29

Fyzioterapia úžinových syndrómov na hornej končatine

¹Knap Viliam

¹UPJŠ v Košiciach, Lekárska fakulta

Abstrakt

Úžinové syndrómy zaraďujeme do samostatnej skupiny kompresívnych ochorení nervového

systému tzv. neuropatií. Tento termín sa používa v spojitosti útlaku periférnych

končatinových nervov v mieste prirodzených úžin , kde je nerv v tesnom zovretí susedných a

málo poddajných tkanív. Ku kompresii nervu prispieva patologické zmnoženie väziva, zápal,

edém, abnormálne odstupy šliach, mechanické preťažovanie , blokády kĺbov, zlomeniny

kostí, endokrinné a metabolické ochorenia. Vo fyzioterapii je dôležité sa zamerať na samotnú

príčinu útlaku nervu alebo cievy. Miesto anatomicky užšieho priestoru sa môže ešte viac

zúžiť a následne vytvorí tlak na nervové a cievne štruktúry, ktoré v okolí prebiehajú.

Najcitlivejším tkanivom v tejto oblasti útlaku je periférny nerv.

Fyzioterapické postupy pri liečbe úžinových syndrómov sú zamerané na odstránenie príčiny

ochorenia, preto pôsobíme na úrovni všetkých štruktúr v okolí úžiny, ktoré nám kompresiu

vyvolali.

Kľúčové slová: Úžinové syndrómy. Horná končatina. Komplexná terapia. Fyzioterapia.

Abstract

Entrapment neuropathies are categorized in a specific group of compressed illnesses of the

nervous system, so called neuropathies. This term shall be used in connection with

compression of peripheral nerves of extremity in the narrow anatomical space where the nerve

is pressed together by neighbouring and thinly pliable tissues. Pathological augmentation of

connective tissue, inflammation, oedema, abnormal distances of tendons, mechanical

overstraining, joint block, bone fractures, endocrine and metabolic diseases contribute to

compression of the nerve. It is important to concentrate on the reason of nerve or vessel

compression during the physiotherapy.

The narrow anatomical space can be narrowed even more and consequently surrounding

nerve and vessel structures will be pressed. The peripheral nerve is the most sensitive tissue in

this area.

30

Physiotherapeutic procedures connected with treatment of entrapment neuropathies are

focused on removal of illness reason, therefore all structures in the area of the narrow space

which caused the compression shall be treated.

Key words: Entrapment neuropathies. Upper extremities. Comprehensive therapy.

Physiotherapy.

Úvod

Úžinové syndrómy predstavujú skupinu chronických ochorení periférneho nervového systému

a podstatou ochorenia je kompresia (útlak nervu), ktorý sa prejavuje pocitom mravenčenia,

bolesťou a zhoršenou funkciou oblasti, ku ktorej nerv prináša informácie. K útlaku nervu

dochádza v anatomicky prirodzene zúžených miestach, ktoré nazývame tunely. V týchto

oblastiach nerv prechádza v tesnej blízkosti kosti alebo väzivového tkaniva. Ak sú tieto

okolité štruktúry porušené, napr. vplyvom dlhodobého preťažovania, dráždia nerv, môžu ho

komprimovať, tým sa zhoršuje prekrvenie, čo následne vedie až k nevratnému poškodeniu

nervu. Úžinové syndrómy postihujú prevažne nervy horných a dolných končatín, pretože

končatiny zaťažujeme najviac.

V anglosaskej literatúre označujeme úžinové syndrómy ako „entrapment neuropathies“.

Význam slova entrapment/zajatie, uväznenie/ je presnejšie ako uvedený český ekvivalent

úžina, napriek tomu sa používa dodnes. Úžinové syndrómy sa radia ku skupine ochorení

nazývaných neuropatie. Pokiaľ je porušený len jeden nerv, nazývame toto postihnutie

mononeuropatia. Nakoľko je periférny nerv súborom motorických a senzitívnych nervových

vlákien, označujeme ho ako zmiešaný. Pozorujeme pozitívne senzitívne príznaky a môže

dôjsť až k motorickému výpadku inervovanej svalovej skupiny (Ehler, Ambler, 2002).

Syndróm karpálneho tunela patrí k najčastejším úžinovým syndrómom. V populácii je jeho

výskyt na úrovni do 10 % z celkového počtu neuropatií, pričom je tento výskyt vyšší u žien

v pomere 4:1 a u niektorých skupín výrazne narastá. (Vodvářka, 2005).

Leffler a kol.(2000) vo svojej práci o syndróme karpálneho tunela uvádza až 14,4% výskyt

parestézií, bolestí a hypestézií v zóne n. medianus v skúmanej vzorke pacientov .

Z hľadiska času môžeme pôsobenie tlaku na nerv rozdeliť na akútne, intermitentné a

chronické, čo je jeden z dôležitých faktorov podmieňujúcich vznik patologických funkčných

alebo štrukturálnych zmien nervu. Úžinové syndrómy sa často dávajú do súvisu s

profesionálnym dlhotrvajúcim nadmerným jednostranným zaťažením horných končatín a to

konkrétne najmä s opakovanými pohybmi prstov a dlane.

31

Dôsledkom pôsobenia tlaku sú nasledujúce zmeny v anatómii a fyziológii nervu, ktoré priamo

podmieňujú klinický obraz neuropatie:

1. kompresia vasa nervorum a vznik ischémie,

2. porušenie hematoneurálnej bariéry,

3. deformácia a poškodenie myelínových pošiev nervových vlákien,

4. porušenie anterográdneho a retrográdneho axónového transportu,

5. zmnoženie intraneurálneho spojivového tkaniva pri dlhšom časovo pretrvávajúcom tlaku,

(Kurča, Kučera, 2004).

Etiológia a patogenéza úžinových syndrómov

Patogenetický priebeh vzniku úžinového syndrómu je pravdepodobne následkom stlačenia

periférneho nervu, čo následne vyvolá hypoxiu nervu vplyvom kompresie. Tento stav je pri

odstránení príčiny plne zvratný a nerv získava naspäť plnohodnotnú funkciu. Ak sú tieto

okolité štruktúry porušené, napr. vplyvom dlhodobého preťažovania, dráždia nerv a to má za

následok nevratné poškodenie nervu. (Kurča, Kučera, 2004)

Etiológia vzniku úžinových syndrómov:

lokalizácia periférneho nervu v anatomicky nepriaznivom úzkom priestore

zvýšené napätie nervu

fixácia v úžine, trenie o okolité štruktúry

pevný väzivový pruh s kompresiou na nerv

edém

tumor

faktory cievne

systémové ochorenia

metabolické a zápalové ochorenia.

Klinické prejavy úžinových syndrómov

Typickými klinickými symptómami úžinového syndrómu sú lokalizovaná bolesť, senzitívne

príznaky a oslabenie až strata motorickej funkcie, pričom môže dominovať len jedna zmena

alebo sú prítomné všetky. Záleží od lokality kompresie a ktorý nerv je postihnutý. Senzitívna

symptomatológia zahŕňa parestézie, dyzestézie, allodýnie, až pocit ľahkých elektrických

výbojov. Uvedené ťažkosti môžu pretrvávať alebo sa objavujú prechodne, či v určitých

provokačných situáciách. Pacient zvyčajne udáva tieto pocity v mieste kompresie nervu s

32

vyžarovaním distálne podľa inervačnej oblasti. Bolesť sa môže objaviť aj proximálne vo

vzdialenejších častiach končatín. Pri porušení motorických vlákien dochádza ku zníženiu

svalovej sily pri úchopových činnostiach, pocitom nešikovnosti, fascikuláciám, viditeľnému

úbytku svalovej hmoty. Výskyt týchto príznakov pozorujeme v pokročilých štádiách. Ak sú

postihnuté aj vegetatívne vlákna, pacient subjektívne pociťuje zmeny hydrózy kože, trofické

zmeny (blednutie alebo červenanie kože, zvýšenú lámavosť nechtov) a v spojení

s postihnutím senzitívnych vlákien sa môžu objavovať pocity chladu alebo naopak horúčavy

(Ehler, Ambler, 2002). Kolář et al. (2009) uvádza tri vývojové stupne úžinových syndrómov.

Prvé zahŕňa senzitívne príznaky, ktoré sa objavujú hlavne v noci. U pacienta sú prítomné

parestézie, dyzestézie alebo allodýnie. V druhom štádiu dochádza k poškodeniu senzitívnych

aj nociceptívnych vlákien. Pacient udáva trvalé parestézie bez úľavovej polohy. Bolesť

pretrváva aj počas dňa. Pre posledný stupeň sú charakteristické poruchy motorických vlákien

s motorickým deficitom. Prítomné sú aj vegetatívny príznaky. (Ambler, 1999).

Delenie jednotlivých úžinových syndrómov na hornej končatine

A) Horná končatina

1. Nervus medianus:

syndróm karpálneho tunela

syndróm n. interosseus anterior

syndróm pronátorového kanála

Struthersov syndróm

2. Nervus ulnaris:

syndróm Guyonovho kanála

syndróm sulcus nervi ulnaris

syndróm kubitálneho kanála

3. Nervus radialis:

syndróm supinátorového kanála

4. Nervus suprascapularis

syndróm nervus suprascapularis

33

Vybrané úžinové syndrómy na hornej končatine a ich charakteristika

Kompresia n. medianus

N. medianus môže byť komprimovaný na viacerých úsekoch svojho priebehu. Nakoľko je n.

medianus zmiešaný nerv, motoricky zásobuje svaly, ktoré vykonávajú pronáciu predlaktia,

flexiu ruky a prstov do dlane. Senzitívne vlákna zásobujú 1. - 3. prst, radiálnu polovicu 4.

prsta na palmárnej strane a časť dorzálnej plochy predlaktia.

Syndróm Struthersovho kanála – patrí medzi vzácne syndrómy hornej končatiny pri

útlaku n. medianus a a. brachiális. Ku kompresii dochádza v proximálnej časti

n. medianus Struthersovým ligamentom , rozprestierajúcim sa zo suprakondylickej

časti humeru. Pacient udáva pri tomto syndróme bolesti tlak nad lakťom a tŕpnutie

ruky, prstov v príslušnej inervačnej oblasti.

Syndróm pronátorového kanála - útlak nastáva v mieste prechodu m. pronator

teres, napr. pri hypertrofii alebo fibróznej prestavbe svalu. Prispievať k tomu môžu

opakované rotačné pohyby predlaktia a úchopové pohyby ruky. Syndróm sa rozvíja

pomaly a vzniknutý pronátorový syndróm sa prejaví bolesťami lakťa a predlaktia,

ktoré sa zvýrazňujú pronáciou predlaktia, flexiou zápästia proti odporu alebo pri

stlačení ruky. Tŕpnutie nastáva v ruke a prstoch, v pokročilom štádiu nastáva porucha

citlivosti s prejavmi parézy( Kurča, Kučera, 2004).

Syndróm n. interosseus anterior – kompresia nastáva asi 6 cm pod laterálnym

epicondylom humeru abnormálnym väzivom od m. pronator quadratus a m. flexor

digitorum superficiális. Kompresiou vzniká motorická slabosť, ktorá sa prejaví

poruchou flexie distálneho článku palca a ukazováka. Klinicky sa prejavuje parézou

ruky, pričom bolesť nebýva výrazná. Častou príčinou je fraktúra predlaktia (Kurča,

Kučera, 2004).

Syndróm karpálneho tunela

Syndróm karpálneho tunela je najznámejší a najrozšírenejší úžinový syndróm, s ktorým sa

stretávame v medicínskej praxi. Štatisticky medzi pacientmi prevažujú podľa väčšiny štúdií

ženy v pomere 3–4:1 s obojstranným poškodením, pričom je obyčajne dominantná končatina

z časového hľadiska postihnutá skôr a vo väčšom rozsahu. Leffler a kol.(2000) uvádzajú až

14,4% výskyt parestézií, bolestí a hypestézií v zóne n. medianus v skúmanej vzorke

pacientov. Uvedený syndróm sa často dáva do súvisu s profesionálnym dlhotrvajúcim

nadmerným jednostranným zaťažením horných končatín a to najmä s opakovanými pohybmi

prstov a dlane.

34

Patogenéza

Syndróm karpálneho tunela je charakterizovaný stlačením n. medianus v oblasti karpálneho

tunela. Spodinu karpálneho tunela tvoria zápästné kosti, pričom jeho okraje predstavujú

hamulus ossis hamati a tuberculum ossis trapezii a strop ligamentum carpi transversi.

Kanálom prechádza n. medianus spolu s 9 šľachami flexorov prstov a cievnym zväzkom a

môže obsahovať aj variabilné množstvo tukového tkaniva. Pri syndróme karpálneho tunela sa

uplatňuje najmä vnútorný tlak napríklad pri osteo-produktívnych zmenách v kombinácii s

opakovaným zmenšením priestoru. V úžine spôsobenou nevhodnou polohou zápästia alebo

opakovanými pohybmi zápästia a prstov napr. v rámci pracovného procesu s potrebou

vyvinúť určitú silu proti mechanickému odporu. Vnútorný tlak narastá pri flexii zápästia a

flexii prstov do štipky.

Klinický obraz

Klinický obraz pozostáva z rôznych kombinácií pozitívnych a negatívnych motorických,

senzitívnych a autonómnych príznakov podmienených léziou n. medianus v karpálnom tuneli.

Medzi časté subjektívne príznaky udávané pacientmi patria: nočné parestézie, denné kľudové

parestézie, denné námahové (ponámahové) parestézie, bolesti rúk a prstov, stuhnutosť prstov,

znížená svalová sila prstov, opuch zápästia a záchvaty blednutia prstov, znížená obratnosť

jemnej motoriky, vegetatívne príznaky, neskôr hypotrofia svalov. Z provokačných

diagnostických manévrov býva v 60 % pozitívny Tinelov príznak - poklop nad lig. carpi

transversum vyvolá bolesť v zóne n.medianus. Menej známy je Phalenov príznak - bolesť

vyprovokovaná viac ako 1 minútou trvajúcou flexiou alebo extenziou zápästia , alebo tzv.

napínací test - maximálna extenzia 3. prsta vyprovokuje bolesť v zóne n. medianus (Kurča,

Kučera, 2004) (obr.č.1).

Obr.1 (Anatomical Chart Co., Skokie, Illinois, 2013)

35

Príčiny vzniku karpálneho tunelu

I./ Procesy zmenšujúce priestor v karpálnom tuneli

• degeneratívne zmeny synovie a väziva, vznik osteofytov

• zlomeniny kostí zápästia s tvorbou kalusu

• opuch mäkkých tkanív v dôsledku mechanického preťažovania

• tendovaginitídy šliach flexorov

• anomálne odstupy šliach svalov, ganglion

• tehotenstvo, klimaktérium, hormonálna antikoncepcia

• hypotyreóza, akromegália

• dna, obezita

• amyloidóza, plazmocytóm,

• kongenitálny úzky karpálny tunel.

II./ Procesy zvyšujúce zraniteľnosť nervu na tlak

• neuropatia

• diabetes mellitus

• alkoholizmus

• dlhotrvajúca expozícia vibráciam

• karencia výživy

• double-crush syndróm

• recidivujúce cervikalgie bez koreňového poškodenia.

Kompresia n. ulnaris

Ulnárny nerv je zmiešaný , obsahuje vlákna motorické , senzitívne a vegetatívne. Zabezpečuje

flexiu prstov v MCP kĺboch , extenziu v IP kĺboch, addukciu a abdukciu prstov. Senzitívne

zásobuje ulnárnu stranu predlaktia, antitenaru a 5. 4. prst s polovicou 3. prsta.

K útlaku môže dôjsť v oblasti lakťového kĺbu alebo zápästia.

a / Syndróm kubitálneho kanála - je druhou najčastejšou kompresívnou afekciou na HK.

Kanál je tvorený mediálnym epicondylom humeru, olecranonom, kolaterálnym ulnárnym

väzom a aponeurózou m. flexor capri ulnaris. Flexia v lakťovom kĺbe tento priestor zužuje.

Predispozíciou k útlaku je profesionálna záťaž a dlhodobá poloha vo flexii, trauma, výpotok,

artróza, subluxácia nervu zo sulcus ulnaris pri plytkom ulnárnom žliabku. V popredí

36

klinického obrazu sú parestézie a bolesti na ulnárnej strane ruky a predlaktia , svalová

slabosť, menej obratná štipka. Porucha citlivosti v inervačnej oblasti n. ulnaris. Syndróm

kubitálneho kanála predstavuje 90 % zo všetkých poškodení ulnárneho nervu smerujúceho z

vnútornej strany lakťa k malíčku. Je 6x častejší u mužov ako u žien, najčastejšie je

jednostranný a postihuje dominantnú končatinu. Maximum je medzi 40. - 60. rokom veku.

(Kurča, Kučera, 2004)

b / Syndróm Guynovho kanála - k útlaku dochádza v oblasti zápästia. Kanál je tvorený os

hamatum a pisiforme na mediálnej strane. Hornú časť tvorí lig. carpi volare a dolnú časť lig.

carpi transversum. Kanál obsahuje nerv, cievy a tuk. Z uloženia n. medianus a n. ulnaris v

oblasti zápästia zreteľne vyplýva dôvod, prečo ku kompresii n. medianus dochádza častejšie.

Nervus medianus je uložený povrchovo, kde ho pokrýva pomerne tenké väzivo (obr.č.2).

Distálny útlak sa prejaví senzitívnymi alebo motorickými prejavmi – parézou interosseálneho

svalstva hypotenaru, m. adduktor pollicis brevis. Porucha citlivosti je na tenare a 4., 5. prste.

Guyons' Canal Syndrom

Obr..2 Guyons' Canal Syndrome. Dostupné na: (www.physicaltherapyfirst.com, 2013)

Kompresia n. radialis

N. radialis je zmiešaný nerv, ktorý motoricky zásobuje extenzory prstov, ruky, predlaktia a

tiež i senzitívne zadnú plochu pleca, predlaktia a palcovú stranu chrbta ruky.

K útlaku dochádza v oblasti ramena alebo predlaktia.

a / Syndróm sulcus n. radialis - je útlakovým syndrómom n. radialis v jeho kostenom

kanáliku humeru spôsobený vonkajším tlakom z vonkajšieho prostredia (nazývaný aj ako

milenecká obrna n. radialis). Postihnutý má poruchu extenzorov prstov a ruky a m.

brachioradialis. Funkcia m. triceps brachii je však normálna. Je prítomná ľahká porucha

citlivosti na dorze ruky.

37

b / Syndróm supinátorového kanála - je kompresiou v oblasti ramus profundus n. radialis,

obvykle pri jeho vstupe do kanála v oblasti m. supinátor. Subjektívne ťažkosti pacienta

bývajú spočiatku nevýrazné. Bolesť nachádzame v mieste radiálnej polovice predlaktia a

zhoršuje sa supináciou, pri ktorej je úžina ešte viac komprimovaná. Slabosť postihnutých

svalov sa objavuje pozvoľna a postihuje extenzory všetkých prstov vrátane palca. Pacient sa

sťažuje na obmedzenie možnosti písania na klávesnici, úchop pera či predmetu je zachovaný.

Klinicky je prítomná slabosť extenzorov prstov v metakarpofalangeálnych kĺboch,

v proximálnej časti zostáva zachovaná extenzia zápästia a funkcia m.supinátor. Poruchy

citlivosti nie sú prítomné. Príčinou kompresie môže byť edém a fibrotické zmeny proximálnej

časti svalu. Nerv je čisto motorický , takže jeho porucha sa prejaví prepadávaním prstov bez

prepadávania ruky, pretože nie všetky svaly, uplatňujúce sa pri extenzii zápästia sú

inervované z hlbokej vetvy n. radialis .

Kompresia n. suprascapularis

Patrí k menej známym syndrómom, pretože je vyvolaný kompresiou n.suprascapularis v

incisura scapulae. Ide o motorický nerv, ktorý inervuje m. supraspinatus a m. infraspinatus.

Pri kompresii sa manifestuje bolesťou v oblasti horného okraja lopatky s vyžarovaním do

ramenného kĺbu. Niekedy môže dôjsť aj k nebolestivému rozvoju paréz a atrofii svalstva,

ktoré sa prejavia nedostatočnou abdukciou a extrarotáciou ramenného kĺbu.

Oslabenie svalov lopatky sa objavuje v neskorších fázach, pričom môže bolestivá fáza chýbať

a prvým príznakom sú atrofie svalov. Úžinový syndróm nervus subscapularis sa častejšie

vyskytuje v oblasti incisura scapulae, preto nastáva oslabenie oboch svalov častejšie ako

izolovaná lézia m. infraspinatus. Lézia n. suprascapularis v rámci úžinového syndrómu môže

sekundárne viesť k rozvoju syndrómu zmrznutého ramena „frozen shoulder“ (Kurča,

Kučera,2004).

Diagnostika

Diagnostika úžinových syndrómov pozostáva z hodnotenia klinického obrazu, použitia

provokačnych manévrov, blokády nervu v mieste úžiny, elektroneurografie, použitia vhodnej

zobrazovacej metódy. Na prvom mieste je analýza subjektívnych ťažkosti pacienta vrátane

dôkladnej pracovnej a mimopracovnej anamnézy. Je nevyhnutné počítať s možnosťou

simulácie a naopak disimulácie najmä pri pacientoch z ambulantných a lôžkových zariadení

pracovného lekárstva v rámci posudzovania pracovnej spôsobilosti alebo odškodnenia chorôb

38

z povolania. Nadväzujúce objektívne neurologické vyšetrenie nám obyčajne dovolí vo veľkej

časti prípadov stanoviť diagnózu bez ďalších pomocných vyšetrení.

Testovanie pomocou provokačných manévrov

V klinickej praxi sú pri diagnostike úžinových syndrómov použité jednoduché provokačné

manévre. Najznámejší je Tinelov test (poklep kladivkomna ligamentum carpi transversum

vyvolá krátky bolestivý vnem v senzitívnej zóne n. medianus). V niektorých prípadoch môže

poklep v rovnakom mieste vyvolať bolesť v predlaktí, alebo sa dokonca šíri ešte viac

proximálne (Takáč, 2003).

Tento jav sa niekedy označuje ako obrátený Tinelov príznak. Ďalšími príznakmi sú Phalenov

flekčný a extenčný test (90- stupňová flexia, resp. extenzia zapästia vyvolá parestézie alebo

bolesť v senzitívnej zóne n. medianus) a tzv. príznak vzpažených rúk (parestézie, prípadne

bolesť provokuje vzpaženie končatiny).

Blokáda nervu v mieste úžiny

Diagnostická blókada nervu lokálnym anestetikom (trimecain, bupivacain) je pomerne často

používaný postup. Obyčajne je spojený aj s terapeutickým miestnym podaním steroidov ako

(triamcinolon, betametazon). Vymiznutie všetkých, prípadne časti príznakov úžinových

syndrómov po obstreku svedčí v prospech tejto diagnózy. Problémom je správna technika

obstreku, ktorej nedodržanie môže spôsobiť iatrogénne poškodenie n. medianus.

Elektromyografia (EMG)

EMG umožňuje objektívne posúdenie funkcie a z časti aj štruktúry periférneho nervu. V

diagnostike úžinových syndrómov sa používajú hlavne elektroneurografické štúdie, ktoré

zisťujú absolútnu rýchlosť vedenia motorickými a senzitívnymi vláknami n. medianus cez

oblasť karpálneho tunela. V prípade potreby sa tieto hodnoty porovnávajú s rýchlosťou

vedenia v susedných úsekoch nervu, alebo s rýchlosťou vedenia v porovnateľných častiach n.

ulnaris. EMG ako celok (elektroneurografia a elektromyografia) predstavuje napriek pokroku

v oblasti zobrazovacích metód ako (US, MR) dodnes jedinú pomocnú vyšetrovaciu metódu,

ktorá je v klinickej praxi štandardne používaná v diagnostike úžinových syndrómov (Kurča,

Kučera, 2004).

Zobrazovacie metódy

Použitie zobrazovacích postupov pri diagnostike úžinových syndrómov dopĺňa komplexnosť

vyšetrení. RTG snímky ukážu patologické zmeny skeletu zápästia (dislokované fraktúry,

kalózne útvary) alebo jeho vývojové anomálie. Pri diagnostike úžinových syndrómov majú

39

úzku a presne vymedzenú indikáciu. CT vyšetrenie našlo pri tejto diagnóze čiastočné

uplatnenie, pretože minimálne rozdiely v denzite štruktúr neumožňujú ich vzájomnú

diferenciáciu (napr. odlíšenie nervu od šliach). Naopak CT dokázalo pomerne presne určiť

rozmer kostnej časti karpálneho tunelu. Veľmi dobre zobrazujú karpálny kanál a jeho obsah

MR a UZ. Tieto dve metodiky sú porovnateľné a aj nimi používané diagnostické kritéria sú

podobné až zhodné. Dostupnosť, trvanie a cena MR vyšetrenia však robia z ultrazvukového

vyšetrenia v tomto prípade metódu prvej voľby (Kurča, 2009).

Terapia úžinových syndrómov na hornej končatine

Liečba úžinových syndrómov sa uplatňuje v praxi viacerých odborníkov - praktických

lekárov, neurológov, reumatológov, ortopédov, lekárov FBLR. Principiálnou otázkou zostáva,

či postupovať konzervatívne alebo chirurgicky, pričom je veľmi dôležité správne načasovanie

chirurgického zákroku.

Farmakologická liečba

Farmakologická liečba je zameraná na zníženie pocitu bolesti, lokálneho zápalu a opuchu

v oblasti zúženia úžiny. Okrem antiflogistík a analgetík užívaných perorálne, aplikujeme

lokálne krémy a gély s podobným účinkom ako pri perorálnom užívaní (analgetiká, NSA,

lokálne kortikoidy).

Konzervatívna liečba

Preventívne vylúčime preťažovanie postihnutej končatiny a volíme skôr šetriaci režim.

Fyzioterapia

Fyzioterapia pri liečbe úžinových syndrómov vyplýva z jej účinkov, diagnózy ochorenia, jeho

štádia, funkčného posúdenia hornej končatiny. Napriek tomu nemožno úplne predvídať

reakciu pacienta na liečbu, preto sa doporučuje začínať s menšou dávkou a podľa potreby ju

postupne zvyšujeme.

Fyzioterapia využíva okrem pohybovej terapie k zachovaniu, obnove a na podporu zdravia

prirodzené fyzikálne podnety ako teplo, vodu, vzduch a rôzne formy fyzikálnej energie

(Ištoňová a kol., 2012).

Platia všeobecné pravidlá účinku fyzikálnych podnetov:

40

Biologické pravidlo podľa Schultza-Arndta: slabé podnety životnú činnosť

povzbudzujú, stredne silné podporujú a veľmi silné môžu vyvolať opačný účinok.

Zákon východiskovej hodnoty podľa Wildera: čím vyšší je tonus vegetatívneho

nervstva alebo stav činnosti orgánu, tým menšia je jeho schopnosť reagovať na

stimulujúce podnety.

Všeobecne využívame nasledovné účinky fyzioterapie:

Analgetický účinok - v rámci fyzikálnej terapie najčastejšie využívaný, pri každom druhu

fyzikálnej liečby je však mechanizmus pôsobenia odlišný. Odplavením mediátorov bolesti

a metabolitov, zvýšením poklesnutého pH.

Myorelaxačný účinok - účinok je priamym pôsobením na hypertonický sval alebo reflexne,

- znížením tonusu priečne pruhovaného i hladkého svalstva.

Trofotropný účinok je daný hyperémiou, ktorá vzniká prakticky u všetkých druhov

fyzikálnej terapie (s výnimkou včasnej kryoterapie). Mechanizmus vzniku hyperémie je však

rôzny, podľa použitej metódy.

Rezorpčný účinok je zrýchlením rezorbcie exsudátov, transudátov a metabolitov.

Antiflogistický účinok je zvýšeným prívodom obranných látok a buniek urýchlením prietoku

krvi a lymfy.

Antiedematózny účinok je viazaný na hyperémiu a zvýšenie permeability kapilár, alebo na

tlmenie zápalu so znížením nadmerného prekrvenia, celkové vegetatívne preladenie

organizmu, obnovenie porušených biorytmov (Gúth a kol. 2001).

Fyzikálna terapia pri liečbe úžinových syndrómov

Elektroterapia:

TENS prúdy 8-12 min., s intenzitou 8-12 mA pozdĺžnou aplikáciou nad a pod oblasť

postihnutej časti končatiny

DDP prúdy – DF- 1´, LP´- v dobe trvania 5 min., 7-10 aplikácii

Interferenčné prúdy- v dobe trvania10-15 min, 8-10 aplikácii

Elektrostimulácia - paretických svalov po vyhodnotení I/t krivky.

41

Fototerapia

Polarizované svetlo - aplikované na priamo na miesto úžiny v dobe trvania 6-8 min.

Laseroterpia - laserová sonda je aplikovaná semidynamickou formou na 2-3 body

vykonávaná lekárom s príslušnou špecializáciou.

Balneoterapia

Plynové injekcie /CO2/ do oblasti úžiny 10-15 ml CO2 v jednej dávke na 2-3 lokálne

body.

Kinezioterapia pri liečbe úžinových syndrómov využíva:

mäkké a mobilizačné techniky - s cieľom ovplyvniť kožu, podkožie, svaly v

mobilizačné techniky , manipulačné techniky

cvičenia na zlepšenie svalovej sily oslabených svalov

cvičenia podľa svalového testu

facilitačné a stimulačné techniky

polohovanie

reedukácia svalovej sily a pohybových stereotypov (Ištoňová, Kociová, 2009; Kociová

a kol., 2013).

Ak je nedostatočná odpoveď na konzervatívnu liečbu v priebehu 4-6 týždňov, je potrebné

zvážiť operačnú liečbu. Jednoznačnou indikáciou je klinický a EMG nález, potvrdzujúci

ťažké štrukturálne poškodenie nervu.

Operačná liečba

Po vyčerpaní konzervatívnej liečby nasleduje chirurgická dekompresia nervu (obr.3).

Výsledky operácie závisia od rozsahu poškodenia dĺžky trvania kompresie na príslušný

periférny nerv. V praxi sa stretávame s recidívami úžinových syndrómov, kedy došlo k útlaku

v zrastoch operačnej jazvy ako aj nedodržaním režimov zo strany pacienta. Pri pooperačnej

liečbe úžinových syndrómov je opätovne nevyhnutná spolupráca jednotlivých medicínskych

odborov ako ortopédia, chirurgia a neurológia s FBLR za účelom najoptimálnejšieho riešenia

problému a minimalizovania recidív.

Fyzioterapia po operačnom výkone prebieha rovnako ako u iných stavoch po operácií v

oblasti hornej končatiny. Na začiatku sa zameriame na samotnú jazvu a starostlivosť o ňu

naťahovaním, tlakovou masážou v okolí, aby nedochádzalo k zrastom a tuhosti mäkkých

štruktúr, pretože následne by vznikli patologické zmeny v mäkkých štruktúrach. Následne

pokračujeme s liečbou, ktorá je zhodná s konzervatívnou liečbou (Kolář et al., 2009).

42

Obr.3 Cubital tunnel syndrome surgery (www.stgermainia.com, 2013)

Záver

Úžinové syndrómy v oblasti ramenného pletenca sú pomerne častou diagnózou, preto je

dôležitá diferenciálna diagnostika, a presne cielená terapia. V opačnom prípade je následne

zvolená liečba a rehabilitačné postupy neefektívna. V dôsledku toho nastávajú zmeny

v okolitých štruktúrach s neskorším vplyvom na celkové držanie tela a postúru človeka.

Snahou pri terapii úžinových syndrómov je dosiahnutie spoločného cieľa a tým je zmiernenie

ťažkostí príznakov na únosnú mieru, ktorá nezasahuje do bežných denných činností,

zabránenie vzniku psychických ťažkostí a z nich plynúcich psychosociálnych aspektov, ak nie

je možné úplné odstránenie tohto príznaku. Komplexná fyzioterapia je zameraná na

ovplyvnenie motorických funkcií a okrem toho musí okrem základnej terapie, ktorá závisí od

toho o aký druh sa jedná, obsahovať aj režimové opatrenia. Z dôvodu kompresie je dôležité

dostatočne šetriť hornú končatinu a vyhýbať sa stereotypnému pohybu s použitím

kompenzačných pomôcok. Prvotným opatrením však zostáva zabránenie nadmernému

fyzickému preťaženiu hornej končatiny a ramenného pletenca.

Zoznam bibliografických odkazov

BARTKO, D., DROBNÝ, M. 1991. 3. dopl.vyd. Neurológia. Martin:Osveta, 1991. 709 s.

ISBN-13 978-80-217-0305-6.

DVOŘÁK, R. 2007. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci.

43

DYLEVSKÝ, I. Speciální Kíneziologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s.. 2009. 171 s.

ISBN 978-80-247-1648-0.

EHLER, E., AMBLER, Z. 2002. Trendy soudobé neurologie a neurochirurgie. Svazek 3.

Mononeuropatie. Praha: Galén. 2002. str.176. ISBN: 8072621254.

EHLER. E. 2000. Úžinové syndrómy. Praktický lékař., 63, 2000; 6: 1–28. MeDitorial | ISSN

1803-6597.

GÚTH, A. a kol. 2001. Rehabilitácia a bolesť. Bratislava: Liečreh. 2001.str. 267-274.ISSN

0375-0922.

IŠTOŇOVÁ, M., KOCIOVÁ, K. A kol. 2008. Všeobecná fyzioterapia. Prešov: Prešovská

univerzita v Prešove. 2008. 180 s. ISBN 978-80-8068-823-3.

IŠTOŇOVÁ, M., JUDIČÁKOVÁ, M., NECHVÁTAL, P. 2012. Monitoring spokojnosti

pacientov s prácou študentov fyzioterapie na Klinike úrazovej chirurgie. In: Súčinnosť

podporných profesií pri starostlivosti o pacienta/klienta [elektronický zdroj]. Prešov: PU

FZO, 2012. s. 56-61. ISBN 978-80-555-0512-1. [on line]. [cit. 10.1.2014.]. Dostupné na:

http://www.pulib.sk/ web/kniznica/elpub/dokument/Istonova2.

KOCIOVÁ, K.2013. a kol. Základy fyzioterapie.1. vyd. Martin: Osveta, 2013, s. 238, ISBN

978-80-8063-389-9.

KOLÁŘ, P. et. al. 2009. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. 2009. str.340-343. ISBN

978-80-7262-657-1.

KURČA, E. 2009. Syndróm karpálneho tunela. Cesk Slov Neurol N 2009; 72/ 105(6): 499–

510. on line 2013.cit.2013-08-11. Dostupné na internete: http://www.csnn.eu/ceska-

slovenska-neurologie-clanek/syndrom-karpalneho-tunela- 33234?confirm_rules=1. ISSN :

1802-4041.

KURČA, E., KUČERA, P. 2000. Súčasný manažment syndrómu karpálneho tunela.

Slovenský lekár. 11 - 12 / 2000 . str. 456 – 460. ISSN 1335-0234.

LEFFLER, C.T., GOZANI, S.N., CROS, D. 2000. Median neuropathy at the wrist:

Diagnostic utility of clinical findings and an automated electrodiagnostic device. J. Occup

Environ Med. 2000; 42(4): 398– 409.

LEWIT, K. 2003. Manipulační léčba v myoskeletární medicíně. 5. vyd., Praha : Sdělovací

technika, 2003, 411 s. ISBN 80-86645-04-5.

LEWIT, K. 1993. Rehabilitace u bolestivých poruch pohybové soustavy. In: Rehabilitace

a fyzikální lékařství. ISSN 1211-2658. 2001.č.1. 4-17s.

LINC, R. 1993. Náuka o pohybe. Osveta Martin. 1993. 396 str. ISBN 80-217-0577-9.

MLČOCH, Z. 2008. Vertebrogenní algický syndrom. Medicína pro praxi, 5(11). on line

2013.cit.2013-08-11. Dostupné na internete: http://www.solen.cz/pdfs/med/2008/11/09.pdf.

44

SCHAFFLER, A., BRAUN, J., RENZ, V. 1992. Klinikleitfaden - Untersuchung, Diagnostik,

Therapie, Notfall. Jung Johan VerlagsgesellschaftGmbH, Necckarsum / Stuttgart, 1992, str.

464. ISBN 80-85824-00-0.

SOMMER, C. 2001. Pain in Peripheral Nerve Diseases. Zväzok 13. Karger Publishers.2001.

str.202. ISBN: 978-3-8055-7268-2.

TAKÁČ, P. 2003. Klinická propedeutika v rehabilitácii. Trnava. Slovak Academic Press,

s.r.o. 2003. 219 s. ISBN 80-89104-16-9.

VODVÁŘKA, T. 1997. Léčba syndromu karpálního tunelu pomocí stavitelné ortézy

předloktí, Čes Slov Neurol Neurochir,1997; 60/93: 35–39.

VODVÁŘKA, T. 2005. Úžinové syndromy. Interní medicína pro praxi, 7(2),74-80. on line

2013.cit.2013-08-11. Dostupné na internete: http://www.solen.cz/pdfs/int/2005/02/04.pdf

Kontakt: Mgr. Viliam Knap, PhD.

Lekárska fakulta UPJŠ Košice

Klinika FBLR Rastislavova 43

04001 Košice

Email: viliam.knap@upjs.sk