Nomor FormulirData Peserta Perorangan atau Ketua Kelompok
tanggal lahir bulan lahir tahun lahir
Nama Lengkap :
Alamat :
Kota : Kode Pos :
Telepon :
Handphone :
Email :
No. KTP :
Universitas :
Jurusan :
Semester :
No. Kartu Mahasiswa :
Data Anggota Kelompok (bila peserta kelompok)
NO NAMA UNIVERSITAS JURUSAN TANDA TANGAN
1
2
, 2015
Tanda Tangan dan Nama Jelas Peserta Perorangan/ Ketua
Kelompok
(Wajib menyertakan foto copy KTP / KTM)
Formulir ini beserta hasil disain dimasukan ke dalam amplop
coklat tertutup dan diserahkan ke panitia penyelenggara di event MU
Campus Road Show
Dengan mengikuti sayembara ini berarti peserta setuju untuk
berpartisipasi dan mengizinkan karyanya diikutsertakan dalam
pameran publik, dicetak dan digunakan untuk publikasi dalam bentuk
apapun.
