FORMULIR PERMOHONAN BEASISWAUNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2014

No. Registrasi: 87171166

Hal: Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPA/Beasiswa lainnya tahun 2014

Yth. Rektoru.p Pembantu Rektor IIIUniversitas Sriwijaya                 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama                            :       SARDO JEFRI.H.SNIM                            :       03111004042Fakultas       :       FAKULTAS TEKNIKJurusan/Program Studi       :       TEKNIK ELEKTROSemester       :       6IPK       :       2.88Tempat Lahir       :       KABUPATEN DELI SERDANGTanggal Lahir       :       28 DESEMBER 1992Anak Ke       :       4     DARI     6 BERSAUDARAAlamat Mahasiswa       :       JLN GAJAH MADA (DURI-RIAU),KABUPATEN BENGKALISStatus Tempat Tinggal       :       KOSTNo. Rek. BNI(a.n. mahasiswa ybs)       :       0232885943

No. Telepon       :       085355023256No. HP       :       085764847419Nama Orang Tua       :       ROLEN SITUMORANGPekerjaan Orang Tua       :       TANIPenghasilan Orang Tua(Per Bulan)       :       RP. 3.000.000,00

Jumlah Tanggungan       :       6Alamat Orang Tua       :       JL.GAJAH MADA KM.8.5 SEBANGA-DURI, RIAU

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa BPP-PPAtahun 2014.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Pembantu Rektor III.2. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).3. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.4. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2013/2014.5. Fotokopi KHS semester akhir 2013/2014 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA

yang telah dilegalisir.6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Pembantu Dekan III.7. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Pembantu Dekan III8. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang berwenang (bagi pegawai

negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukanpegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa).

9. Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa untukbeasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA).

10. Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan.11. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh

Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun internasional.12. Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan.

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,Pembantu Dekan IIIFakultas Teknik

...................................................NIP.

                                                                      

Indralaya, 21 Februari 2014Hormat saya,

SARDO JEFRI.H.SNIM. 03111004042