FRACTURAS DENTARIAS

Fractura es la solución de continuidad de un tejido dentario, al tejido óseo o a ambos. Generalmente una fractura es consecuencia de un traumatismo.

CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS: Existen distintos parámetros para clasificar fracturas

Según los tejidos afectados:- de esmalte- de esmalte y dentina, con o sin compromiso pulpar- de cemento y dentina, con o sin compromiso pulpar

Según la porción del diente que afectan:- coronaria- radicular, del tercio cervical, tercio medio o tercio apical- coronaria y radicular

Según las direcciones del rasgo- horizontales- verticales- oblicuas

Según el número de rasgos- único- doble- múltiple o conminuta

EFECTOS DE UN TRAUMATISMO EN DIENTES Y MAXILARES.

- Extrusión dentaria: Dislocación central con ruptura del ligamento periodontal. Radiográficamente el ligamento periodontal se aprecia ensanchado.

- Intrusión dentaria: Desplazamiento de la o las piezas dentarias en hacia el interior del alveólo con perforación de una pared ósea. Radiográficamente se pierde la imagen del ligamento periodontal.

- Avulsión dentaria: Desplazamiento del diente fuera del alvéolo. Radiográficamente se observa el alveólo vacío.

- Concusión: Absorción de la energía cinética por el diente sin que se produzcan cambios observables. Puede presentar alteraciones a mediano y largo plazo.

- Fractura: Puede afectar a un diente, varios dientes y/o al tejido óseo.

VALOR DE LA RADIOGRAFÍA EN LOS TRAUMATISMOS DENTO ALVEOLARES

- Diagnóstico- Control inmediato del tratamiento (reducción, contención)- Control de evolución. Los controles deben hacerse a los 30 días, 60 días y 6 meses.

A las tres semanas pueden aparecer lesiones periapicales que no se observaban en la Rx inicial. A las 6 a 7 semanas es posible observar reabsorción con reemplazo.Si a los 60 días no hay signos no síntomas se hace un control a los 6 meses después.

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TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS

Una sola proyección radiográfica no descarta la posibilidad de fractura pues la dirección del rasgo puede ser inversa a la dirección del haz de rayos y por esto no observable. A lo menos la dirección del haz debe variarse en sentido vertical u horizontal, aunque idealmente siempre debiera recurrirse a técnica de fuegos cruzados.

Cuando se usan técnicas anguladas debe tenerse en cuenta que pueden mostrar como doble una fractura única debido a la distorsión por desplazamiento vertical y/o lateral inherente a ellas.

EVOLUCIÓN DE UNA FRACTURA DENTARIA

- Consolidación por dentina, es rara y cuando ocurre es en pacientes niños.- Consolidación por cemento.- Reabsorción de un fragmento y reemplazo por hueso. Radiográficamente se observa la raíz

acortada con contornos lisos.- Infección. En estos casos la reabsorción radicular es de contornos rugosos asociada a un área

de osteítis rarefaciente.- Reparación fibrosa. Nunca se observa calcificación y la línea de fractura permanece

radiolúcida.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: el Diagnóstico Diferencial debe establecerse con:

- Hipoplasia del esmalte - Reborde alveolar marginal- Atrición - Conducto nutricio sobreproyectado- Desgaste cervicales - Sobreproyección de tejidos blandos

TRAUMATISMO DE LOS MAXILARES(Interpretación de las radiografías extraorales)

Hay tres requisitos que son indispensables para la correcta interpretación de las radiografías:

Completo conocimiento de la anatomía radiográfica normal. Comprensión básica de la técnica empleada para obtener la proyección, necesaria para

determinar la distorsión inherente, la superposición de estructuras y la aparición de fenómenos que pudieran llevar a un diagnóstico errado.

Patrón sistemático en la apreciación de una radiografía, para evitar emplear cualquier procedimiento casual en el que la atención pueda ser dirigida hacia una fractura notoria y se distraiga de alguna evidencia más sutil de otras fracturas concomitantes.

Algunas de las proyecciones presentan estructuras anatómicas o espacios que simulan fracturas y que es conveniente destacar.

Al observar una proyección lateral oblicua de la mandíbula, es necesario recordar que los espacios aéreos palatolingual y palatofaríngeo pueden superponerse en la mandíbula, de modo de formar líneas que se asemejan mucho a las fracturas. Además, en esta vista la sobreproyección del hioides en la mandíbula es capaz de originar confusiones, como también puede hacerlo una apófisis estiloides anormalmente larga si se ubicara cerca o en la mandíbula misma.

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Los espacios intervertebrales, es una proyección posteroanterior, en la región de la sínfisis mentoniana y del maxilar superior simulan fractura de la apófisis alveolar, una fractura de la sínfisis o una fractura Le Fort 1. Las proyecciones lateral y anteroposterior del cóndilo mandibular merecen un estudio cuidadoso, ya que a menudo es difícil en el paciente traumatizado obtener radiografías con absoluta claridad. Para establecer la continuidad del cuello del cóndilo en una proyección lateral, es útil seguir el borde posterior de la rama hacia arriba, de modo de fijar su dirección antes que la superposición de estructuras oscurezca la zona condilar. Del mismo modo, al observar proyecciones posteroanteriores, el borde lateral de la rama se debe seguir hacia arriba, para permitir su orientación superior.

Signos Radiográficos que en forma aislada o conjunta ponen de manifiesto una fractura:

1.- Línea de fractura demostrable: La comprobación radiográfica de una línea de separación o de una línea radiolúcida es prueba inequívoca de fractura. Esta línea se produce por el paso del haz de rayos X a través de la separación de los segmentos y se manifiesta con mayor claridad cuando la fractura es paralela al eje central del haz. Cuando la fractura es oblicua o los rayos X pasan oblicuamente respecto a ella, la línea se hace menos nítida. En algunos casos, la inclinación de la fractura y la imposibilidad de lograr que el haz de rayos pase paralelo a ella tornan los hallazgos radiográficos falsamente negativos. Ocasionalmente, una fractura puede estar impactada lo suficiente como para producir la superposición de las trabéculas y ocultar, por lo tanto, la línea de fractura o provocar una zona de radiopacidad ligeramente aumentada en este sitio.

2.- Desplazamientos óseos adyacentes: El desplazamiento es consecuencia de una mala alineación o de la interrupción de la superficie del hueso. Si la interrupción es notoria este hallazgo es obvio; si es mínima, la prueba es sutil y asume, por lo general, la forma de un pequeño escalón en el borde del hueso.

3.- Alteración de la forma y contorno óseos normales: La deformidad se manifiesta por cualquier desviación anormal en la morfología del hueso. Obviamente, es imprescindible el conocimiento de la anatomía radiográfica normal para poder hacer una interpretación válida sobre la existencia de una deformidad ósea.

Una situación que debe tenerse en cuenta en la interpretación de las radiografías, es la imagen producida en las fracturas oblicuas de la mandíbula que pasan de la cortical externa a la interna o viceversa. En las proyecciones laterales esta variedad de fractura puede producir dos líneas radiolúcidas, las que pueden interpretarse erróneamente como fractura doble.Las fracturas de ambos maxilares han de ser consideradas por separado, porque aunque los principios de interpretación aplicados sean los mismos, cada fractura presenta los problemas particulares del hueso afectado.

EXAMEN DE LA MANDIBULA:

El examen básico de la mandíbula debe incluir, por lo menos, proyecciones laterales oblicuas (Eisser) bilaterales del cuerpo y las ramas, comprendiendo estas últimas el cóndilo, y una placa frontal que tenga la proyección anteroposterior de la mandíbula.

Las proyecciones de Towne y posteroanterior apoyo frente nariz a boca abierta (Clementshitsch) son útiles para observar el estado de los cóndilos, de los cuellos condilares y de las ramas, ya que evita la sobreproyección de la apófisis mastoides y del malar. También, es necesaria la proyección transcraneana (Schüller) y/o trasfaringea (Parma) para observar la ATM.

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Fracturas de mandibula: Aunque pueden producirse en cualquier región, las fracturas del maxilar inferior se presentan preferentemente en algunos sitios. Estos son:

Zona del ángulo. Cuerpo mandibular. Apófisis condilar. Sínfisis mandibular. Apófisis coronoides.

Las fracturas de la apófisis alveolar de la mandíbula son menos frecuentes que en el maxilar superior. Por lo común encuentran confinadas a la zona anterior de la mandíbula y es raro verlas en la zona premolar-molar.

Se debe considerar el desplazamiento y la deformación de manera conjunta, ya que por lo general, están íntimamente asociadas por una relación causa-efecto.Muchos factores se interrelacionan para producir el desplazamiento y la deformación. Ellos son la ubicación y dirección de la línea de fractura y la acción que los músculos ejercen sobre los segmentos en que están insertados. Para determinar la presencia y el grado de desplazamiento es necesario obtener proyecciones radiográficas a través del sitio de la fractura en ángulo recto; no es infrecuente, en especial de la zona del gonion, que una vista lateral no logre revelar un desplazamiento lateral del cabo proximal. La dirección de la línea de fractura que determina la ausencia o presencia del desplazamiento se ejemplariza muy claramente en el ángulo mandibular. Aquí, cuando la fractura se extiende en forma oblicua desde adelante y arriba hacia atrás y abajo, el cabo proximal (rama) tiende a ser desplazado en una dirección superior y lateral como consecuencia de la tracción producida por los músculos. Esta situación se llama fractura inestable o “desfavorable”. Por el contrario, cuando la fractura corre oblicuamente en un dirección desde arriba y atrás hacia abajo y adelante, el cabo proximal queda trabado por debajo del cabo distal y, por lo tanto, resiste la tracción y las fuerzas desplazantes y se denomina estable o “favorable”.

EXAMEN DEL MAXILAR:

En el examen radiográfico del maxilar superior se necesita emplear técnicas que permitan reducir la sobreproyección de las partes más densas peñasco del temporal y la apófisis mastoides sobre el área que se quiere examinar. Esto se obtiene con técnicas como la lateral estricta del cráneo, que presenta a los huesos de la cara en una vista sagital. La proyección posteroanterior oblicua de la cara, técnica Water, es una de las más útiles para el examen del tercio medio, que muestra una

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buena imagen de las órbitas, los arcos cigomáticos (aunque se observan algo acortados), los senos maxilares y frontales, las fosas piriformes y el tabique nasal. El ángulo del rayo central puede variarse al dirigirlo más caudalmente para desplazar la porción petrosa del temporal aún más hacia abajo.

Como la proyección Water provee mucha información y gran cantidad de rasgos anatómicos, se debe enfatizar en especial la observación de los márgenes óseos en forma sistemática. La mejor forma de llevarlo a cabo es dividiendo la interpretación en cuatro fases por zona y siguiendo cuatro líneas curvas, según esquematizaron McGrigor y Campbell:

La primera línea va de una sutura frontomalar a lo largo del reborde orbitario superior, a través de la glabela hasta el otro reborde orbitario superior y la sutura frontomalar del lado opuesto. Se debe tomar en cuenta que normalmente existe una sombra oscura en esta sutura. Las fracturas el seno frontal por lo común son demostrables, aunque las de la lámina cribosa del etmoides pueden ser poco claras.

La segunda línea va desde la cara superior del arco cigomático y del malar hasta la sutura frontomalar, a lo largo del reborde orbitario inferior, a través de la apófisis ascendente del maxilar superior, la pared de la fosa nasal y el tabique, siguiendo luego un curso semejante al del lado opuesto.

La tercera línea va desde el cóndilo mandibular a través de la escotadura sigmoídea y la punta de la apófisis coronoides hasta las paredes antrales lateral y mediana, a nivel del piso de las fosas nasales, siguiendo un curso semejante en el lado opuesto.

La cuarta línea recorre el plano oclusal de los dientes superiores e inferiores y, si el paciente es desdentado, la cresta del reborde alveolar residual con el objeto de detectar cualquier discrepancia. Se puede notar también una quinta línea que corresponde al borde inferior de la mandíbula y a la cara posterior de las ramas antes que esta línea se funda con las imágenes de una zona posterior poco clara.

Una atención semejante se debe prestar a la interpretación de las vistas laterales de los huesos de la cara. Nuevamente se seguirán los múltiples márgenes óseos según se describió en esta toma, con especial atención para aquellas zonas en que las fracturas se producen con mayor facilidad. La zona de la glabela, desde la lámina orbitaria del etmoides hasta las apófisis pterigoides del esfenoides, deben ser evaluadas cuidadosamente. También se debe considerar con atención la región que pasa justo por encima de la espina nasal anterior, hacia atrás y arriba de la línea densa que corresponde al piso de las fosas nasales y el paladar, hacia la tuberosidad del maxilar superior y la zona inferior de las apófisis pterigoides, ya que esta es una zona predispuesta a las fracturas.

La técnica axial submentoniana vertical se utiliza para observar los arcos cigomáticos, para mostrar el paladar duro, los huesos palatinos y el borde inferior de la mandíbula. Las radiografías oclusales son útiles para observar las fracturas de las apófisis alveolares y del paladar, así como para revelar un compromiso antral.

Fracturas del Maxilar: Pueden comprometer la apófisis alveolar, el cuerpo del maxilar y los huesos faciales vecinos, o presentarse como parte de una disyunción cráneofacial.

Clasificación de las Fracturas del Maxilar

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Los lugares y partes propensos a la fractura permiten la clasificación siguiente:

Fractura de la apófisis alveolar Fractura horizontal (Le Fort, tipo I) Fractura maxilar piramidal (Le Fort, tipo II) Disyunción cráneofacial (Le Fort, tipo III)

1.- Fractura de la apófisis alveolar: La mayoría se produce en el maxilar superior. Son observables en radiografías intraorales y se representan por una línea radiolúcida que va desde lo regular hasta lo irregular. Se la puede confundir con conductos nutricios. Las fracturas en la parte posterior del maxilar pueden afectar las paredes de los senos maxilares, provocando radioopacidad de ellos, lo que se puede observar en la técnica Water.

2.- Fractura Le Fort, tipo I (horizontal): Atraviesa el ancho del maxilar superior, tomado las paredes lateral y nasal de los antros y las apófisis pterigoides en la unión del tercio inferior con los dos tercios superiores. Este traumatismo con frecuencia se asocia con hundimientos del malar, así como con fracturas de los componentes óseos del tabique nasal. El segmento fracturado por lo común es desplazado hacia atrás y abajo. Cuando este desplazamiento es grande, la identificación de los trozos de fractura es relativamente fácil en las proyecciones laterales y posteroanteriores. Otra zona que debe ser estudiada es el seno maxilar. Después del traumatismo, la opacidad indica hemorragia dentro de la cavidad antral, lo que puede suponerse como el resultado de la interrupción de la integridad de las paredes del antro después de la fractura.

A veces la fractura horizontal del maxilar puede ser unilateral, tomado las paredes lateral y nasal del antro, junto con la apófisis pterigoides de un lado y la sutura media palatina.

3.- Fractura le Fort, tipo II (piramidal): Compromete las líneas de suturas entre el cuerpo del maxilar superior, el frontal y el unguis, rodea las suturas de las apófisis cigomaticomaxilares además del reborde orbitario inferior y el piso de la órbita. A menudo los huesos nasales se encuentran afectados. Las líneas de fracturas siguen, por lo general, puntos de debilidad de los huesos nasales en la unión del grueso extremo superior y la delgada porción inferior. Se pueden extender a ambos lados de la apófisis ascendente del maxilar superior y cruzar los huesos unguis, corriendo en forma oblicua de arriba abajo. Su curso sigue luego en dirección inferior, lateral y anterior, cruzando el piso orbitario en la región de la sutura cigomaticomaxilar. La línea de fractura continúa hacia abajo a través, o cerca, del agujero infraorbitario y atraviesa la pared lateral del

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antro, aproximándose a la sutura cigomaticomaxilar. Después de haber pasado el contrafuerte malar, dirigiéndose hacia atrás y arriba hasta la fisura pterigomaxilar, para correr por la apófisis pterigoides en su porción media.

Para la determinación radiográfica de la fractura Le Fort, tipo II, se deben considerar las paredes del seno maxilar en la zona de la sutura cigomaticomaxilar, el reborde infraorbitario, la zona de los huesos nasales y la apófisis ascendente del maxilar superior en las proyecciones pósteroanteriores. Las zonas de la apófisis ascendentes y nasal y las paredes posteriores del maxilar superior, que por lo general se ven bien definidas, deben ser estudiadas en proyecciones laterales.

4.- Fractura Le Fort, tipo III (disyunción cráneofacial): La línea de fractura comienza en la región frontonasal, con posible interrupción de la lámina cribosa del etmoides, cruza los huesos nasales y la apófisis ascendente del maxilar superior en las respectivas líneas de suturas. Se extiende a través de la porción superior de los unguis, hacia atrás, atravesando las láminas orbitales del etmoides, donde se producen fracturas conminutas, y luego se dirige hacia abajo y afuera a la cara posterior de la fisura orbitaria inferior. La línea cruza la pared posterior del maxilar superior y las raíces de las apófisis pterigoides. Desde la porción anterolateral del reborde orbitario inferior, la fractura pasa por la pared lateral de la órbita hasta la unión del malar, con el ala mayor del esfenoides que la separa del malar a nivel de la sutura frontomalar. La fractura se extiende hacia el arco cigomático. Su trazo sigue un curso similar en el lado opuesto.

5.- Fractura del Malar: Las fracturas unilaterales que comprometen al malar pueden ser de dos tipos:

Fracturas del arco cigomático. Fracturas complejas en las que el malar se desarticula del frontal, del maxilar y del temporal

Fracturas bilaterales del malar están asociadas a las fracturas Le Fort II y Le Fort III. El cuerpo del malar rara vez se fractura. Fracturas del arco cigomático se producen debido a un golpe fuerte en el lado de la cara. Aunque el golpe puede desplazar el fragmento a medial, éste está también sujeto en su parte superior por el músculo temporal y por abajo por el masétero por lo que raramente es desplazado hacia arriba o hacia abajo. El arco se puede fracturar en el centro, resultando un desplazamiento en forma de V medial o cerca de su articulación con el proceso anterior del cigoma.

El cuerpo del malar es empujado a veces tan lejos medialmente contra la pared del seno maxilar que se produce fractura cigomática compleja. La hemorragia resultante llena el seno y drena a través del ostium, causando epistaxis ipsilateral. El arco cigomático desplazado medialmente puede interferir con el movimiento de la apófisis coronoides de la mandíbula, por lo que el paciente está imposibilitado de abrir o cerrar la boca, dependiendo de la posición de la mandíbula en el impacto.

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Es importante el desplazamiento posterior del malar debido a la pérdida de soporte de la órbita y la diplopia resultante.

Aspectos radiográficos:Debido a que los aspectos de la fractura del malar pueden ser oscurecidos por el edema, el

examen radiográfico provee el único medio que determina la presencia y la extensión de la injuria. La radiografía occípito mental (Water) muestra la imagen todo el malar y del seno maxilar. La proyección axial submentovertex ofrece una buena vista del arco cigomático. Las radiografías tendrán falta de nitidez debido al edema facial. Los exámenes con tomografía computarizada (CT) también han probado ser de considerable valor en el diagnóstico de fracturas.

La proyección submentionana vertical axial puede proveer información con respecto a los arcos cigomáticos, paladar duro, huesos palatinos, apófisis pterigoides, senos esfenoidales y otros huesos del cráneo. Además, se puede seguir fácilmente la continuidad del borde basal de la mandíbula y, a menudo se obtiene buena visibilidad de los ejes mayores de los cóndilos.

Se pueden observar una variedad de hallazgos, incluyendo a separación o fractura de la sutura frontomalar. La dislocación del malar del ala mayor esfenoides puede ser evidente en la radiografía. El arco cigomático puede también encontrarse fracturado en su punto más débil, a un centímetro posterior a la sutura cigomatotemporal. El desplazamiento de el malar no será encontrado corrientemente en la sutura cigomatomaxilar, sino medial a esta línea de unión en el hueso que comprende la pared lateral del antro. Además, como resultado de la hemorragia en el seno al desgarro de su mucosa, el antro puede aparecer nuboso o mostrar el nivel de líquido, que puede durar solo unos pocos días.

En algunos casos el proceso cigomático de maxilar puede ser fracturado desde la pared lateral del seno y ligeramente hundido sin daño de la mucosa del seno. En tales casos no habrá opacidad del antro. Por esta razón, el trazado cuidadoso de la pared lateral del seno está siempre indicada en exámenes radiográficos de fracturas del malar.

En las radiografías panorámicas del arco cigomático a menudo muestran la sutura cigomatotemporal como un espacio radiolúcido, que puede tener semejanza de una discontinuidad en el borde inferior, que no debe confundirse con un rasgo de fractura del arco cigomático.

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