cycles d'études sanctionnés par un diplôme à l’École de médecine de Fidji ou à l’Université de Papouasie-Nouvelle-Guinée. Enseignement à distance Nombre d'étudiants ne sont pas en mesure de suivre des cours à l'université en raison des déplacements ou de l’absence qu'ils imposent par rapport à leur lieu de travail ou milieu social. Les modules de formation devront donc se prêter à l'enseignement à distance. L’Université du Pacifique Sud et le programme de formation de second cycle de l'École de médecine de Fidji collaborent afin de mettre en place des moyens de communication perfectionnés mais néanmoins économiques, destinés aux études cliniques de niveau supérieur. L'enseignement de la santé publique à distance devra être rattaché à cette initiative.


5.4.2.2 Maîtrise de santé publique - niveau intermédiaire

But Au niveau intermédiaire, la formation vise à développer les compétences requises aux fins de la gestion des divers aspects de la surveillance et de la production de rapports de surveillance susceptibles d'encourager et de justifier des décisions et des interventions de santé publique. La maîtrise classique La maîtrise classique de santé publique repose sur une série de cours dispensés à l'université. Le cycle d'études est généralement d'un ou deux ans et il se conclut généralement par un projet de terrain présenté sous forme de mémoire. Dans le Pacifique, les titulaires de maîtrise de santé publique ont pour la plupart suivi cet enseignement de type conventionnel dans un pays développé. On pourrait offrir une option semblable dans le Pacifique. Après avoir obtenu son diplôme d'études supérieures en santé publique, l'étudiant ferait une année supplémentaire d'études à plein temps pour obtenir sa maîtrise. Il présenterait à cette fin un mémoire traitant d'un thème de santé publique d’importance pour son pays d'origine. Comme il est important de former des généralistes ayant une large culture en santé publique, le mémoire pourrait toutefois être remplacé par un dossier couvrant une gamme d'activités telles que celles présentées ci-après, dans la section traitant des compétences requises pour le programme de formation à l'épidémiologie de terrain (FETP). Le mode d'encadrement et d'organisation de l’enseignement adopté par le FETP pourrait aussi s'appliquer à cette maîtrise. L'autre filière menant à la maîtrise de santé publique est justement le programme de formation à l'épidémiologie de terrain (FETP). Le programme de formation à l'épidémiologie de terrain (FETP) But Par son approche de terrain, ce programme vise principalement à l'acquisition des compétences nécessaires à l'application des données épidémiologiques, de surveillance ou autre, dans la pratique de la santé publique. Description Il s'agit d'un programme type de formation sur le terrain d'une durée de deux ans qui est de plus en plus souvent adopté par les pays de la planète, développés ou non. Son principal point fort a été d'améliorer les compétences nécessaires à la gestion de la surveillance sous toutes ses formes, et notamment l'interprétation des données de surveillance permettant d'encourager et de justifier les interventions et les politiques de santé publique. Dans ce modèle, l'environnement quotidien de travail des services de santé constitue le lieu d'apprentissage de l'étudiant, sa salle de classe à proprement parler. L'accent ainsi porté à une formation qui transcende la salle de classe a largement justifié l'expression "Écoles de santé publique sans mur" désormais utilisée dans des pays tels que l'Ouganda, le Zimbabwe, le Ghana et le Vietnam. Cette variante du FETP assure aussi une formation en surveillance, mais son axe principal est la gestion des centres provinciaux de santé. Le modèle des "écoles de santé publique sans mur" serait de ce fait bien mieux adapté aux multiples besoins de formation en santé publique recensés dans le Pacifique. Tous ces programmes de formation sur le terrain ont eu pour modèle le Service d'information épidémiologique (EIS) qui a connu un franc succès dès son introduction, en 1951, par les Centres


américains de lutte contre la maladie. Il a par la suite été adapté aux besoins de formation à la surveillance de nombreux pays développés et en développement. Ce qu'il y a d'unique dans ce modèle de formation, c'est la gamme des compétences qu'acquièrent les étudiants en matière d'épidémiologie de terrain. Par épidémiologie de terrain, on entend les applications de l'épidémiologie là où survient un problème imprévu, quand il faut une réponse instantanée, que l'épidémiologiste doit se déplacer sur le terrain et que les possibilités d'enquête sont limitées du fait de l'urgence. On peut distinguer trois différences entre l'épidémiologie de terrain et l'épidémiologie planifiée. Tout d'abord, l'enquête de terrain démarre sans base claire dans le premier cas, alors que dans le second, des études descriptives engendrent une hypothèse qui doit ensuite être vérifiée. Deuxièmement, l'enquête de terrain doit immédiatement assurer la protection de la collectivité et répondre à ses préoccupations. Enfin, sur le terrain, on doit savoir se contenter d'un nombre limité de données pour lancer des mesures de lutte, plutôt que d'attendre la conclusion d’autres travaux de recherche. Besoins de formation Ce programme de formation de deux ans se compose de 21 mois de travail sur le terrain et d'une période totale de trois mois de cours didactiques dispensés à six mois d'intervalle. Cette période d'étude "à demeure" offre une occasion unique pour une formation de groupe fondée sur la résolution des problèmes, l'évaluation par les pairs, le travail d'équipe et les interactions entre représentants de différentes professions. C'est une expérience qui consolide l'évolution professionnelle et le travail en réseau une vie durant. Les objectifs de l’enseignement sont dictés par les impératifs de la pratique professionnelle, et la qualité de la formation est évaluée en fonction du respect de ce principe. Les objectifs sont aussi fondés sur l'acquisition de compétences et, au cours de leurs deux années d'études, les étudiants abordent toute une gamme de tâches telles que: • l'analyse et l'interprétation des données de surveillance; • la conception, la mise en place et l'évaluation d'un système de surveillance; • la conception et la réalisation d'enquêtes en situation d'urgence telle qu'une épidémie; • la conception et la réalisation d'une étude épidémiologique, enquête auprès de la collectivité, étude

sur les cohortes ou sur les cas témoins, ou l'évaluation d'une intervention de santé publique; • l'élaboration ou l'évaluation de programmes et de politiques de santé au moyen d'un système de

surveillance ou d'une étude épidémiologique; • la critique d'articles scientifiques concernant des disciplines connexes et publiés dans des revues

spécialisées, l'évaluation de leur validité scientifique et de leur pertinence pour la pratique locale de la santé publique, et

• l'acquisition de talents de communication verbale et écrite, par le biais de présentations de résultats

de recherche à la collectivité et aux professionnels de la santé, lors de réunions et de conférences scientifiques, par l'intermédiaire des média, de bulletins d'information sanitaire et de revues spécialisées.

Conditions d'admission


Sont admissibles les titulaires d'une licence ou qualification équivalente dans une discipline ayant trait à la santé et justifiant d'au moins trois ans d'expérience dans un contexte sanitaire. Ce cycle d'études s'adresse aux médecins (y compris les cliniciens spécialisés), infirmiers, dentistes, nutritionnistes, vétérinaires, sociologues, biostatisticiens et spécialistes de l'hygiène du milieu. Il est essentiel que la formation s'adresse à des groupes d'étudiants issus d'horizons professionnels multiples. Les interactions de groupe et le travail en collaboration seront utiles à tous et ils pourront ainsi se familiariser avec une approche multidisciplinaire de la santé publique.

5.4.2.3 La maîtrise de médecine et le doctorat de santé publique - niveau avancé But Au niveau le plus avancé, l'enseignement a pour but de développer les compétences nécessaires à la gestion et à la direction générales des systèmes de surveillance, et de former des administrateurs spécialisés, des conseillers et des hauts responsables de la santé publique. Description À ce niveau, l'enseignement correspond à l'équivalent de deux ans d'études à plein temps, après l'obtention de la maîtrise de santé publique. Deux titres sont proposés: la maîtrise de médecine en santé publique ou le doctorat professionnel de santé publique. A ce niveau, l'enseignement doit être adapté aux besoins du pays où travaillera l'étudiant ainsi qu'à ses vœ ux de carrière. Il devra présenter une thèse sur un sujet d'importance pour la santé publique régionale ou nationale ou un dossier de travaux de terrain représentant une étude exhaustive de sujets prédéfinis. Les étudiants peuvent se concentrer sur un domaine spécialisé de santé publique, tel que les maladies transmissibles ou non-transmissibles, la gestion des services provinciaux de santé, la santé de l'enfant, l'hygiène du milieu ou la santé génésique et périnatale. On attendra d'eux un travail d'étude plus exhaustif que celui exigé pour l'obtention de la maîtrise de santé publique. Le titre de "maîtrise de médecine en santé publique" peut sembler bizarre si on le compare aux autres cycles d'études sanctionnés par une maîtrise, comme la maîtrise de santé publique qui exige une à deux années d'études à plein temps. A l'heure actuelle, la maîtrise de médecine en santé publique ou dans une spécialité clinique comme l'obstétrique ou la pédiatrie est obtenue après quatre ans d’études, tant à l'Université de Papouasie-Nouvelle-Guinée qu'à l’École de médecine de Fidji, mais elle n’est proposée qu'aux seuls médecins. Le cycle de deux ans sanctionné par la maîtrise de santé publique se situe à un niveau intermédiaire et ne constitue pas une "spécialisation" en santé publique. À un niveau plus avancé, le doctorat de santé publique doit être à la fois proposé aux diplômés non-médecins et aux médecins recherchant un parcours différent de celui de la maîtrise de médecine en santé publique. Le doctorat professionnel de santé publique est offert aux États-Unis depuis maintenant bien des années et il est de plus en plus recherché en Australie dans des milieux professionnels très divers. Il constituera donc une option distincte du doctorat classique. Il semblerait que trois universités australiennes offrant déjà des cours du niveau de maîtrise proposeront dès 1999 un doctorat professionnel de santé publique. La popularité de ce doctorat en Australie est due aux recommandations des d'employeurs et des organisations professionnelles qui ont jugé le doctorat classique sans grande utilité ou pertinence en situation réelle de travail. L'objectif premier du doctorat classique est de produire des chercheurs, il est donc tout indiqué pour les personnes souhaitant faire carrière dans la recherche. Si le but est en revanche de former des experts en pratique de la santé publique, le doctorat professionnel est la filière la mieux adaptée.


Le titulaire du doctorat professionnel disposera d'une vaste culture en santé publique et répondra mieux que son collègue, titulaire d'une maîtrise de santé publique ou d'un doctorat classique, aux besoins de la recherche comme à ceux de la pratique professionnelle de haut niveau.

5.4.3 La formation complémentaire Il convient par ailleurs de recenser et de promouvoir les autres modes de formation complémentaire qui ne sont pas traités ici, comme par exemple: • les projets menés dans le Pacifique et conçus ou mis en œ uvre par des experts ou des organismes

extérieurs, et • les visites de terrain des épidémiologistes ou des spécialistes de santé publique, notamment les

agents de la CPS et des antennes régionales de l'OMS et de l'Unicef. Les rencontres entre étudiants et experts en visite peuvent constituer des expérience utiles d'apprentissage pour les étudiants, des occasions pour les visiteurs de contribuer aux projets et de définir de nouvelles collaborations se prêtant à une approche régionale ou internationale. Ces contacts peuvent néanmoins se révéler contre-productifs si les différents protagonistes ne sont pas correctement préparés et informés. Il y a donc lieu de dresser un ensemble de principes directeurs dans le but de faciliter ces rencontres.

5.4.4 Les modes d'enseignement Quatre grands modes d'enseignement ont été préconisés pour la formation permanente et la formation supérieure en santé publique, à savoir: • l'enseignement centré sur l'étudiant: Les étudiants acquièrent informations et compétences de

manière active et sont ultérieurement totalement responsables de l’acquisition des connaissances requises pour leurs futures fonctions. L'enseignement doit alors mettre l'accent sur les méthodes d'acquisition de la connaissance, l'apprentissage de la gestion des incertitudes, la capacité et le désir de tirer profit de l'appui de ses pairs.

• L'enseignement fondé sur les problèmes: les étudiants se forment en traitant les problèmes

rencontrés sur le lieu de travail, déterminent l'information dont ils ont besoin pour comprendre et résoudre le problème.

• L'enseignement axé sur la collectivité: le programme et les objectifs de l'enseignement sont fonction

de la pratique professionnelle où les étudiants doivent tenir compte des ressources disponibles et des difficultés auxquelles se heurte la communauté.

• L'enseignement basé sur la collectivité: L’enseignement s'appuie sur les activités menées dans les

diverses installations de la collectivité: organisations communautaires, centres de santé et hôpitaux. Le milieu d'apprentissage est principalement la collectivité et enseignants et membres de la communauté participent à l’ensemble de l'expérience.


5.5 Où proposer la formation? Cette section traite principalement du programme de formation à l'épidémiologie de terrain (FETP) et du mémoire préparé par les étudiants de maîtrise de santé publique. Les étudiants travaillant sur des projets personnels en vue de l'obtention d'un diplôme d'études supérieures en santé publique tireraient également grand profit d'un semblable réseau d'appuis sur le terrain. Chaque étudiant relève d'un chargé d'enseignement (un maître) sur son lieu de travail (poste d'étude) et d'un directeur d'études à l'établissement de formation. Pour être reconnu comme tel, le service de santé publique devra satisfaire certains critères, comme par exemple: • présence sur place d'un chargé d'enseignement à même d'assumer les fonctions et les responsabilités

prescrites; • facilité d'accès aux données de santé publique, aux fins des travaux d'analyse et d'interprétation; • disponibilité de bureaux et d'ordinateurs dotés des logiciels nécessaires et d'un accès à l'Internet; • service local doté d'une organisation simple, aux niveaux hiérarchiques clairement définis en matière

de fonctions et de prise de décisions; • possibilité de concevoir et de réaliser des enquêtes dans la collectivité ainsi que de mettre en œ uvre

et d'évaluer des programmes d'intervention. Plusieurs sites pourraient simultanément être envisagés pour la formation de terrain (Tableau 5.5). Tableau 5.5 Sites potentiels de formation de terrain

PAYS/REGION UNITE DE FORMATION

Pays d'origine ou autre pays océanien Centre national ou régional de santé publique ou grand centre de santé

Centre régional CPS ou antennes de l'OMS et de l'Unicef dans le Pacifique

Poste d’étude tournant Plusieurs unités de formation, dans différents pays ainsi que dans les organisations nommées ci-dessus

Poste d'étude hors de la région Stages de courte durée dans des postes d'étude extérieurs à la région

Pays d'origine La formation est dispensée dans le milieu où l'étudiant finira par travailler. D'aucuns jugeront que ce n'est pas la meilleure solution, les étudiants pouvant être détournés de leurs études par leurs occupations sociales. On peut par ailleurs faire valoir que l'étudiant devra de toute façon s'adapter à cet environnement et à ses obligations dans le cadre de son travail en santé publique.


Autre pays océanien La formation est dispensée dans un pays qui n'est pas le lieu de résidence habituel de l'étudiant. Absent de chez lui et de ses engagements sociaux et culturels habituels, il aura sans doute moins de distractions. C'est là un avantage qu'il faut néanmoins mettre en balance avec l'inconvénient que représente le fait d'être déraciné et donc privé d'un important réseau social d'appuis. Par ailleurs, le fait de travailler dans un pays différent ne peut qu'élargir les perspectives de l'étudiant en matière de santé, promouvoir l'échange d'idées et de pratiques de santé publique d’un pays à l’autre, et donc renforcer les perspectives de travail en réseau dans le Pacifique. Centre régional Les épidémiologistes en poste dans certains centres régionaux tels que la CPS, l'OMS et l'Unicef se sont engagés à mettre leur expérience au service des étudiants qu'ils sont prêts à recevoir en formation au sein de leurs départements. Poste d'étude tournant Après par exemple un an de formation dans un pays, l'étudiant pourrait poursuivre ses études dans un autre pays ou dans un centre régional. Dans certains cas bien ciblés, on pourrait même l'envoyer hors de la région. Formation hors de la région Les spécialistes océaniens de santé publique ont traditionnellement été formés hors de la région. Ce type de formation devrait désormais être réservé à certains cas bien particuliers, comme par exemple des études de niveau avancé dans un domaine spécialisé qui n'est pas enseigné dans le Pacifique. Dans ce cas, il conviendra de satisfaire aux critères suivants: • La nécessité d’une formation spécialisée a été clairement établie; • les objectifs d'enseignement sont précisément définis; • l'application des nouvelles compétences a été bien précisé; • l’établissement d’accueil s’est engagé à fournir un encadrement solide et continu afin de satisfaire

les objectifs de la formation.

5.6 Evaluation de la formation L'évaluation du diplôme d'études supérieures en santé publique doit être fondée sur les critères actuellement utilisés par l’École de médecine de Fidji et l’Université de Papouasie-Nouvelle-Guinée pour l’évaluation de leurs cursus de même niveau. Il convient d’élaborer des mécanismes pour l'évaluation des travaux de terrain entrepris dans les services de santé publique ainsi que pour l'octroi d'unités de valeur comptabilisables pour la formation permanente. L'évaluation des étudiants des niveaux intermédiaire et avancé doit débuter dès leur inscription. On sera ainsi en mesure de préciser le degré de soutien et de motivation dont l'étudiant aura besoin au cours de son travail sur le terrain et de lui fixer des objectifs à réaliser dans les six ou douze premiers mois d'étude. Le directeur d'études doit entretenir des contacts mensuels ou bimensuels avec le chargé d'enseignement sur le terrain ainsi qu’avec l'étudiant afin de juger de la concordance du calendrier de travail et des objectifs à remplir. Un bilan général est entrepris après douze mois, où de nouveaux objectifs sont fixés en vue de l'achèvement du cursus.


Les étudiants en maîtrise de santé publique sont tenus de présenter un mémoire ou un dossier présentant l'expérience acquise sur leur lieu de travail et attestant de leurs nouvelles compétences. Le dossier constitue un relevé scientifique de leurs travaux; il est utilisé lors de l’examen oral où l'étudiant doit démontrer sa maîtrise des applications de l'épidémiologie, sa capacité à travailler sur le terrain de façon autonome, responsable et professionnelle. L'évaluation des étudiants de niveau avancé repose elle aussi sur un dossier d'études et un examen oral. L'exigence de qualité est cependant plus élevée que pour la maîtrise de santé publique et se situe à un niveau comparable à celui attendu des cliniciens spécialisés auxquels est conférée la maîtrise de médecine.

5.7 Souplesse de l'enseignement Le cycle d'études supérieures présente diverses caractéristiques qui en augmente encore la souplesse, qualité essentielle au succès de tout programme de formation des adultes. Cette souplesse est notamment le fait des éléments présentés ci-dessous. Formation à temps partiel Une option de formation à temps partiel s'impose dans la mesure où les modules à temps plein peuvent ne pas convenir à certains étudiants. Un service sanitaire pourrait en effet répugner à libérer un agent à temps plein, mais accepter le principe d’un congé partiel permettant à celui-ci d'entreprendre des études à temps partiel. Ce type de formation doit faire l'objet d'un encadrement serré pour veiller à la régularité des études menées de front avec un emploi et éviter les risques d'inconstance. Titres intermédiaires proposés en cours de cycle Certains étudiants viseront principalement le diplôme d'études supérieures en santé publique. D'autres s'inscriront dans l’optique d’obtenir une maîtrise de santé publique, mais concluront leurs études dès l’obtention du diplôme. Cette possibilité de bifurquer sur le diplôme est également offerte aux étudiants qui ne terminent pas le programme de formation à l'épidémiologie de terrain (FETP)

Unités de valeur comptabilisables pour l'éducation permanente Les étudiants inscrits au cycle d'études supérieures sont susceptibles de participer ultérieurement à des stages de formation permanente. Il convient donc de mettre au point un système d’unités de valeur comptabilisables aux fins

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Formation en santé publique - Fr-web · 2004. 8. 11. · Formation en santé publique axée sur la pratique professionnelle 1 1 Résumé 1.1 Le besoin Chaque pays doit disposer des