Upload
faiqotul-himmah
View
146
Download
19
Embed Size (px)
Citation preview
FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
Nama Pasien :.........................................................................
Tanggal Lahir :.........................................................................
Nomor RM :.........................................................................
No. Jenis Harta/ Benda Jumlah Kondisi Barang
Saat dititipakan
Tanggal.........................
Saat Diserahkan
Tanggal.........................
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
.............,......................................
Petugas Saksi RS Saksi Pasien/ Keluarga Pasien
(..........................) (...........................) (.......................................................)
Catatan: Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar, saksi minimal dua orang (pihak
pengantar dan pihak RS).