8/18/2019 FORMATO_ENCUESTA_IMSS.docx
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FORMATO PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL SEGURO
FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL
CHA DE ALTA:_____
DATOS DEL
ESTUDI ANTE
A) NOMBRE: APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO NOMBRE{S)
B) SEXO MASCULINO (1) FEMENINO (2)
C) FECHA DE. NACIMIENTO: DlA MES AÑO
O) LUGAR DE NACIMIENTO (EST ADO):
E) DOMICILIO: CALLE
MUNICIPIO
NUMERO LOCALID AD CP
ENTIDAD FEDER ATIVA
F) NOMBRE DE LOS P ADRES: PADRE:
MADRE:
G) ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA ( __) 1)SI 2)NO
H) DE UIENDEPENDE ECONOMICAMNTE! ("") 1) PADRES 2) CON#UGE
$)OTROS
%EN UE TR ABAJA LA PERSONA DE L A UE DEPENDE
ECONOMIC AMENTE! ("")
1) SERVIDOR PUBL.:ICO
2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR
$) PROFESION U OFICIO POR SU CUENT A
4) COMER CI ANTE O INDUSTRI AL
ESPECIFIUE""""""""""""""""""""""
&) MARINO O MILIT AR
6) AGRICULTOR' GANADERO' CAMPESINO' PESCADOR
() OBRERO
) OTROS
ESPECIFIUE
J) SE ENCUENTR A PROTEGIDO' #A SE A COMO
TR ABAJADOR O BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CON#UGE'
EN ALGUN A INSTITUCION DE
SEGURIDAD!
SI
* ) %UE INSTITUCION LE DA SERVICIOS MEDICOS!
1 ) SEGURIDAD SOCI AL
2) I. S. S.S. T.E.
$) SECRET ARI A DE MARINA
+) SECRET ARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
NO
&) PEMEX
, ) INSTITUCION NACIONAL DE CREDITO ( B ANCOS )
() OTRA
ESPECIFIUE
BAJO PROTEST A DE DECIR VERD AD DECLARO UE LOS
DATOS AU- ASENTADOS SON CORRECTOS.
FIRM A DEL ESTUDI ANTE
SELLO
PL ANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFIC A UE EL SOLICIT ANTEES ESTUDI ANTE DE
ESTE PLANTEL SELLO
.M.S.S. DELEGACION AL
I.S.C MARELIS
ARRILLO LARA
NOMBRE # FIRMA DEL RESPONSA
PARA USO EXCLUSIVO DEL IMSS
REGISTRO IMSS DEL PLANTEL: C60-99001-32-6
N/. DE AFILIACION DEL ESTUDIANTE:
N/. DE LA UNIDAD DE MEDICINA F AMILI AR:
D ATOS DEL PL ANTEL EDUCAIVO
MBRE: INSTITUTO TECNOLOGICO DE TOLUCA
AVE: 01 DIT 000 1C
VEL EDUCATIVO: SUPERIOR
ARRERA:
" DE CONTROL:
RP:
