1

Fraktur Fraktur Zigomaticus

Patah tulang zigomatik merupakan patah tulang midfasial terbanyak kedua yang

sering ditemukan dan dapat terjadi tunggal maupun sebagai bagian dari fraktur yang

lebih luas seperti fraktur LeFort III. Tanda fisik fraktur zigomatikum yaitu deformitas

mata dan kelopak mata serta penurunan pipi.

Pada benturan yang keras, zigoma dapat bergeser ke arah lateral sehingga terjadi

pelebaran midface pada sisi yang mengalami fraktur. Pada hantaman dengan daya

yang lebih rendah, zigoma bergeser ke arah medial sehingga bagian midface

menyempit. Fraktur zigoma sering disertai dengan hematoma periorbital dan dan

subkonjungtiva. Terjadi hipoestesi pada cabang perifer dari syaraf infraorbital,

termasuk percabangan yang menuju gigi, ipsilaterall pipi, dinding hidung, dan bibir

atas. Gigi bagian atas dapat hipoestetik sebab syaraf anterosuperior gigi merupakan

percabangan dari nervus infraorbital.

Fraktur zigomatikum komplek (ZMK) merupakan fraktur dasar orbita dan bagian

lateral orbita. Apabila terjadi pergeseran tulang disitu, bola mata menurun ke arah

posterior dan terjadilah enophtalmos. Bola mata juga turun ke arah bawah sehingga

mata terlihat seperti tenggelam. Karena ligamen canthal lateral melekat pada

tuberkel Whitnall eminesia di sekitar bagian dalam pars frontal zigoma 10 mm di

bawah sutura zigomatikofrontal, lower lid akan menurun apabila zigoma bergeser ke

arah inferior. Epistaksis unilateral sering terjadi sebab fraktur berhubungan dengan

sinus maksilaris. Pada fraktur dasar orbita dapat menimbulkan penglihatan ganda

atau diplopia akibat dari kontusio otot-otot ekstraokuler. Pelebaran orbita akan

menghasilkan enophtalmos dan distopia orbital. Hematoma dapat ditemukan di

sekitar pipi, mata dan di atas sulkus bukalis. Apabila terjadi penekanan tulang

2

zigomatikum yang memadai atau apabila arkus zigomatikum tertekan ke arah

medial, kemungkinan akan terjadi hantaman pada prosesus koronoid mandibula dan

keterbatasan gerak mandibula. Abnormalitas tersebut akan menimbulkan rasa nyeri

dan kesulitan mengunyah serta hambatan oklusi normal.

Fraktur incomplete ( tak sempurna)

Fraktur Greenstick merupakan fraktur inkomplet pada sutura zigomatikofrontal.

Terjadi pergeseran ke arah inferior dan tampaknya dapat ditangani dengan

pendekatan inferior saja. Apabila dasar orbita tidak pecah, maka rduksi zigoma

akan menurunkan ddasar orbita.

Fraktur arkus zigomatikus terisolasi (FAZT)

Fraktur arkus zigomatikus yang terisolasi dapat disebabkan oleh blow lateral dan

paling sering timbula dalam bentuk deformitas W-shaped dengan penekanan pada

daerah tengah pipi di anterior telinga dan fossa glenoid. FAZT secara klasik

direduksi dengan model “closed” melalui pendekatan temporal Gillies, namun

alternatif lainnya dapat melalui mulut atau insisi alis lateral. Manuver reduksi dengan

pendekatan Gillies membutuhkan insisi pada temporal sisi belakang garis rambut

yang diperdalam untuk membuka serabut otot temporalis. (insisi harus meluas ke

dalam ke bagian dalam fasia temporal). Elevator diinsersi langsung ke bawah bagian

arkus yang tertekan, dan operator mengangkat bagian yang tertekan dengan hhati-

hati. Fraktur biasanya kembali ke posisi seharusnya dan tidak membutuhkan

dukungan lanjut. Manuver ini dapat digunakan untuk FAZT atau fraktur arkus pada

fraktir zigomatikus komplit yang menunjukkan pergeseran medial arkus zigomatikus.

Fraktur Zigomatik Komplek (FZK)

3

Untuk fraktur dengan pergeseran pada sutura kofrontal zigomatik, dengan

pergeseran medial pada arkus, pendekatan anterior menjadi pilohan.(gambar 8)

Reduksi dan fiksasi dapat dilakukan pada 3 tempat : insisi di atas sutura zigomatiko-

kofrontal ( dimana biasanya melalui cabang lateral dari blefaroplasti bagian atas

kelopak atau laserasi atau jaringan parut yang sudah ada sebelumnya); insisi

kelopak yang lebih rendah (dapat subsiliari, midtarsal atau insisi conjungtiva); dan

insisi sulkus labiobukal yang akan menyingkapkan perlekatan zigooma ke sinus

maksilaris (gambar 8). Elevator harus ditempatkan dalam sinus maksilaris dan

digunakan untuk mengungkit zigoma kembali ke posisi seharusnya. Karena sulit

untuk melihat secara kasat mata terhadap 3 tehnik di atas secara simultan, maka

kawat positioning biasanya ditempatkan ( misalnya di sutura zigomatikofrontal dan

tepi infraorbita) dan reduksi dimulai dengan fiksasi plate dan screw pada artikulasi

zigomatikomakksilari. Pada fraktur dengan pergeseran medial, yang biasanya

meliputi pergeseran medial arkus, arkus dapat diberi manuver dengan pendekatan

Gillies pada kkasus reduksi tertutup. Lebih dari 90 % fraktur zigomatik dapat

ditangani dengan insisi anterior saja.

Fraktur zigoma kominuta dengan pergeseran lateral arkus dan zigoma atau

pergeseran posterior ekstrim dari zygomatic body membuthkan visualisasi komplit,

termasuk insisi anterior dan insisi koronal (scalp=kulit kepala), untuk menyingkap

sutura zigomatikofrontal dan arkus zigomatik ( meniadakan perlunya blefaroplasti

atau insisi kelopak; gambar 9). Diseksi dilakukan via insisi koronal dibawah fasia

temporal dalam untuk menyingkapkan fragmen tulang arkus zigomatikum. Dengan

pemasangan kawat positioning , reduksi terbuka arkus zigomatik dan penopang

zigomatikomaksilari tercapai. Kawat positioning (interfragment temporer) bermanfaat

disebabkan 3 sisi fraktur yang terpisah tidak dapat divisualisasi dengan simultan.

4

Adanya kawat memungkinkan rotasi beberapa derajat sementara bagian lain

direduksi. Posisi medial yang seharusnya ditentukan dengan garis orbit lateral dari

prosesus orbita zigoma dengan sayap yang lebih besar dari sfenoid. Umumnya, plat

1.3mm digunakan pada sutura zigomatikofrontal dan lingkaran orbita, dan plat 1.5-2

mm digunakan pada sambungan (buttress : ada yg ga nerjemahin bagian ini)

zigomatikomaksilari dan arkus untuk menahan dorongan otot.

Apabila kantus lateral lepas saat reduksi, harus dilekatkan kembali dengan kawat

lain ke bagian dalam dari tepian orbita lateral, di bawah sutura zigomatikofrontal,

sehingga penutupan 3 dimensi yang seharusnya dari kantus dapat didapatkan. Juga

penting untuk untuk menahan jaringan lunak midfasial untuk mendukung kelopak

bawah dan mencegah asimetri fasial. Periosteum biasanya dapat ditahan oleh plat

zigomatikofrontal dan plat lingkaran infraorbita.

Fraktur maksilari LeFort

Fraktur maksilari diklasifikasikan oleh LeFort berdasarkan “weak areas” dari maksila.

Beliau mendefinisikan tiga “garis kelemahan” (gambar 10). Fraktur LeFort I adalah

fraktur horizontal antara alveolus maksilari dan tulang kraniofasial bagian atas. Pada

fraktur LeFort II, segmen nasomakksilari sentral terpisah dari zigomatikum dan

bagian nnasofrontal dari tulang fasial. Fr LeFort III adalah pemisahan kraniofasial

dimana semua tulang wajah terpisah dari kranium. Terkadang pada suatu

cederaterjadi kombinasi beberapa fr , seperti fr LeFort I dan II dalam fr LeFort III. Fr

LeFort sering lebih berat pada satu sisi, sehingga level LeFort yang lebih tinggi

dapat terlihat pada sebagian besar sisi cedera.

Fr LeFort melewati banyak garis fraktur yang sudah disebutkan di atas. Akibatnya,

terjadi gejala yang ditemukan dengan fr fasial lainnya. Mobilitas dari alveolus

5

maksilari dan gigi bersamaan dengan maloklusi adalah “sine qua non” dari sebagian

besar fr LeFort. Fr dapat inkomplit, sehingga tidak terjadi pergerakan. Maloklusi

tetap terjadi sehingga mengkonfirmasi adanya fraktur yang dislokasi namun tidak

mobil. Sehingga maloklusi menjadi tanda khusus diagnosis dan terjadi pada semua

dislokasi fr LeFort. Mobilitas maksila timbul pada fraktur yang tidak inkomplit atau

impacted. Pada fr LeFort bagian atas, dapat terlihat retrusi dari struktur midfasial.

Seiring dengan meredanya pembengkakan, midfasial biasanya akan memanjang

dan mendatar. Wajah pada fr LeFort kominuta dengan level lebih tinggi adalah

bundar , lebar dan pendek. Fistula CSF timbul pada 25% fr LeFort II bagian atas dan

LeFort III.

Fr LeFort inkomplit

Adalah penting bahwa maksila dimobilsasi penuh dan diposisikan pada oklusi

normal terhadap mandibula sebelum fiksasi. Pada fr LeFort dengan imobilisasi

inkomplit mandibula mungkin bergeser ke luar dari fossa glenoid dan bertemu

dengan segmen maksilari yang bergeser dan imobil. Seating kondilar yang tepat di

fossa glenoid sangat penting. Bila tidak dapat dilakukan, segmen LeFort inkomplit

harus dilonggarkan dengan mobilisasi, osteotomi, atau traksi elastis sebelum

dilakukan fiksasi maksilomandibuler (MMF). Batang arkus Eric diaplikasikan ke gigi,

dan rahang ditempatkan di MMF. MMF akan mereduksi segmen LeFort I ke

mandibula dan memposisikan segmen LeFort I berhubungan dengan basis kranial

apabila mandibula intak. Jika mandibula tidak intak harus direkonstruksi anatomis

sebelum memulai MMF. Demikian pula, apabila fraktur sagital dari palatum atau fr

alveolar tterjadi, harus direduksi dan difiksasi sebelum dilakukan MMF.

6

Penyingkapan garis fr LeFort dilakukan melalui insisi sulkus labiobukal bilateral.

Kedua buttress masomaksilari dan zigomatikomaksilari terpapar dan terfiksasi.

Fr LeFort I

Fr LeFort I dapat ditangani dengan fiksasi plate dan screw pada buttress

nasomaksilari dan zigomatikomaksilari bilateral sebagaimana yang telah dijelaskan

sebelumnya (gambar 11). Setelah operasi, pasien dibebaskan dari MMF dan

diobservasi. Arch bars (kawat) tidak diambil sehingga apabila ada perubahan oklusi,

maka kawat atau elastics dapat di betulkan kembali. Umumnya penyembuhan

membutuhkan 6-8 minggu. Pasien diobservasi selama beberapa minggu setelah

penyembuhan semakin nyata, dengan arch bars tetap tinggal ditempatnyasehingga

stabilitas posisi fr dan penyatuan tulang solid dipastikan.

Fraktur maksilari yang lebih sulit membutuhkan rekonstruksi sistem buttress

horisontal dan vertikal dari tulang fasial (gambar 12). Pada prinsipnya, regio

midfasial bagian atas berhubungan dengan tulang frontal, dan regio midfasial bagian

bawah dengan level LeFort yang lebih rendah berhubungan dengan mandibula.

Fr LeFort II

Pada fr LeFort II, dilakukan fiksasi plate and screw pada buttress

zigomatikomaksilari sebagaimana pada fr LeFort I. Dan juga, lingkaran infraorbita

disingkap(dibuka) via insisi orbita bagian bawah, dan fraktur disini juga difiksasi.

Apabila fr melewati tulang nasal bagian bawah dan kartilago, reduksi tertutup dari

hidung biasanya sudah mencukupi.

Pada kasus dimana fr yang memisahkan sambungan nasofrontal dari tulang frontal,

insisi lokal atau koronal di area ini dibutuhkan pada reduksi dan fiksasi (gambar 13).

7

Fr LeFort III

Pada fr LeFort III, insisi koronal akan membuka hidung pada prosesus angular

internal dari tulang frontal, zigoma pada sutura zigomatikofrontal, lateral dan bagian

medial orbit, dan arkus zigomatikus. Reduksi bagian lateral dari orbit dan koreksi

proyeksi fasial dengan rekonstruksi arkus zigomatikus merupakan prinsip yang

penting. Lingkaran infraorbita dan dinding orbita medial sering terlibat dan dapat

diperiksa dengan insisi orbital. Fraktur direduksi dan difiksasi (gambar 14).

Fr LeFort Edentulous (FLE)

Pada FLE, operator mungkin harus melebarkan fiksasi sampai alveolus untuk

menemukan tulang yang cocok, yang dapat memberikan fiksasi yang stabil. Graft

tulang dapat ditambahkan pada bagian anterior maksila, di atas sinus maksilaris dan

di celah piriform untuk tambahan. Fiksasi intermaksilari harus diakhiri sementara

dengan gigi palsu dan splint sebagai tehnik positioning pertama untuk daerah

midfasial bagian bawah dan alveolus, hal yg sama pada pasien FLE. Gigi palsu

dilekatkan pada alveolus dengan screw atau kawat. Fiksasi gigi palsu dapat

dilepaskan stelah operasi. Daerah midfasial bagian atas dan bawah distabilisasi

sebagai suatu unit dan dihubungkan dengan Fr LeFort I sebagai tahap akhir reduksi

fraktur yang signifikan.

Fr Sagital di Maksila

Fraktur sagital pada maksila dapat berupa fraktur alveolar atau dapat sebagai

instabilitas arkus maksilaris (gambar 15). Fraktur yang memisahkan palatum dalam

bidang anteroposterior harus ditangani dengan reduksi terbuka langsung pada

dinding rongga mulut dan pada apertura piriform. Manuver ini akan mengubah

8

fraktur alveolus menjadi fr LeFort I “one piece”, yang dapat ditangani dengan standar

fr LeFort I.Karena reduksi alveolar tidak stabil, pasien harus tetap dilakukan MMF

selama 4-6 minggu hingga terjadi oklusi yang normal dan stabil. Penggunaan splint

palatal akrilik sangat membantu pada kasus dimana alveolus gigi dilakukan rotasi.

(lihat gambar 15)

Fraktur Orbita

Fraktur dapat terjadi pada empat bagian dari internal orbita. Dapat pula meluas dan

meliputi fraktur tepi orbita yang kecil.

Fraktur orbita yang paling sering ditemukan adalah fraktur dasar orbita. Epistaksis

sering terjadi sebagai akibat adanya darah di sinus maksilaris, dan banyak pasien

mengalami hipoestesi atau anestesi pada distribusi syaraf infraorbita. Tergantung

pada luasnya contusio dari jaringan lunak mata, pasien mungkin mengalami diplopia

di lapang pandang superior atau inferior. Apabila dislokasi pada dasar orbita

signifikan, mata dapat bergeser ke inferior dan medial. Sebagian besar fraktur hanya

terbatas pada bagian internal tipis dari orbita; namun demikian beberapa melibatkan

segmen-segmen kecil dari lingkaran orbita.

Pada fraktur dasar orbita, otot rectus inferior atau fasia otot tersebut dapat

mengalami inkarserata. Jika otot mengalami inkarserata, hal tersebut

menggambarkan kondisi kegawatan dimana pelepasan terhadap inkarserata harus

dilakukan sesegera mungkin untuk menghindari gangguan vaskuler pada otot yang

terperangkap disebabkan sistem ligamen yang luas melalui seluruh jaringan lunak

orbita. Penarikan lemak di bagian fraktur dapat membatasi gerak otot ekstraokuler

walaupun otot tersebut tidak tertarik oleh fraktur. Membebaskan lemak tersebut akan

9

melepaskan sistem ligamen otot ekstraokuler dan memungkinkan gerakan mata

yang normal.

Fraktur dapat melibatkan dinding orbita medial, dapat bersamaan maupun tanpa

komponen dasar orbita. Otot rectus medial sering mengalami kontusio pada fraktur

tersebut, namun jarang inkarserata.

Semua pasien dengan fraktur orbita membutuhkan evalusi oftalmologik, dan

ketajaman visual. Reaktifitas pupil, adanya penglihatan ganda, mobilitas mata,

lapang pandang, tekanan intraokular, dan pemeriksaan funduskopi merupakan

komponen penting dalam evaluasi.

Diagnosis

Fraktur orbita dievaluasi dengan CT aksial dan koronal dan juga dengan

pemeriksaan fisik, termasuk forced duction test. Anestesi topikal diinstilasi ke saccus

conjungtiva, dan insersi otot extraokuler ke bola mata menggunakan forcep. Mata

dirotasikan dan resistensi menyebabkan mekanisme restriksi. Selain itu CT akan

menunjukkan inkarserasi jaringan lunak dengan memperlihatkan hubungan antara

jaringan lunak perimuskuler terhadap fraktur.

Reduksi dengan Pembedahan

Perlunya pembedahan pada fraktur orbitabergantung pada resultansi volume orbita

dan potensi terjadinya enophtalmos. Keberadaan dari penglihatan ganda yang

terbtas secara fungsional merupakan akibat dari terperangkapnya salah satu otot

ekstraokuler atau lemak perimuskuler dengan catatan sistem ligamen yang baik

tidak terlibat. Apabila otot ekstraokuler terperangkap dan menyebabkan penglihatan

ganda, pemeriksaan positive forced duction dilakukan, dan bukti inkarserata jaringan

10

lunak pada CT terlihat. Pelepasan jaringan lunak orbital akan menguntungkan fraktur

semacam itu dan memperbaiki ROM okuler.

Enophtalmos atau perubahan posisi bola mata terjadi apabila volume orbita

meningkat kurang lebih 3 cc. Mata bergeser ke arah medial, posterior, dan inferior.

Pada fraktur zigoma yang mengalami impaksi medial, hipoestesi dapat

mengindikasikan kompresi syaraf infraorbita oleh fraktur dan dapat menjadi indikasi

dekompresi dengan cara pembedahan yaitu reduksi fraktur orbita. Reduksi fraktur

dasar orbita dilakukan melalui insisi kelopak bawah, yang termasuk insisi subsiliari,

midtarsal atau konjungtiva (gambar 17). Arkus marginalis diidentifikasi dan dinsisi

dan bidang diseksi subperiostal diakses. Ketika diseksi mendekati fraktur, bagian

periorbita sering herniasi ke sinus maksilaris dan sulit untuk didiseksi. Diseksi

pertama dilakukan pada semua sisifraktur, dimana bidang periostal tidak terganggu.

Seringkali, penting untuk memperluas diseksi ke dinding lateral dan medial untuk

mengidentifikasi daerah yang tidak terlibat dari orbit. Setelah bagian perifer dari

fraktur ditemukan, periorbita diusahakan keluar dari sinus maksilaris dan posterior

ledge fraktur teridentifikasi. Penting untuk menemukan posterior ledge karena

memungkinkan rekonstruksi akurat dari volume orbita. Setelah semua batas fraktur

diidentifikasi dan periorbita direduksi, bagian dasar dapat direkonstruksi dengan graft

kulit yang tipis, Medpor (Porex Medical, Fairburn, GA) atau titanium mesh.

11