nieko

Giminingų diagnozių grupių (DRG)taikymo pirmieji rezultatai

ir perspektyvos

Gintaras KacevičiusTatjana Golubajeva

Laura Šlepikaitė

Valstybinė ligonių kasa

Vilnius, 2012-06-06

DRG projekto eiga

2008 2009 2010 2011

Parengiamasis etapas

1 diegimo etapas. Intervencijų kodavimo diegimas

2 diegimo etapas. Visos DRG sistemos diegimas

2012

Apmokėjimo pagal DRG taikymas

LRV nustatyta diegimo termino pabaiga

Pranešimo planas

• DRG suvokimas• DRG praktinis taikymas nuo 2012 m.:

pagrindiniai pokyčiai • Pirmoji patirtis ir tolesnės perspektyvos

Klaidos suvokiant DRGPagrindinė klaida: „DRG veikia tarsi kainoraštis: kiekviena diagnozė ir procedūra turi savo kainą, ir galutinė kaina susideda iš visų kainų sumos“

Paaiškinimas. DRG veikimo principas kitoks:• Priklausomai nuo to, koks kriterijų rinkinys (žr.

sekančią skaidrę) susidaro konkrečiu atveju, šis atvejis priskiriamas sunkesnei ar lengvesnei DRG grupei, kurių kiekviena turi atitinkamą kainą

• Ši kaina yra vidutinė t.y. konkrečiu atveju ligoninės sąnaudos yra didesnės ar mažesnės už vidutines

4

Klasifikavimo kriterijai pagal DRG

5

Kriterijus 

1. Pagrindinė diagnozė taip2. Gretutinės ligos, komplikacijos taip

(iki 30 diagnozių)3. Intervencija (operacija, procedūra, manipuliacija) taip

(iki 30 intervencijų)4. Lytis taip5. Amžius taip6. Išrašymo būdas taip7. Gydymo trukmė taip8. Vienos dienos statusas taip9. Gimimo svoris (naujagimiams) taip10. Dirbtinio kvėpavimo trukmė taip11. Psichinės sveikatos teisinis statusas (priverstinis

gydymas)taip

Du pavyzdžiai, kaip DRG grupių kainos priklauso nuo paciento sudėtingumo

6

Koeficientas dauginamas iš bazinės kainos - 1762 balo

Du svarbiausi tikslai, kurių buvo siekiama pradedant

taikyti DRG nuo 2012 m. pradžios

• Paskatinti gydymo įstaigas pažinti, suprasti ir išmokti dirbti su nauja apmokėjimo sistema – DRG

kartu• Užtikrinti stabilumą, išvengti gydymo

įstaigų veiklos ekonominių sąlygų žymaus pasikeitimo dėl DRG taikymo

7

Kaip būtų pasikeitusios ASPĮ pajamos, jei nuo 2012-01-01 būtų mokama pagal

DRG be jokio indeksavimo

2011 m. gruodžio mėn. atlikto modeliavimo rezultatai

9iki 1,5 Lt

DRG PRAKTINIO TAIKYMO PIRMIEJI REZULTATAI

Aktyviojo gydymo atvejų skaičiaus palyginimas2011 m. rugsėjo – gruodžio ir 2012 m. sausio – balandžio mėn.

11

TLK Bendras aktyviojo gydymo atvejų skaičius

2011 m. 09-12 mėn. 2012 m. 01-04 mėn. Pokytis

Kauno TLK 70.203 72.593 3,40%

Klaipėdos TLK 42.552 42.962 0,96%

Panevėžio TLK 29.253 29.387 0,46%

Šiaulių TLK 31.703 30.713 -3,12%

Vilniaus TLK 85.568 88.009 2,85%

Iš viso 259.279 263.664 1,69%

Aktyviojo gydymo (stacionarinių ir dienos chirurgijos) atvejų skaičius 2012 m. sausio-

balandžio mėn. pagal ASPĮ veiklos zonas

12

TLK

Stacionarinių aktyviojo gydymo atvejų

skaičius

Dienos chirurgijos atvejų

skaičius

Bendras aktyviojo gydymo

atvejų skaičius

Dienos chirurgijos atvejų dalis (%)

tarp visų aktyviojo gydymo

atvejų

Kauno TLK 63.424 9.168 72.593 12,63%Klaipėdos TLK 37.192 5.770 42.962 13,43%Panevėžio TLK 25.706 3.681 29.387 12,53%Šiaulių TLK 26.714 3.999 30.713 13,02%Vilniaus TLK 72.776 15.233 88.009 17,31%

Iš viso 225.812 37.851 263.664 14,36%

DRG atvejų pasiskirstymas pagal PDK Vilniaus TLK veiklos zonos ASPĮ 2012 m. sausio – balandžio mėn.

13

PDK PDK pavadinimas DRG atvejų skaičius

DRG atvejų dalis (%)

PDK 05 Kraujo apytakos sistemos ligos ir sutrikimai 13.524 15,37%PDK 08 Kaulų ir raumenų sistemos bei jungiamojo audinio ligos ir sutrikimai 8.888 10,10%PDK 06 Virškinimo sistemos ligos ir sutrikimai 8.569 9,74%PDK 01 Nervų sistemos ligos ir sutrikimai 7.518 8,54%PDK 09 Odos, poodinio audinio ir krūties ligos bei sutrikimai 6.519 7,41%PDK 03 Ausų, nosies, burnos ir gerklės ligos bei sutrikimai 5.479 6,23%PDK 04 Kvėpavimo sistemos ligos ir sutrikimai 5.328 6,05%PDK 14 Nėštumas, gimdymas ir pogimdyminis laikotarpis 4.858 5,52%PDK 13 Moterų reprodukcinės sistemos ligos ir sutrikimai 4.761 5,41%PDK 02 Akių ligos ir sutrikimai 3.553 4,04%PDK 11 Inkstų ir šlapimo takų ligos ir sutrikimai 3.528 4,01%PDK 07 Kepenų ir tulžies takų bei kasos ligos ir sutrikimai 2.880 3,27%PDK 19 Psichikos ligos ir sutrikimai 2.450 2,78%PDK 15 Naujagimiai 1.940 2,20%PDK 10 Endokrininės, mitybos ir metabolinės ligos bei sutrikimai 1.504 1,71%PDK 21 Traumos, apsinuodijimai ir vaistų toksinis poveikis 1.488 1,69%PDK 12 Vyrų reprodukcinės sistemos ligos ir sutrikimai 1.401 1,59%PDK 18 Infekcinės ir parazitinės ligos 1.111 1,26%PDK 17 Navikai (hematologiniai ir solidiniai navikai) 940 1,07%PDK 16 Kraujo ir kraujodaros organų ligos ir sutrikimai bei imunologiniai sutrikimai 525 0,60%PDK 20 Alkoholio / narkotinių medžiagų vartojimas ir alkoholio / narkotinių medžiagų vartojimo sukelti organiniai psichikos sutrikimai 444 0,50%PDK 00 Didžiosios procedūros, kai pagrindinė diagnozė susijusi su bet kuria kita PDK 301 0,34%PDK 88 DRG, kai nesusijusios su pagrindine diagnoze procedūros, atliekamos operacinėje 271 0,31%PDK 22 Nudegimai 129 0,15%PDK 23 Veiksniai, darantys įtaką sveikatos būklei 100 0,11%

Iš viso 88.009 100,00%

DRG atvejų skaičiaus pasiskirstymas pagal DRG pobūdį 2012 m. sausio – balandžio mėn.

Vilniaus TLK veiklos zonos ir Lietuvos ASPĮ

14

Vilnius Lietuva

2011 m. rugsėjo-gruodžio mėn. ir 2012 m. sausio-balandžio mėn. aktyviojo gydymo atvejų skaičiaus

palyginimas pagal gulėjimo trukmes

16

2011 m. 09-12 mėn. 2012 m. 01-04 mėn.

Pokytis (%)

Vienos dienos 25.413 26.500 4,28%

Vienos paros 16.300 15.626 -4,13%

Gulėjimo trukmė < MIN 7.926 8.066 1,77%Gulėjimo trukmė >=MIN ir <= MAX 204.899 209.181 2,09%

Gulėjimo trukmė > MAX 4.741 4.291 -9,49%

Iš viso 259.279 263.664 1,69%Iš jų, kai gulėjimo trukmė = MIN, kai MIN>1 23.468 22.688 -3,32%

2011 m. rugsėjo-gruodžio mėn. ir 2012 m. sausio-balandžio mėn. aktyviojo gydymo atvejų skaičiaus palyginimas

pagal DRG sudėtingumą (1)

17

DRG sudėtingumas

2011 m. rugsėjo-gruodžio mėn.

2012 m. sausio-balandžio mėn. Pokytis

A 30.835 49.101 59,24%

B 126.065 110.859 -12,06%

C 14.231 12.110 -14,90%

D 4.177 4.119 -1,39%

Z 83.971 87.475 4,17%

Iš viso 259.279 263.664 1,69%

2011 m. rugsėjo – gruodžio mėn. ir 2012 m. sausio – balandžio mėn. aktyviojo gydymo atvejų skaičiaus

palyginimas (2)

18

Case-Mix indeksas (CMI)

19

Case-Mix indeksas (CMI) – tai vienos ASPĮ visų atvejų už pasirinktą laikotarpį vidutinis DRG koeficientas.

 

 

2012 m. I ketv. Case-Mix indeksas pagal ASPĮ lygius

20

Lygis CASE-MIX indeksas

ASPĮ skaičius

Privati 1,97 3Rajono 1,16 35Regiono 1,28 11Respublikos 1,53 19Respublikos/universiteto 1,87 3Iš viso 1,52 71

21

Kompiuterinės tomografijos, hemodializės ir magnetinio rezonanso procedūrų, suteiktų ambulatorinėmis ir

stacionarinėmis sąlygomis, kiekio dinamika2011 m. spalio – 2012 m. balandžio mėn.

Hemodializės procedūrų, teiktų ambulatorinėmis ir stacionarinėmis (aktyviojo gydymo metu) sąlygomis,

kiekių proporcijos 2011 spalio mėn.-2012 m. balandžio mėn.

22

Kompiuterinės tomografijos procedūrų, teiktų ambulatorinėmis ir stacionarinėmis (aktyviojo gydymo metu) sąlygomis, kiekių proporcijos 2011 spalio mėn.-

2012 m. balandžio mėn.

23

Magnetinio rezonanso tomografijos procedūrų, teiktų ambulatorinėmis ir stacionarinėmis (aktyviojo gydymo metu) sąlygomis, kiekių proporcijos 2011 spalio mėn.-

2012 m. balandžio mėn.

24

DRG atvejų, apimančių kardiologinės intervencinės radiologijos procedūras, skaičius

2011 m. spalio – 2012 m. balandžio mėn. aktyviojo gydymo metu

25

Brangių tyrimų ir procedūrų santykis su DRG

• Tai vienas iš svarbių DRG klasifikavimo kriterijų (žr.6 skaidrę), kai kuriais atvejais – pagrindinis (žr. 8 skaidrės 2 pavyzdį)

• Todėl brangių tyrimų ir procedūrų „išėmimas“ iš DRG neturėtų būti svarstomas

Išeitis:• Tobulinti DRG kainų koeficientus

26

Dienos chirurgijos atvejų skaičiaus pagal apmokėjimo grupes dinamika 2011 m. IV ketv. ir 2012 m. kovo ir

balandžio mėn. (1)

27

Dienos chirurgijos paslaugų grupė

2011 m. IV ketv.

vidutinis vienam

mėnesiui tenkantis

atvejų skaičius

2012 m. kovo mėn.

atvejų skaičius

Pokytis (%)

lyginant su 2011

m. IV ketv. vidurkiu

2012 m. balandžio

mėn. atvejų

skaičius

Pokytis (%)

lyginant su 2011

m. IV ketv.

vidurkiu

Dienos chirurgija I 1.009 1.402 38,95% 1.433 42,02%Dienos chirurgija II 3.091 3.644 17,88% 3.164 2,35%Dienos chirurgija III 1.264 1.388 9,81% 1.252 -0,95%Dienos chirurgija IV 708 766 8,19% 701 -0,99%Dienos chirurgija V 1.774 2.093 18,00% 1.725 -2,74%Dienos chirurgija VI 1.225 1.368 11,70% 1.146 -6,42%

Iš viso 9.071 10.661 17,53% 9.421 3,86%

Dienos chirurgijos atvejų skaičiaus pagal apmokėjimo grupes dinamika 2011 m. IV ketv. ir

2012 m. kovo ir balandžio mėn. (2)

28

Dienos chirurgija: apibendrinimasTendencijos:• Pradėjus taikyti DRG, dienos chirurgijos atvejai pasiskirstė į

186 DRG grupes, šiuo metu - jau į 247 DRG grupes• Vertinant pagal anksčiau galiojusias dienos chirurgijos 6

grupes, lengvesnės I-III grupės pabrango, sudėtingesnės IV-VI atpigo

• Vidutinė dienos chirurgijos atvejo kaina sumažėjo 5,65 %• Paslaugų skaičius stabilus, struktūra kiek pasikeitė

lengvesnių atvejų naudai• Jei nebūtų pritaikytas joks indeksavimas, buvo

prognozuojama, kad atskirų ASPĮ uždirbamos lėšos, palyginus su 2011 m., būtų pasikeitusios nuo +150% iki -70%

Sprendimai: • Indeksuojama analogiškai stacionarinėms paslaugoms• VLK ir TLK aktyviai stebi šių paslaugų kiekį ir struktūrą 29

Problemos?

• „Ligoninė pagal DRG uždirbo daugiau, o indeksavus gavo sutartinę sumą – dalis paslaugų neapmokamos...“

• „Anksčiau panašios paslaugos kaina buvo vienokia, o dabar tapo kitokia...“

• „Brangūs tyrimai nekompensuojami, nes pridėjus pvz. kompiuterinę tomografiją, DRG kaina nesikeičia...“

• „Visa intervencinė radiologija nuostolinga, nes kainos sumažėjo...“

30

Tikros problemos

• Nelogiškai per didelė ar per maža kaina: – Tracheostoma su ir be dirbtinės plaučių ventiliacijos– Kai kurios intervencinės radiologijos paslaugos (stentgraftų

implantavimas)– Chemoterapija (nėra atskiros grupės) – buvo 8 kainos,

diferencijuotos pagal vaistus ir paslaugų lygius– Nekomplikuota mažakraujystė (kaina 629 Lt, t.y. tiek kiek kainuoja

2 dozės eritrocitų masės)• Dienos chirurgijos kainų pokyčiai (ypač buvusios I grupės –

ambulatorinė chirurgija?)• Kodavimo kokybė: neretai koduojama tik pagrindinė

diagnozė ir intervencija (dializė yra, o inkstų nepakankamumo nėra; kai dializės daugkartinės – problema)

31

Taikomi DRG kainų koeficientai: dabartinė padėtis

• Pagrindas – originalūs australiški koeficientai• Šie koeficientai patikslinti pagal 11 Lietuvos

ligoninių ( 95% tikslumu reprezentuojančių visas ligonines) pateiktus 2010 m. sąnaudų duomenis

• Taikomi koeficientai dar nėra pakankamai tikslūs, nes, neturint detalių duomenų apie Lietuvos ligoninių sąnaudas, jos paskirstytos į DRG grupes pagal Australijos proporcijas

32

Problemų sprendimo kryptys

• Svarbiausia - nepriiminėti skubotų, nepakankamai pagrįstų sprendimų, nes:– Taikomą DRG sistemą tik pradedame pažinti– 2012 (ir 2013?) metų apmokėjimo modelis skubėti mūsų neverčia

• Kaupti ar analizuoti duomenis, nustatyti tendencijas ir realias problemas

• Svarstyti problemas SAM sudarytoje DRG taikymo priežiūros darbo grupėje, sudarytoje iš SAM, VLK ir 5 gydymo įstaigų atstovų (pirmas svarstymas – 2012-05-30)

• Laipsniškai tobulinti DRG apmokėjimą:– Tikslinti kainų koeficientus– Tobulinti atvejų klasifikavimą į DRG grupes*

33

Kas daroma ir numatyta tobulinant DRG kainų koeficientus

• Esminis dalykas - sisteminis kasmetinis DRG kainų koeficientų perskaičiavimas ir tikslinimas, panaudojant paskutinių metų visų ligoninių sąnaudų duomenis

• Šiuos duomenis ligoninės pateikia kasmet iki liepos 1 d.; siekiant kuo patikimesnių duomenų – VLK metodinė pagalba ligoninėms

• Tolesni žingsniai - detalios sąnaudų apskaitos parengimas ir įdiegimas Lietuvos gydymo įstaigose: – VLK užsakymu 2012 m. bus atlikta galimybių studija dėl Lietuvai

tinkamiausios gydymo įstaigų sąnaudų apskaitos metodikos parinkimo ir parengimo (įtraukta į LRV 2012 m. prioritetus)

– 2013-2015 m. metodika kartu su programine įranga bus laipsniškai įdiegta visose stacionarinėse ir kai kuriose kitų tipų ASPĮ

– Gautų ASPĮ sąnaudų duomenų pagrindu bus įmanoma skaičiuoti tikslius lietuviškus DRG kainų koeficientus

34

Ruošiantis 2013 metams

• 2012 m. III ketvirtį pakartoti ASPĮ pajamų modeliavimą (su naujai perskaičiuotais kainų koeficientais), siekiant įvertinti, kokias lėšas uždirbtų ligoninės 2013 m., jei būtų apmokama pagal DRG

• Įvertinus 2013 m. modeliavimo rezultatus, apsispręsti:1. Arba 2013 m. pratęsti 2012 m. taikomą apmokėjimą2. Arba nustatyti 2013 –2017 m. pereinamąjį laikotarpį, per kurį

ligoninių sutartinės sumos palaipsniui susilygins su teorinėmis, sumodeliuotomis pagal DRG

Sektinas pavyzdys: laipsniškas DRG taikymas Vokietijoje

36