FRACTURILE COLOANEI CERVICALE

12/04/2023 IASI 2011 1

FRACTURILE COLOANEI CERVICALE

DOCTORAND BOGRIS ELEFTHERIOS

INDRUMATOR STIINTIFIC PROF. DR. NECULAI IANOVICI

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR. T. POPA IASI

12/04/2023 IASI 2011 2

. INTRODUCERE Societatea română a inceputului de mileniu III cunoaște profunde modificări în

toate domeniile vieții: social, economic, tehnic, științific, ideologic și ,nu în ultimul rând , medical.

Dezvoltarea explozivă a tehnicii, științei și creșterea numărului de populație, care la nivel global depășește cifra de 6 miliarde, a condus la două aspecte. Primul în reprezintă riscul mare de traumatisme. În SUA mortalitatea cauzată de accidente este situată pe locul 4 după maladiile cordului, afecțiunile oncologice și accidentele vasculare cerebrale. Al doilea aspect îl reprezintă dezvoltarea tehnicii medicale, care prin mijloace sofisticate de investigare și tratament face posibilă o mai bună evaluare a substratului lezional și supravegherea evoluției ultimului.

S-a estimat că incidența traumatismelor vertebrale în SUA este de aproximativ 5 cazuri la 100.000 populație. Aceasta reprezentând aproximativ 5.000 de noi cazuri anual, dintre care 10% (500 bolnavi) constituie traumatismele medulare cervicale cu tetraplegie. Incidența traumatismelor coloanei cervicale în cadrul celor vertebrale constituie în SUA aproximativ 60-80%.

Morbiditatea și mortalitatea datorată TVMC sunt și ele în continuă creștere producând multe victime nevinovate și semnificând o sporire a severității traumatismelor. Leziunile medulare traumatice reprezintă 2% din decese în urma traumatismelor. Cauzele cele mai frecvente a TVMC sunt accidente rutiere, căderile, accidente industriale, sportive și agricole.

Frecvența înaltă a TVMC cauzate de accidentele rutiere reprezintă o adevărată „boală a automobilului” specifica societății moderne. Traumatismele medulare cervicale sunt cele mai frecvente la bărbații tineri și afectează cel mai des grupul de vârstă între 16 și 25 ani. Traumatismele coloanei cervicale pot fi asociate cu tulburări neurologice importante, având cea mai mare incidență în raport cu alte regiuni a coloanei vertebrale.

12/04/2023 IASI 2011 3

Traumatismul vertebro-medular (TVM) este reprezentat de

afectarea traumatică medulară, parțială sau completă,

consecință a unei leziuni traumatice vertebrale.

12/04/2023 IASI 2011 4

Epidemiologie

TVM reprezintă circa 1% din totalul traumatismelor și circa 43% din cadrul patologiei coloanei vertebrale. Patologia este mai des întâlnită la bărbați, la vârste cuprinse între 15-35 ani. Segmentele spinale cele mai frecvent afectate sunt: coloana cervicală (C6) și joncțiunea toraco-lombară (vertebrele D12 și L1).

Interesarea neurologică este dependentă de segmentul spinal afectat astfel:

- 40% din traumatismele coloanei cervicale; - 10% din traumatismele toracice; - 35% din traumatismele toraco-lombare.

12/04/2023 IASI 2011 5

Epidemiologie

- accidentele de trafic; - căderile cu variate modalități: - cădere de la

același nivel; - cădere de la înălțime

cu impact pe vertex (plonjonul in apa)

- cădere de la înălțime cu impact pe fese sau in picioare - agresiune; - accidentele de sport; - accidentele de muncă.

12/04/2023 IASI 2011 6

Distribuţia cazurilor în funcţie de vârstă şi cauzele TVM, modfificat

dupa Sindou M. , Neurotraumatologie

12/04/2023 IASI 2011 7

Diversele tipuri de leziuni în concordanţă cu numărul de

pacienţi afectaţi modificat dupa Sindou M. , Neurotraumatologie

12/04/2023 IASI 2011 8

ASIA scor (Frankel) A – leziune completă fără funcție

motorie sau senzorială distală; B – leziune incompletă cu prezervarea

funcției senzoriale distale, dar fără funcție motorie distală;

C – leziune incompletă cu prezervarea funcțiilor motorii și sensitive distale în proporție de maximum 3/5;

D - leziune incompletă cu prezervarea funcțiilor motorii și sensitive distale în proporție mai mare de 3/5.

E – functie normala

12/04/2023 IASI 2011 9

12/04/2023 IASI 2011 10

Gradele de severitate ale deficitelor neurologice conform scalei ASIA (Neurologic deficit classified by severity) şi prezenţa sau absenta fracturilor, modificat dupa Sindou M. , Neurotraumatologie

12/04/2023 IASI 2011 11

12/04/2023 IASI 2011 12

NOTIUNI DE ANATOMIE A RAHISULUI CERVICAL

Gray Anatomy

12/04/2023 IASI 2011 13

NOTIUNI DE ANATOMIE A RAHISULUI CERVICAL

Gray Anatomy

12/04/2023 IASI 2011 14

Discul intervertebral şi ligamentele

12/04/2023 IASI 2011 15

Structurile neurovasculare şi vascularizaţia medulară

12/04/2023 IASI 2011 16

Biomecanica coloanei cervicale

Studierea minuţioasă a biomecanicei coloanei vertebrale cervicale este necesară pentru o înţelegere corectă a tipurilor lezionale şi efectuarea tratamentului adecvat al leziunilor traumatice. Inţelegerea biomecanicei vertebrale nu este posibilă fără cunoaşterea detaliilor de structură a coloanei (componente osoase, disco-ligamentare, musculare şi structuri nervoase).

Particularităţile anatomice a vertebrelor nu pot explica fenomenul complex al biomecanicii vertebrale ţinând de domeniul anatomiei funcţionale. Motilitatea vertebrală este condiţionată de mişcările ce se petrec între vertebre, aceste spaţii de mobilitate dispuse segmentar au fost denumite de Junghans – segment de mişcare. În cadrul segmentului de mişcare sunt incluse semiarticulaţia discală, ligamentele longitudinale anterior şi posterior, articulaţiile interapofizare, ligamentele galbene, elementele canalului spinal a găurilor de conjugare şi spaţiile dintre apofizele spinoase şi transverse.

12/04/2023 IASI 2011 17


A-LIGAMENT VERTEBRALCOMUN ANTERIORB-DISC INTERVERTEBRALC-LIGAMENT VERTEBRAL COMUN POSTERIORD-CAPSULE ARTICULAREE-LIGAMENT GALBENF-LIGAMENT INTERSPINOSG-LIGAMENT SUPRASPINOS

12/04/2023 IASI 2011 18

Regiunea superioară a coloanei cervicale constituită din articulaţiile atlanto-occipitală şi atlanto-axială permite mişcări de flexie – extensie şi rotaţie. Flexia – extensia în articulaţia atlanto-occipitală este de 10° şi 13,4° respectiv în articulaţia atlanto-axială după Howard . Rotaţia axială în articulaţia atlanto-occipitală este neînsemnată din cauza suprafeţei convexe a condililor occipitali şi respectiv concave a maselor laterale CI. Aproximativ jumătate din rotaţia axială a coloanei cervicale se petrece la nivelul C1 – C2.

De obicei mişcarea de translaţie la nivelul coloanei cervicale superioare este foarte limitată, articulaţia atlanto-axială permite o translaţie până la 3 mm, mişcarea peste această limită indică ruptura ligamentului transvers.

În coloana cervicală inferioară C2 - C7 au loc următoarele mişcări: flexia şi extensia în plan sagital, rotaţia şi flexia laterală.

Motilitatea este aproximativ de 10° pe toate direcţiile, sporind uşor la nivelul C5 - C6 considerat ca fiind cel mai mobil (Howard). La flexie vertebra superioară alunecă pe cea inferioară, amplitudinea alunecării depinde de oblicitatea apofizelor articulare. În timpul flexiei apofizele spinoase şi lamele vertebrale se îndepărtează în evantai. În extensie deplasarea are loc în sens invers, limitarea acesteia fiind realizată prin atingerea apofizelor spinoase. Flexia şi extensia rahisului cervical sunt mişcări armonioase, însoţite de o alunecare spre înainte sau spre înapoi a corpurilor vertebrale, aproximativ egală la nivelul fiecărui spaţiu intervertebral.


12/04/2023 IASI 2011 19

MECANISMELE ŞI LEZIUNILE ÎN TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

CERVICALE

Coloana cervicală este supusă unor variate forţe de flexie, flexie-rotaţie, extensie, compresiune verticală sau rupere, sfâşiere ce pot provoca lezarea componentelor osoase, ligamentare, vasculare şi nervoase ale coloanei. Leziunile pot interveni în cazul când se petrece o mişcare a capului sau gâtului pe trunchi dincolo de limitele fiziologice.

Înţelegerea mecanismelor lezionale la nivelul regiunii atlanto-occipitale şi coloanei cervicale superioare rezultă din particularităţile anatomice regionale.

12/04/2023 IASI 2011 20


CERVICALE

12/04/2023 IASI 2011 21


CERVICALE

Criterii de instabilitate – entorsa grava1 : augumentare interspinoasa2 : basculare articulara3 : antelistezizs mai mare de 3.5mm;4 : cifoza discala mai mare de 11 gradeBisserie et Roy-Camille et coll.

12/04/2023 IASI 2011 22

Fiziopatologia şi anatomia patologică a leziunilor medularetraumatice.

Leziunea medulară primară. Mecanismele ce produc leziuni medulare includ: compresiunea prin fragmente osoase, discale, ligamente sau

hematom epidural. Acelaşi mecanism este răspunzător de leziunea medulară în cazul unei coloane cu aparenţe radiologice normale (dislocaţie reductibilă).

Mecanismele disruptive asociate cu flexia, extensia şi dislocaţia pot provoca elongaţii sau secţiuni nervoase şi vasculare.

Instabilitatea mecanică cronică duce la deformaţii cifotice care condiţionează elongaţia medulară şi constrânge circulaţia vasculară.

Un factor important care influenţează leziunea medulară este dimensiunea canalului spinal la nivelul afectat. Studii efectuate de Kang şi col. au demonstrat că un canal spinal îngust la pacienţii cu fracturi-dislocaţii predispune la leziuni medulare importante, canalul spinal larg dimpotrivă are efect de protecţie.

Leziunea medulară secundară. La rând cu influenţa mecanică a factorilor ce produc leziunea medulară, funcţiile sistemice cardiacă şi

pulmonară care determină oxigenarea şi perfuzia ţesuturilor pot influenţa extinderea leziunii medulare. După Dolan ambii factori presupun că la baza mecanismelor ce produc leziunea medulară este ischemia. Alte procese patologice aşa ca hemoragia intramedulară, edemul, degenerarea axonală sau demielinizarea

joacă un rol important în fiziopatologia leziunilor medulare, toate au repercusiuni asupra diminuării perfuziei medulare.

Regenerarea nervoasă şi bazele teoretice ale recuperării neurologice. Problema recuperării neurologice după leziuni medulare traumatice complete sau incomplete rămâne una

dintre cele mai dificile în neuropatologie. Mult timp dominată de concepţia înrădăcinată despre incapacitatea regenerării ţesutului nervos, ultimele decade de studii clinice şi experimentale au modificat pragmatismul ştiinţific. Cunoaşterea şi înţelegerea mai bună a mecanismelor fiziopatologice şi modificărilor anatomopatologice ce se petrec într-o leziune medulară traumatică constituie baza teoretică în cercetarea recuperării neurologice.

Într-un studiu efectuat recent de Tator sunt examinate natura anatomică, biologică şi fiziopatologică a mecanismelor implicate în recuperarea neurologică după traumatisme medulare.

12/04/2023 IASI 2011 23

Recuperarea neurologica

Mai multe structuri anatomice aşa ca rădăcinile nervoase, diferite componente ale măduvei spinării sunt implicate în procesele de recuperare. Similar mai multe procese biologice stau la baza recuperării neurologice.

Acestea pot fi divizate în 3 mari categorii:

1. rezoluţia proceselor leziunii acute; 2. rezoluţia proceselor leziunii

secundare; 3. regenerarea şi creşterea ţesutului

nervos.

12/04/2023 IASI 2011 24

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE CERVICALE

1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian numite "mielice";

2. Leziuni rahidiene fără semne neurologice sau "amielice". Dupa stabilitat - fractură stabilă / instabilă. Tipul de

fractură stabilă (dupa Nicoll )trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

- ligamentele posterioare sunt integre, lamele şi articularele nu sunt fracturate;

- deformaţia este neglijabilă; - deformaţia nu progresează şi consolidarea survine fără

imobilizare. Fracturile de tip instabil cuprind: - toate fracturile cu luxaţii; - toate fracturile cu subluxaţie; - toate fracturile prin torsiune în care se pot decela fracturi

de lame şi de apofize articulare.

12/04/2023 IASI 2011 25

I. Fracturile de corp vertebral. a) tasarea; b) fractura parcelară; c) fractura cominutivă. II. Fracturi ale arcului neural. a) fractura de lamă; b) fractura de apofize articulare; c) fractura de pediculi; d) fractura de apofize spinoase; e) fractura de apofize transverse; f) fractura de istm. III. Leziuni mixte. a) luxaţia parţială (subluxaţie, luxaţie unilaterală); b) fractura cu luxaţie; c) leziuni discoligamentare. Definind substratul lezional ce stă la baza întreruperii funcţiei medulare de deferite

grade şi pe o durată de timp uneori limitată, alteori permanentă Pool distinge: - comoţia medulara; - contuzia medulară; - compresiunea medulară; - transsectiunea medulară.

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE CERVICALE

12/04/2023 IASI 2011 26

AO – SPINE Clasificare

12/04/2023 IASI 2011 27

TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRALE MEDULARE

Leziunile traumatice vertebro-medulare cervicale rămân printre cele mai grave din patologia traumatică. Nu există, în mod sigur, o leziune mai dramatică decât tetraplegia prin traumatism cervical.

Succesele obţinute în tratamentul acestei categorii de bolnavi pe parcursul timpului sunt importante. Conceptul prezentat acum 4000 de ani în papirusul chirurgical Egiptean (cunoscut ca "Edwin Smith Papyrus"), referitor la traumatismele medulare că: o dislocaţie nu "poate fi tratată, a suportat importante modificări.

Aceasta a fost posibil în primul rând prin progresele realizate în fiziopatologia şi biomecanica vertebrală. Introducerea metodelor de tracţiune scheletală din 1929 de Taylor, 1940 Crutchfield şi Gardner-Wells, apoi aplicarea din 1959 de către Perry şi Nickel a sistemului "halo" au contribuit substanţial la îmbunătăţirea rezultatelor tratamentului TVMC .

Conceptul de recuperare spinală are la bază tehnicile de reabilitare descrise în 1940 de sir Ludwig Guttman, în studiile efectuate la centrul Stoke Mandeville din Marea Britanie . Mortalitatea de 80-90% a bolnavilor cu leziuni medulare traumatice, cauzată de sepsisul urologic sau de la escare, a fost mult redusă prin folosirea tracţiunii scheletale, îmbunătăţirea tehnicilor de îngrijire şi introducerea programelor de reabilitare.

12/04/2023 IASI 2011 28

ÎNGRIJIREA IMEDIATĂ PRESPITALICEASCĂ EVALUAREA ACUTĂ SI TRATAMENTUL

MEDICAL ÎN TVMC STABILIZAREA VERTEBRALĂ INIŢIALĂ . TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN TVMC TRATAMENTUL LEZIUNILOR PARTICULARE

ÎN CADRUL TVMC COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI ÎN TVMC TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNILE

TRAUMATICE VERTEBRALE


12/04/2023 IASI 2011 29


12/04/2023 IASI 2011 30

ÎNGRIJIREA IMEDIATĂ PRESPITALICEASCĂ

Deoarece accidentele rutiere, căderile şi sporturile acvatice sunt cele mai frecvente cauze a TVMC, victimele acestora vor fi suspectate a avea o astfel de leziune.

Îngrijirea acestor bolnavi la locul accidentului va începe cu o imobilizare adecvată a gâtului şi capului, acordând în acelaşi timp o atenţie deosebită tulburărilor vegetative ce pot interveni. Astfel cele mai frecvente cauze a deceselor bolnavilor până la internare sunt aspiraţia şi şocul.

Primul ajutor la locul accidentului vizează eliberarea căilor respiratorii, restabilirea respiraţiei şi funcţiei cardiocirculatorii. Când căile respiratorii sunt compromise, eliberarea lor se va face evitând mişcările de flexie, extensie şi rotaţie a capului. În cazul când funcţia respiratorie nu poate fi restabilită, sau este compromisă important, va fi practicată intubarea, de preferinţă cea nazotraheală.

Hipotensiunea arteriala Soc cardiogen asociat, soc traumatic asociat , etc..

12/04/2023 IASI 2011 31

EVALUAREA ACUTĂ SI TRATAMENTUL MEDICAL ÎN TVMC

Evaluarea clinică în faza acută şi tratamentul medical în TVMC începe în primul rând prin evidenţierea unei posibile leziuni traumatice a coloanei cervicale. Factorii ce contribuie la posibilele erori diagnostice sunt leziunile cerebrale cu stare de conştienţă alterată, politraumatismele cu şoc traumatic avansat, leziunile viscerale cu şoc hemoragie, intoxicaţiile cu alcool sau droguri. Hemiparezele cauzate de traumatismele cervicale la bătrânii senili pot fi confundate cu cele consecutive unor accidente vasculare cerebrale.

Decompensarea funcţiei respiratorii poate interveni în faza acută a traumatismului medular prin afectarea nivelului. C4 (centrului frenic), sau prin dezvoltarea edemului medular ascendent. Hipoxia indusă de tulburările respiratorii agravează edemul medular şi necesită oxigenare suplimentară, sau protezare respiratorie în caz de ineficientă musculară.

Hipotensiunea arteriala GCS Examinare neurologica Explorare de urgenta RX, CT, MRI Bilant biochimic si hematologic NASCIS2-3 administrarea methilprednisolonului în doze mari în primele 8

ore după traumatism ameliorează recuperarea

12/04/2023 IASI 2011 32

STABILIZAREA VERTEBRALA INITIALA

După stabilirea diagnosticului imagistic în cazul unei dislocaţii sau fracturi instabile cervicale, tratamentul primar prevede decompresia şi restabilirea diametrului sagital, normal al coloanei. Acest lucru este foarte important în special la pacienţii cu deficit neurologic incomplet, deoarece dezaxările şi mobilitatea patologică în segmentul spinal afectat duc la agravarea leziunii medulare, care poate deveni ireversibilă. La bolnavii cu deficit neurologic complet tracţiunea scheletală va contribui la ameliorarea durerii si va îmbunătăţii funcţia rădăcinilor motorii de la nivelul leziunii. Astfel tracţiunea scheletală este folosită în restabilirea alinierii dislocaţiilor şi fracturilor cervicale, prevenind leziunile medulare secundare.

12/04/2023 IASI 2011 33

Astfel tracţiunea scheletală este iniţiată cu o greutate de 4,5 kg. Este necesară administrarea sedativelor şi decontracturantelor pentru reducerea spasmului muscular.Tracţiunea va fi obligatoriu supravegheată de medic. La fiecare suplimentare a greutăţii cu 2,3 kg se va efectua controlul imagistic, monitorizarea funcţiilor neurologice fiind obligatorie.Greutatea maximă folosită în tracţiunea scheletală este de 9,1 kg pentru coloana cervicală superioară şi de 22,5 kg pentru cea inferioară. După reducere se va micşora greutatea, şi alinierea va fi menţinută cu o greutate de până la 9,1 kg.Rizzolo şi Cotler recomandă oprirea tracţiunii scheletale în următoarele condiţii:- realinierea dislocaţiei;- accentuarea tulburărilor neurologice;- când distanţa dintre vertebre la nivelul leziunii sau la alte nivele devine mai mare de 1 cm;- reducerea nu se realizează prin această metodă.Folosirea tracţiunii scheletale pentru realizarea fuziunii nu poate fi utilizată deoarece chiar şi menţinerea de durată pe parcursul a 8-12 săptămâni poate lăsa instabil nivelul lezional.

12/04/2023 IASI 2011 34

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN TVMC

Multiple controverse, persistă referitor la tratamentul chirurgical al leziunilor traumatice de coloană cervicală. Cele mai importante dintre ele sunt valoarea decompresiei, timpul intervenţiei chirurgicale şi procedeul chirurgical de stabilizare.

Decompresia este considerată ca fiind prima indicaţie într-o intervenţie chirurgicală pentru traumatismele coloanei cervicale.

De la prezentarea de către Holdsworth a rezultatelor laminectomiei ca fiind nesatisfăcătoare, în prezent decompresia anterioară este procedeul chirurgical de elecţie.

Scopul decompresiei anterioare la pacienţii cu deficit neurologic incomplet este ameliorarea funcţiei ţesutului nervos viabil. La cei cu deficit neurologic complet, cu toate că prognosticul recuperării funcţiei măduvei spinării distal de nivelul leziunii este infaust, restabilirea funcţiei rădăcinilor motorii pe nivel este apanajul decompresiei.

Astfel decompresia este indicată în compromiterea canalului spinal cu fragmente osoase sau discale. Conform concepţiei autorilor decompresia este contraindicată la bătrânii care prezintă tulburări marcate a funcţiei respiratorii asociate unei tetraplegii. În foarte rare cazuri, când este identificată o compresiune posterioară, se va practica laminectomia decompresivă.

Toţi pacienţii la care realinierea anatomică nu poate fi realizată folosind tracţiunea scheletală, vor beneficia de reducere deschisă în combinaţie cu procedee de decompresie, fuziune sau fixare.

Următoarea consideraţie se referă la stabilizarea leziunii traumatice a coloanei cervicale. Astfel chirurgul trebuie să determine dacă tipul fracturii sau dislocaţiei cervicale este "stabil" sau "instabil".

12/04/2023 IASI 2011 35

Timpul intervenţiei chirurgicale

oferirea condiţiilor necesare pentru recuperarea neurologică (realinierea, decompresia, stabilizarea);

facilitarea mobilizării precoce, evitând efectele sistemice şi psihologice legate de ţintuirea de lungă durată la pat;

crearea condiţiilor corespunzătoare de accedere la tratamentul de recuperare;

reducerea dificultăţilor legate de îngrijirea bolnavilor; micşorarea cheltuielilor în întregime. Tratamentul chirurgical urgent nu este indicat bolnavilor

tetraplegici. Însă reducerea deschisă şi fuziunea vor fi practicate după stabilizarea medicală a pacienţilor.

Intervenţiile chirurgicale urgente pot fi amânate la bolnavii instabili vegetativ, inclusiv în cazul unor politraumatisme sistemice, sau în absenţa echipamentului specific şi a experienţei personalului.

12/04/2023 IASI 2011 36

Tratamentul chirurgical

12/04/2023 IASI 2011 37

Tratamentul chirurgical

12/04/2023 IASI 2011 38

TRATAMENTUL LEZIUNILOR PARTICULARE ÎN CADRUL TVMC

Fracturile condililor occipitali Dislocaţia atlanto-occipitală Fracturile atlasului Fracturile apofizei odontoide Se propune o schemă de tratament diferenţiat a fracturilor apofizei

odontoide conform clasificării în 3 tipuri descrise de Anderson si d'Alonzo.

Tipul I – Fiind fracturi rare şi stabile sunt tratate conservativ cu coliere cervicale timp de 3 luni. Acest tip de fracturi sunt asociate instabilităţii atlantoaxiale şi vor fi îngrijite corespunzător.

Tipul II – aceste fracturi tratate cu imobilizare externă timp de 12 săptămâni şi mai mult înregistrează pseudoartroze în aproximativ 26-56% . Pseudoartroza se dezvoltă de obicei la vârstnici (media peste 65 ani) şi în fracturile instabile la care se observă o deplasare peste 5 mm şi angulare peste 10°.

Tratamentul chirurgical prevede tehnici de fuziune occipitocervicală, filodeză C1-C2 tip Panoza, fuziune C1-C2 cu fire metalice sau clamă tip „Halifax", fuziune atlantoaxială transfaţetară cu şuruburi. Tehnica fixării anterioare, directe cu şurub este indicată în fracturile instabile tip II. Acest procedeu chirurgical reduce durata fixării la pat, facilitează recuperarea şi reduce rata pseudoartrozelor până la 5-20%. Postoperator bolnavii vor menţine imobilizare externă cu coliere cervicale timp de 3 luni.

Tipul III - De obicei o vindecare bună se realizează prin imobilizare externă timp de 12 săptămâni. În cazul fracturilor instabile şi la bolnavii peste 70 ani se va practica tratament chirurgical folosind tehnicile de fuziune posterioară.

12/04/2023 IASI 2011 39

Spondilolistezisul traumatic C2.

Fracturile si dislocaţiile subaxiale.

Fractura tip „tear-drop" Fractura cominutivă de

corp vertebral Luxaţia unilaterală

rotatorie Fracturile de apofize

spinoase.

12/04/2023 IASI 2011 40

COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI ÎN TVMC

Complicaţiile primare Cel mai frecvent s-au datorat neprecizarii

diagnosticului de traumatism cervical in cazul : traumatismelor cerebrale cu stare de comă, traumatismele craniene externe cu plăgi mutilante, politraumatismele, intoxicaţiile cu alcool sau droguri şi hemipareze diagnosticate ca rezultatat al accidentelor vasculare cerebrale

Hemoragiile gastrointestinale apar de obicei la bolnavii tetraplegici cel mai frecvent in cazurile tratate cu steroizi şi numai în 9% din lotul la care nu a fost folosită această medicaţie.

Emboliile pulmonare au o incidenţă scăzută datorita măsurilor mecanice şi farmacologice de profilaxie.

Complicatii septice Leziuni vasculare Complicatiile fuziunii osoase

12/04/2023 IASI 2011 41

TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNILE TRAUMATICE VERTEBRALE

În momentul traumatismului, la nivelul impactului medular se produce:

- distrugerea celulelor nervoase; - ruperea fibrelor nervoase; - întreruperea tecii de mielină cu blocarea transmiterii

influxului nervos prin fibrele nervoase; - ruptura vaselor sanguine cu hemoragie intramedulară; - în câteva minute se produce edem medular cu colabarea

vaselor sanguine şi ischemie medulară. În urma tuturor modificărilor produse rezultă trei tipuri de

leziuni cu efect sechelar: - distrugerea celulelor nervoase; - întreruperea fibrelor nervoase; - demielinizarea fibrelor nervoase cu întreruperea conducerii

influxului nervos.

12/04/2023 IASI 2011 42

12/04/2023 IASI 2011 43

ALTE TIPURI DE TRATAMENT NECHIRURGICAL

Ciclosporina A Dexametazona Factori de crestere

virala Eritropietina Dihidroepiandrosteron

a Adenozina A Beta galactozidaza

12/04/2023 IASI 2011 44

Studiu personalDe ce este necesară şi ce îşi propune să realizeze această lucrare?

Incidenţa în creştere a TVMC legată de activităţi de zi cu zi tot mai cuprinzătoare: trafic rutier, muncă în construcţii, agricultură şi industrie, sport, etc.;

Modul de viaţă activ îl face pe adultul tânăr de sex bărbătesc să fie mai vulnerabil la agresiune;

Creşterea continuă a procentului TVMC grave a condus la un număr mare de sechele fizice, cu dificultăţi de reintegrare în familie şi societate;

Realizările importante în alte domenii ale patologiei umane depăşesc cu mult succesele modeste înregistrate în regenerarea medulară în special şi în recuperarea tetraplegiilor în particular;

Numărul de cazuri luate în studiu conferă lucrării o semnificaţie statistică importantă. Concluziile rezultate din această lucrare pot sta la baza unor scheme de conduită diagnostică şi terapeutică, cât şi a unor programe de reinserţie socială, prin implicarea factorilor de la nivelul familiei, învăţământului şi a celor de stat;

Lucrarea îşi propune să facă şi o comparaţie între rezultatele obţinute în Clinica de Neurochirurgie Iaşi şi cele din alte servicii de neurotraumatologie, căutând să ofere soluţii pentru îmbunătăţirea asistenţei medicale în acest domeniu;

De asemenea, lucrarea pledează pentru tratamentul tuturor TVMC într-un centru specializat de patologie vertebro-medulară cu personal calificat şi dotarea corespunzătoare, încât bolnavul să fie sub tratamentul medical, chirurgical şi apoi recuperator de lungă durată.

12/04/2023 IASI 2011 45

Material şi metodă

Am luat în studiu un număr de 354 bolnavi cu fracturi – luxaţii ale coloanei cervicale internaţi în Clinica de Neurochirurgie Iaşi în perioada 2005 – 2009. Criteriile de admitere în acest lot au fost:

Existenţa unui traumatism cu prezenţa modificărilor paraclinice specifice (examen radiologic, CT, IRM);

Criterii de gravitate a traumatismului: existenţa simptomelor clinice subiective şi a semnelor neurologice obiective;

Criteriul de timp – traumatismele au fost selectate din grupa celor acute sau subacute, sosite în primele 3 săptămâni de la accident.

Au fost excluse din studiu următoarele categorii de pacienţi: Cazuri de traumatism al coloanei cervicale neînsoţite de modificări

paraclinice; Cazurile cu traumatism neîncadrate în tipurile lezionale specifice

luate în studiu; Cazurile de traumatisme sosite la mai mult de 3 săptămâni de la

accident, şi sechelele posttraumatice.

12/04/2023 IASI 2011 46

Date de epidemiologie şi etiologie Proporţia bolnavilor cu fracturi – luxaţii cervicale internaţi în Clinica de

Neurochirurgie Iaşi în raport cu TVMC şi alte tipuri de internări

96.10%

2.86%1.03%

Bolnavi cu diverse afectiuni neu-rochirurgicaleBolnavi cu alte tipuri de TVMCBolnavi cu fracturi - luxatii cervicale

12/04/2023 IASI 2011 47

Proporţia bolnavilor cu fracturi – luxaţii cervicale internaţi în Clinica de Neurochirurgie Iaşi în raport cu

traumatismele SNC şi alte tipuri de internări

62.36%36.61%

1.03%

Bolnavi cu diverse afectiuni neu-rochirurgicaleBolnavi cu alte tipuri de traumatisme ale SNCBolnavi cu fracturi - luxatii cervicale

12/04/2023 IASI 2011 48

. Repartiţia pe ani a cazurilor cu FLC, TVMC şi a numărului total de

Internări

2005200620072008200950006000700080009000

5674

78868452

6249

5992

TOTAL in-ternari

2005

2006

2007

2008

2009

200

300

400

245

326348

202214 Cazuri TVMC

2005

2006

2007

2008

2009

50

70

90

54

84 87

6069

Cazuri FLC

12/04/2023 IASI 2011 49

Repartitia cazurilor in functie de gradul de deficit neurologic

9.89%

47.46% 42.66%absentincompletcomplet

12/04/2023 IASI 2011 50

Repartitia pe grupe de varsta

20 - 30 ani

31 - 40 ani

41 - 50 ani

51 - 60 ani

61 - 70 ani

peste 71 ani

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

24

49

79

9285

25

12/04/2023 IASI 2011 51

2005

2006

2007

2008

2009

0% 10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

6

7

2

2

7

9

8

11

12

9

13

15

19

15

17

10

24

35

12

11

16

28

16

16

9

0

2

4

3

16

REPARTIŢIA CAZURILOR PE ANI DE STUDIU ŞI INTERVALE DE VÂRSTĂ

20-30 ani31-40 ani41-50 ani51-60 ani61-70 anipeste 71 ani

12/04/2023 IASI 2011 52

absent

incomplet

complet

0% 10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

15

7

2

10

24

15

5

41

33

3

43

46

0

45

40

2

8

15

REPARTIŢIA CAZURILOR PE GRAD DEFICIT NEUROLOGIC ŞI

INTERVALE DE VÂRSTĂ

20-30 ani31-40 ani41-50 ani51-60 ani61-70 anipeste 71 ani

12/04/2023 IASI 2011 53

masculin83.62%

femi-nin

16.38%

Repartiţia cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor

Lot studiu

Romania

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100%

83.6

48.7

16.4

51.3

Structura pe sexe a lotului comparativ cu populaţia din România (%) mas

culinfeminin

12/04/2023 IASI 2011 54

absent

incomplet

complet

0% 10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

68.6

81.5

89.4

31.4

18.5

10.6

REPARTIŢIA CAZURILOR PE GRAD DEFICIT NEUROLOGIC ŞI SEX

masculin

feminin

12/04/2023 IASI 2011 55

rural76.27%

urban23.73

%

Repartiţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă

masculin

feminin

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

76.7

74.1

23.2

25.9

REPARTIŢIA CAZURILOR PE MEDII DE PROVENIENŢĂ ŞI SEX

rural

urban

20-30 ani

31-40 ani

41-50 ani

51-60 ani

61-70 ani

peste 71 ani

0

20

40

60

80

100

70.8 75.5 73.4 78.3 77.6 80

29.2 24.5 26.6 21.7 22.4 20

REPARTIŢIA CAZURILOR PE MEDII DE PROVENIENŢĂ ŞI INTERVALE DE

VÂRSTĂ

urban

rural

absent incomplet complet0

50

100

80 70.2 82.1

20 29.8 17.9

REPARTIŢIA CAZURILOR PE MEDII DE PROVENIENŢĂ ŞI GRAD DEFICIT

NEUROLOGIC

urban

rural

12/04/2023 IASI 2011 56

Repartiţia cazurilor pe judeţe de provenienţă

IS

NT

BC

VS

BT

SV

GL

VR

0 5 10 15 20 25 30 35

34.2%

15%

13.6%

11.9%

9.6%

7.6%

4.8%

3.4%

12/04/2023 IASI 2011 57

accidente de circulatie

caderi de la inaltime

caderi de la acelasi nivel

caderi din caruta

plonjon in apa

alte cauze

0

50

12.7 28.2

9.3

40.7

5.4

3.7

REPARTIŢIA CAZURILOR PE ETIOLOGIE - CAUZELE DE

PRODUCERE A FLC (%)

0

10

20

30

40

50

60

7.4

24.4

7.8

53.3

4.4 2.6

29.8

40.5

14.3

0

8.3 7.1

ETIOLOGIA FLC VS. MEDII DE PROVENIENŢĂ (%)

rural

urban

12/04/2023 IASI 2011 58

05

101520253035404550

13.5

28.7

9.5

39.2

5.73.4

8.6

25.9

8.6

48.3

3.4 5.2

ETIOLOGIA FLC VS. SEXE (%)

masculin

feminin

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

ETIOLOGIA FLC VS. IV (%)

20-30 ani

31-40 ani

41-50 ani

51-60 ani

61-70 ani

peste 71 ani

12/04/2023 IASI 2011 59

accide

nte

de...

cade

ri de

la...

cade

ri de

la a

...

cade

ri di

n ...

plon

jon

in...

alte

cau

ze0

10

20

30

40

50

60

2.9

22.9

11.4

54.3

5.72.9

7.1

23.8

10.1

48.8

4.2 6

21.2

34.4

7.9

28.5

6.61.3

ETIOLOGIA FLC VS. GRAD DEFICIT (%)

absentin-com-pletcomplet

agricultori37.57%

muncitori18.93%

functionari12.71%

pensionari22.03%

elevi, studenti2.26%

altele6.50%Distribuţia cazurilor

în funcţie de ocupaţie

12/04/2023 IASI 2011 60

accidente de circu-

latie

caderi de la inaltime

caderi de la acelasi

nivel

caderi din caruta

plonjon in apa

alte cauze0

10

20

30

40

50

60

70

ETIOLOGIA FLC VS. OCUPAŢIE (%)

agricultori muncitorifunctionari pensionarielevi, studenti altele

0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.50

5

10

15

20

25

30

35

40

45

9%

16.4%

40.4%

34.2%

IARNA

PRIMĂVARA

VARA

TOAMNA

IANUAR

IE

FEBR

UARIE

MAR

TIE

APRIL

IEMAI

IUNIE

IULIE

AUGUST

SEPT

EMBR

IE

OCTOMBR

IE

NOIEMBR

IE

DECEM

BRIE

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2.83.7

4.5

6.8

5.1

13.3

17.2

9.911.6

13.6

9

2.5

0

10

20

30

40

50

60

70

4.4

10

24.2

7.65.3

0

20

26

12.1 13.2

0 0

26.7

33 33.3

47.9 47.4

69.2

48.9

31 30.3 31.2

47.4

30.8 iarna

pri-mavara

vara

toamna

12/04/2023 IASI 2011 61

C1-C39.32%

C3-C43.95%

C4-C517.23%

C5-C633.62%

C6-C732.77%

C7-T13.11%Distribuţia cazurilor

în funcţie de localizare anatomică

absent incomplet complet0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50 48.6

64

11.4

1.84.6

14.3

19.6

15.217.1

33.3

37.7

8.6

35.1 35.8

0

4.22.6

C1-C3

C3-C4

C4-C5

C5-C6

C6-C7

C7-T1

12/04/2023 IASI 2011 62

Date clinice Gradul A – pacienţi cu

absenţa totală a motilităţii şi sensibilităţii;

Gradul B – absenţa motilităţii, însă păstrarea sensibilităţii;

Gradul C – funcţii motorii intacte însă funcţional inutile;

Gradul D – putere motorie bună, utilă;

Gradul E – pacienţi fără deficit.

A42.66%

B9.60%

C22.88%

D14.97%

E9.89%

Distribuţia cazurilor în funcţie de

gradul deficitului neurologic

12/04/2023 IASI 2011 63

Deficit /sex

A

B

C

D

E

0 10 20 30 40 50 60 70 80

45.6

8.4

22.3

15.5

8.1

27.6

15.5

25.9

12.1

19

masculin feminin

12/04/2023 IASI 2011 64

sdr. de transsectiune medulara

sdr. de compresiune ant. a maduvei cervicale

sdr. de supresiune centromedulara

sdr. particular

sdr. Brown - Sequard

sdr. neurologic radicular

absent

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

42.70

3.10

6.50

26.30

1.40

10.20

9.90

Distribuţia cazurilor în funcţie de sindromul neurologic prezent

12/04/2023 IASI 2011 65

Repartiţia cazurilor în funcţie de intervalul de timp (ore) între momentul accidentului şi momentul internării

0-3 ore 3-8 ore 8-24 ore 24-72 ore peste 72 ore

0

50

100

150

200

250

7

42

191

4866

0

10

20

30

40

50

60

70

2.6

15.9

64.2

11.95.3

0

8.8

58.8

23.5

8.8

0

8.6

42

16

33.3

3.85.7

47.2

7.5

35.8

2.9

14.3

42.9

14.3

25.7

Nr. cazuri (%) în funcţie de intervalul de timp de la momentul accidentului,

comparativ pe grade deficit neurologic

GRADUL A GRADUL B GRADUL C GRADUL D GRADUL E

12/04/2023 IASI 2011 66

dislocatie unilaterala

dislocatie bilaterala

fractura apofizelor articulare cu dislocatie

fracturi tasate / cominutive cu subluxatii

fractura tip "tear-drop"

fractura tip "hangman's"

fractura de odontoida cu dislocatie

fractura corp si lame cu dislocatii

52

183

11

33

22

17

22

14

Repartiţia cazurilor pe tip leziune vertebrală cervicală

LEZIUNI DISCO - LIGAMEN

TARE

LEZIUNI DISCO - CORPORALE

LEZIUNI MIXTE

12/04/2023 IASI 2011 67

Repartiţia cazurilor pe tip leziune vertebrală cervicală şi intervale de vârstă (%)









0 10 20 30 40 50 60 70

peste 71 ani

61-70 ani

51-60 ani

41-50 ani

31-40 ani

20-30 ani

12/04/2023 IASI 2011 68

Elemente de terapie

ser fiziologic, 12 c

ser glucozat, 8 c

sol. macromoleculare, 5 c

trat.

medi-cal54.24%

trat.

chirur-gi-cal si

medi-cal45.76%

12/04/2023 IASI 2011 69









0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

22

88

4

21

5

5

9

8

Repartiţia intervenţiilor chirurgicale pe tip leziune vertebrală cervicală

LEZIUNI DISCO - LIGAMEN

TARE

LEZIUNI DISCO - CORPORALE

LEZIUNI MIXTE

A B C D E0

10

20

30

40

50

60

70

32

27

70

28

5

12/04/2023 IASI 2011 70

Distribuţia pacienţilor după intervalul de timp de la accident până la operaţie

sub 24 ore2.47%

24 - 72 ore3.70%

peste 72 ore93.83%

12/04/2023 IASI 2011 71

Repartitia pacientilor operati pe grupe de varsta

20-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani peste 71 ani

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

9

24

34

4346

678.4

5.6

6.8

9.3

fuziune intersomat-ica

corpectomie cu fuz-iune

filodeza

laminectomie si filodeza

12/04/2023 IASI 2011 72

Distribuţia pacienţilor după tip intervenţie chirurgicală şi tip leziune vertebrală









0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

22

73

4

17

3

8

15

4

5

2

9

fuziune in-tersomat-ica

corpec-tomie cu fuziune

filodeza

laminec-tomie si filodeza

C1-C3

C3-C4

C4-C5

C5-C6

C6-C7

C7-T1

0 10 20 30 40 50 60 70

9

4

23

41

49

1

3

4

1

1

1

1

3

2

3

1

5

4

6

fuziune in-tersomatica

corpectomie cu fuziune

filodeza

laminectomie si filodeza

12/04/2023 IASI 2011 73

Distribuţia pacienţilor după evoluţia postoperatorie

ameliorat64.20%

stationar22.22%

de-ces13.58%

A

B

C

D

E

0 10 20 30 40 50 60 70 80

4

10

58

27

5

12

15

8

1

16

2

4

ameliorat

stationar

deces

12/04/2023 IASI 2011 74

Repartiţia pacienţilor după evoluţia posttratament vs. intervale de vârstă

20-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani peste 71 ani

0

10

20

30

40

50

60

70

80

9087.5

61.2

46.8

34.838.8

2012.5

24.5

44.3

31.5

12.920

0

14.38.9

33.7

48.2

60

ameliorat stationardeces









0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

73.1

31.1

54.5

66.7

94.1

59.1

42.9

19.2

31.1

27.3

21.2

31.8

27.3

35.7

7.7

37.7

18.2

12.1

68.2

5.9

13.6

21.4

ameliorat stationar deces

12/04/2023 IASI 2011 75

Repartiţia pacienţilor după evoluţia posttratament vs. tip tratament

MEDICAL CHIRURGICAL0

10

20

30

40

50

60

70

28.1

64.2

30.7

22.2

41.1

13.6

ameliorat stationar deces

12/04/2023 IASI 2011 76

Concluzii 1. Traumatismele vertebro-medulare cervicale sunt destul de frecvente şi reprezintă

1,6% din totalul pacienţilor internaţi în Clinica de Neurochirurgie Iaşi pe o perioadă de 4 ani. În cadrul acestora fracturile-luxaţii cervicale ce constituie obiectul acestui studiu au o pondere de 23,9%. Astfel, practic fiecare al patrulea bolnav cu TVMC prezenta o fractură-luxaţie, care la rândul său reprezintă o importantă cauză de incapacitate şi deces. Dacă raportăm pacienţii cu TVMC la numărul total de trumatisme vertebrale, obţinem o pondere de 61,8%, ceea ce reprezintă o majoritate. Iar fracturile-luxaţii cervicale luate în acelaşi raport reprezintă 14,8, ceea ce înseamnă că 1 din 6 pacienţi cu traumatisme vertebrale a suferit o leziune suficient de importantă pentru a necesita admiterea într-un serviciu neurochirurgical.

2. Coloana vertebrală cervicală cu conţinutul său prezintă o serie de particularităţi anatomice şi fiziologice care o fac mai vulnerabilă la agresiunea trumatică, condiţionând predominanţa în cadrul general al traumatismelor vertebrale. Aceste particularităţi se răsfrâng în anumite modalităţi lezionale ale măduvei spinării, rădăcinilor, vaselor, canalului spinal şi vertebrelor cu caractere speciale în momentul trumatismului şi duc la producerea unor anumite tipuri lezionale, clinice, evolutive şi terapeutice specifice acestei zone.

3. Incidenţa TVMC pentru regiunea Moldovei în perioada studiată este de 4 la 100.000 populaţie, fiind foarte apropiată, chiar identică cu datele din literatură. În cadrul acestora numărul pacienţilor cu FLC rămâne aproape constant cu o uşoară creştere a incidenţei.

4. Există diferenţe semnificative în repartiţia geografică a numărului pacienţilor cu FLC, astfel judeţul Iaşi are o pondere de 30,7%. Aşadar, pacienţii cu leziuni vertebrale ce nu pun probleme chirurgicale şi care nu sunt însoţite de deficit neurologic sau ultimul este neînsemnat, sunt reţinuţi şi trataţi în spitalele teritoriale.

5. Sexul masculin este mai afectat decât cel feminin, proporţia F/B obţinută în lotul studiat fiind de 1/6. În acelaşi timp bărbaţii cu vârsta de peste 60 ani sunt si mai frecvent afectaţi, raportul F/B aici fiind net nefavorabil celor din urmă şi este de 1/9.

12/04/2023 IASI 2011 77

Concluzii 6. Grupa de vârstă 41-60 ani este cel mai frecvent interesată în cadrul fracturilor-luxaţii

cervicale (40%), urmată fiindde grupa de peste 60 ani (35,7%) şi 21-40 ani (20,9%). Frecvenţa la copii şi adolescenţi este foarte mică şi constituie 3,4%.

7. Etiologia fracturilor-luxaţii cervicale evidenţiază drept cauză principală căderile din căruţă (43,4%). Căderile de la înălţime în cadrul accidentelor domestice şi în munca agricolă constituie 31,7%. Accidentele de circulaţie drept cauza cea mai importantă pentru TVMC în ţările cu economii avansate, se regăsesc la pacienţii din lotul studiat într-o proporţie mică, de numai 9,8%.

8. Analiza etiologiei în funcţie de vârstă arată că principalele cauze urmează o distribuţie specifică. Astfel la copii şi adolescenţi pe primul loc se situează căderile de la înălţime şi plonjările în apă cu aceeaşi frecvenţă de 42,9%. Adulţii tineri (21-40 ani) suferă mai frecvent în cazul căderilor de la înălţime (41,9%) şi în accidentele de circulaţie (34,9%). Căderile din căruţă printre factorii etiologici se situează pe primul loc la grupele de vârstă de 41-60 ani (52,4%) şi peste 60 ani (53,5%).

9. Variaţia incidenţei etiologice în funcţie de profesie arată că funcţionarii suferă în special în accidentele de circulaţie (58,3%), muncitorii după căderi de la înălţime (50%), agricultorii şi pensionarii prin căderi din căruţă (83,3% şi 47,9%), iar elevii au suferit într-o proporţie egală în urma accidentelor de circulaţie, căderilor de la înalţime şi după plonjon în apă.

10. Variaţia sezonieră a numărului pacienţilor cu fracturi-luxaţii cervicale arată că vara şi toamna, când munca agricolă domină activitatea populaţiei iar traficul rutier provoacă cele mai multe traumatisme (75,5%). În schimb iarna şi primăvara cele mai frecvente traumatisme se produc prin căderile la nivel, datorită timpului nefavorabil şi suprafeţei alunecoase la nivelul solului.

12/04/2023 IASI 2011 78

Concluzii 11. Deficitul neurologic ce condiţionează gravitatea trumatismlor, măsurat în acest studiu

pe scala Frankel arată următoarea distrubuţie: gradul A (deficit complet) – 44,9%, gradul B (incomplet) – 8,8%, gradul C (incomplet) – 20,5%, gradul D (incomplet) – 16,1% şi gradul E (absent deficit) – 9,7%. Astfel proporţia cazurilor cu deficit complet (44,9%), a celor cu deficit incomplet (45,4%) şi celor fără fenomene neurologice (9,7%) reflectă gravitatea deosebită a leziunilor traumatice de coloană cervicală luate în studiu.

12. Analiza sindroamelor neurologice apărute în cadrul FLC arată pe primul loc sindromul de transsecţiune medulară (44,9%), urmat de sindroamele particulare (21,5%) şi cele radiculare (14,6%). Sindromul centromedular (7,3%), anterior acut (1,5%) şi Brown-Sequard (0,5%) au o incidenţă scăzută general şi inclusiv în determinarea gravităţii lezionale. Aşadar în cadrul FLC deficitul neurologic apare polarizat sau fiind grav sau predominent cu tulburări neurologice minime.

13. Nivelul vertebral cel mai afectat a fost C5-C6, urmat în ordine de C6-C7 (32,7%), C4-C5 (16,6%), C1-C3 (10,8%), C3-C4 (2,4%) şi C7-T1 (1,9%). Analiza frecvenţei implicării neurologice în funcţie de nivel apare polarizată fiind de 50% pe nivelul C7-T1 şi de 27,2% pe C1-C3. Celelalte nivele au avut o rată de asociere cu deficit neurologic apropiată de media dintre cei doi poli cervicali.

14. Tipuri lezionale vertebrale în cadrul FLC cu influenţă determinantă în gravitatea leziunii medulare au avut următoarea distribuţie în ordinea frecvenţei descrescânde: dislocaţia bilaterală – 52,2%; dislocaţia unişaterală – 16,1%; fractura de corp vertebral cu subluxaţie – 7,3%; fractura de odontoidă cu dislocaţie – 6,3%; fractura tip „tear-drop” – 5,4%; fractura tip „hangman’s” – 4,4%; fractura de articulare cu dislocaţie – 3,4%; fracturi mixte de corp şi lamă cu dislocaţie – 2,9%.

15. Incidenţa deficitului neurologic variază în raport cu tipul de leziune vertebral. Astfel toate fracturile tip „tear-drop” şi cele mixte de corp, lamă cu dislocaţie sunt însoţite de deficit neurologic. Dislocaţia bilaterală asociază fenomene neurologice în 99,1% din cazuri, dislocaţiile unilaterale în 87,9%, fracturile de corp cu luxaţii în 80%, fracturile de articulare cu dislocaţie în 71,4%, fracturile de odontoidă cu dislocaţie în 61,5% şi cele tip „hangman’s” numai în 44,4%. Astfel FLC sunt leziuni extrem de neurogene.

12/04/2023 IASI 2011 79

Concluzii 16. Tipul de leziune vertebral determină incidenţa sindromului neurologic după

cum urmează: dislocaţia unilaterală asociază cel mai frecvent sindroame particulare (36,4%) şi radiculare (30,2%); dislocaţia bilaterală este dominată de transsecţiunea medulară (61,3%) şi sindroamele particulare (19,8%); fractura de articulare cu dislocaţie a fost însoţită cel mai des de sindrom radicular (57,1%) şi în 28,6% nu s-au evidenţiat tulburări neurologice; tasările cu dislocaţii în majoritatea cazurilor sindroame particulare (49%) şi radiculare (33,3%); toate fracturile tip “tear-drop” au produs sindrom de transsecţiune medulară; fractura „hangman’s” asociată cu sindrom radicular în 44,4% din cazuri cel mai frecvent a evoluat fără deficit neurologic (55,6%); fracturile odontoidei cu dislocaţie au condiţionat în proporţie egală deficit neurologic complet atât şi lipsa fenomenelor neurologice;fractura mixtă de corp şi lame cu dislocaţie asociază sindrom de transsecţiune în 66,6%, iar în restul cazurilor sindroame neurologice, incomplete, grave.

17. Explorările paraclinice au fost axate pe examenele imagistice, CT si IRM , care furnizează un diagnostic precis, de leziune şi de localizare.

18. Tipul lezional cel mai des întâlnit a fost dislocaţia cu luxaţie bilaterală de articulare (54,2%). Urmează apoi dislocaţia articulară unilaterală (16,1%), fractura de corp vertebral cu subluxaţie (7,3%), fractura de odontoidă cu dislocaţie (6,3%), fractura tip “hangman’s” (4,4%), fractura de articulare cu dislocaţie (3,4%) şi fracturile mixte de corp şi lame cu dislocaţie (2,9%).

19. Diagnosticul pozitiv s-a bazat pe datele de istoric care atestau existenţa traumatismului şi mecanismele de producere, examenul local, de evidenţiere a mărcilor traumatice craniene şi atitudinei capului, examenul clinic obiectiv şi explorările paraclinice, în special imagistic.

12/04/2023 IASI 2011 80

Concluzii 20. Tratamentul medical a fost utilizat în toate cazurile, având un rol dominant la pacienţii cu deficit

neurologic complet, sau un rol adjuvant al terapiei chirurgicale. În cazurile cu sindroame neurologice grave a avut ca scop resuscitarea agresivă şi promptă a hipotensiunii arteriale ce prevede menţinerea perfuziei medulare, scăderea edemului medular şi stabilizarea membranei celulare în prevenirea dezvoltării necrozei medulare ascendente. În acest sens s-au utilizat soluţii hidroelectrolitice, vasopresorii, corticoterapia şi diureticele. Antibioterapia a fost aplicată în profilaxia infecţiilor pulmonare, vezicorenale şi supuraţiilor postchirurgicale sau celor tegumentare.

21. Tratamentul medical aplicat în primele 8 ore de la traumatism la pacienţii cu deficit neurologic complet poate contribui la ameliorarea prognosticului funcţional . În lotul studiat majoritatea pacienţilor au fost internaţi în intervalul 8-24 ore (52,2%) şi peste acest timp (33,2%), şi numai 14,6% în primele 8 ore de la accident.

22. Stabilizarea vertebrală iniţială este un moment important în realizarea reaxărilor vertebrale ce crează condiţii favorabile recuperării nervoase şi în prevenirea leziunilor radiculo-medulare secundare unei instabilităţi vertebrale.

23. Tratamentul chirurgical a fost aplicat la 44,9% din pacienţii luaţi în acest studiu, cu scop de reducere, decompresie şi stabilizare a focarului lezional. Tipurile lezionale pentru care s-a intervenit chirurgical au fost: dislocaţia bilaterală (50%), fractura de corp cu dislocaţie (16,3%), dislocaţia unilaterală (15,2%), fractura de odontoidă şi cea mixtă de corp, lame cu dislocaţie a câte 5,4%, fractura tip „tear-drop” şi cea tip „hangman’s” a câte 3,3% şi fractura de articulare cu dislocaţie (1,1%).

24. Intervenţiile chirurgicale au fost aplicate mult mai frecvent la pacienţii cu deficit neurologic incomplet (68,8%), la cei fără fenomene neurologice (65%) şi numai în 16,3% din cazurile cu deficit neurologic complet.

12/04/2023 IASI 2011 81

Va multumesc !

Documents

FRACTURILE COLOANEI CERVICALE