GÅ IND PÅ KAHOOT.IT ELLER DOWNLOAD APPEN KAHOOT JOIN AT KAHOOT.IT WITH GAME PIN:

8268836

Godmorgen og velkommen

ED/KBP 11/2016

Blødningsforstyrrelser

Klimakterielle Gener

Afdelingslæge, ph.d Eva Dreisler, Gynækologisk klinik RH

Afdelingslæge, ph.d Kathrine Birch Petersen, Fertilitetsklinikken RH

Mandag den 28. november 2016

COI

ED/KBP 11/2016

Kathrine er foredragsholder for MSD

og Merck vedrørende fertilitet

Eva ingen COI

Program

8:30 - 9:30 Velkommen og Kahoot

Blødningsforstyrrelser

9:30 - 9:45 Pause

9:45 -10:45 Klimakterielle gener

10:45-11:00 Pause

11:00-11:30 Gruppearbejde

11:30-12:00 Opsamling og resume

Kvindelige kønshormoner

• Østrogen

• Progesteron

• Androgener

ED/KBP 11/2016

To-celle teorien

ED/KBP 11/2016

Hvilke hormoner er involveret i en menstruationscyklus?

• Follikelt stimulerende hormon (FSH)

• Luteiniserende hormon (LH)

• Østrogen

• Progesteron

• Inhibin A

• Inhibin B

ED/KBP 11/2016

Ovariet

ED/KBP 11/2016

Follikeludviklingen

ED/KBP 11/2016

ED/KBP 11/2016

Opgave

• Tegn hormonernes udsving i en

menstruationscyklus ift slimhindens tykkelse og

ægløsning – 5 min

ED/KBP 11/2016

ED/KBP 11/2016

Blødningsforstyrrelser – hyppigt forekommende

40 % af henvendelser til gynækolog skyldes blødningsforstyrrelser

80-90 % af kvinder har stabil cyklus

Kun 40% med amenoré søger læge

Kun 25 % med metroragi søger læge

Münster K, Schmidt L Helm P

Length and variation in the mestrual cycle –a

cross sectional study fraom a Danish county

Br J Obstet Gynecol 1992: 99:422-9

ED/KBP 11/2016

Blødningsforstyrrelser

Hvad er normalt ?

Hvad er abnormt ?

Hvad er sygeligt ?

Hvad kan behandles i praksis ?

Hvad skal henvises ?

ED/KBP 11/2016

Definitioner - FIGO 2011

Cyklus regelmæssighed

Regelmæssig, uregelmæssig, fraværende.

Normal variation 2-20 dage/år

Frekvensen af menstruationen

Hyppig, normal, sjælden.

Normalt hver 23. til 35. dag

Varigheden af menstruationen

Normal, forlænget, forkortet.

Normalt 4,5 – 8 dage

Volumen af menstruationen

Kraftig (>80ml), Normal eller Sparsom (<5 ml)

Ændringer i blødningsmønster

Intermenstruelle blødninger, Pletblødninger, Kontaktblødning

DK Menarche 13 år (10-16)

DK Menopause 51,6 år (47-55)

Variationer i menstruationen gennem livet:

• Uregelmæssig cyklus m vekslende varighed og

volumen hyppig

3-5 år efter menarchen

4-6 år før menopausen

Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, Rybo G menstraul blood loss a population study. Variation at different ages and attempts to define normality AOGS 1966:45(3):320-51

Variationer i menstruationen gennem livet:

• Gennemsnitlige cyklus længde aftager med 3 dage

(fra 30 til 27 fx eller 28 til 25)

• Varigheden af menstruationen tiltager gennem livet

med ca 2 dage

• Blødningstabet øges ca 50% mod slutningen af den

fertile periode (40 ml til 60 ml)

Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, Rybo G menstraul blood loss a population study. Variation at different ages and attempts to define normality AOGS 1966:45(3):320-51

Anamnesen

• Hvad bringer kvinden til læge: bekymring for cancer, fremtidig

fertilitet anden sygdom

• Tidligere gynækologisk: Menarche, fertilitet, tidligere

blødningsmønster, tidligere sygdomme og operationer

• Ledsage symptomer: er der dysmenorré, dyspareuni,

tryksymptomer, klimakterielle symptomer, vægtændringer, acne,

hirsutisme, galaktoré

• Prævention aktuelt – kan denne være medvirkende ?

• Livsstilsfaktorer: Spisevaner, motions vaner, stress

• Medicin: AK-behandling, magnyl, psykofarmaka

ED/KBP 11/2016

Den klassiske menstruationskalender

ED/KBP 11/2016

Den moderne menstruationskalender

ED/KBP 11/2016

PICTORIAL BLOOD ASSAY CHART

ED/KBP 11/2016

Menoragi – Årsager > 80 ml blodtab pr. menstruation Cyklisk

Kobber spiral

Fibrom i uterus

Intramuralt eller

Submukøst

Polyp

Juvenil/perimenopausale

anovulatoriske cykli

Koagulationsforstyrrelse

Dysfunktionel uterin blødning (DUB)

Lokale forhold i endometriet

”Ideopatisk menoragi”

ED/KBP 11/2016

Menoragi - Udredning

Familieanamnese

Øget blødningstendens – von Willebrand

Blodprøver:

Hgb

TSH

GU

Spiral?

ED/KBP 11/2016

Menoragi - Behandling

Fjerne årsagen om muligt

Hvis normal GU kan medicinsk behandling forsøges

Blødningsreduktion:

NSAID 20-50%

Tranexamsyre (Cyklokapron) 33-55%

P-piller (2. generation) 43%

LNG-IUD spiral (Mirena) 82-94 % (97% efter et år)

Cyklisk gestagen (Provera)

ED/KBP 11/2016

Menoragi – henvisning til gynækolog

ED/KBP 11/2016

Hvis abnorme fund ved GU, fx udfyldning

Hvis manglede effekt af medicinsk efter 3 mdr

PCOs - Oligomenore

ED/KBP 11/2016

Anovulatoriske blødninger

Oligomenorré eller Amenoré

Overvægt

Infertilitet

Hirsurtisme Acne

Seboré

PCOS - symptomer

Perifer insulinresistens

Hyperinsulinæmi

ED/KBP 11/2016

PCOS - udredning

Rotterdamkriterierne: Mindst 2 af 3 kriterier:

1.Oligo- eller amenore

2.Klinisk eller biokemiske tegn på hyperandrogenæmi

3.Polycystiske ovarier

Blodprøver

LH/FSH ratio – høj (forhøjet basal LH, FSH relativt nedsat) mindst 2/1

Øget LH medfører stimulation af thecaceller til produktion af

androstendion og testoteron

Østradiol – konstant sv.t. tidlig proliferationsfase

SHBG – lav pga. nedsat lever syntese

Evt. henvises til gynækolog mhp. UL

TVUL: Polycystiske ovarier (15-25 follikler, 3-5 mm store)

ED/KBP 11/2016

Ferriman-Gallway Score <8 normalt

ED/KBP 11/2016

PCOS - behandling

Vægttab – f.eks samtale med vejninger,, diætist, Vægtvogterne, coach m.m.

P-piller – 2. generation er first choice

Evt. metforminbehandling

Cyklisk gestagen

Symptombehandling af hirsutisme

Specialist opgave: Spiron

ED/KBP 11/2016

Metroragi

ED/KBP 11/2016

Hos teenagere et normalt fænomen

Metroragi - årsager

Cervikale årsager, cervicit f.eks.:

Clamydia, obs mange falsk positive hos ”ældre”

Herpes

Cervix polyp

PID endometrit/salpingit

Cervix dysplasi / cancer

Graviditet

/konceptionsblødning

Kontraception med hormon

Mini-pille

P-pille

P-stav

P-sprøjte

Mirena spiral

Endometriecancer

(uhyre sjældent før 45 års alderen)

Endometrie polyp

ED/KBP 11/2016

Perimenopausal metroragi – Årsager Blødninger uden cyklisk præg

Anovulation

Uregelmæssig ovulation

Lutealfaseinsufficiens

Organiske årsager (fibromer, polypper, hyperplasi, karcinom)

ED/KBP 11/2016

Metroragi - udredning

Evaluere blødningsskemaet – hvornår er der blødning – er der en cyklus ?

Clamydiatest (specielt hos yngre)

Urin-hcg

GU – se cervix- henvise til kolposkopi ved kontaktblødning

Blodprøver

Prolaktin

TSH

.

ED/KBP 11/2016

Perimenopausal metroragi – Udredning

Urin-HCG

GU

Evt. TSH

Ved risikofaktorer: Endometriehistologi

ED/KBP 11/2016

Metroragi - udredning

Ved manglende effekt af behandlingen hos ældre præmenopausale da

henvisning til gynækolog, specielt ved risikofaktorer for c.endometrii;

adipositas, PCOS, familiær disposition. Endometriecancer sjælden v <45 år

ED/KBP 11/2016

Metroragi - behandling

Behandle årsagen

Blødningsmønster kan reguleres med 2. generations p-piller

Cyklisk gestagen 10 mg Provera daglig fra 15.-24. cyklusdag

Gestagen spiral (dog pletblødning i op til mindst 3 mdr. efter anlæggelse)

ED/KBP 11/2016

Perimenopausal metroragi – Behandling

Ingen - afvente – anovulatoriske blødninger –

går I sig selv med tiden.

Provera til afstødning af endometriet

Cykokapron ved kraftige blødninger

Trisekvens til ”ældre” med samtidige ledsage

symptomer i form af svære hede-svede ture

Fjerne organisk årsag f.eks. myomer, polypper

ED/KBP 11/2016

Sekundær amenoré

Fravær af menstruation i mere end 6 måneder

efter menarchen

Oftest hypothalæmisk betinget – stress, kronisk

sygdom mm medfærer nedsat GnRh, nedsat

FSH, nedsat østrogen- ovariet går i dvale

Iatrogent efter evac, TCRE, Mirena

Primær amenore kommer senere

ED/KBP 11/2016

Sekundær amenoré -behandling

Ved amenoré mere end 1 år kan

substitionsbehandling med østrogen overvejes

gr risiko for osteoporose

Ved fertilitets ønske da henvisning til

gynækolog

Ved tidligere indgreb og smerter da henvisning

til gynækolog

ED/KBP 11/2016

Abortus imminens

Blødning i tidlig graviditet - årsager

Cervix

- Polyp

- Erythroplaki

Vagina

-Beskadigelse af slimhinde

A

Ektopisk graviditet

ED/P 11/2016

GU

Henvise til gynækolog mhp. UL, kun akut ved

mistanke om EUG eller voldsom blødning

Blødning i tidlig graviditet - udredning

ED/KBP 11/2016

Postmenopausal blødning

ED/KBP 11/2016

Optræder hos 40 % ”netop” efter 12

måneders menostasi

Optræder hos 4 % efter 3 års menopause

Omfatter også mørkt flour og pletblødning

Karen Astrup, Niels De fine Olivarius

UfL 2005(67)

Postmenopausal blødning – udredning

GU: Blødningskilde, Atrofiske slimhinder, Portio, Tage smear

Koagulopati – er Marevan behandlingen dysreguleret?

Obs! Hæmorragisk cystit som årsag – evt. engangskateterisation

Obs! Hæmatokisi - rektaleksploration

Hvis vaginal blødning da henvisning til gynækolog, også ved Tamoxifen behandling

ED/KBP 11/2016

GU - hvor kommer blødningen fra

(også når vagtlægen er ude...).

ED/KBP 11/2016

ED/KBP 11/2016

Postmenopausal blødning

Henvisning i pakkeforløb

Smear tages først

ED/KBP 11/2016

Ny postmenopausal blødning

Efter udredningsprogram ny US: Inspektion

slimhinder, vurdering af om blødningen

kommer fra vagina, tarm eller blære

Fornyet udredning

ED/KBP 11/2016

Blødningsforstyrrelser ifm hormon behandling

ED/KBP 11/2016

Blødningsforstyrrelser under kontraception

Evaluere blødningsskemaet

Lyt til compliance

Tålmodighed 3-6 måneder før p-piller regulerer

Inspicer - er der oplagte årsager til metroragi?

Er smear og clamydia test ok ?

ED/KBP 11/2016

Blødningsforstyrrelser under kontraception

Tobaksrygere hyppigere metroragi

P-piller med højere østrogen indhold giver bedre cyklus kontrol

P-ring bedre compliance - men gestagenet mindre sikkert

Hvis samme tid i hver cyklus kan der gives østradiol 2 mg i 7 dage

startende umiddelbart før blødningen forventes

ED/KBP 11/2016

PAUSE

ED/KBP 11/2016

ED/KBP 11/2016

Kvinders ægreserve

ED/KBP 11/2016

Tekst starter uden

punktopstilling

For at få punkt-opstilling på teksten,

brug forøg indrykning

For at få venstre-stillet tekst uden

punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre

”Enhedens navn” og ”Sted og dato”:

Klik i menulinjen,

vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”.

Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og

”Enhedens navn” i Sidefod

Richardson M et al. Hum. Reprod. Update 2013 ED/KBP 11/2016

Antimüllersk Hormon (AMH)

ED/KBP 11/2016

Jeppesen J et al. Mol. Hum. Reprod. 2013

ED/KBP 11/2016

Udredning?

• 15 årig pige

• Kommer til jer, fordi hun aldrig har fået sin

menstruation

• Hvad vil I spørge om?

• Hvilke undersøgelser vil I bestille?

ED/KBP 11/2016

Anamnese/objektivt

• Hun er balletdanser

• Hun er 1,75 m høj og vejer 52 kg

• Brystudvikling svt Tanner stadium 4

• Hun træner hver dag – ca 3-4 timer

• Jomfru

• Normale kromosomer, normal UL, normal GU

• S-Østradiol 0,04 nmol/l (0,15-1,90 nmol/l)

• FSH 2,01 U/l (1,4-14,6 U/l)

• LH 1,62 U/l (1-96 U/l)

• Hvad fejler hun?

ED/KBP 11/2016

Hypogonadotrop hypogonadisme

• Udløses af stort stress, vægttab, overdreven

træning, anoreksi, bulimi

• Hypothalmus: GnRH

• Hypofysen: FSH , LH

• Ovarierne: Østrogen

• Behandling:

Vægtøgning/mindre træning

ED/KBP 11/2016

Samme pige – andre blodprøver

• S-østradiol på 0,08 nmol/l

• FSH på 89 U/l

• LH på 62 U/l

• Hvad fejler hun?

ED/KBP 11/2016

Præmatur Ovarie Insufficiens

• Turner syndrom

• Andre genetiske årsager

• Tidl behandling for cancer (kemo, stråler)

• Autoimmune lidelser

• Galaktosæmi

• Kirurgisk menopause ved bilateral oophrektomi

• Idiopatisk

ED/KBP 11/2016

POI - konsekvenser

• Fertilitetsproblemer

• Øget risiko for endometriecancer

• Øget risiko for hjerte-karsygdomme

• Øget risiko for osteoporose

Behandling: Oocytdonation, hormonbehandling

Specialistopgave – henvises til udredning på

hospitalet (kromosomudredning etc)

ED/KBP 11/2016

MENOPAUSE

ED/KBP 11/2016

Menopause

• Når æg er opbrugt går kvinden i overgangsalder

• Overgangsalder i DK ≈ 52 år (gennemsnit)

• Omkring 85 % af alle kvinder udvikler menopausale

symptomer af varierende sværhedsgrad

• 95% går i menopause ml. 45 og 56 år

• 3% går i overgangsalder før 45 år

• Ufrugtbar fra 35 års alderen

• 1% går i overgangsalder før 40 år

• Ufrugtbar fra 30 års alderen

ED/KBP 11/2016

Menopause

ED/KBP 11/2016

Hvilke organer påvirkes af østrogen?

ED/KBP 11/2016

Disponerende faktorer

ED/KBP 11/2016

Arv

Rygning

Høj kropsvægt

AMH

Diagnosen?

• Ophør af menstruation og klimakterielle symptomer

er diagnostisk hos kvinder > 45 år. Dette er mere

præcist end måling af FSH eller østradiol, der

begge kan variere betydeligt i klimakteriet

• Kvinder < 45 år med menostasi og klimakterielle

symptomer bør undersøges for andre årsager til

symptomerne. Mål hCG, prolaktin og TSH!

• Et år efter sidste menstruation kan menopausen

fastslås

ED/KBP 11/2016

Menopause

• Blødningsforstyrrelser

• Vasomotoriske symptomer

- hedeture

- nattesved

• Led og muskelsmerter

• Træthed

• Humørsvingninger

• Urogenital dysfunktion

• Osteoporose

ED/KBP 11/2016

Blødningsforstyrrelser

• Varierende blødningsmønster

• Længere mellem menstruationerne, men

blødningsintervaller, -varighed og -mængde kan

skifte

• Ved langvarig østrogenproduktion uden ægløsning

udebliver gestagenpåvirkningen af endometriet.

kraftige, langvarige,

uregelmæssige blødninger,

simpel hyperplasi og anæmi

ED/KBP 11/2016

Hedeture

• 80 % oplever hedeture i varierende grad, oftest om natten

• Hedeture kan opstå i årene op til menopausen og er mest

udtalte i det første år efter sidste blødning

• Hos de fleste forsvinder hedeturene efter 4-5 år, men 9 % har

hedeture også efter 70-årsalderen

• Varme omgivelser, kaffe, alkohol, stress og stærkt krydret mad

kan provokere hedeture

• Hedeturene kan være ledsaget af hjertebanken og

panikfølelse

• Hedeture er særligt svære og langvarige hos kvinder, der

præmenopausalt har fået æggestokkene fjernet eller

destrueret

• Hyppige natlige hedeture påvirker søvnkvaliteten i udtalt grad

ED/KBP 11/2016

Atrofiske forandringer urogenitalt

• Udvikles typisk efter menopausen og har tendens til

at tiltage med årene

• Tørhed i vagina, svie, dyspareuni, som kan medføre

nedsat libido

• Stressinkontinens kan forstærkes

• Dysuri og recidiverende cystitter

ED/KBP 11/2016

Psykiske symptomer

• Klimakteriet medfører en risiko for nyopstået og

recidiverende depression

• Sammenhængen mellem søvnforstyrrelser,

depression og natlige hedeture er ikke klarlagt

ED/KBP 11/2016

Langsigtede forandringer

• Knogletab og øget risiko for osteoporotiske frakturer

• Øget risiko for hjertekarsygdomme

• Hudforandringer

• Forværring af de atrofiske slimhindeforandringer,

ikke bare i genitalia men evt. også i øjne, mund og

svælg

ED/KBP 11/2016

Kliniske fund

• Gynækologisk undersøgelse før hormonbehandling

• Ved mistænkt patologi afklares denne, før

behandling påbegyndes

• I vagina ses tynde, blege og tørre slimhinder, evt.

med petecchier, samt afglattede rugae

ED/KBP 11/2016

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hvis kvinden er over 45 og har typiske klimakterielle

symptomer, er der ikke indikation for måling af FSH

• Forhøjet FSH udelukker ikke senere ovulation og

blødning

• Hvis man overvejer hormonbehandling

• Gynækologisk patologi afklares

• BT og mammae kontrolleres (ikke indikation for

mammografi udover rutinen)

ED/KBP 11/2016

HRT eller HT?

ED/KBP 11/2016

HRT eller HT?

• Regime

• Administration

• Dosis

• Monitorering

• Varighed

ED/KBP 11/2016

Behandlingsregimer

Administration

• Systemisk

P.O

Transdermalt

• Lokalt

Vaginalt

Intrauterint

ED/KBP 11/2016

Ind

ika

tio

ne

r:

HRT:

Hormone Replacement

Therapy

HT:

Hormone Treatment

Præmatur Ovarie

Insufficiens

Klimakterielle

symptomer

undgå osteoporose

øge livskvaliteten

(undgå CVD)

symptom lindring

urogenital dysfunktion

øge livskvaliteten

Risici: risiko for endometrie hyperplasi og cancer

risiko for brystkræft

ED/KBP 11/2016

Dosis - Lokalbehandling

• Gener fra vaginalslimhinde eller blære:

• vaginaltabletter à 10 eller 25 mikrogram østradiol, der

appliceres to gange ugentlig

• østradiolring der kan ligge i tre måneder

• creme og vagitorier, der indeholder det svagere østrogen

østriol

• Der skal ikke gives gestagentilskud

ED/KBP 11/2016

Lokalbehandling

• Kvindens præferencer bestemmer valget af

præparat

• Ældre og bevægelseshæmmede kan have svært

ved at føre vagitorier op i skeden vaginal ring

• Behandlingsvarighed

• Ingen tidsbegrænsning

• Kontraindikationer

• Ingen, udover igangværende behandling med

aromatasehæmmer mod brystcancer. Kan påbegyndes i

alle aldre

ED/KBP 11/2016

Systemisk behandling

• Plaster og gel

• østradiol og østriol som tabletter

• østradiol og østradiolvalerat som tabletter eller

plaster i kombination med forskellige gestagener,

cyklisk eller kontinuerligt

• det syntetiske steroid tibolon, der har både

østrogene, androgene og gestagene egenskaber

ED/KBP 11/2016

Til kvinder uden livmoder

• Start med østradiol i lav dosis.

• Plaster 25 mikrogram, 1 pump gel eller 0,5 - 1 mg

peroralt er nogenlunde ekvivalente

• Behandlingseffekten monitoreres ud fra symptomer

• Hos kvinder i normal menopausealder er der ikke

indikation for måling af s-østradiol

• Behandlingseffekten vurderes efter 2-3 måneder, og

ved behov justeres dosis

ED/KBP 11/2016

Til kvinder med livmoder

• Kontinuerlig kombineret behandling: Konstant

dosering af østrogen + gestagen

• Tibolon

• Østrogen + cyklisk gestagen (sekvensbehandling)

Behandlingsvarighed

• Mindste effektive dosis i kortest mulige tid, hvilket typisk

er 2-5 år

ED/KBP 11/2016

Kontraindikationer:

• Systemisk HT bør ikke påbegyndes hos kvinder over 60 år

eller kvinder med mere end 10 år siden menopausen

• Systemisk HT bør ikke tilbydes kvinder med brystkræft,

tromboembolisk sygdom eller leversydom i anamnesen eller

kvinder med høj risiko for disse komplikationer

Seponering:

• Behandlingen kan trappes ud eller afsluttes direkte. Det er en

myte, at de klimakterielle symptomer vil komme tilbage med

samme styrke som før behandlingen

ED/KBP 11/2016

Til kvinder med livmoder

Ikke hormonel lokalbehandling

• Hyaluronsyreholdige fugtgivere til vagina uden

indhold af hormoner

• Glidecreme

• Knibeøvelser og seksuel aktivitet kan teoretisk øge

blodcirkulationen i det lille bækken og derved

modvirke atrofien

ED/KBP 11/2016

”Alternativ behandling”

• Der er ikke evidens for at yoga, fysisk aktivitet,

afslapning, mindfulness, akupunktur, vitamin E,

omega 3 eller fytoøstrogener har positiv effekt på

hedeture. Der er enkelte urtepræparater, der er

lovende, og nye præparater afprøves løbende

• Forskning vanskeliggøres

af en meget stor placeboeffekt,

op til 60 %

ED/KBP 11/2016

Hvad kan kvinden selv gøre?

• Rygeophør

• Holde vægten normal

• Undgå varme omgivelser, særlig om natten

• Klæde sig i lag-på-lag tøj

• Undgå provokerende faktorer: Kaffe, alkohol,

kraftigt krydret mad

• Motion kan bidrage til at forebygge osteoporose og

mindske faldtendens

ED/KBP 11/2016

Risici

• I henhold til nuværende viden er der en øget risiko

for brystkræft og hjertekarsygdom hos kvinder, der

påbegynder HT efter at de er fyldt 60 år (eller mere

end 10 år efter menopausen). Dette er ikke

ensbetydende med at kvinder, der er startet tidligere

skal stoppe, når de bliver 60 år

ED/KBP 11/2016

Individuelle Risici

• En rask kvinde i 50’erne kan bruge kombinationsbehandling i

5 år og ren østrogenbehandling i mindst 7 år uden at øge sin

risiko nævneværdigt. Det er muligt at behandlingen mindsker

den totale sygdomsrisiko

• Overvægt, immobilitet, rygning, ubehandlet

blodtryksforhøjelse, alkoholindtag, sen første graviditet, alder

over 60 år og mere en 10 år siden menopausen øger risikoen

ved systemisk hormonbehandling

• Der er ikke sikker viden om hvorvidt længerevarende HRT

mindsker eller øger risikoen for bærere af gener der medfører

øget cancerrisiko, f.eks. BRCA1 og 2 eller HNPCC. Der er ikke

fundet negativ effekt af kortvarigt brug

ED/KBP 11/2016

Brystkræft

• Risikoen afhænger af individuelle risikofaktorer, dosis,

behandlingsvarighed og muligvis præparat

• De eneste større randomiserede, placebokontrollerede studier er

WHI studierne (Womens Health Initiative)

• I aldersgruppen 50 - 59 år i behandling med østrogen + gestagen er

der 6 flere brystkræfttilfælde pr 10000 kvindeår end ved placebo (ikke

signifikant). Efter ophør falder incidensen lidt

• Denne risiko er af samme størrelsesorden, som hvis kvinden f. eks.

drikker mere end 7 genstande om ugen

• I aldersgruppen 50 - 59 år i behandling med ren østrogen er der

5 færre brystkræfttilfælde pr 10000 kvindeår end ved placebo (ikke

signifikant). Efter ophør aftager risikoen yderligere og bliver

signifikant mindre end ved placebo

• Kvinder der starter på hormonbehandling efter 60 års alder har en lidt

større risiko end kvinder under 60 år

ED/KBP 11/2016

DVT

• Risikoen for venøs tromboemboli er øget gange 2

både ved peroral ren østrogen og ved

østrogen/gestagenbehandling, men den enkelte

kvindes absolutte risiko er lav

• Risikoen for DVT er størst i det første behandlingsår

(RR 4-5) og aftager herefter

• Transdermal behandling påvirker ikke

koagulationsfaktorerne. Om dette betyder at

risikoen er mindre, vides ikke endnu

ED/KBP 11/2016

Hjerte-kar sygdomme

• Østrogen medfører stigning af HDL, reduktion af LDL og øget

kardilatation, men også stigning af triglycerider og øget

tromobosetendens

• Epidemiologiske studier finder en beskyttende effekt tidligt efter

menopausen, men en øget risiko hos ældre kvinder

• HT øger risikoen for venøs tromboemboli, specielt i starten af

behandlingen

• Re-analyse af WHI viser nedsat risiko for iskæmisk hjertekarsygdom

ved start af behandlingen inden for de første 10 postmenopausale år,

en neutral effekt ved start 10-20 år efter og øget risiko mere end 10

år efter menopausen. Dette svarer til absolutte risici på hhv. -6, + 4

og +17 tilfælde/10.000 år

• HT kan anvendes hos kvinder med velbehandlet hypertension

• HT forebygger ikke hjertekarsygdom hos postmenopausale

ED/KBP 11/2016

Osteoporose

• Langtidsbehandling med østrogen kan i observationsstudier

reducere risikoen for vertebrale frakturer med ca. 50 % og

lårbensbrud med 25-30 %

• I randomiserede studier forhindrer østrogen knoglemassen

lige så længe der gives behandling. Efter seponering

genoptages det postemenopausale knogletab

• Hos kvinder i hormonbehandling har bisfosfonater ikke additiv

effekt på knogledensitet

• Reduceret frakturrisiko er dokumenteret i WHI studierne med

5-7 års behandling

• Andre risici

ED/KBP 11/2016

Kvinder med brystkræft

• Substitutionsbehandling er relativt kontraindiceret

ved brystcancer, især nylig diagnosticeret brystkræft

• Der er mistanke om øget risiko for vækst af

mikrometastaser, men der foreligger ingen evidens

herfor

• Hedeture hos kvinder i tamoxifen behandling pga.

brystkræft kan behandles med clonidin

ED/KBP 11/2016

Tidligere venetrombose

• Tidligere venøs trombose er generel

kontraindikation for systemisk hormonbehandling.

• Transdermal administration synes at være

forbundet med en lavere risiko

ED/KBP 11/2016

Postmenopausal hormonbehandling og hjerte- og karsygdom

• Hos kvinder med kendt koronar hjertesygdom

• Giver hormonbehandling en tidlig, men mindre stigning af

risikoen for koronartrombose, mens der foreligger sparsomme

data om langtidseffekt

• Østrogen + gestagen påvirker ikke risikoen for koronarsygdom

ved 6,8 års observationstid

• Koronar hjertesygdom er ikke indikation for hormonbehandling

• Hos hjerteraske kvinder

• Risikoen for hjerte- og karsygdom er reduceret ved

hormonbehandling, som startes i de første år efter menopausen

• Risikoen for venøs trombose er øget både hos hjerteraske og

hjertesyge kvinder

ED/KBP 11/2016

Hvornår skal patienten henvises?

• Kvinder over 45 år med klimakterielle symptomer og

udsættende blødninger skal ikke henvises

• Hos kvinder over 45 med langvarige og evt. kraftige

blødningen bør der udføres vaginal

ultralydsundersøgelse og endometriebiopsi, se

vejledning om metrorragi

• Tidligere henvisning ved risikofaktorer for

hyperplasi: tidligere anovulation, PCOS, metabolisk

syndrom

• Ved blødninger mere end 4 måneder efter start af

behandling med præparat med konstant

hormonindhold

ED/KBP 11/2016

Hvad skal I huske?

Plan

• Kvinder i hormonbehandling kontrolleres en gang årligt

• Indikation og kontraindikation gennemgås

Hvad bør man kontrollere

• Gynækologisk undersøgelse

• Cytologi følger det almindelige screeningsprogram

• Endometriediagnostik er indiceret ved uregelmæssige

blødninger

• Mammografi som ved det normale screeningsprogram

ED/KBP 11/2016

PAUSE

ED/KBP 11/2016

Cases – gruppe arbejde

ED/KBP 11/2016

4 personer i hver gruppe

Vælg 3 cases -

Resume

ED/KBP 11/2016

Resume Yellow flags

ED/KBP 11/2016

Menoragi- henvise til gynækolog ved

abnorme fund ved GU eller ved manglende

effekt af medicinsk behandling

PCOS henvise til gynækolog ved behov for

UL eller ved infertilitet

Hvad skal I huske?

Plan

• Kvinder i hormonbehandling kontrolleres en gang årligt

• Indikation og kontraindikation gennemgås

Hvad bør man kontrollere

• Gynækologisk undersøgelse

• Cytologi følger det almindelige screeningsprogram

• Endometriediagnostik er indiceret ved uregelmæssige

blødninger

• Mammografi som ved det normale screeningsprogram

ED/KBP 11/2016

Resume – red flags

Kontaktblødning – henvisning til gynækolog

Obs cervix cancer – smear kan være falsk

negativ og kan kun anvendes til screening

Vedvarende metrorrhagia hos kvinder over 45

Obs corpus cancer

Resume – red flags

Postmenopausal blødning – mere end 2 år

efter sidste blødning- pakkeforløb obs

corpus cancer – også ved mørkt flour

Tidligere henvisning ved risikofaktorer for

hyperplasi: tidligere anovulation, PCOS,

metabolisk syndrom

Vaginalblødning i fm Tamoxifenbehandling

Resume – red flags

Vedvarende blødningsforstyrrelser på

sekvens-hormon terapi

Ved blødninger mere end 4 måneder efter

start af behandling med præparat med

konstant hormonindhold

Henvísning til gynækolog

Kontraindikationer:

• Systemisk HT bør ikke påbegyndes hos kvinder over 60 år

eller kvinder med mere end 10 år siden menopausen

• Systemisk HT bør ikke tilbydes kvinder med brystkræft,

tromboembolisk sygdom eller leversydom i anamnesen eller

kvinder med høj risiko for disse komplikationer

ED/KBP 11/2016

Hormonbehandling

Tak for i dag

ED/KBP 11/2016