FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONGRUANGAN RAWAT : -

TANGGAL DIRAWAT : -I. IDENTITAS KLIEN :

a. Nama ( initial ) : Tn. T ( L )

b. Umur

: 50 thc. Tanggal Pengkajian : 19 Maret 2015d. No. R.M

: -II. ALASAN MASUK

a. Tidak ada alasan masuk karena pasien berada dirumah dan tidak sedang dirawat di Rumah SakitIII. FAKTOR PREDISPOSISI :

i. Pernah mengalami gangguan jiwa :

Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnyaii. Pengobatan sebelumnya

Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, sehingga pasien belum pernah mengalami pengobataniii. Pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan ?Pada saat muda pasien pernah mengalami pengalaman tidak menyenangkan karena saat muda pasien mengalami perilaku kekerasan oleh temannya.iv. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa ?Keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa sebelumnyaMasalah keperawatan

Resiko Tinggi Kekerasan

IV. PEMERIKSAAN FISIK :

i. Tanda vital

TD : 140/80N : 80x/menit P : 21x/menitTB : 170 cm BB : 68 kgii. Keluhan Fisik

: Tidak ada keluhan fisik pada pasienV. PSIKOSOSIAL :

a. Genogram :

Jelaskan :

Pola asuh dalam keluarganya disiplinPengambilan keputusan dalam keluarganya yaitu ayahnya, dan dengan cara bermusyawarah terlebih dahulu dengan anggota keluarganya. b. Konsep Diri :

i. Gambaran Diri: tanggapan pasien tentang bentuk tubuhnya itu sangat Ideal.

ii. Identitas Diri : Posisi dalam sekolah iii. Peran

:

iv. Ideal Diri:

v. Harga Diri :

Maslah Keperawatan :

c. Hubungan Sosial :

i. Orang yang berarti : ..

ii. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :

iii. Hubungan dalam berhubungan dengan orang lain : .

Masalah Keperawatan :

d. Spiritual :

i. Nilai dan keyakinan :

ii. Kegiatan Ibadah : .

1. Masalah Keperawatan : .

VI. STATUS MENTAL

a. Penampilan : Tidak rapi, penggunaan pakaian tidak sesuai, cara berpakaian tidak seperti biasanya .

i. Jelaskan : Penampilan pasien tidak rapi, penggunaan pakaian pasien kotor, rambut pasien tidak rapi dan terlihat kotorb. Pembicaraan :

i. Cepat, Lambat, Keras, Gagap, Inkoheren, Apatis, Membisu, Tidak mampu memulai pembicaraan.

Jelaskan : Cara bicara pasien lambat, tidak nyambung/ tidak sesuaiii. Aktivitas Motorik :

Lesu, Tegang, Gelisah, Agitasi, Tik, Grimasem, Tremor, Kompulsif

Jelaskan : Aktivitas motorik pasien suka tersenyum sendiri iii. Alam Perasaan :

Sedih, Ketakutan, Putus Asa, Khawatir, Gembira Berlebihan,

Jelaskan : Pasien sering terlihat sering senyum-senyum sendiri, sehingga pasien terlihat gembira berlebihaniv. Afek :

Datar, Tumpul, Labil, Tidak sesuai ,

Jelaskan : afektif pasien terlihat tidak sesuaiv. Interaksi selama wawancara :

Bermusuhan, tidak kooperatif, Mudah tersinggung, Kontak mata kurang, defensif, Curiga,

Jelaskan : Pasien terlihat tidak kooperatif dan kontak mata kurangvi. Persepsi : Pasien bukan termasuk pasien HallusinasiHalusinasi : pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecap, penghidu .

1. Berapa lama suara/ bayangan datang ?

2. Berapa kali dalam satu hari datang ?

3. Pada saat bagaimana bayangan/ suara datang ?

4. Pada saat halusinasi datang suka atau takut ?

5. Apa yang biasa dilakukan kalau hallusinasi datang ?

6. Isi halusinasinya apa ?

7. Siapa yang datang pada saat halusinasi ?

vii. Proses fikir

Sirkumtansial, Tangensial, Kehilangan asosiasi, Flight of Idea, Blocking, Pegulangan pembicaraan/ perseverasi.

viii. Isi Fikir

Obsesi , Fobia , Hipokondria, depersonalisasi, Ide yang terkait, Pikiran magis, Waham

Jelaskan : ..

ix. tingkat kesadaran :

Bingung, Sedasi, Stupor, Disorientasi ( waktu, tempat, orang ).

Jelaskan ; Pasien terlihat bingung karena pandangan mata pasien terlihat kosong, sehingga pasien terlihat bingungx. Memori :

Gangguan daya ingat jangka panjang, Gangguan daya ingat jangka pendek, Gangguan daya ingat saat ini, Konfabulasi.

Jelaskan : pasien terlihat tidak bisa berkonsentrasi karena pasien terlihat hanya tersenyum-tersenyum sajaxi. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

Mudah beralih, Tidak mampu berkonsentrasi, Tidak mampu berhitung sederhana.

xii. kemampuan Penilaian :

Gangguan ringan, Gangguan bermakna

xiii. Daya tilik diri

Maengingkari penyakit yang diderita, Menyalahkan hal-hal diluar dirinya.

Jelaskan : Pasien tidak Faham dan tidak peduli dengan penyakit yang dideritanyaVII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan

i. Bantuan minimal, Bantuan total

b. BAB/BAK

i. Bantuan minimal, , Bantuan total

c. Mandi

i. Bantuan minimal, , Bantuan total

d. Berpakaian/berhias

i. Bantuan minimal, , Bantuan total

e. Istirahat dan tidur

i. Lama tidur siang : Pasien tidak pernah tidur siang, karena pasien sering jalan-jalan dan bermain kerumah tetanggaii. Lama tidur malam : 19.00 s/d 05.00iii. Kegiatan sebelum dan sesudah tidur

Jelaskan : Sebelum dan sesudah tidur, pasien hanya duduk, jalan-jalan.f. Penggunaan Obat

i. Bantuan minimal,

Bantuan total

Jelaskan : Pasien belum pernah mengalami pengobatan sebelumnyag. Pemeliharaan Kesehatan

i. Perawatan lanjutan

ii. Sistem pendukung

h. Kegiatan di dalam rumah :

i. Mempersiapkan makanan

ii. Menjaga kerapihan rumah

iii. Mencuci pakaian

iv. Penaturan keuangan

i. Kegiatan di luar rumah

i. Belanja

ii. Transportasi

iii. Lain-lain

Jelaskan : Pasien dirumah sering pergi jalan- jalan sambil mencari bekas-bekas botol plastic. VIII. MEKANISME KOPING

a. Adaptif

i. Bicara dengan orang lain

ii. Mampu menyelesaikan masalah

iii. Teknik relokasi

iv. Aktivitas konstruktif

v. Olahraga

vi. Lainya

b. Mal adaptif

i. Minum alcohol

ii. Reaksi lambat

iii. Bekerja berlebihan.

iv. Menghindar

v. Mencederai diri

vi. Lainnya ..

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok spesifik

b. Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik

c. Masalah dengan pendidikan, spesifik

d. Masalah dengan pendidikan, spesifik

e. Masalah dengan pekerjaan, spesifik

f. Masalah dengan perumahan, spesifik

g. Masalah ekonomi, spesifik

h. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

i. Masalah lainnya, spesifik

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

a. Penyakit jiwa

b. Faktor presifitasi

c. Koping

d. Sistem pendukung

e. Penyakit fisik

f. Obat-obatan

g. Lainnya

ANALISA DATA

NODATAMASALAH

1Data Subjektif :

Data Objektif :

2Data Subjektif :

Data Objektif

3Data Subjektif :

Data Objektif

XI. ASPEK MEDIS : Pasien belum pernah mengalami pengobatan sebelumnya, sehingga tidak ada aspek medis

XII. THERAFI MADIS :

Pasien belum pernah mengalami pengobatan sebelumnya, sehingga tidak ada terapi medis terhadap pasien ..

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN/

XIV. POHON MASALAH

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN.

XVI. PERENCANAAN TERDAPAT DI S.O.P