Fracturile maleolare i ale pilonului tibial

Fracturile maleolare

Fracturile maleolare cuprind o gam variat de leziuni de la fracturi simple stabile, fracturi fr deplasare pn la fracturi complexe i luxaii articulare cu fractura ambelor maleole nsoite de rupturi ligamentare extinse. O nelegere anatomic a mecanismului de producere faciliteaz diagnosticul si tratamentul.

Mecanism de producere Fracturile maleolare pot fi mprite in dou grupe: Fracturi cauzate de rotaia talusului in mortez Fracturi prin compresiunea vertical a articulaiei

1. - Fracturi prin rotaia talusului in mortez. Se produc in plan frontal. Talusul acioneaz asupra unei maleole producnd fractura ei si simultan produce o tensiune de partea opus cauznd ntinderea sau ruptura ligamentului colateral opus sau fractura celeilalte maleole. Acest mecanism de producere cuprinde 3 grupe principale A, B si C dup Weber-Danis si ne ajut s selectm cele mai adecvate mijloace de reducere si s identificm fracturile instabile care necesit tratament chirurgical.2. Fracturi prin compresiune vertical. Se produc prin cdere de la nlime cnd talusul este mpins in sus producnd o compresiune a pilonului tibial. Glezna este in dorsiflexie iar poriunea anterioar a suprafeei articulare a tibiei este fracturat cu un grad variat de cominuie.

ClasificareExist mai multe clasificri ale fracturilor maleolare din care vom exemplifica numai dou.

I. Clasificarea Weber-DanisCuprinde trei tipuri principale de fracturi: tipul A, B si C.1. Tipul A Rezult prin rotaia intern a talusului in mortez sau scoaba tibio-peronier. Scoaba tibio-peronier este format din maleola tibial, maleola peronier si plafonul tibial. n stadiul nti maleola fibular va fi fracturat dup un traiect orizontal situat la nivelul plafonului tibial. Dac rotaia intern a talusului continu, va produce leziunea ligamentului deltoidian de partea opus sau o fractur vertical a maleolei tibiale localizat la jonciunea ei cu epifiza distal a tibiei. Ligamentele tibio-fibulare si membrana interosoas rmn intacte.

2. Tipul B n acest tip de leziune talusul se roteaz extern in mortez leznd ligamentul deltoid sau fracturnd maleola intern dup un traiect orizontal la nivelul bazei ei. Dac rotaia continu talusul va fractura maleola peronier producnd o fractur oblic a acesteia in dreptul plafonului tibial. Ligamentul tibio-fibular si membrana interosoas rmn intacte.

3. Tipul C n tipul C de fractur talusul se roteaz extern in mortez producnd fractura maleolei tibiale dup un traiect orizontal la nivelul bazei ei dup care fora cauzatoare se transmite proximal, prin intermediul ligamentelor si membranei interosoase fracturnd apoi fibula la nivele diferite. Dac fibula se fractureaz la nivelul bazei maleolei ei vom avea o fractur bimaleolar tip Dupuytren joas iar dac se va fractura la cca 7-8 cm de vrful maleolei vom avea o fractur de tip Dupuytren nalt. Fibula fracturat se va deplasa de la alinierea ei normal cu tibia. Aceasta este cea mai frecvent configuraie a unei fracturi instabile de glezn. Fibula fracturat este adesea cominutiv iar ligamentul deltoid poate fi si el lezat odat cu fractura maleolei tibiale. n plus marginea posterioar a pilonului tibial, denumit si maleola posterioar (sau maleola a treia) poate fi fracturat prin traciunea ligamentului tibio-fibular posterior constituind aa numita fractur trimaleolar. Fracturile bimaleolare si trimaleolare pot fi nsoite adesea de subluxaii sau luxaii tibio-tarsiene postero-externe. n tipul C este lezat si ligamentul tibio-fibular anterior pe lng membrana interosoas, aceste structuri trebuind s fie refcute pentru restabilirea funciei normale a gleznei. Cnd fractura fibulei se va produce la nivelul colului peroneului se va numi fractur de tip Maisonneuve si poate asocia o leziune a nervului peronier comun. Aceasta poate fi frecvent omis deoarece bolnavul se plnge numai de durere de glezn iar imaginea radiografic poate s nu o identifice dac nu cuprinde toat gamba. n tipul C de fracturi maleolare leziunea este instabil datorit ruperii membranei interosoase si ligamentelor tibio-peroniere si necesit restabilirea lungimii fibulei si fixarea ei pe cale chirurgical.

II. Clasificare Lauge-HansenAceast clasificare cuprinde cinci moduri de aciune a traumatismului si este descris astfel:a. Supinaie-eversiune Se desfoar in urmtoarele stadii: Leziunea ligamentului tibio-fibular anterior; Fractur oblic sau spiroid scurt a maleolei externe; Fractur marginal posterioar a pilonului tibial; Fractura maleolei interne sau leziunea ligamentului deltoid.b. Supinaie- adducie Stadii: Fractur transversal a maleolei peroniere sau leziunea ligamentului colateral extern; Fractura vertical a maleolei tibiale la nivelul plafonului tibial.c. Pronaie eversiune Stadii: Fractura maleolei interne sau leziune a ligamentului deltoid; Distrucia ligamentului tibio-fibular anterior si a membranei interosoase; Fractura oblic scurt a fibulei la mai mult de 8 cm deasupra maleolei fibulare; Distrucia ligamentului tibio-fibular posterior si fractura marginal posterioar a pilonului tibial.d. Pronaie abducie Stadii: Fractura maleolei interne sau leziunea ligamentului deltoid; Distrucia ligamentelor tibio-fibulare anterior si posterior; Fractura oblic a maleolei peroniere cu cominuie a cortexului laterale. Pronaie dorsiflexie Stadii: Fractura maleolei tibiale; Fractura plafonului tibial; Fractur marginal posterioar; Fractur transversal sau oblic nalt a fibulei.

Simptomatologie

Traumatismele gleznei sunt leziuni frecvente care pot varia de la o fractur simpl fr deplasare a unei maleole la o cominuie sever cu implicarea suprafeelor de sprijin ale plafonului tibial si rupturi ligamentare grave. n contrast cu leziunile oaselor lungi, cominuia sever sau deplasrile nu sunt totdeauna asociate cu o energie traumatic mare, multe din ele survenind ca un rezultat al stresului rotaional cu greutatea corpului acionnd ca o for cauzatoare. Semnele clinice in cazul fracturilor fr deplasare se pot confunda cu semnele entorselor sau contuziilor. Bolnavul va prezenta durere si tumefierea regiunii respective cu impoten funcional relativ. n situaia fracturilor cu deplasare asociate cu subluxaiile piciorului durerea si impotena funcional sunt marcate si se observ deplasarea piciorului lateral sau posterior cu deformarea regiunii. Stabilitatea gleznei este dat de configutaia mortezei si adiional de structura ligamentelor. Aa cum a artat Neer articulaia talo-crural constituie un inel al celor trei oase si ligamente de unire. Deoarece aceste ligamente nu se extind, o singur bre in inel nu permite nici o schimbare a talusului in mortez. Pentru a se realiza acest lucru trebuie s fie cel puin puin dou bree: fie o fractur a ambelor maleole fie fractura uneia si ruptura unui ligament, lucru important in asigurarea stabilitii sau potenialului de deplasare. Deoarece frecventele leziuni ligamentare au implicaii mai serioase dect fracturile, este important ca ele s fie reconsiderate si incluse in planul de tratament. Diagnosticul leziunilor ligamentare poate fi sugerat dac examenul radiografic arat o deplasare a fracturii maleolare, ntruct trebuie s fie alt bre in inel care permite aceasta. Cu toate disputele si controversele privind cea mai bun metod de tratament a fracturilor gleznei, literatura confirm c rezultate excelente pe termen lung sunt obinute numai in cazul unei reduceri anatomice. Orice deplasare rezidual a talusului sau instabilitate vor predispune la leziuni degenerative tardive. Prin urmare este important s considerm examenul radiologic ca pe o metod de evaluare a acurateii reducerii.

Complicaii

I. Complicaii imediate locale: Fractura deschis ndeosebi la nivelul maleolei tibiale Ireductibilitate prin interpunere de resturi periostice Leziuni vasculo-nervoaseII. Complicaii tardive: Consolidri vicioase cu deplasarea gleznei in var sau valg Leziuni degenarative articulare (artroz tibio-tarsian) Sindromul algo-neuro-distrofic Redorile articulare

Tratament

1. n fracturile de tip A cnd este fracturat parial numai maleola peronier se poate face un tratament la fel ca in entorsa de glezn, cu imobilizare in aparat gipsat gambiero-palntar 3-4 sptmni.2. O fractur a maleolei peroniere complete fr deplasare poate fi de asemenea tratat prin imobilizare gipsat (aparat gipsat gambiero-plantat) 3-4 sptmni.3. Cnd ambele maleole sunt deplasate este indicat reducerea deschis si fixare intern.4. n fracturile de tip B, o fractur simpl fr deplasare a maleolei tibiale sau ruptur izolat a ligamentului deltoidian poate fi tratat prin imobilizare gipsat cu un aparat gipsat gambiero-plantar pentru 3-4 sptmni.5. Dar cnd ambele maleole sunt deplasate este necesar reducerea deschis si fixarea intern.6. n fracturile de tip C fr deplasare sau cu minim deplasare tratamentul const in reducere nchis si imobilizare in aparat gipsat circular femuro-plantar fr sprijin pe picior cel puin 6 sptmni apoi aparat gambiero-plantar (cizm gipsat) de mers nc 4 sptmni.Dac nu se poate obine o reducere anatomic prin mijloace nchise aa cum se ntmpl de cele mai multe ori se indic reducerea deschis si fixarea intern.Cel mai dificil in restabilirea chirurgical a fracturilor bi si trimaleolare este reducerea anatomic a fragmentelor fracturate cu restabilirea lungimii normale a fibulei.

Maleola tibial tratament chirurgical

1) Trebuie redus anatomic si fixat cu uruburi, broe Kirschner sau band de tensiune (hobanaj)2) Dac utilizm fixarea cu uruburi este bine ca aceasta s se fac cu dou uruburi sau dac fragmentul este mic cu un urub si o bro Kirschner pentru a preveni rotaia fragmentelor.3) Stabilitatea medial nu va fi afectat atta vreme ct fractura maleolei tibiale nu se extinde dincolo de plafonul tibial.4) Cnd fractura maleolei tibiale cuprinde fragmente largi dincolo de plafonul tibial trebuie fixat cu o plac de susinere si uruburi pentru a evita colapsul si deformarea in varus a gleznei.

Leziunile ligamentului deltoid tratament chirurgical Leziunile izolate ale ligamentului deltoidian sunt rare.1) Repararea ligamentului este indicat cnd leziunile cuprind si maleola lateral sau ligamentele sindesmozei.2) Dac ligamentul deltoidian nu se poate reataa pe maleola tibial el este suturat la esuturile moi adiacente.

Maleola fibular tratament chirurgical

1) Pentru asigurarea unei reduceri anatomice fixarea ei trebuie s fie ferm cu plac si uruburi.2) uruburile vor fi introduse uor oblic posterior pentru a nu leza cartilajul articular tibio-fibular.3) uruburile interfragmentare singure pot permite o reducere anatomic dar fixarea nu este suficient pentru o mobilizare precoce.4) Utilizarea cerclajelor se srm si a broelor intramedulare, nu asigur o stabilitate bun pentru o mobilizare rapid si ncrcare precoce.5) Incizia trebuie s evite disecia esuturilor subcutanate si lezarea ramurii senzitive a nervului peronier lateral.6) n cursul operaiei trebuie vizualizat ligamentul tibio-fibular anterior deoarece acesta ne alerteaz asupra posibilitii existenei si a altor leziuni ligamentare ale sindesmozei.

Diastazisul tibio-peronier const in ndeprtarea peroneului de tibie la nivelul sindesmozei tibio-peroniere inferioare si care antreneaz o lrgire a mortezei. Prof. Dr. Nicolae Gorum care l citeaz pe Malgaigne afirm c diastaza tibio-peronier este o luxaie ntr-o sinartroz. Diastazisul tibio-peronier se produce ca urmare a rupturii ambelor ligamente tibio-peroniere anterior si posterior. Clinic se constat prezena micrilor de lateralitate ale astragalului cu instabilitate articular. Radiologic apare un spaiu mrit ntre cele dou oase iar scoaba tibio-peronier este lrgit. Diastaza tibio-peronier poate fi apreciat radiologic prin evaluarea zonei de suprapunere tibio-peronier. Pentru precizarea diagnosticului se recurge la schema lui Merle d'Aubigne.Merle d'Aubigne a recomandat ca raza incidental s cad la mijlocul distanei ntre cele dou maleole in plan sagital corespunztor degetului IV. Formula lui Merle d'Aubigne are la baz trei elemete care pot fi msurabile: T = distana ntre cei doi tuberculi tibiali anteroextern si posteroextern S = suprapunerea tibio-peronier care este in medie de 6-8 mm C = spaiu clar restant care este de regul de 2 mm Formula de apreciere este urmtoarea: T= S+C= 2/3+1/3 Diastazisul apare cnd S