MAKALAH

FRAKTUR CHANCE

Oleh :

dr. Dario A. Nelwan, Sp.Rad

DEPARTEMEN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2017

DAFTAR ISI

I. Pendahuluan…………………………….………………….. 1

II. Insidens………………………….…………………………. 3

III. Etiologi……………………………….…………………….. 3

IV. Anatomi……………………………….……………………. 3

V. Patofisiologi………………………….…………………….. 5

VI. Diagnosis………………………….………………………... 6

VII. Pemeriksaan Laboratorium…….…………………………… 7

VIII. Pemeriksaan Radiologi.……….…………………………..... 7

IX. Penatalaksanaan.……….…………………………................ 9

X. Prognosis……………………….…………………………. 11

XI. Komplikasi ……………………..………………………….. 11

Daftar Pustaka…………………….………………………… 13

Laporan Kasus…………………….………………………… 14

1

FRAKTUR CHANCE

I .PENDAHULUAN

Pertama kali diperkenalkan pada tahun 1948 oleh George Quentin Chance, ahli

radiologi dari Inggris, Fraktur Chance merupakan cedera tulang dari posterior ke anterior

melalui processus spinosus, pedicle dan badan vertebra. FrakturChance paling sering

ditemukan pada upper lumbar spine tapi bisa juga di midlumbar terutama pada anak. Pada

anak-anak FrakturChanceterjadi pada level yang lebih rendah.5,6,9

Pasien mengeluh sakit punggung setelah kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh

dari ketinggian, harus dicurigai sebagai cedera tulang belakang. Dengan mekanisme flexi

distraksi seperti yang terjadi pada penumpang yang memakai seatbelt, cedera dari posterior

columna vertebralis thoracolumbar harus diobservasi lebih dini.5

Kekuatan flexi distraksi menyebabkan terjadinya FrakturChance, dimana terjadi

distraksi pada columna media dan posterior dan kompresi pada columna anterior. Biasanya

berhubungan dengan penggunaan seatbelt, mekanisme ini bisa mengakibatkan cedera

komplit ligament atau kombinasi antara tulang, ligament dan discus.1,5

FrakturChance klasik dimanifestasikan sebagai fraktur horizontal melalui processus

spinosus dan atau lamina, meluas melalui pedikel dan badan vertebra dengan kerusakan

ligament pada complex ligamentum posterior.Kompresi pada thoracolumbar junction, yang

mengakibatkan distraksi element posterior dan media. FrakturChance juga disebut Fraktur

Seatbelt karena berhubungan dengan penggunaan seatbelt pada kendaraan bermotor.3

Tulang belakang memiliki mobilitas yang cukup tinggi, dan ini memungkinkan kita

menekuk dan memutar tubuh kita. Selama membungkuk atau memutar normal, ada banyak

ligament kuat yang menahan corpus vertebra pada posisinya dan mencegah perpindahan

yang dapat merusak spinal cord. Namun jika ada kekuatan yang cukup besar yang bekerja

pada kanal tulang belakang, ligament ini bisa robek, dan kemudian vertebra ini bisa

bergeser dari posisinya.8

2

Gambar 2.Gambaran FrakturChance

pada thoracolumbal junction. Defek

irregular pada bidang horizontal

(panah) yang mengakibatkan

kerusakan columna anterior, middle

dan posterior .5

Gambar 3.Mekanisme cedera flexi-

distraksi, columna media dan

posterior rusak karena distraksi,

columna anterior rusak karena

kompresi.10

Gambar 1.Mekanisme klasik cedera ini

adalah lap-belt injury, jika tidak

memiliki tambahan shoulder belt, badan

akan tertekuk kedepan.4

3

II .INSIDENS

Kurang dari 10% Fraktur Chance yang melibatkan columna vertebra lumbalis

karena adanya kekuatan flexi distraksi. Cedera ini sering terjadi antara Th12 dan L4,

dengan insiden tertinggi pada L1 dan L2.5,7

III .ETIOLOGI

Riwayat yang paling sering adalah kecelakaan kendaraan bermotor atau

penumpang yang duduk di kursi belakang atau orang yang jatuh dari ketinggian.5

IV .ANATOMI

Biasanya lokasi FrakturChance pada orang dewasa yaitu pada thoracolumbal

junction (Th12-L4) dan anak pada midlumbar spine. Garis fraktur ditemukan pada

processus spinosus posterior melalui lamina, pedicles dan badan vertebra anterior.5

Secara konseptual thoracolumbal spine terdiri dari tiga columna.Pola cedera dapat

dijelaskan pada 3 konsep columna yang dijelaskan oleh ahli bedah ortopedi Francis Denis

pada tahun 1976.Columna anterior melibatkan ligament longitudinal, annulus anterior dan

2/3 anterior corpus vertebra.Columna tengah terdiri dari 1/3 corpus vertebra, posterior

annulus, dan ligament posterior longitudinal.Columna posterior terbentuk oleh element

posterior dan complex ligamentum posterior.5,9

Pada FrakturChance kekuatan flexi menyebabkan fraktur horizontal dengan

distraksi sekunder akibat kegagalan ketiga columna. Cedera ini tergolong tidak stabil

karena paling tidak 2 dari 3 columna dalam konsep Denis 3 model columna yang

terganggu. Bila terjadi gangguan gerakan segmental abnormal dapat menyebabkan

peningkatan insiden cedera jaringan lunak.Contusio conus medularis dan atau cauda equine

dapat menyebabkan komplikasi neurologis. Insiden gejala sisa neurologis seperti

incontinensia, nyeri kaki , kelemahan dan mati rasa terjadi sekitar 15%. Fraktur Chance

sangat unik dibandingkan dengan cedera flexi tulang belakang lainnya karena terkait

insiden cedera intraperitoneal, yang terlibat terutama pancreas, duodenum dan mesenterium

yang dilaporkan setinggi 50%. Oleh karena itu CT abdomen direkomendasikan untuk

semua pasien dengan anterior abdominal wall sign yang sesuai dengan cedera seatbelt.3

4

Columna anterior dan media terlibatdalam menahan beban axial tulang belakang.

Yang lebih penting lagi, columna media berkaitan dengan dekatnya spinal canal dan

elemen syaraf. Displacement columna tengah dapat menyebabkan kompresi dan defisit

neurologis. Columna posterior terutama berfungsi untuk menahan gaya tarik, seperti yang

ditemukan pada flexi distraksi injuri. Pada FrakturChance, element tulang yang terlibat

hilang, dan komponen ligament biasanyatetap intak.5

Fraktur ringan wedging anterior atau hanya cedera ringan pada ligament posterior

merupakan cedera stabil, tetapi fraktur wedging dengan rupture pada ligament interspinosus

merupakan cedera tidak stabil, karena posterior dan anterior columna terganggu. Burst

fraktur selalu tidak stabil karena paling kurang anterior dan midle columna juga terganggu.

Kriteria untuk memprediksi cedera jaringan lunak dari cedera tulang yaitu angulasi lebih

besar dari 200dan translasi 3,5 mm atau lebih.

4

Gambar 4.Columna vertebralis thoracolumbal

terdiri dari 3 regio biomechanical.Regio upper

thoracic (T1-T8) sangat kaku karena costa

yang stabil.Upper thoracic T9-L2 merupakan

bagian zona transisi antara bagian upper

thoracic yang rigid dan kyphotic dengan

vertebra lumbal yang flexible lordotik.Disini

banyak terjadi cedera. Terakhir zona L3-

sacrum yang flexible dan disini region yang

paling banyak terjadi cedera beban axial.4

5

V .PATOFISIOLOGI

Thoracolumbal spinal junction mewakili area transisional dari tulang belakang

thoracic yang rigid kedaerah lumbal yang lebih mobile. Stabilitas intrinsic vertebra thoracal

adalah costa dan tulang belakang serta persendiannya, discus spaces yang lebih sempit dan

mengarah pada frontal facet joint. Sebagai dua vertebra thoracic yang lebih rendah (Th11-

12) , hilangnya sambungan costa anterior (floating ribs) dan facet joint juga bisa berganti

arah menjadi oblique atau sagital, sehingga memungkinkan peningkatan pergerakan.5

Gambar 5.Tulang belakang upper thoracic

merupakan pusat gravitasi anterior tulang

belakang.Beban axial menghasilkan tekanan

anterior dan tegangan posterior.Menghasilkan

cedera tipe-flexi.Vertebra lumbalis yang

lordosis, merupakan pusat gravitasi

posterior.Cedera tipe-flexi yang meluruskan

vertebra lumbal menghasilkam beban axial.

Daerah ini banyak terdapat burst fraktur.4

Gambar 6.Terdapat 3 model columna

menurut Denis.Model ini digunakan untuk

memprediksi cedera jaringan lunak yang

berasal dari cedera tulang.Tulang belakang

yang stabil tergantung pada paling kurang

dua columna. Ketika dua pada ketiga

columna terganggu, akan memberikan

gerakan segmental yang abnormal yaitu

instabilitas.4

6

Kekuatan flexi distraksi menyebabkan terjadinya FrakturChance. Biasanya

berhubungan dengan pemakaian seatbelt, mekanisme ini mengakibatkan cedera ligament

komplit atau kombinasi antara tulang, ligament dan keterlibatan discus.5

Terkait dengan perbedaan anatomi dengan mekanisme cedera, Smith dan Kaufer

melaporkan pada tahun 1969 bahwa Fraktur Chanceterjadi antara LI dan L2. Sebagian

besar cedera pada punggung bagian bawah berada di thoracolumbal junction karena

mobilitasnya relative meningkat.Hal ini juga berlaku pada cervicothoracic junction. Tingkat

cedera bervariasi sesuai dengan usia pasien dan perubahan anatomi karena ketuaan. Argan

dkk menggambarkan variasi anatomi anak-anak dan meningkatnya incident fraktur pada

anak dan yang terbesar berkaitan dengan luka internal . Mereka menyimpulkan bahwa rasio

berat badan kepala lebih tinggi pada anak-anak karena pusat gravitasi anak-anak lebih

rendah yang menghasilkan gaya tarik yang lebih besar yang mengelilingi sumbu rotasi.

Anak-anak dengan Fraktur Chance memiliki internal injuries yang lebih berat karena

belum berkembangnya tulang rusuk dan panggul. Dengan demikian ada banyak bukti

bahwa anatomi berperan dalam mekanisme dan pola cedera.2

VI .DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan klinis pasien mengalami nyeri punggung, mungkin juga ada

abrasi seatbelt di seluruh perut. Sangat penting untuk memperhatikan insiden tertinggi yang

ada kaitannya dengan cedera intra abdomen, seperti laserasi hati, cedera limpa, ruptur usus,

pancreas dan meseterium. Oleh karena diperlulan evaluasi awal pemeriksaan perut secara

menyeluruh.3,5

Sangat penting untuk konsultasi pada dokter bedah umum untuk memastikan cedera

usus dan atau cedera viscus lainnya.Meskipun temuan radiologis jarang terjadi pada cedera

ini, namun penting untuk melakukan pemeriksaan neurologis menyeluruh yang mencakup

evaluasi motor, sensorik dan reflex. Pemeriksaan rectal dan kandung kemih juga harus

dilakukan , termasuk sisa berkemih/post voided. Palpasi tulang belakang thoracolumbar

dilakukan untuk menilai titik nyeri tekan maksimum dan defek yang ada.5

Selain mendapatkan semua gambaran tulang belakang, diperlukan pemeriksaan

neurologis yang sangat rinci untuk menentukan tingkat kerusakan spinal cord dan juga

7

untuk melokalisasi lokasi cedera.Dengan menilai dimana pasien merasakan kelemahan otot

atau matirasa, dokter dapat menunjukkan titik dimana vertebra yang cenderung rusak.

Semua informasi ini sangat penting saat dokter memutuskan rencana pengobatan.4

VII .PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium secara umum sama dengan pasien trauma lainnya. Sesuai

indikasi mencakup darah lengkap, urinalisis, profil kimia. Karena tingginya insidens yang

berkaitan dengan patologi intra abdominal, lebih diutamakan pemeriksaan test fungsi hati.5

VIII .PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Radiografi awal dilakukan dengan anteroposterior (AP) dan lateral view pada

thoracolumbar junction. Elemen posterior harus diobservasi dengan jelas untuk

mengidentifikasi garis fraktur dan penyebarannya.5

CT mungkin diperlukan untuk menggambarkan secara jelas seluruh sifat tulang

dari cedera ini, sangat baik dengan potongan sagital dan coronal. MRI tidak membantu

kecuali pada individu dengan defisit neurologis yang tidak diketahui, tapi jarang terjadi

pada cedera ini. Pemindaian dapat menunjukkan adanya kontusio conus dan kompresi

cauda equine yang berkorelasi dengan pemeriksaan lain.Radiografi dimulai dengan posisi

anteroposterior (AP) dan lateral thoracolumbar. Garis fraktur dapat dilihat dimulai dari

processus spinosus, pedicles dan corpus vertebra. Secara umum diagnosis dapat ditentukan

berdasarkan radiografi foto polos, namun kadang-kadang, computed tomography (CT) scan

dengan rekonstruksi frontal dan sagital sangat bermanfaat.5

Namun belakangan ini UGD yang menangani trauma akan membawa pasien

secara langsung ke CT scan sebelum mendapatkan sinar X. Pemindaian CT dianggap

paling baik yang menghasilkan banyak irisan sinar X, yang diambil dari berbagai sudut,

yang memberikan gambaran 3D pada tulang belakang. Sangat membantu dalam

menunjukkkan fraktur tulang belakang atau vertebra displacement. MRI juga sangat baik

untuk mencari cedera pada spinal ligament dan spinal cord(CT scan sangat baik dalam

menunjukkan tulang, tapi tidak membantu dalam menunjukkan cedera jaringan lunak

seperti tendon, ligament dan syaraf)

8

Gambar 7.Contoh klasik chance fraktur,

tampak cedera 3 columna dengan fraktur

horizontal. 4

Gambar 8.Gambar CT potongan

sagital chance fraktur terdapat

fraktur horizontal.4

Gambar 9.CT potongan coronal pada Chance

Fraktur juga terdapat fraktur horizontal.4

9

IX .PENATALAKSANAAN

Pengobatan chance fraktur bergantung pada tingkat gejala neurologis.Jika pasien

datang dengan tanda-tanda cedera spinal cord dan CT scan atau MRI menunjukkan

kemungkinan cedera yang tinggi pada spinal cord, maka direkomendasikan pembedahan.

Operasi dilakukan untuk menekan spinal cord dan untuk menstabilkan tulang belakang

digunakan batang logam dan sekrup, ini mencegah tulang belakang bergerak lebih jauh dari

posisi, sehingga menekan spinal cord.8

Pengobatan chance fraktur pada seseorang yang tidak memiliki tanda cedera

neurologis lebih sulit.Tujuan utamanya adalah untuk melindungi spinal cord dari cedera

lebih lanjut (Ini terjadi jika tulang belakang tidak stabil dan vertebra tergelincir lebih jauh

dari posisi). Jika tulang belakang tidak mengalami kerusakan yang signifikan dan tidak ada

kerusakan posterior spinal ligament maka pasien dapat diobatidengan cara close reduction

dan immobilisasi, braceyang mengelilingi dada dan punggung untuk memberikan stabilitas

sementara, atau disebut Thoracolumbar Orthosis (TLSO) atau hyperekstensi cast. Operasi

merupakan indikasi pada beberapa kasus. Obesitas merupakan kontraindikasi relatif pada

penanganan non operasi .Dan juga dalam kasus multiple trauma, operasi dapat dilakukan

untuk menstabilkan cedera.Namun ada tanda-tanda cedera ligament posterior pada MRI,

atau perubahan alignment vertebra pada sinar-X, maka operasi biasanya dilakukan untuk

mencegah perkembangan deformitas tulang belakang dan resiko potensial untuk masalah

neurologis.8

Gambar 10.CT potongan sagital tampak

fraktur horizontal yang melewati badan,

pedicle, pars interarticularis dan procesus

spinosus dengan distraksi sekitar 1,1 cm.

Fraktur kompresi wedging anterior pada

level yang sama.3

10

Sistem scoring disebut TLICS (Pronounced T-Licks), memberikan rekomendasi

yang lebih pasti untuk operasi dan pengobatan non surgical dengan scoring berdasarkan

cedera. 1. Pola fraktur yang terkena(vertebra), 2.cedera kompleks ligament posterior, 3.

Apakah ada defisit neuroliogis. Meskipun telah dipakai oleh banyak institusi medis ,

penggunaan system scoring penentuan pengobatan ini tetap controversial.8

Non Operatif

Chance Fraktur umumnya dapat ditangani dengan immobilisasi, menempatkan

pasien pada Risser table dengan hiperextensi pada thoracolumbar junction. Dapat

diaplikasikan dengan fiberglass dan plaster cast. Alternatif, dibuat cetakan dan TLSO

untuk stabilisasi. Seleksi pasien sangat penting untuk memastikan kepatuhan penggunaan

orthosis.5,6,7,

Cedera flexi distraksi melewati elemen tulang dan kyphosis dikurangi dengan

extensi pada tulang belakang thoracolumbalis.Pasien dipertahankan dengan TLSOatau

hiperextenssi selama 2-3 bulan. Setelah immobilisasi diambil foto radiografi lateral untuk

menilai deformitas.Union rate tinggi dan hasilnya baik dengan manajement tertutup.

Program rehabilitasi yang terdiri dari latihan extensi dapat dilakukan , dan kebanyakan

individu kembali bekerja dalam waktu 6 bulan . Sakit punggung mungkin masih ada pada

tahun pertama setelah cedera.5

Operatif

Jika immobilisasi tidak berhasil (misalnya karena tubuh yang besar) atau pasien

memiliki politrauma, ini merupakan indikasi pembedahan.5

Dilakukan dengan pendekatan

posterior untuk merekonstruksi posterior tension band.Hal ini dapat dilakukan dengan

konstruksi rod-hook, hook-pedicle screw-rod atau pedicle screw-rod, tergantung pada

anatomi masing-masing pasien dan lokasi cedera.Operasi serupa dapat digunakan dengan

variasi ligament.Perbaikan kembali tulang belakang sangat penting, diikuti dengan

stabilisasi dan arthrodesis.5

Dengan munculnya teknik perkutaneus dan minimal invasive pada pedicle-screw

insersi, alat ini dapat diterapkan dengan mudah pada pasien multiple trauma dan lainnya

yang mana penanganan dengan manajemen tertutup tidak praktis dilakukan. Dalam meta

analisis yang fokus pada open versus minimal invasive fixation pada fraktur trauma

11

thoracolumbal, Mc Anany dkk telah menemukan fixation invasive minimal yang memiliki

kelebihan sehubungan dengan banyaknya kehilangan darah dan waktu operasi, walaupun

tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua pendekatan tersebut terhadap tinggi

corpus vertebra, sudut kyposis, dan score Visual Analog Scale (VAS).5

Le dkk menekankan pentingnya mendefinisikan pola cedera pada anak untuk

menentukan ketepatan penanganan. Arkader dkk menyimpulkan bahwa perawatan bedah

pada anak memberikan hasil yang terbaik.5

Post Operatif

Dengan operasi fixasiyang optimal, mobilisasi dini dapat dilakukan. Masalah post

operasi yang berhubungan dengan fungsi usus dan kandung kemih serta diet lanjutan harus

ditangani dengan hati-hati dan individual. Profilaksis thrombosis deep vein biasanya

diberikan dengan menggunakan selang kompresi dan alat kompresi dinamis intermiten

seperti foot pump atau Venodyne foot. Cara lain yaitu antikoagulan dapat digunakan

dengan sangat hati-hati dengan mempertimbangkan resiko dan manfaatnya.5

X .PROGNOSIS

Dengan identifikasi yang tepat dan penanganan dini FrakturChance, bisa didapatkan

penyembuhan anatomis yang baik. Setelah 3 bulan imobilisasi dengan thoracolumbosacral

orthosis (TLSO), program latihan rehabilitasi dengan penekanan pada otot extensor

thoracolumbosacral spine dapat membantu mengembalikan tingkat aktivitas, Kesembuhan

mungkin tidak didapatkan dalam setahun setelah cedera dan nyeri punggung kronis menjadi

keluhan utama.5

XI .KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling banyak adalah khyposis dan nyeri punggung kronis.

Tekanan luka dibawah cast dapat dihindari dengan menggunakan padding dan aplikasi cast

yang tepat dengan cara pasien sering melakukan gerakan berputar. Luka tekan juga bisa

dihindari dengan mobilisasi dini.5

Fraktur Chance juga berhubungan dengan cedera retroperitoneal dan intraabdominal

(50-60%) khususnya cedera pancreas, duodenum, mesenteric,hati ,lien dan pendarahan

12

retroperitoneal/cedera ginjal. Terkait dengan cedera intraabdomen dapat menyebabkan

morbiditas dan mortalitas meningkat.2,5,9

Bukti pendukung adanya cedera intraabdomen yaitu jika ada ekimosis

transabdomen.Jelas bahwa cedera abdominal terjadi pada lokasi thoracolumbal. Pada

pasien juga bisa terjadi cedera paru-paru (contusio), mendukung kesimpulan bahwa cedera

terkait bisa terjadi pada regio dengan kekuatan cedera yang terbesar.2

13

DAFTAR PUSTAKA

Clifford R Whelles, 2012 ,Chance fracture of the spine, Textbook of orthopaedics,

Presented by Duke Orthopaedics,

Davis Joel M, Beal Douglas P , Lastine Craig , Sweel Clifford et all, 2004, Chance fracture

of the upper thoracic spine, American Journal Roentgenology, Oklahoma City,

Pages 1475-1478

Durrel Ryan MD, Rudman Ernest MD, James Milburn James MD, Chance fraktur of the

lumbar spine, Clinical image a quarterly column, Departement of radiology,

Ochsner clinic foundation, New Orleans, LA

Flanders Adam, 2009, Spine thoracolumbal injury , Departement of radiology and regional

spinal cord, University hospital philadelpia

Goodrich J Allan MD, Goldsten Jeffrey A , September 2016, Chance fraktur, Emedicine

MedScape

Jones Jeremy et all, 2015, Chance fraktur, availablefrom :

https://radiopaedia.org/articles/chance-fraktur

Learning Radiology, 2015, Chance fracture, available from:

http://learningradiology.com/archives06

Micles MR, Vaccaro AR, et all, 2004, Spine Chance Fracture, Available from :

www.bonetalks.com>spinechancefracture

Morrisons William MD, Adcox Mariah , 2017, Chance fracture, Available from :

www.healtline.com/health/chancefrakture

Su Brian , 2017, Chance fracture (Flexion Distraction Injury), Orthobullets, Lineage

Medical Inc. Available from: https:/www.orthobullets.com.spine/2023

Thomas Bourne james, David Alexander, 2017, A Combined Bony and soft tissue,

Thoracic Chance Fracture, Lanchasire teaching hospital NHS, Departement of

trauma and orthopaedic surgery. Royal preston hospital, Sharoe Green Lane

14

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T

Umur : 22 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal MRS : 24 Juli 2017

ANAMNESIS

1. Keluhan utama : Nyeri tulang belakang

2. Riwayat penyakit sekarang:

Seorang laki-laki umur 22tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri punggung

lengan atas kanan dirasakan sejak 10 hari yang lalu, nyeri dirasakan setelah mengalami

kecelakaan, pasaien mengendarai motor dan ditabrak oleh motor lain dari arah

berlawanan, pasien terlempar dan sejak saat itu pasien tidak dapat berjalan.Riwayat

penyakit dahulu/factor resiko: tidak ada

3. Riwayat pengobatan : Tidak ada

4. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIS

Penilaian Nyeri

1. Nyeri : ya

2. Onset : kronis

3. Gambaran nyeri : tertusuk tusuk

4. Lokasi nyeri : punggung

5. Durasi : 3-4 menit

6. Skala nyeri : 4 (Metode NRS)

Tanda-tanda Vital

1. Keadaan umum baik

2. Gizi baik

3. GCS : E4M6V5

4. BB 65, TB 170

15

5. Tekanan darah : 120/80 mmhg

6. Denyut nadi : 80 x/menit

7. Pernapasan : 20x/menit

8. Suhu : 36,5 C

Primary Survey

1. Airway : bebas

Trachea ditengah : ya

2. Breathing

- Dada simetris : ya

- Sesak napas : ya

- Krepitasi : tidak

- Suara napas kanan dan kiri : ada dan jelas

3. Circulation

- Temperatur kulit : hangat

- Gambaran kulit : normal

4. Disability : Alert

Trauma Score

A. Frekwensi pernapasan |: 10-25 (4)

B. Usaha bernapas : Normal (1)

C. Tekanan darah : > 89 mmhg (4)

D. Pengisian kapiler : <2 detik (2)

E. GCS : 14-15 (5)

Total Trauma Score : 16

Reaksi pulpil : kiri dan kanan cepat

Secondary Survey

A. Vertebra region

Look : Deformitas (-), Hematome (-), Luka (-)

Feel : Nyeri tekan : ada level Th12 - L1

16

B. Status Motorik

Rigt Left

L2 S/S S/S

L3 S/S S/S

L4 S/S S/S

L5 S/S S/S

S1 S/S S/S

C. Status sensorik

Tidak ada hipestesi maupun anastesi

D. Reflex Fisiologis

Right Left

Biceps ++ ++

Triceps ++ ++

Patella ++ ++

Achiles ++ ++

E. Reflex Patologis

Right Left

Caldwell - -

Babinsky - -

Oppenheim - -

Clonus - -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Darah rutin

a. WBC :11,43 x 103/ul

b. RBC : 5,05 x 106/mm

3

c. HB :14,5 gr/dl

d. Hct :41,2 %

e. Plt : 471.000 u/l

2. Hematologi

a. Waktu bekuan : 7 menit

17

b. Waktu pendarahan : 3 menit

3. Kimia Darah

GDS : 102 mg/dl

4. Imunoserologi

Penanda Hepatitis HBs Ag (ICT) : Non reaktif

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

18

Hasil Pemeriksaan :

Telah dilakukan pemeriksaan CT scan thoracolumbal tanpa kontras irisan axial reformat

sagital dan 3D dengan hasil sebagai berikut :

- Alignment thoracolumbal tidak intak

- Tampak fraktur distraksi horizontal pada CV L1 dengan displacement fragmen

distal kesisi lateral dextra dan posterior

- Mineralisasi tulang baik

- Discus intervertebralis kesan baik

19

- Tampak dislokasi pada facet joint dextra setinggi Th12-L1 yang menyebabkan

pelebaran foramen neuralis pada level tersebut

- Jaringan lunak paravertebralis kesan baik

Kesan :Chance Fraktur CV L1 disertai dislokasi facet joint dextra padalevel tersebut

PENATALAKSANAAN

1. Non Operatif

- Infus RL 20 tetes/menit

- injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam IV

- Injeksi E-Some 40 mg/24 jam IV

2. Operatif

Dorsal and dorsolumbar fusion, anterior technique+other expliorasi and decompresi of

spinal canal

Laporan Operasi :

1. Pasien terbaring prone dalam pengaruh general anastesi

2. Asepsis dan drapping procedure hingga hanya tampak lapangan operasi daerah T3

hingga S3

3. Dilakukan insisi dengan posterior approach pada midline vertebra setinggi vertebra

thoracal VIII – Lumbal IV

4. Perdalam incisi lapis demi lapis hingga tampak tulang vertebra

5. Dilakukan tindakan reduksi dan stabilisasi posterior pada pedicle vertebra thoracal

XI-XII dan lumbal I-III dengan menggunakan 2 buah rod 180mm, 10 buah GSS

polyaxial pedicle screw 65 x 40 mm, 1 Buah TCH 5 gram

6. Cuci luka dengan menggunakan NACL 0,9% hingga bersih

7. Operasi dilanjutkan laminectomy untuk dekompresi level dari thoracal XIII –

lumbal I tampak

Robekan dari durameter

8. Dilakukan duroplasty dari fascia

9. Luka dicuci kembali dengan menggunakan NaCl 0,9% hingga bersih

20

10. Refresh jaringan dan control pendarahan, pasang 1 buah colacure dan dilakukan

dorsolateral lumbal fusion menggunakan autogenous bone graft, 2 buah bongros-

HA, 1 bongener 2,5cc, pasang double vacuum drain

11. Jahit luka lapis demi lapis hingga kulit

12. Tutup luka dengan tule dan kasa steril

13. Operasi selesai

3.Post operatif

- Cefixime cap 200 mg/12 jam

- Meloxicam cap 7,5 mg/12 jam

- Ranin tab 150 mg/12 jam

Hasil pemeriksaan :

Foto lumbosacral AP/lateral :

- Terpasang stabilisator posterior pada CV T12-L3dengan kedudukan baik

terhadap tulang

- Alignment CV lumbosacral intak tidak tampak listhesis, kurvatura lordotik

lumbalis kesan baik

21

- Masih tampak garis fraktur pada end plate superior CV L1, callus forming

minimal, cortex belum intak

- Mineralisasi tulang kesan baik

- Discus dan foramen intervertebralis kesan baik

- Jaringan lunak paravertebralis kesan baik

Kesan :

- Terpasang stabilisator posterior pada CV Th12-L3 dengan kedudukan baik

terhadap tulang

- Fraktur pada end plate superior CV LI

Hasil pemeriksaan :

Foto thoracal AP/lateral :

- Terpasang stabilisator posterior pada CV T12-L3 dengan kedudukan baik

terhadap tulang

- Alignment CV thoracal intak, tidak tampak listhesis, kurvatura kifotik

thoracalis kesan melurus

- Masih tampak garis fraktur pada end plate superior CV L1, callus forming

minimal, cortex belum intak

22

- Mineralisasi tulang kesan baik

- Discus dan foramen intervertebralis kesan baik

- Jaringan lunak paravertebralis kesan baik

Kesan :

- Terpasang stabilisator posterior pada CV Th12-L3 dengan kedudukan baik

terhadap tulang

- Fraktur pada end plate superior CV L1

- Kurvatura kifotik thoracalis kesan melurus

DISKUSI

Pada kasus ini pasien didiagnosis dengan Chance Fraktur, berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisis dan radiologi.Pasien laki-laki umur 22 tahun. Pada anamnesis didapatkan

keluhan utama nyeri punggung yang dirasakan sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit,

nyeri dirasakan setelah mengalami kecelakaan, pasien mengendarai motor dan ditabrak

oleh motor lain dari arah berlawanan, pasien terlempar dan sejak saat itu pasien tidak dapat

berjalan. Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya nyeri punggung, tidak ada deformitas,

tidak ada hematoma, tidak ada luka, ada nyeri tekan pada level Th12-L1, juga dilakukan

pemeriksaan neurologis yang menyeluruh mencakup evaluasi motorik, status sensorik dan

feflex fisiologis, gunanya untuk menentukan tingkat kerusakan spinal cord dan juga untuk

melokalisasi cedera, pada pasien ini didapatkan status motorik, Status sensorik dan Refleks

fisiologis normal, tidak ada reflex patologis, tidak didapatkan adanya abrasi diperut untuk

menyingkirkan cedera intraabdomen yang merupakan insidens tertinggi yang terjadi pada

Chance fraktur yang bisamenyebabkan laserasi hati, cedera limpa, ruptur usus, pancreas

dan mesenterium. Pada pasien ini tidak dilakukan foto radiologi X ray, tapi langsung

dilakukan CT scan thoracolumbal dan didapatkan kesan : Chance Fraktur L1 disertai

dislokasi facet joint dextra pada level tersebut.

Penanganan pasien ini berupa operasi : Dorsal and dorsolumbar fusion, anterior

technique+other exploration and decompresion of spinal canal, dilakukan untuk

menstabilkan tulang belakang serta untuk mencegah tulang belakang bergerak lebih jauh

dari posisi, serta melindung spinal cord dari cedera lebih lanjut. Pada post operatif

23

dilakukan foto control Lumbosacral AP/lateral dan Thoracal AP/lateral dengan hasil

sebagai berikut, Foto lumbosacral AP/Lateral : Terpasang stabilisator posterior pada CV

Th12-L3 dengan kedudukan baik terhadap tulang, Fraktur pada end plate superior CV L1,

Foto thoracal AP/lateral : Terpasang stabilisator posterior pada CV Th12-L3 dengan

kedudukan baik terhadap tulang, Fraktur pada end plate superior CV L1, Kurvatura kifotik

thoracalis kesan melurus.