DECLARACION JURADA SOBRE IMPEDIMENTO Y NEPOTISMO

Yo __________________________________ con DNI __________, domiciliado en

____________________________en calidad de postulante, declaro bajo juramento:

No tener impedimento ni prohibicin para celebrar contratos con el Estado, lo que comprende:

DESCRIPCIN

SI NO Tener impedimento legal para prestar servicios a la Administracin Pblica en todas sus formas

SI NO Recibir pensin proveniente de servicios prestados al Estado

SI NO Tener inhabilitacin existente o en curso para prestar servicios al Estado (destitucin o despido)

SI NO Tener antecedentes penales y/o judiciales ni incursos en procesos judiciales.

SI NO Me encuentro incurso en un Proceso Administrativo Disciplinario o con Pre Aviso de Despido

SI NO Tener deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970.

SI NO Me encuentro registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos-REDAM

Indicar si tiene parentesco dentro del cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad con funcionarios

y/o personal de confianza que gozan de la facultad para ejercer contratacin o tengan injerencia directa o

indirecta en el proceso de seleccin, al momento de contratacin: SI ( ) NO ( )

De ser S la informacin citada precisar:

Apellidos Paterno

Apellido Materno

Nombre Parentesco Cargo Dependencia

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente Declaracin Jurada son verdaderos siendo pasibles de

fiscalizacin posterior, aceptando las responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso se compruebe

que los datos proporcionados son falsos o incompletos.

Asimismo, me comprometo a comunicar por escrito a los responsables del proceso de seleccin en el que participo, la

intervencin de algn funcionario o trabajador con quien tenga relacin de parentesco y que no haya identificado

oportunamente, asumiendo caso contrario las consecuencias que se deriven de no hacerlo.

_______, ____de ____________ del 20____

* Hasta 4to grado de consanguinidad: Padres, hijos, nietos, hermanos, abuelos, bisabuelos, bisnietos, tos, sobrinos,

tatarabuelos, tataranieto, primos hermanos, to abuelo, sobrino nieto.

** Hasta 2do grado de afinidad: Suegros, yernos, nueras, cuados, hijo del cnyuge que no es hijo del trabajador, nieto

del hijo del cnyuge que no es hijo del trabajador.

Nota: de comprobar la no veracidad de lo declarado, la institucin podr rescindir el contrato del personal suscrito con la consecuente

denuncia por falsedad genrica.

La presente Declaracin Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el articulo 4-A del Reglamento de la Ley N26771,

incorporado mediante Decreto Supremo 034-2005-PCM

CDIGO DEL PROCESO: PS 201..

FORMATO 2: (Plaza vacante Suplencia - CAS)

_________________ FIRMA

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