Fractura de escafoides carpiano:Importancia de la artroscopia en la fijación

interna por vía percutaneaDr. Martín Caloia, Dr. Hugo Caloia, Dr. Rafael Martine: Gallino, Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto

RESUMEN: El objetivo fue evaluar, mediante la utilización de artroscopia, la "incidencia de lesiones aso-ciadas" a las fracturas agudas estables e inestables del escafoides, luego de la fijación interna percutánea.Material y Métodos: Se trataron 27 pacientes con fracturas agudas de escafoides con fijación interna per-cutánea y a las que se les realizó artroscopia de muñeca en forma simultánea.Las "lesiones asociadas" halladas artroscópicamente fueron documentadas y tratadas. Resultados: Se tra-taron 27 pacientes con fracturas de escafoides con la siguiente distribución: Tipo B1:7 casos, B2:15 casos,B3:2 casos, B4:3 casos. Se obtuvo la consolidación primaria en el 100% de los casos con un promedio de7 semanas. La artroscopia permitió el diagnóstico de "lesiones asociadas" en el 66% de los casos.Discusión: Existe una tendencia actual de tratar las fracturas del escafoides con fijación interna y moviliza-ción precoz. Es en este grupo de pacientes que resulta importante, un examen minucioso en búsqueda de le-siones asociadas, que sin tratamiento producirían inestabilidades carpianas sintomáticas de la muñeca.Conclusión: Existe una alta incidencia de lesiones asociadas a las fracturas agudas del escafoides, lo cualjustifica, la utilización de la artroscopia como herramienta necesaria de diagnóstico y tratamiento, asistien-do la correcta reducción de la fractura y establecer el tiempo correcto de inmovilización postoperatoria.

ABSTRACT: Objetive: To evaluate arthroscopically the incidence of associated lessions with acute scap-hoid fractures, after percutaneous internal fixation.Materials and methods: Twenty seven patients with acute Scaphoidfracture were treated surgically withpercutaneous internal fixation assisted arthroscopically.Associated lessions were recorded and treated.Results: Twenty seven patients with Scaphoid fractures with the following distribution according to Her-bert Classification: Type 81:7 case, B2:15 cases, B3:2 cases, 84:3 cases. Bone healing was achieved in100% ofthe cases with an average of7 weeks.Arthroscopic findings have been seen showed "associated lessions" in 66% of patients.Discussion: Latelly exist a new tendency to treat Scaphoidfractures with internalfixation and early mo-vilization, encourage by the high percentages of bone healing and lower morbility .In this group of pa-tients is important an exhaustive examination to search associated lessions, who without treatment willproduce symptomatic carpal instabilities or chronic residual wrist pain changing functional outcomes.Conclusion: The high incidence of associated lesion, justifies the use of arthroscopy for diagnostic andtreatment, assisting acurate reduction control of the Scaphoid fracture and establishing the necessarypostoperative inmovilization. periodo

INTRODUCCIO

En la actualidad, el manejo y tratamiento de las frac-turas del escafoides carpiano está en continuo cam-

Hospital Universitario AustralDepartamento de Ortopedia y Traumatología.

Sección de Cirugía de la Manoy Reconstructiva del Miembro Superior.

Correspondencia: Caloia Martín FernandoHospital Universitario Austral

Av. Avenida Juan Domingo Perón al 1500, Pilar(B1629AHJ)

Buenos Aires Argentina. - Tel.:02322-482987mcaloia@intramed.net.ar- mcaloia@cas.austral.edu.ar

bio y evolución. Epiderniológicamente, el grupo depacientes mas frecuentemente afectados son varo-nes en edad laboral activa y/o deportiva (13).El de-ficitario aporte vascular, los micra-movimientos enel sitio de la fractura, y la cubierta articular cartila-ginosa, son factores que dificultan la consolidación,aun en fracturas con mínimos desplazamiento y bio-mecánicamente estables. Debido a ello, existe en laactualidad, con los avances de los nuevos implantesde osteosíntesis y de las nuevas técnicas quirúrgicas"mini invasivas", una tendencia por parte de algu-nos cirujanos de tratar a las fracturas del escafoidescon tratamiento quirúrgico por vía percutánea con el

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objetivo de evitar el daño vascular y de los ligamen-tos cardinales de la muñeca que con lleva el trata-miento a cielo abierto (15,24), acortando los tiem-pos de consolidación y por ende el período de inmo-vilización y de incapacidad laboral y/o deportiva(9,16,17,18,19,20).Esta tendencia de movimiento precoz de la muñeca,luego de la fijación interna, obliga a los especialis-tas a ser estrictos en la búsqueda de lesiones asocia-das a esta entidad, que podrían alterar el resultadofuncional final, debido a la alteración biomecánicade esta compleja articulación aun habiendo obteni-do la consolidación.El diagnóstico clínico de estas lesiones resulta de unobjetivo difícil de alcanzar o incluso imposible conlos métodos complementarios (Rx.- T.A.e.) utiliza-dos tradicionalmente para el estudio de esta entidad(2,10).La artroscopia, ha sido en estos últimos años, unaherramienta útil para el tratamiento de las fracturasarticulares, ya que permite no solamente la visuali-zación de la reducción del escalón articular sinotambién el hallazgo de lesiones ligamentarias y/ocondrales asociadas frecuentemente a este patrón defracturas (6,7,8).El objetivo del siguiente trabajo fue evaluar median-te artroscopía, la incidencia de lesiones asociadas alas fracturas agudas estables e inestables del esca-foides, luego de la fijación interna por vía percutá-nea.

MATERIAL Y METODOS

Durante el período comprendido entre, Abril del2001 a Septiembre del 2006, se trataron un total de27 pacientes; 8 fracturas agudas estables de escafoi-des, en paciente que accedieron al tratamiento qui-rúrgico y 19 fracturas inestables; con fijación inter-

Clasificación Artroscópica según Geissler y Col.Tabla I

Grado I Atenuación o Hemorragia del ligamento inter-óseo (escalo-lu-nar, piramido-Iunar) observada desde el espacio radio-car-piano con alineación normal en el espacio medio-carpiano

Grado 11 Igual al grado 1, al que se agrega incongruencia y/o ligero"gap" inter-carpiano observado desde el espacio rnedio-car-piano.

Grado 111 Incongruencia o escalón que se aprecia desde ambos espa-cios, radio-carpiano y medio-carpiano y permiten el paso delgancho explorador a tavés de los huesos del carpe

Grado IV Igual al grado 111,con marcada inestabilidad a la manipulacióny pasaje completo de la óptica de 2,7 mm a través del espa-cio interóseo.

na por vía percutánea; a los cuales se les realizó si-multáneamente artroscopia de muñeca.Fueron 24 de sexo masculino y 3 pacientes de sexofemenino; la edad promedio fue de 32,29 años (ran-go 17-75 años), y la muñeca afectada fue la derechaen 22 casos, la izquierda en 5, siendo en el 81,5 %de los pacientes la muñeca dominante. En 25 pa-cientes se produjo por un mecanismo de caída con lamuñeca en hiper-extensión observándose en dos ca-sos un mecanismo de flexión; el 66.67% estuvo re-lacionado con la actividad deportiva recreacional(fútbol, rugby, polo, tenis, etc.); no se trataron de-portistas profesionales y el resto fue por lesiones dealta energía (accidente automovilístico, moto-cross,caída de altura, etc.). Todos los pacientes con frac-turas agudas fueron evaluados pre-quirúrgicamentecon las Proyecciones Radiográficas clásicas para es-cafoides (Rx. de muñeca: Antero-posterior, Lateral,Postero-Anterior con desviación cubital máxima,Oblicua en pronación de 4SO y Oblicua con eleva-ción cubital) y con T.A.C según los criterios de San-ders W.E. (30), para cuantificar el grado de despla-zamiento en aquellos casos de fracturas inestables.Las fracturas fueron agrupadas de acuerdo a la cla-sificación de Herbert T.J y Fisher W. E (21).Las lesiones asociadas halladas artroscópicamentefueron documentadas y tratadas simultáneamente.Las lesiones de los ligamentos intrínsecos, princi-palmente escafo-lunar y piramido-lunar se agrupa-ron de acuerdo a la clasificación propuesta porGeissler y Col. (31) (Tabla 1), mientras que las lesio-nes del Complejo del Fibrocartílago Triangular(C.F.C.T.) se clasificaron de acuerdo a los criteriosde Palmer (25) (Tabla II) y se trataron simultánea-mente. También se registraron las lesiones de los li-gamentos extrínsecos, principalmente el ligamentoradio-escafo-grande y las lesiones condrales no con-templadas en la clasificación de Geissler y col.

Clasificación de Palmer de las Lesiones del C.F.C.T.Tabla 11

A) Perforación CentralB) Avulsión del borde cubital

Tipo I -Con Fx estiloides cubitalTraumáticas -Sin Fx. Estiloides cubital

C) Avulsión de los ligamentos Cúbito-CarpianosD) Avulsión del borde radial con o sin Iractura.

A) Desgaste central del CFCTB) Desgaste central del CFCT y condromalacia del

Tipo 11 semilunar o cabeza del cúbito (o ambas.)Degenerativas C) Perforación del CFCT y condromalacia del

semilunar o cabeza cubital ( o ambas)D) Igual que C y perforación del ligamento piramido-

semilunarE) Igual que D y artrosis cúbito-carpiana

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Técnica Quirúrgica:Todos los pacientes fueron intervenidos con blo-queo axilar, más eventual neurolepto-anestesia, ycon manguito hemostático y en forma ambulatoria.El tiempo promedio desde ocurrida la fractura hastasu intervención fue de 15 días (rango 5 a 25 días).Se utilizó la técnica de fijación interna percutáneautilizando "tornillos canulados" con alta resistenciaa las fuerzas cíclicas de flexión (Acutrak Standard omini® -Tornillo AO® -Herbert-Whipple®), em-pleando el abordaje dorsal descripto por Slade et al.(9,22) en 21 casos.La utilización percutánea de las clavijas de Kirsch-ner a manera de "joystick" permitieron el control delos fragmentos fracturarios del escafoides para suposterior reducción y osteosíntesis estable; esto per-mitió ampliar las indicaciones de la técnica percutá-nea a tres casos de fractura-luxación trans-escafo-perilunar dorsal, los cuales fueron incluidos en elprotocolo de evaluación y tratamiento descripto.Se utilizó la radioscopia intra-operatoria con filtrode magnificación de la imagen, para el control deltipo de fractura y la posición de la clavija guía en eleje longitudinal del escafoides.La técnica artroscópica, fue realizada con una ópti-ca de 2,4 mrn de diámetro de 30°, tracción al cenitcon un dispositivo de tracción digital (dispositivo dela mesa de fracturas de Maquet®) aplicado en los 4últimos dedos para obtener mejor distracción de laarticulación medio-carpiana, y contra-tracción a ni-vel del codo de 4,5 a 5 kg. de peso. Los portales3-4,4-5, MCR, y el MCU fueron hechos de rutinapara la evaluación de la articulación radiocarpiana ymediocarpiana respectivamente; el portal MCR fueconsiderado como standard para el control de la re-ducción de la fractura del escafoides. Los portalesaccesorios 6R, 1-2, Yel volar cubital, fueron utiliza-dos principalmente para el tratamiento de la lesióndel C.F.C.T y la reducción del fragmento del poloproximal del escafoides en aquellas fracturas des-plazadas.Se utilizó bomba de irrigación continua de soluciónfisiológica a una presión entre 35 a 45 mrnhg. (33) através de la cánula de la óptica, permitiendo conoceren forma constante la presión intra-articular durantetodo el procedimiento, con un sistema de salida a ta-vés del portal 6U o bien la aspiración del terminalmotorizado del mini afeitador, reduciendo el riesgode una extravasación de líquido importante capaz deproducir un síndrome del túnel carpiano o síndromecompartimental.

Inmovilización Post-OperatoriaTodos los pacientes con "lesiones asociadas" fueroninmovilizados en el post- operatorio con una férulaantebraquio-digital con inclusión de la metacarpo-falángica del pulgar de 3 a 6 semanas respectiva-mente de acuerdo al tipo de lesión a excepción delos 3 casos de Luxo-fracturas Tipo B4 de Herbert,con lesiones ligamentarias intra-carpiana grado II yIII de Geissler, que fueron inmovilizadas por un pe-ríodo de 8 semanas luego de la estabilización con"pinning" percutáneo. La consolidación de la frac-tura se confirmó cuando en la RX se observó la pre-sencia de trabéculas óseas atravesando el foco; y seutilizó la T.A.C como medio para certificar la con-solidación en los casos de dudas.Después de retirada la inmovilización cumplieronprotocolos de rehabilitación clásicos, y no se permi-tieron actividades manuales de esfuerzos y/o depor-tivas de contacto hasta pasado los tres meses. Todaslas muñecas fueron evaluadas funcionalmente conla Escala Modificada de Muñeca de la Clínica Ma-yo (29), siendo el seguimiento promedio de 23,52meses (3 a 61 meses).

RESULTADOS

Se trataron 27 pacientes con fracturas agudas del es-cafoides con la siguiente distribución de acuerdo ala Clasificación de Herbert y Col.: Tipo B 1:7 casos(25.9%), B2:15 casos (55,5%), B3:2 casos (7,4%),B4:3 casos (11 ,1%). Se obtuvo la consolidación pri-maria en el 100% de los casos con un promedio de7,03 semanas (rango 4 - 24 semanas).Los hallazgos artroscópicos revelaron la presenciade "lesiones asociadas" en 18 pacientes. Los liga-mentos intrínsecos afectados fueron: 10 casos de le-sión del ligamento escafo-lunar, y 3 del ligamentoluno-piramidal; en un caso de los mencionados, confractura luxación de escafoides tipo B4 Herbert,coexistieron ambas lesiones en forma simultánea("Semilunar Flotante"), dando un aumento exagera-do de la movilidad del semilunar luego d~ la reduc-ción del escafoides.El c.F.C.T. se vio afectado en 5 pacientes: rupturacentral (Tipo lA) 2 casos; ruptura periférica del bor-de cubital (Tipo IB) 2 casos, una de ellas con frac-tura de estiloides cubital; y un caso de una lesióndegenerativa periférica (Tipo II B).En dos pacientes, se hallaron lesiones simultáneas alas ya mencionadas del ligamento extrínseco radio-escafo-grande, y del ligamento radio-escafo-lunar o

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ligo de Testud, las cuales fueron tratadas simplemen-te con debridamiento; se evidenciaron dos lesionescondrales, una tipo "bone bruise" de la faceta escafoi-dea del radio y otra lesión osteo-condral de la cabe-za del hueso grande, de gran tamaño, que debido a lafragmentación fue imposible su reposición y se tratómediante debridamiento con el "mini afeitador".Todas las lesiones de los ligamentos intrínsecosfueron tratadas de acuerdo a los criterios de Lindau(32): los grado I y II mediante debridamiento másinmovilización y al grado III se agregó enclavijadopercutáneo desde el escafoides y el piramidal al se-mi lunar, no se evidenciaron lesiones grado IV.Las lesiones del C.F.C.T fueron tratadas de acuer-

do a su clasificación: debridamiento más inmovili-zación por 4 semanas, las lesiones Tipo lA y la IIB.La reparación artroscópica con la técnica de afuerahacia adentro mediante sutura vertical con P.D.S 2.0se realizó en una de las lesiones Tipo IB agregandouna inmovilización enyesada por 6 semanas en su-pinación de 15° con una férula enyesada tipo

Muenster. En el caso de la otra lesión IB, asociada ala fractura de estiloides del cúbito, se realizó unaosteosíntesis con absorbe tracción dada la magnituddel fragmento estiloideo.Acorde a la Escala Modificada de Muñeca de laClínica Mayo se obtuvo un resultado funcional deexcelente y bueno en el 96,3% de los pacientes; ypobre en 3,7%, debido a una necrosis parcial del po-lo proximal del escafoides por colación incorrectadel material de osteosíntesis (Tornillo Tipo Acu-trax®), que obligó al retiro de material, quedando lapaciente con una limitación de la flexo-extensión ydolor ante esfuerzos máximos, que no impidió el de-sarrollo de sus tareas habituales. Las complicacio-nes fueron del 12,5%, un caso mencionado anterior-mente y dos casos por errores en la técnica de fija-ción característicos de la curva de aprendizaje, loscuales evolucionaron con leve limitación de la fle-xión y la fuerza de grip. Todos los pacientes reanu-daron sus actividades deportivas recreacionales ytrabajo habituales.

••Caso 3: Paciente de 18 años, caída con la muñeca hiper-extensión, práctica de fútbol!.Figura 1-2: Rx. AP y T.A.C. de Fractura "estable" de Escafoides sin desplazamiento

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Escafoides

Semi lunar

Figura 3 a-b: Lesión del ligamento Escafo-Iunar Tipo 11Geissler; a) Hemorragia del Ligamento interóseo, vi-sión radiocarpiana, portal 3-4; b) Ligero "gap" intercarpiano, visión mediocarpiana, portal M.R. Dicho hallaz-go permitió decidir la inmovilización por 4 semanas pese a tener una fractura estable.

Figura 4: Correcta ubicación del tornillo en el eje longitudinal del escafoides Consolidación ósea a las 8 se-manas del post-operatorio.

Figura 5: Resultado funcional adintegrum a los tres meses del post-operatorio

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Caso 18: Paciente de 32 años, caída con la muñeca hiper-extensión, práctica de polo. Figura 6 A: Rx. PAcon desviación cubital máxima, donde se evidencia fractura Tipo B1 Herbert con conminución palmar, B: PAcon desviación radial.

Figura 7: T.A.C.: Fractura Inestable de escafoides con colapso y deformidad en "Hurnpback' por conminución palmar.

Figura 8 A-B Visión Radio-carpiana: a-Lesión del Complejo del Fibrocartílago Triangular Tipo lB Palmer,b- "cruentado" para estimulación en la zona periférica vascular.

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Figura 9 A-B Visión Radio-carpiana: Sutura periféricadel C. F. C. T. con la técnicade afuera-adentro con sutu-ra vertical y P.D.S 2.0 mm.

Fig. 10: Reparación comple-ta, con tres puntos y recupe-ración del "efecto trampolín"del C.F.C.T. Inmovilizaciónposterior de 6 semanas conférula tipo Muenster.

Fig. 12 A-B-C: a- T.A.C.: consolida- b- correcta alineación carpiana.ción del escafoides sin "Hurnpback".

c- Resultado funcional final a los tres meses.

Fig. 11 A-B: Resultado final, a las 8 semanas, consolida-ción primaria del escafoides. Posición óptima del tornillotipo Acutrak®, en el tercio medio del correcto eje longitu-dinal del escafoides.

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DISCUSION

La fractura de escafoides constituye la más frecuen-te del carpo, representa el 60 al 90% de todas las le-siones óseas de la muñeca, y el 11% de todas lasfracturas de la mano. El tratamiento de las fracturasdel escafoides sigue siendo controvertido, principal-mente en el grupo de fracturas "estables", aquellascon desplazamiento :5 a 1 mm o con un ángulo inter-carpiano grande -semilunar menor de 15° .(5)Muchos Ortopedistas prefieren utilizar el tratamien-to conservador como "Gold Standard" (4) para eltratamiento del grupo de fracturas estables del es-cafoides ya que carecen de las complicaciones queimplica una cirugía y por otro lado sostienen que laslesiones asociadas podrían cicatrizar durante el pe-ríodo de inmovilización de la muñeca.Por otro lado, las fracturas "inestables" de escafoi-des son tratadas tradicionalmente con reducción acielo abierto, fijación interna estable más inmovili-zación (10,11,12,13,14). El desarrollo de nuevosimplantes canulados, capacitados para soportar lasfuerzas cíclicas de flexión transmitidas por el esca-foides han permitidos el desarrollo de las técnicasde fijación interna por abordajes mínimos o percutá-neos, logrando un mayor porcentaje de consolida-ción en menor tiempo.Dado el tipo de pacientes que padecen esta lesióny las controversias que genera el período de in-movilización necesario para obtener la consoli-dación, la rigidez, la disminución de la fuerza degrip y el retorno tardío a la actividad laboral y odeportiva, han llevado a otro grupo de cirujanosa tratar las fracturas estables e inestables con fi-jación interna y movilización precoz, alentadospor los altos porcentajes de consolidación y lamenor morbilidad que ofrece el desarrollo de lastécnicas percutánea. Es en este grupo de pacien-tes que resulta de radical importancia, un examenminucioso en búsqueda de lesiones asociadas,que sin tratamiento producirían inestabilidadescarpianas sintomáticas o dolores crónicos resi-duales de la muñeca produciendo alteración delos resultados funcionales finales.Al igual que las fractura del radio distal en pacien-tes jóvenes, el mecanismo de lesión es por caída conla muñeca en hiper-extensión y el grado de lesiónósea y de partes blandas están en relación directacon la severidad del trauma como así también lacualidades del hueso y de los ligamentos.En este estudio, el uso de la artroscopia, nos ha per-

mitido detectar en 18 (66.66%) de los 27 pacientestratados con fracturas del escafoides, un porcentajeno despreciable de lesiones asociadas, y al igual queen las fracturas de muñeca, resulta lógico de enten-der que en pacientes jóvenes, la violencia del meca-nismo lesional no solamente afecta a la parte óseasino también la ligamentaria por lo que resulta im-perativo para el éxito del tratamiento la búsqueda dedichas lesiones. La artroscopía es una herramientacon valor agregado sobre los otros métodos comple-mentarios ya que permite el control de la reducciónde la fractura para evitar una consolidación viciosay el diagnóstico y eventual tratamiento de las lesio~nes asociadas. La utilización de los Criterios deLindau, a nuestro entender, permiten además, docu-mentar las lesiones de los ligamentos radio-carpia-nos y principalmente las lesiones del cartílago arti-cular, ya sean condrales o del tipo de "Bone Bruise"que al igual que en las lesiones de la rodilla podríanser de valor pronóstico para informar al paciente so-bre el posible desarrollo de un proceso artrósico enel seguimiento tardío.

CONCLUSION

Las ventajas de la fijación interna estable por víapercutánea nos ha permitido obtener el 100% deconsolidación en menor tiempo, a los reportadoscon los métodos clásicamente descriptos: conserva-dor y/o reducción abierta y fijación interna.En concordancia con algunas pocas publicaciones(26,27,28) sobre la incidencia de lesiones asociadasa la fracturas agudas de escafoides, hemos encontra-do un 66,6 % de lesiones asociadas; este hallazgopermite tipificar a las fractura de escafoides comoverdaderas "lesiones mixtas" de la muñeca.La incidencia de lesiones asociadas justifica la utili-zación de la artroscopía como herramienta necesariade diagnóstico y tratamiento de dichas lesiones ade-más de asistir al control de la correcta reducción dela fractura y establecer el tiempo correcto de inmo-vilización postoperatoria.

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