ForumSANITA'FUTURA2005

7-10 NOVEMBRE 2005SPAZIO ESPOSITIVO

Villa Erba - CernobbioPadiglione LARIO

Governo Clinico ed ECM

Dr. Alfonso Negri

Concetto di Dipartimento

Il Dipartimento è costituito dalla federazione di unità operative che

mantengono la loro autonomia, indipendenza e responsabilità, così

come quella di ciascuno dei membri che la costituiscono, ma che

riconoscono la loro interdipendenza adottando un comune codice di

comportamento clinico-assistenziale, didattico e di ricerca, dai

profondi risvolti etici, medico-legali ed economici.

Fonte: Guzzanti E. Il Dipartimento medico - chirurgico di

cardiologia pediatrica.

XI Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia Cardiaca e

Vascolare. Milano, 1985

IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù – Roma

Dipartimento Medico-Chirurgico di Cardiologia Pediatrica (DMCCP)

Attività dal giugno 1982 all’anno 2000

Interventi: 9.500 (6.000 in CEC, 40% d’urgenza)

Trapianti: 93 cuore (dal 1986);25 cuore-polmoni (dal 1989)

Età degli operati: 25% meno di 1 mese

15% tra 1 e 6 mesi

10% tra 6 e 12 mesi

50% oltre i 12 anni

Cateterismi cardiaci: 8.500 (35% interventistici)

Fonte: Squitieri C, Marino B, Di Donato R. Il Dipartimento medico chirurgico di cardiologia pediatrica dell’IRCCS Ospedale Bambino Gesù. Organizzazione Sanitaria 2000;1:82-84.

La legge 135 del 1990 “Programma di interventi urgenti per la prevenzione e

la lotta contro l’AIDS” ha anticipato in Italia di circa 10 anni i concetti e la

pratica dell’Educazione Continua in Medicina (ECM) in quanto ha stabilito

che si dovevano organizzare annualmente “corsi di formazione e di

aggiornamento per il personale che opera presso i reparti ospedalieri di

malattie infettive, con specifico riferimento ai problemi sanitari connessi con

l’attività di assistenza, ai problemi psicologici e sociali e a quelli che

derivano dal collegamento funzionale nel trattamento a domicilio”.

Nel novembre 1990 la Commissione Nazionale per la lotta contro l’AIDS e

l’Istituto Superiore di Sanità elaboravano le linee guida per la organizzazione

dei corsi e per gli argomenti da trattare, avviando così il Piano nazionale di

formazione per la lotta contro l’HIV (P.F.H).

Nel solo periodo 1990-1996 sono stati formati circa 1.000 medici, 3.500

infermieri e 1.200 unità di altro personale.

Fonte: Guzzanti E. La formazione continua nel programma di lotta contro

l’AIDS. Organizzazione Sanitaria 2000;1:79-80

Tra gli anni ’80 e gli anni ’90 si è avuta una svolta decisiva nella

metodologia della formazione continua, perché dagli studi sulla

modalità di apprendimento dell’adulto è emerso che il solo

insegnamento, inteso come passivo trasferimento di conoscenze,

non induce a modificare in senso positivo i comportamenti

professionali. Per affrontare la soluzione dei molti problemi che

incontrano ogni giorno gli esercenti le professioni sanitarie

occorrono nuove metodologie, tali da consentire il confronto tra il

proprio operato e quello che dovrebbe essere il modello di

riferimento in quelle circostanze, non solo per la condotta

professionale, ma anche per i comportamenti da tenere nei riguardi

delle persone assistite e dei loro familiari.

Fonte: Guzzanti E. La formazione continua. Organizzazione Sanitaria 2000; 1:7-16

Per adottare tali metodologie nella realtà italiana occorre dare effettiva

attuazione ai dipartimenti, così che l’intero gruppo assistenziale, sulla

base di linee guida e percorsi assistenziali praticabili nello specifico

contesto, possa definire la condotta da seguire nelle singole

circostanze, ne controlli l’attuazione, ne giustifichi le eventuali

modificazioni, e ne verifichi i risultati immediati e a distanza.

I corsi di aggiornamento, gli stages e le lezioni formali avranno sempre

un ruolo significativo per una formazione completa ed aggiornata, ma è

il proprio luogo di lavoro la sede privilegiata per risolvere i problemi e

superare le difficoltà inerenti la specificità delle persone da assistere e

la complessità, culturale e logistica, dei luoghi dove si presta

l’assistenza.

Fonte: Guzzanti E. La formazione continua. Organizzazione Sanitaria 2000; 1:7-16

Efforts in the UK and USA to improve clinical performance through

traditional continuing medical education, or through dissemination of

practice guidelines and protocols have not had a marked impact.

Educational strategies may be more powerful if used in conjuction with

other interventions because individual approaches fail to recognize

that medicine is largely practiced as part of a group or team embedded

within a complex organisational structure.

Most health and medical service, indeed, are delivered in teams as

“microsystems”, the smallest units within an organisation that contain

within themselves the necessary human, financial and technological

resources to do their work.

Source: Ferlie E. Shortell S. Improving the quality of health care in the United Kingdom and the United States: a framework for change. The Milbank Quarterly 2001; 79:281-315

Tomorrow’s intranet, developed around an electronic patient record,

will link ambulatory care facilities, emergency departments, hospital

floors, physicians home offices and other health and social care

settings.

Patient data will be accessible from anywhere in the system, and

call centers, advice lines and help desks will use and provide a

wealth of valuable information.

Physicians will be able to use telemedicine and teleconferencing

systems.

Source: Moore KD et Al. Ambulatory care heads for the 21st Century. Journal of Ambulatory Care Management 1996; 19:4-10.

Obiettivi prioritari del Piano Sanitario Nazionale 2003-2005

Priorità 2 – Le Cure Primarie

L’attuale contesto del SSN impone una reinterpretazione del rapporto

territorio-ospedale, potenziando e riorganizzando l’offerta di

prestazioni sul territorio e riservando l’assistenza ospedaliera sempre

più alle patologie acute.

Per conseguire tale risultato, un possibile percorso è quello di

sperimentare forme evolutive delle varie tipologie di medicina di

gruppo, già prefigurate dai vigenti accordi nazionali, formate da medici

di medicina generale, pediatri di libera scelta e, laddove presenti, da

specialisti territoriali, che, in raccordo con i relativi distretti socio-

sanitari, assicurino in via continuativa agli utenti le cure primarie,

garantendo la continuità assistenziale e la diagnostica specialistica di

base, anche alla Guardia Medica Territoriale o alle strutture o servizi

individuati dalle Regioni.

Obiettivi prioritari del Piano Sanitario Nazionale 2003-2005

Priorità 2 – Le Cure Primarie

Ambiti specifici di collaborazione per i prossimi tre anni

Realizzare un processo organizzativo di riordino che garantisca

un’efficace continuità assistenziale, la riduzione di ricoveri

ospedalieri inappropriati, l’attivazione dei percorsi assistenziali,

ed un elevato livello di integrazione tra i diversi servizi sanitari e

sociali.

Sperimentare nuove modalità di erogazione dei servizi territoriali

anche utilizzando la riconversione dei piccoli ospedali.

Sperimentare nuove modalità operative in tali centri compresa la

gestione di un budget omnicomprensivo.

Governo clinico -1-

È la responsabilità assunta dagli appartenenti alle professioni sanitarie,

sia negli ospedali che nell’assistenza primaria territoriale, al fine di

garantire:

- il continuo miglioramento delle attività clinico-assistenziali,

organizzative e gestionali;

- la pratica dell’audit clinico, periodico e formalizzato, per la

verifica delle attività svolte, dei risultati ottenuti, e delle eventuali

misure da adottare per l’adeguamento del gruppo, o dei singoli

componenti, alle migliori prassi, professionali e comportamentali;

- l’identificazione delle possibili cause di rischi clinici e di eventi

avversi, per evitarne il verificarsi e le relative conseguenze, e per

renderli evidenti e rimediabili ove si manifestassero;

Fonte: Guzzanti E. Governo clinico. Forum Sanità Futura, Cernobbio 2004

Governo clinico -2-

- la formazione continua “attiva”, multidisciplinare e

interprofessionale, cosicché l’ECM sia fondata sulle modalità, la qualità e

i risultati delle attività e delle prestazioni effettuate, poste a confronto con i

paradigmi di riferimento ritenuti migliori;

- l’adozione di linee guida e di percorsi assistenziali integrati,

concordati e appropriati rispetto alle singole circostanze, che favoriscano la

comunicazione e la reciproca collaborazione tra gli ospedali e

l’assistenza primaria territoriale, per:

evitare i ricoveri ordinari non necessari; limitare la durata delle

degenze necessarie; collaborare nella utilizzazione del D. hospital e

della D. surgery; concordare le modalità clinico-assistenziali e

organizzative della dimissione protetta;

- il rispetto e il sostegno alla persona assistita e ai familiari, per

consentire loro di partecipare alle scelte clinico-assistenziali da

adottare nei singoli casi con la consapevolezza dei problemi, delle

possibili soluzioni e dei risultati prevedibili.