7/21/2019 formulir_srp.doc

http://slidepdf.com/reader/full/formulirsrpdoc 1/1

FORMULIR SIMPATISAN RAPI (SRP) “E1025”

Radio Antar Pendudu Indone!ia

Sa"a# RAPI 5155$

%e#i #en&a'a terti ad#ini!tra!i dan terti o#unia!i ada &a"ur o#unia!i

e"etronia RAPI di#inta eada ara !i#ati!an*SRP dan +a"on an''ota RAPI ,an'

e"u# #e#un,ai 10-2. (+a""!i'n) a'ar #enda/taran diri den'an #en'i!i /or#

data diri ,an' te"a di!ediaan untu #endaatan Nomor SRP

No#or SRP ini er"au !e"a#a (ena#) u"an !e&a diteritan dan tida daat

dieran&an' e#a"i Untu !e"an&utn,a a'i ,an' te"a #endaatan no#or SRP

diaraan #en'uun'i !eretariat "oa"*3i"a,a RAPI terdeat untu #en'uru!

10-2. !ea'ai er!,aratan ero#unia!i ada &a"ur o#unia!i e"etronia RAPI

Aai"a teta dier'unaan ada &a"ur o#unia!i e"etronia RAPI !ete"a ata!

3atun,a #aa A%MIN aan #e"a!anaan enertian (#enonati/an IP dan I%

addre!! ada &a"ur o#unia!i e"etronia RAPI)

For#u"ir die#a"ian eada A%MIN #e"a"ui e#ai" e4 era6&21a7,aoo+o#

dan raie"etroni7,#ai"+o#

NAMA ASLI 4

ALAMATLEN89AP

4

NO TLP 4

EMAIL 4

FA:E;OO9 4

PERN<ATAAN

4 1 Me"a"ui !urat ini !a,a er!edia #en'iuti eraturan*tata+araero#unia!i ,an' te"a ditetaan o"e or'ani!a!i RAPI(Radio Antar Pendudu Indone!ia) dan er!edia untu di#ute*i+ (non ati/an) o"e ad#in ,an' te"a ditun&u$den'an #en'e#a"ian /or#u"ir ini erarti !a,a tundu adaeraturan ,an' er"au ada &a"ur o#unia!i e"etronia ini

2 ;a3a a"a#at dan na#a ,an' !a,a tu"i!an diata! sesuai

KTP$ e#e'an' SRP$ dan uan a"a#at oran' "ain

10-2. 4SRP-0000 (dii!i o"ead#in)

;ERLA9U 4DD-MMMM-YYYY s/d DD-MMMM-YYYY (dii!i o"ead#in)

A%MIN 4 =>21A9 ? >era*0.1@5BB021

Catatan:

1 No#or SRP ini an,a u!u! diaai untu o#unia!i &a"ur e"etronia RAPIe1025

2 Pe#e'an' SRP tida dierenanan #e#uat inter/a+e untu "in 'ate3a,

e1025

 %e#iian di!a#aian dan untu daat di"a!anaan er!a#a

Cor#at a#i$(Tea# A%MIN 9o#unia!i E"etronia RAPI)