FRACTURAS EXPUESTAS

FRACTURAS EXPUESTAS

Definicin: Son aquellas fracturas en que existe una herida que comunica el foco de fractura con el medio ambiente externo.

Mecanismo de la fractura INDIRECTO: en que la punta sea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequea, sin contusin local y poca suciedad, de menor gravedad. Ej: torsin de la pierna por cada de patinerta

Mecanismo de la fractura DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusin apoyada) con magullamientos, aplastamientos de las partes blandas, tejidos avascularizados, sucios con cuerpos extraos (ropa, suciedad, etc.) y con mayor riesgo de infeccin. Ej: Herida de arma de fuego, accidente automovilstico

Sntomas Dolor (hasta shock neurognico)Hemorragia (hasta shock hipovolmico)Impotencia funcionalDeformidadDisminucin de la movilidadLesin de partes blandas (colgajos, prdida tegumentaria, etc.)

Cada vez ms son frecuente debido al aumento de las lesiones de alta energa, como accidentes de trnsito y laborales en faenas pesadas, prctica de deportes de alto riesgo, etc.

Estas fracturas en un 30% se presentan en pacientes politraumatizados, por lo tanto siempre debe examinarse al paciente haciendo una evaluacin primaria (ABC del Trauma), y luego una evaluacin secundaria.

CLASIFICACION (Gustilo/Anderson)

TIPO I : - Producida por bajo nivel de energa y mecanismo indirecto. - Herida limpia y menor de 1 cm. - Generalmente de rasgo simple. TIPO II : - Producida por un nivel de energa moderado y mecanismo directo. - Herida mayor de 1 cm. con escasa contaminacin y poco dao de partes blandas. - De rasgos simples o con uno o dos fragmentos conminutos.

TIPO III: - Producida por un alto nivel de energa y mecanismo directo - Herida amplia, con extenso dao de partes blandas y/o estructuras nobles neurovasculares

Estas fracturas a su vez se subdividen en: -Tipo III-A -Tipo III-B -Tipo III-C

Tambin son consideradas Tipo III : Fr. Expuestas con ms de 6 hrs. de evolucin, Infectadas, con lesin neurovascular, segmentarias, por accidentes agrcolas o forestales, por arma de fuego, amputaciones traumticas y producidas en catstrofes naturales.

Objetivos del tratamientoSalvar la vidaPrevenir la infeccinConsolidacin de la fractura, tratando de conservar el miembroRestaurar la funcin de la extremidad (no se considera como buen resultado la conservacin del miembro sin la conservacin de su funcin, salvo:1- Prdida de un grupo muscular importante2- Destruccin de la articulacin3- Lesin irreversible de un nervio perifrico

Principios del tratamiento de las fracturas expuestas1. Tratamiento del Shock y Examen radiogrfico2. Anestesia general3. Lavado y cepillado4. Reseccin de la piel y desbridamiento5. Reseccin de todos los tejidos desvitalizados6. Considerar las condiciones de reduccin de la fractura7. Cobertura y cierre de la herida8. Inmovilizacin rigurosa y elevacin del miembro9. Suero Antitetnico y Antibiticos de amplio espectro10. Observacin diaria de la herida

TRATAMIENTO DE LAS Fr. EXPUESTASPRIMERA ATENCIN: - Examen clnico general y local. - Estudio radiolgico. - Tomar cultivo y curacin de la herida. - Hemostasia. - Cubrir la lesin con apsitos estriles. - Inmovilizacin provisoria. - Antibioticoterapia. - Profilaxis antitetnica. - Traslado a un centro de mayor complejidad.

B) ASEO QUIRURGICO: Es el tratamiento bsico y fundamental de la F.Expuesta. Consta de dos etapas: - Fase sptica o preesteril: Irrigacin con abundante suero fisiolgico. - Fase asptica o estril: Debridamiento o remocin de los tejidos no viables y desvitalizados, y los cuerpos extraos profundos. La herida debe dejarse ampliamente abierta, pudiendo realizarse el cierre primario slo en la F.E tipo I.C) REDUCCION: - Permite alinear los ejes y un buen contacto seo en le foco de fractura.

D) ESTABILIZACION OSEA: Esta se puede realizar con: - Valvas o yesos. - Traccin transesqueltica. - Fijacin externa o interna. La estabilizacin sea permite: a) Preservar la integridad de los tejidos blandos viables. b) Facilitar el cuidado de la herida. c) Mantiene la alineacin de la fractura. d) Permite la movilizacin del paciente. e) Permite la movilizacin articular y los ejercicios isomtricos.

E) COBERTURA CUTANEA: El cierre primario de las heridas es la excepcin, y se reserva slo para el tipo I. En caso de las F.E tipo II-III se realiza un cierre diferido, ya sea con un cierre primario diferido, injerto dermoepidrmico o colgajos musculares.

Rgimen de antibiticos para fracturas expuestasTipo I: Cefazolina 2gr endovenoso al ingreso 1 gr EV C/ 6-8 HS por 48-72 horas Tipo I y III: Cefazolina 2gr EV (al ingreso) Aminoglucsido 3 a 5 mg/kg

mtodos de fijacinFijacin Interna: Fijacin interna con osteosntesis rgida y Clavos endomedularesFijacin Externa: tutores externos

Lesiones graves de las extremidades y amputaciones Mess

Tambin se desarrollaron criterios de amputacin de Gustillo LangeABSOLUTOSFracturas tipo IIIC con prdida total del nervio tibial posteriorFracturas tipo IIIC con prdida masiva de partes blandas, gran contaminacin, gran conminacin sea segmentaria o prdida sea masiva y evolucin segura hacia una mala funcin ulterior con discapacidad severa en la que es factible realizar una amputacin por debajo de la rodilla

Tambin se desarrollaron criterios de amputacin de Gustillo LangeRELATIVOSFractura tipo IIIC con ms de 8 horas de evolucinFractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociadoSevero aplastamiento homolateral de pieAntes de tomar la decisin de amputar la extremidad o salvarla es necesario evaluar todos los parmetros pertinentes, que incluyen la edad del paciente. Su actividad y la relacin costo beneficio.

POLITRAUMATIZADOS

Definicin: Corresponden a los accidentados con lesiones en ms de un sistema orgnico, con o sin compromiso vital.Es la primera causa de muerte en los pacientes jvenes(15-38 aos), y la tercera en los adultos en general.Un 50% de los pacientes fallece.

Mortalidada) Inmediata: 50% , sta ocurre en el sitio del accidente, y se debe a laceraciones del cerebro, tronco cerebral, mdula espinal, grandes vasos, etc.b) Precoz: 30%, sta ocurre 3-4hrs. posterior al accidente, y se debe a hemorragias mayores, insuficiencia cardaca y lesiones torcicas y/o abdominales graves.c) Tarda: 20%, ocurre en los pacientes hospitalizados y se debe principalmente a Sepsis y/o FOM.

TRATAMIENTO: Debe ser ordenado: - Identificar lesiones de riesgo vital. - Establecer prioridades. - Enfoque multidisciplinario. - Coordinado por persona con experiencia.ATLS: a) Fase 1: Evaluacin inicial. b) Fase 2 : Resucitacin (simultanea con la fase 1). c) Fase 3 : Evaluacin secundaria. d) Fase 4 : Tratamiento definitivo.

FASE 1 : Evaluacin Inicial ABCDE del Trauma. A. Va area : - Retirar o aspirar cuerpos extraos. - Levantamiento del mentn y desplazamiento anterior de la mandbula, luego colocar cnula Mayo. - Intubacin ya sea nasotraqueal u orotraqueal. - Cricotiroidotoma si no se puede realizar la intubacin, como en el trauma maxilofacial severo o cuando hay compromiso traqueobronquial. - Proporcionar oxgeno a alto volumen (10-12 l/min), a una concentracin de 80%.

B. Respiracin : - Evaluar : Excursin respiratoria y estabilidad de la pared. Frec. Respiratoria, si es mayor de 25 por min. - Considerar asistencia respiratoria. - Al examen: Palpar trquea, buscar enfisema subcutneo. Obs. Retraccin intercostal, estridor, cianosis, ansiedad. Auscultar pulmn buscando hemo y/o neumotrax.

C. Circulacin : - Valoracin del estado hemodinmico: Pulso (carotdeo o femoral). Presin arterial. Temperatura y color, de piel y mucosas, sudoracin. Pulsos distales (radial). . Llene capilar que no debe ser mayor de 2seg. Obs. venas del cuello y auscultar latidos cardacos. .

D. Neurolgico: - Examen neurolgico rpido: Estado de consciencia. Movimiento de extremidades. Sensibilidad. Caractersticas de las pupilas y RFM.- Escala del Coma de Glasgow E. Exposicin: - Desnudar al paciente buscando todas las lesiones asociadas, cuidando de mantener la temperatura corporal y de no movilizar segmentos inestables.