19. seminario fx escafoides, mtc y falanges. df

Dr. Daniel Fodor Orellana

Residente Ortopedia y Traumatología

Noviembre 2011

Fracturas de mano:

Escafoides, metacarpianos

y falanges.

Introducción

• Relevancia de la mano

• IFP: Pivotes de la mano

• Deformidades angulares mejor toleradas que las

rotacionales

• Anamnesis

• Examen físico

Fractura de Escafoides

IntroducciónFractura de escafoides

• 70 % de las fracturas del

carpo

• 11% de todas las fracturas

de la mano.

• Subdiagnosticada

• Pseudoartrosis y no unión.

Buijze G et al Surgical Compared with Conservative Treatment for Acute Nondisplaced or Minimally Displaced Scaphoid Fractures. J Bone Joint

SurgAm 2010;92:1534-1544

Haisman J et al. Acute Fractures of the Scaphoid. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2750-2758

Mecanismo lesionalFractura de escafoides


SurgAm 2010;92:1534-1544


• Caída con extensión 90

a 100 .

• Polo proximal queda

atrapado entre radio y

trapecio.

Anatomía relevanteFractura de escafoides


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radio-

escafo-

capitate

radio-

escafo-

lunar

AnatomíaFractura de escafoides


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• Retrógrada

• Irrigación desde A.

Radial.

• Polo proximal:

• Ramas dorsales

(80%)

• Riesgo de no unión

y osteonecrosis

ClínicaFractura de escafoides

Buijze G et al Surgical Compared with Conservative Treatment for Acute Nondisplaced or Minimally Displaced Scaphoid Fractures. J Bone Joint SurgAm

2010;92:1534-1544


Watson HK, AshmeadD, Makhlouf MV: Examination of the scaphoid. J Hand SurgAM, 1988; 13: 657-660

• Dolor en tabaquera

anatómica.

• Compresión Axial

• Disminución de fuerza prensil

• Equímosis.

• Scaphoid shift test

ImagenologíaFractura de escafoides

Buijze G et al Surgical Compared with Conservative Treatment for Acute Nondisplaced or Minimally Displaced Scaphoid Fractures. J Bone Joint SurgAm 2010;92:1534-1544


• Radiología

• Ecografía

• Cintigrama óseo

• Tomografía computada

• Resonancia magnética



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• Radiología

• AP supinada

• Lateral

• PA con desviación ulnar

• Oblicua en pronación

• Con puño en supinación y

desviación ulnar

• >30% de los casos falsos

(-)



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Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Ecografía 93% 89% 0,75 0,99

Cintigrama 96% 89% 0,39 0,99

Tomografía

Computada

94% 96% 0,75 1,00

Resonancia

Magnética

98% 99% 0,88 0,99

ClasificaciónFractura de escafoides

• Localización.

• Severidad

• Estabilidad de los fragmentos.

• Estado de consolidación.

• Intervalo de tiempo desde la lesión.


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• Localización:

• Cintura: 63-68%

• Polo proximal: 16-28%

• Polo distal: 6-10%

a lesión.


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• Rasgo de fractura (Russe)


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• Estabilidad: Cooney

• Cooney

• Desplazamiento = Inestabilidad

• Ángulo intraescafoideo >35°

• Ángulo radio-semilunar >15°

• Ángulo escafo-semilunar >60°

• GAP ≥ 1mm


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• Clínica Mayo

Tiempo + Localización


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• Clínica Mayo:

• Estabilidad

• Desplazamiento <1mm.

• Fx polo distal

• Alineamiento carpo

• Inestabilidad:

• Conminución o pérdida ósea

• Inestabilidad segmentaria

• Fx polo proximal


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TratamientoFractura de escafoides

Buijze G et al Surgical Compared with Conservative Treatment for Acute Nondisplaced or Minimally Displaced Scaphoid

Fractures. J Bone Joint SurgAm 2010;92:1534-1544


• Quirúrgico

Fx desplazadas o inestables.

Falla tto. Ortopédico.

• Ortopédico

Fx no desplazadas.

Contraindicación tratamiento quirúrgico.


• Manejo ortopédico: Fracturas no desplazadas.

• Inmovilización de F1 del D1 en abducción

• Muñeca en flexión dorsal

• En pronación.

• En inclinación radial.

• Inmovilización durante 6 semanas


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• TratamientoFractura de escafoides


• Evaluación 6 semanas:

• Consolidación correcta, asintomática:

Retiro del yeso, Rx en 15 días.


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• Consolidación en duda:

Yeso AB-P por 4 a 6 semanas


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• Fractura persiste, desplazamiento o hay necrosis:

Tratamiento quirúrgico


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• 90% consolida.

• Atrofia muscular

• Rigidez.


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Ortopédico

• Fx no desplazadas.

• Contraindicación quirúrgico.

Quirúrgico

• Fx desplazadas o inestables.

• Falla tratamiento ortopédico.


• Manejo quirúrgico: Fracturas no desplazadas.

• Discutido:

• Beneficios OTS:

• Mejor rango articular.

• Reintegro laboral y deportivo precoz

• Consolidación más rápida.

• Desventajas: Costo


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• Manejo quirúrgico:

• Percutáneo.

• Abierto.


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• Manejo quirúrgico:

• Percutáneo:• Rigidez de la fijación es lo más importante.

• Tornillo debe colocarse central.

• 4 roscas por cada fragmento de Fx

• En Fx polo proximal: colocar tornillo de proximal a distal


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Sospecha

Rx

Fx (+)Fx (-)

Desplazada No desplazada

RAFITC

Desplazada No desplazada

Yeso

RM

Normal Anormal

YesoRAFI

Yeso y revisar

Rx

Fx (-) sin dolor

Alta

Fx (-) con dolor

RM

ComplicacionesFractura de escafoides

Osteonecrosis: 30% polo proximal.


SurgAm 2010;92:1534-1544


ComplicacionesFractura de escafoides

• No unión:

• 3-5% en fx no desplazadas.

• 40-60% en fx desplazadas.


SurgAm 2010;92:1534-1544


Fractura de Metacarpianos

Generalidades

Fractura de

Metacarpianos

40 % de las fracturas de la

mano, siendo un 10% del

cuello del 5° MTC.

Deportistas y trabajadores

manuales.

Consolidación rápida.

Doods S. Hand and Wrist Trauma. OKU 9.

Freeland A. Operative treatment of common displaced and unstable fractures of the hand. J Bone J Surg. 2001 (83): 927-945

Clínica

Fractura de

Metacarpianos

• Dominancia, oficio

• ¿Acc. laboral?

• ¿Expuesta?

• Deformidad, edema

• Pérdida del “nudillo”

• Dolor

• Impotencia funcional



Radiología

Fractura de

Metacarpianos



Manejo

Fractura de

Metacarpiano

• Se privilegia el tratamiento

ortopédico: VS, férulas

• Inmovilización por 3-6

semanas, rx seriadas

(semanal)

• Rehabilitación precoz



Tratamiento quirúrgico

Fractura de

Metacarpianos

• Fx expuestas

• Clinodactilia:

• Desviación en eje transverso de

dedos.

• Irreductibilidad.

• Fx múltiples.

• Angulación y rotación

• Fx con pérdida de hueso

• Lesiones asociadas: NVT



Localización

Fractura de

Metacarpianos

• Cabeza

• Cuello

• Diáfisis

• Base



Cabeza

Fractura de

Metacarpianos

• Comprometen articulación.

• Mecanismo: Directo-axial.

• Raras (índice).



Cabeza

Fractura de

Metacarpianos

• Indicaciones:

1/3 - 1/4 de superficie

• Escalón >1mm

• OTS:

• Agujas K

• Tornillos

• Placas

• Restablecer s. articular y

evitar rigidez



Cuello

Fractura de

Metacarpianos

• Boxeador: 4° y 5°

• Más frecuente

• Golpe directo



Cuello

Fractura de

Metacarpianos



Desplazamiento

con apex dorsal

se produce por

acción de la

musculatura

intrínseca

Cuello

Fractura de

Metacarpianos



• Definir tratamiento ortopédico vs quirúrgico

5 →<50 : férula + vendaje solidario

→>50 : RCAP vs RAFI







Cuello

Fractura de

Metacarpianos



• Opciones terapéuticas

Diáfisis

Fractura de

Metacarpianos

• Mecanismo: Directo – torsión – axial.

• Tratamiento: Ortopédico vs.

Quirúrgico.

• Angulación en Rx lat:

• 5° → 30°

• 4°→ 20°

• 2° y 3° → 10°

• Rotación no tolerada

• Acortamiento >4mm

• Movilización precoz.



Diáfisis

Fractura de

Metacarpianos

• Tratamiento Quirúrgico.

• Agujas K.

• Tornillos IF

• Placa premoldeada



Base

Fractura de

Metacarpianos

• Raras

• Luxofracturas de Bennett y Rolando



Luxofractura de Bennet

Fractura de

Metacarpianos

• Fractura de la base 1er MTC

• Compromete art. Trapecio-

MTC



Luxofractura de Bennet

Fractura de

Metacarpianos

Tratamiento:



Fractura de Rolando

Fractura de

Metacarpianos

• Fractura Articular.

• Rasgo en “T” o “Y”

• Tratamiento quirúrgico

Doods S. Hand and Wrist Trauma. OKU 9. Freeland A. Operative treatment of common displaced and unstable fractures of the hand. J Bone J Surg. 2001 (83): 927-945

Lesión de Stener

Fractura de

Metacarpianos• Gamekeeper o esquiador

• Estrés agudo hacia lado radial que produce rotura del

LCU

• Se produce un ojal en el mecanismo extensor por

donde protruye el LCU roto, que queda subcutáneo

• Se comprueba inestabilidad en valgo con la art MTCF

en 30° de flexión

Papandrea et al, Injury at the thumb UCL: is there a Stener Lesion? JHS, vol 33ª, December 2008

Lesión de Stener

Fractura de

Metacarpianos

• Técnica quirúrgica:

• Identificación del ligamento en la aponeurosis

aductor

• Fijación con aguja K

• Reparación del ligamento

• Yeso por 4 semanas, palmeta por 2 semanas

Papandrea et al, Injury at the thumb UCL: is there a Stener Lesion? JHS, vol 33ª, December 2008

Fractura de Falange

Fractura de Falanges

• Según localización

• Falange proximal

• Falange media

• Falange distal


Fractura de Falanges

• Falange proximal


Fractura falange proximalFractura de Falanges

• Base:

• Fractura articular

• Conminuta.

• Tratamiento quirúrgico.




• Base:

• Fractura articular

• Conminuta o avulsiva

• Tratamiento quirúrgico.

AVULSION FRACTURES FROM THE BASE OF THE PROXIMAL PHALANGES OF THE FINGERS D. J. SHEWRING and R. H. THOMAS

Journal of Hand Surgery (British and European Volume, 2003) 28B: 1: 10–14


• Diáfisis:

• Distintos rasgos

• Puede haber manejo

ortopédico:



No desplazadas

Sin rotación

Contacto >50%

Angulación sagital <10


• Diáfisis:

• Se produce desviación con ápex a palmar por acción

de la bandeleta central y la inserción de los interóseos

en la base de F1.

• Si son proximales el aparato extensor actúa como

banda de tensión

• Si no se logra: 1 o 2 agujas K desde MTC-F en flexión

(oblicua corta) o tornillos (espiroidea)

• Evitar acortamiento: 1mm->12°

• Rehabilitación precoz: Hasta 30% de contractura en

flexión



• Diáfisis:

• Ortopédico vs quirúrgico.

• Ortopédico: No desplazadas, reductibles, estables




• Diáfisis:

• Ortopédico vs

quirúrgico.

• Quirúrgico:



Múltiples

Conminutas

Expuestas

Inestables

Segmentaria


• Fx subcondílea:

• Rara.

• Tto ortopédico vs Qx (Aguja K)




• Fx condílea:

• Tratamiento quirúrgico:

Inestables

London

Weiss & Hastings


• Fx condílea:

• Opciones



Fractura falange mediaFractura de Falanges

• Fractura de la base

• Más común de las fx de F2=

Avulsión-fx placa volar F2

• Asociado a esguince o

luxación de art. IFP

• Consolida con callo fibroso

http://www.eatonhand.com/ebook/index.htm

http://www.eatonhand.com/ebook/index.htm


• Fractura de la base

• Clasificación de Schenck:

• I: < 10% superficie

• II: 11-20%

• III: 21-40%

• IV: > 40%




• Tratamiento: Múltiples

alternativas


• Rehabilitación precoz



Fractura falange distalFractura de Falanges

• Mallet finger:

• Trabajadores y deportistas.

• Clasificación de Doyle




• Mallet finger:

• Ortopédico vs quirúrgicos.

• Ortopédico en:

• Tipo I Doyle

• Mallet fracture <1/3 superf. articular, s/ subluxación

• Meñique




• Mallet finger:

• Quirúrgico: Aguja K c/s sutura c/s férula c/s colgajo.



Gracias

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