DlcLE TIP DERGISi (JOURNAL OF MEDIcAL SCHOOL) C:27 S:1 2000

FOURNiER GANGRENi: HASTANEDE YATIM SORESiNi

BELiRLEYEN FAKTORLER

Yrd.Do~.Dr. Ahmet ERSAY 1 UZ.Dr. Ferruh AKAY 2

OZET

Dicle Oniversitesi rip FakOltesi Oroloji A.D. kliniginde 1988-1999 Ylllan arasmdatedavi edilen 29 Fournier gangrenli has tan m hastane kaYltlan incelenerek; etyolojik vekolayla~ttrlcl faktorler belirlenmeye c;:ah~lldl.Hasta ya~lan,ba~vuru ~ekilleri ve surelerisaptandl. Hastalar, yatl~ surelerinin 30 gunden uzun ya da klsa olu~lanna gore iki grubaaynlarak yatl~ surelerini belirleyen faktorler aC;:lsmdan kar~lla~tlnldllar. Son donembobrek yetersizligi/uremi hastanede kahm suresini belirleyen tek bireysel degi~kenolarak saptandl.

Anahtar Kelimeler: Oremi, Fournier gangreni, Haspitalizasyon.

GiRi~

Fournier Gangreni; Genital bolgenin ve perinenin seyrek gorOlen, hlzllilerleyen ve oldOrOcOolabilen bir nekrotizan fasitisidir (1). Qogu kez infeksiyoncilt, Oretrave rektum kaynaklldlr (2). Aerobik bakteriler olgulann yogunda izoleedilirken, hlzla ilerleyen hastallgm seyri slrasmda anaerobik infeksiyon daolaya katlllr(mixt infeksiyon (3). Olgularm bOyOkbolOmOndeoykOde ve klinikizlem slrasmda genel vOcut ve bagl~lkllk sisteminin direncini bozan durumlar

.. ya da e~ zamanll infeksiyonu kolayla~tlrlcl hastallklar belirlenebilmektedir (4).Hastallgm mortalitesi % 0 ile %66 arasmda degi~mektedir (5-7).Son on Ylldlrhyperbaric oksijen (HBO) tedavisinin Fournier gangrenli olgularda kullamlmayaba~lanmaslyla bu tedavi yonteminin hastanede kallm sOresini, mortaliteyi vedoku kaybl oramm azalttlgl savlanmasma kar~m bu konu tartl~malldlr (8 ,9).Kirli-kontamine olgular olarak belirlenen Fournier gangrenli hastalarm Orolojikliniklerinde baklmlan ve tedavilerinin izole ko~ullarda sOrdOrOlmesigerekmekte, bunun yanmda uzun hastanede kallm sOreleri, yogun baklml vetekrarlayan yok saYlda debridman gerektirmeleri nedeniyle hekim ve yardlmclsagllk personelinin i~ yOkOnOonemli oranlarda artlrmaktadlr. Dicle OniversitesiTip FakOltesi Oroloji A.D. Kliniginde yatarak tedavi olan Fournier gangrenliolgulann hastanede kallm sOrelerinibelirleyen etkenleri saptamak amaclyla buyall~ma tasanmlandl.

MATERYAL ve METOD

1988-1999 Ylllan arasmda klinigimizde tedavi edilen 29 olgu demografikverileri, ba~vuruya kadar geyen sOre, birincil lezyonun niteligi , e~ zamanllhastallk ve kolayla~tlrlcl faktorler aylsmdan geriye yonelik dosyalanincelenerek degerlendirildi.

(1,2) Diele Oniversitesi Tip FakOltesi Oroloji A.D. DlvARBAKIR

- - ---- - --

18

Olgular hastanede kallm sureleri 30 gunden az (KYSH)ve 30 gunden90k (UYSH)olmakuzere ikigrup halindebu verilertemelindekar~lla~ttrlldllar.Hastalanmlzm tamu sefalosporin aminoglikozitve anaerob etkili 3 'Iu antibiotiktedavisi aldllar. Yakm izlem ve duzenli pansumanlarla yeni debridman kararlanverildive bu kararlar zaman ge9irilmedenamnda uygulandl.

BULGULAR

KYSH grubunu UYSH grubu ile kar~lla~ttrlldlgmda ya~ ortalamalanarasmda anlamll fark saptanamadl (slraslyla 44.8 19.5 ve 47.3 21.0 p>0.05).Yakmmalann ba~langlcl ile klinige ba~vuru arasmda gegen sure bu ikigruptaanlamllllkgostermedi (Tablo 1) (p >0.05).

Tablo 1: Klsa yatl~ sureli hastalar (KYSH)ve uzun yatl~ sureli hastalann(UYSH) ya~, ba~vuruya kadar gegen sure ve ortalama yatl~ sureleri.

KYSH grubunda penis ve skrotum gibi panduler organ ba~langl911lezyonlar anal bolge,perine ve kal9a gibi direkt govde uzerinde ba~layanlezyonlara gore daha yuksek orandaydl (%77.7). Bu oran UYSH grubunda%45.4 olarak saptandl. Ancak fark istatistiksel a91dan anlamhllk gostermedi(X2=3.157 p>0.05). Kolorektal giri~im kokenli hastahk oram USYH grubundadaha fazla olmasma kar~m (%18), gruplar istatistiksel a91dan farkhhkgostermedi. Benzer ~ekilde diyabet, norolojik patoloji (parapleji) ve kronikalkolizm e~zamanh hastallk olarak yatl~ surelerine etkili gozukmemektedir(Tablo 2).

<30 gun yatan >30 gun yatan p

n 18 11

Ya 44.8 (0-80) 47.3 (17-73) >0.05

Bavuru suresi (gun) 4.33 5.27 >0.05

Yatl suresi (gun) 23 45.1

19

Tablo 2: KSYH ve USYH gruplannda ba~lang((t lezyonunun niteligi,belirlenmi~etyolojikfaktor, e~zamanh hastahk ve uygulanan uriner ve kolorektaldiversiyonyontemleri.

Sadece kronik bobrek yetersizligi (KBY) insidensi USYH anlamhderecede yuksekti (X2 = 5.475 P 0.05). Oriner sistem ve kolorektal diversiyonyontemlerinin daglhml her iki grupta benzer nitelikteydi. Septik ~ok nedeniylekaybedilen iki hastamlzln da diyabetik, KBY Ii ve paraplejik olmasl nedeniyle buu~ hastahgln da e~ zamanh varhgl durumunda serimizde Fournier gangrenindemortalitenin %100 oldugu saptandl. Genel mortalitemizi %6.8 olarak belirledik.

TARTI~MA

Fournier gangreni her ya~ta gorulebilir.Notrofil fonksiyonlarlnda bozuklukyada genel saghk durumunun ve bireysel hijyenik ko~ullann kotulugu riskfaktorleri araslnda saYlhr (10). YaYlnlanml~ ~ogu seride diabetes mellitus(DM)en slk kar~lla~llan kolayla~tlrlcl unsur olarak belirlenmi~tir (% 38-48)(11,12).DM dl~lnda, steroid kullanlml, kemoterapi, kronik alkol kullanlml, malignite,radyoterapi, yanlk, HIV infeksiyonu, kronik hepatit, multipl myeloma ve uremihastahgl kolayla~tlrlcl faktorler araslnda yer ahr (4,12-14). Qah~mamlzda DMve norolojik hastahk yatl~ suresini etkilememekle birlikte toplam seridekioranlannl slraslyla %17 ve %6 olarak belirledik. DM ta hucresel ve humoralbagl~lkhk sisteminin yanltlanndaki degi~imlerin yanlnda, dola~lm bozuklugu,norolojik hasar ve diabete iIi~kin metabolik degi~imde hastahgl kolayla~tlrlcl

KYSH UYSH P

Lezyon niteligi (n)

Panduler organ 14 5 >0.05

Govde 4 6 >0.05

Etyolojik faktor (n)

Orolojikgiriim 2 1 >0.05

Kolorektalgiriim 1 2 >0.05

Etzamanll hastallk (n)

Diabetes mellitus 3 2 >0.05

KBY - 3 <0.05

Norolojikhastahk/parapleji - 2 >0.05

Kronikalkolizm 1 1 >0.05

Diversiyon turu (n)

Foleykateter 14 7 >0.05

Sistostomi 4 4 >0.05

Kolostomi - 2 >0.05

20

unsurlardlr (15). Biz KBY/Oremiyi hastanede kahm sOresini uzatan teke~zamanh durum olarak belirledik. Oremik hastalarda T lenfosit, monosit ven6trofil fonksiyonlan bozuktur ve B lenfosit antikor yamtlan yetersizdir(16).Hastalanmlzdan diabetik aym zamanda KBY'li ve paraplejik 2 olguyukaybettik.Bu hastalar agn yakmmalan olmadlklan i9in septik ~ok geli~enekadar klinik ba~vuruda bulunmaml~lardl.Lezyon niteligi a91smdan gangreninpenis ve skrotum gibi panduler organlardan kaynaklanmasl durumunda ;kavernozal dokulann ve testisin kendilerini 6rten cilt ve cilt altl dokularmdanfarkh arteriyel kaynaklannm olmasl nedeniyle pandOler organ ba~langl9holgularda hastanede kahm sOrelerinin daha klsa olabilecegi savlanabilir.Ancakhastalanmlzda lezyonun ba~langl9 yerinin yatl~ sOresini etkilemediginisaptadlk. Penis ve skrotum ba~langl9h olgularda ; Colles fasyasmm anatomikuzamm planlan nedeniyle, bu olgular perine,anus ve gluteus gibi g6vdeOzerinde ba~layan olgulara oranla hastahgm yaYlhml konusunda ayncahkhklhnmaz. Klinik ve hekim kadrosu olarak hatm saYlhr deneyimimiz,sefalosporin, aminoglikozit ve anaerob etkili antibiotikten olu~an tlbbitedavimiz,hemodinamik stabilizasyon 6zenimiz, bazl durumlarda gOnde 2 vedaha fazla debridman karan verebilecek tarzda devingen hasta izlemimiz %6.8 gibi dO~Okmortalite oranmm a91klamaslolabilir. Sonu9 olarak 29 olguluk

. deneyimimizle, Fournier gangrenli hastalarda KBYIOremi hastanede yatmasOresinietkileyen tek bireysel degi~ken olarak belirlendi.

SUMMARY

FOURNIER'S GANGRENE: FACTORS PREDICT LONG

HOSPITAL STAY

The records of 29 patients with Fournier's gangrene treated in Universityof Dicle, Medical School, Department of Urology, between 1988 and 1999 werereviewed. Attempts were made to identify causative or predisposing factors andmodels of presentation. Patient age and length of hospital stay were recorded.The patients were divided into two groups and compared; patients withhospitalization longer or shorter than 30 days. End staged renal disease/uremiawas identified as a unique individual variable affects hospital stal.

Kel Words: Uremia, Fournier's Gargrene, Haspitalization.

KAYNAKLAR

1. Bugra D, Bozfakioglu Y, BOyOkuncuY, Bulut T. Gangrene de Fournier; Etudeanalytique de six cas. J Chir 1990: 127;115-116

2. Paty R, Smith A D. Gangrene and Fournier's gangrene. Urol Clin North Am1992: 19; 149-162

3. Pizzorno R, Bonnini F, Repetto U. Hyperbaric oxygen therapy in early phaseFournier's necrotizing fasciitis. Acta Urolltal1995: 9;39-41

4. A~91 R, Sankaya S, BOyOkalpelli R, Yllmaz A F, Ylldlz S. Fournier'sgangrene: risk assessment and enzymatic debridement with lyophilizedcollagenase application. Eur Uro11998: 34; 411-418

21

5. Pizzorno R, Bonnini F, Donelli R, Stubinskl M. Hyperbaric oxygen therapy inthe treatment of Fournier's disease in 11 male patients. J Urol 1997: 158;837-840

6. Riseman J A, Zamboni W A, Curtis A, Graham D R, Konrad HR.. Hyperbaricoxygen therapy for necrotizing fasciitis reduces mortality and the need fordebridments. Surgery 1990: 180; 847-852

7. OztOrk0, Bircan K, $ahin H, Korkmaz K, Islim F.Fournier gangreni: Skrotumve perinenin nekrotizan yumu~ak doku infeksiyonu. Dicle Tip Dergisi1994:21;137-140.

8. Capelli-Schellpfeffer M, Gerber GS. The Use Of Hyperbaric Oxygen inUrology. J Uro11999: 162; 647-654.

9. Shupak A, Shoshani 0, Goldenberg I, Barzilai B, Moskuna R. Necrotizingfasciitis and indication for hyperbaric oxygenation therapy. Surgery 1995:118;873-876.

10. Hejase M J, Simonin J E, Bihrle R. Genital Fournier's gangrene. Urology1996: 47; 734-739.

11. Hollabaugh R S, Dmochowski R R, Hickerson W L, Cox C E. Fournier'sgagrene :Therapeutic impact of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg1998: 101;94-100.

12. Corman J M, Moodl J A, Aronson W J. Fournier's gangrene in a modernsurgical setting: improved survival with aggressive management. BJU Int1999:84;85-88.

13. Ba~oglu M, GOI 0, Ylldlrgan I, Ballk A A, Ozbey Y, Oren D. Fournier'sgangrene: review of fifteen cases. Am Surg 1997:63;1019-1021.

14. lorianni P, Oliver G C. Sinergistic soft tissue infections of the perineum. DisColon Rectum 1992:35;640-644.

15. Pozzilli P; Leslie RD. Infections and diabetes: mechanisms and prospectsfor prevention Diabet Med 1994: 11; 935-41.

16. Descamps-Latscha B; Herbelin A; Ngulen AT; Jungers P; Chatenoud L.Dysregulation of the immune system in chronic uremic and hemodialysedpatients Presse Med 1995 : 25;405-410.