Gaceta Médica de NicaraguaInformación y noticias para la Comunidad Médica de Nicaragua

Año I Número 4 • Febrero 2014 • Managua, Nicaragua

A la memoria de mi amigo, el doctor Benito Pérez

Una publicación de GRICO S.A.

La Muerte Prematura de Rubén

Nuestro gran poeta murió víc-tima del alcoholismo cróni-

co, terrible enfermedad que junto a otros padecimientos crónicos ha-cen perder a las personas hasta el 60% de su esperanza de vida.

Las mujeres en Nicaragua tienen una esperanza de vida de 77 años y los hombres de 70. Esas cifras son superiores, seguramente, a las de 1916 cuando Rubén Darío mu-rió, pocos días después de cumplir 49 años. Darío perdió por lo me-nos el 30% de su vida por causa del alcoholismo. Igual que él han muerto varios amigos míos de la infancia y compañeros de estudio debido a cirrosis hepática antes de los 45 años, causada en el 50% de los casos por el alcoholismo.

Toda persona que muere antes de los 60 años muere de forma prematura. Rubén murió hace 98, antes del descubrimiento, síntesis y producción industrial de los an-tibióticos. No existían los trans-plantes de órganos, menos de hígado. En la actualidad este tipo de procedimientos todavía no se realizan en Nicaragua, a pesar de los esfuerzos de médicos entrena-dos que luchan por convertirlos en una realidad bajo la nueva ley de transplante de órganos, como sucedió con los transplantes re-nales en nuestro país a inicios del nuevo siglo.

Darío sufrió de cirrosis hepática, la consecuente ascitis y segura-mente anasarca. Su mal estado era severo e irreversible, por lo que no tienen sentido los señalamientos que acusan al doctor Luis Henry Debayle Pallais de haber acele-rado con una punción hepática, y menos aún causado, la muerte de Rubén Darío. Tomemos en cuenta que todavía a mediados de

la década de 1930 en las univer-sidades de Harvard o Columbia, a los estudiantes de medicina les enseñaban que el tratamiento de las enfermedades era la menos importante de sus responsabili-dades futuras, de acuerdo a Lewis Thomas y su ensayo La medicina Como Profesión Muy Antigua.

El licor, fue el agente causal de la muerte de Rubén. Alcoholismo que Darío empezó a padecer des-de la adolescencia, como parte de su traumática vida infantil (creció sin sus padres). Luego, desarrolló una personalidad depresiva refu-giada en el alcoholismo.

La prematura muerte de Darío le impidió ver el final de la primera guerra mundial. ¿Qué habría es-crito Rubén sobre la revolución socialista rusa, la guerra civil espa-

ñola y la segunda guerra mundial? Su temprana muerte nos impide responder la pregunta: ¿cuál hubie-se sido la actitud de Darío ante la lucha de Sandino? Si la inferimos a partir de su Oda A Roosevelt, su ensayo El Fin de Nicaragua (sobre la resistencia nacional a la inter-vención norteamericana en 1912) y el papel jugado por Salomón de la Selva, vocero externo de la lucha sandinista y escritor sobre la mis-ma, entonces podríamos decir que habría estado del lado de Sandino

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"¿Qué habría escrito Rubén sobre la revolución socialista rusa, la guerra civil española y la segunda guerra mundial?"

-quien era abstemio-, y su pluma no hubiese permanecido impasible.

El alcohol es una droga lícita (su tráfico es legal), que gene-ra muchos impuestos; pero que también produce ganancias mul-timillonarias a un pequeño grupo de familias en todos los países. Su impacto económico y social es ne-gativamente brutal.

Los toxicólogos afirman que la ciudad y el departa-mento de León, así como Bilwi y toda la RAAN, son los lugares donde se consume más alcohol. Con sus porcentajes de alcoholismo que superan el 30%

compiten con cualquier lugar del mundo en el consumo de esta dro-ga, ilegalizada en Estados Unidos en los tiempos de Al Capone y que hoy junto a Europa encabeza las listas de principales países consu-midores de drogas ilícitas como la cocaína y la heroína.

El alcoholismo nos arrebató pre-maturamente al genio de Rubén Darío y todo lo que potencialmen-te pudo haber escrito para patri-monio universal de la humanidad.

Dr. Lenin Fisher Radiólogo, Hosp. Escuela Antonio Lenin Fonseca Autor, "Historia de la Radiología en Nicaragua"

2| Gaceta Médica de Nicaragua, No. 4, Febrero 2014

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Dirección: Dr. Francisco González S. Equipo Editorial: Dr. Carlos Quant, Dra. Sayonara Sandino, Dr. Denis Granados, Dr. Christian Sánchez, Dra. Nuria Sobeyda Granados. Diseño & Diagramación: GRICO S.A.

Impresión: Génesis Impresiones. Gaceta Médica de Nicaragua es una publicación de González Rivas Comercial S. A. (GRICO S.A.). Editada y distribuida a médicos que prescriben medicamentos éticos y comerciales.

Gaceta Médica de Nicaragua no se responsabiliza por opiniones y artículos escritos y firmados por sus autores.

Desde hace varios años se ha incrementado en Nicaragua

la preocupación por el diagnós-tico precoz de cáncer de próstata en hombres que alcanzan los 40 años. Esto debido a las altas cifras de casos que han sido reportados a nivel mundial por diversos estu-dios poblacionales desde hace más de 20 años, colocando al cáncer de próstata como la neoplasia más frecuente en varones y la segun-da causa de mortalidad en países desarrollados, causando pánico a los hombres y un verdadero pro-blema para los médicos y servicios de salud.

Con el objetivo de contrarrestar la alta incidencia de casos mor-tales, los sistemas de salud siste-matizaron el tamizaje masivo en varones “de edades tempranas”, refiriéndose a las pruebas que se realizan para encontrar una en-fermedad en personas que no presentan síntomas de esa enfer-medad, periódicamente desde los cuarenta años en adelante. En el cáncer de próstata se ha utilizado la revisión clínica y el Antígeno Prostático Especifico (Prosta-te Specific Antigen, PSA) como pruebas de detección precoz que pueden ayudar a encontrar cán-ceres en una etapa inicial cuando son más fáciles de curar.

• Resultados Recientes

La concepción de este problema se ha modificado. La información brindada por estudios recientes y los avances en el diagnóstico y tratamiento de esta patología in-dican que el cáncer de próstata no es tan letal como se cree.

Es importante mencionar que el riesgo de morir de cáncer de próstata es aproximadamente un 3% durante una vida promedio. Aunque muchos hombres puedan ser diagnosticados de cáncer de próstata, solo una minoría pro-gresará a enfermedad avanzada y menos aún tendrán un cáncer de próstata fatal.

La enfermedad clínica es rara en hombres menores de 50 años que puede aumentar significati-vamente después de los 60 años. Focos microscópicos de cáncer se pueden encontrar en el 30% de los hombres mayores de 50 años y en el 70% de los mayores de 80 años, sin embargo esta prevalencia microscópica no será igual a una prevalencia clínica, esto nos indica que los hombres de edad avanzada probablemente morirán por otras enfermedades antes que se desa-rrolle un cáncer.

• Nuevas Directrices

Partiendo de lo antes referido, dos grandes corrientes (La esta-dounidense y la europea) han evaluado el inicio temprano del tamizaje del cáncer prostático a partir de los 40 años logrando diagnosticar más casos de cáncer prostático, pero con esto no se lo-gró disminuir la mortalidad con respecto al mismo.

Actualmente la Asociación Americana de Urología (AUA)

y la Sociedad Americana contra el Cáncer nos brindan a todos los que estamos a cargo de servicios de salud en esta área, las nuevas directrices que deben tomarse en cuenta al realizar la búsqueda temprana de cáncer de próstata:

1. No se recomienda el tamizaje de rutina en hombres menores de 54 años. Por debajo de este grupo de edad hay una baja prevalencia de cáncer de próstata clínicamen-te detectable. Solo se realizara ta-mizaje de rutina a temprana edad cuando se tenga factores de riesgo para el cáncer de próstata como: los antecedentes familiares con cáncer de próstata (multiplica de 5 a 11 veces el riesgo de cáncer prostático) y raza afroamericana (es doblemente frecuente).

2. Se recomienda el tamizaje a hombres entre los 55 y 69 años, debido a que se encuentran bene-ficios en la reducción de la mor-talidad de cáncer de próstata pero se debe de sopesar los riesgos que puede traer el chequeo de rutina.

3. Se recomienda un intervalo de detección de rutina de dos años o más. Se espera que los intervalos de control de dos años conserven la mayoría de los beneficios y re-duzcan el sobre-diagnóstico y los

falsos positivos. Un número de es-tudios sugieren que los intervalos de tamizaje realizados en dos a cuatro años es poco probable que pierda un cáncer curable.

4. No se recomienda exámenes de rutina de PSA en hombres ma-yores de 70 años o en un hombre con menos de 10 años de espe-ranza de vida. (falta de beneficio de tratamiento). Debe recordar-se que hay mayor prevalencia de cáncer próstata pero mayor núme-ro de enfermedades competentes. Algunos hombres mayores de 70 años de edad que se encuentran en excelente estado de salud pue-den beneficiarse de la detección del cáncer de próstata.

Siempre que un paciente este considerando el tamizaje prostá-tico, se debe de proporcionar la información necesaria que exista sobre los riesgos y beneficios de este, y realizar el tamizaje una vez el binomio paciente-medico estén completamente de acuerdo.

Referencias:1. American Urological Association (AUA)

Guideline Early Detection of Prostate Can-cer: AUA Guideline.

H. Ballentine Carter, Peter C. Albertsen, Michael J. Barry & Co.

Approved by the American Urological Asso-ciation. April 2013.

Diagnóstico Precoz del Cáncer de Próstata

Dr. Horacio Alemán EscobarUrólogoClínica Palermo, Nicaragua.

3| Gaceta Médica de Nicaragua, No.4 , Febrero 2014

Tromboprofilaxis en Cirugía Ortopédica Artículo Central

Dr. René Antonio Urroz ÁlvarezOrtopedia y TraumatologíaMSC. Org. de Servicios de Salud

La Enfermedad Trombo Em-bólica (ETE), ya sea trom-

bosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP) ocurre frecuentemente después de pro-cedimientos quirúrgicos. Es una patología que puede desarrollarse en forma sub clínica o presentar-se como un cuadro agudo y com-plicado. Constituye la causa más común de muerte prevenible en pacientes hospitalizados. Muchos estudios han mostrado que las medidas de profilaxis adecuada-mente usadas (ya sean farmaco-lógicas o mecánicas) disminuyen la incidencia de TEV (Trombo Embolismo Venoso).

Es por esto que desde 1995 el American College of Chest Phy-sicians (ACCP) ha publicado normas para una apropiada trom-boprofilaxis en los pacientes qui-

rúrgicos con revisiones y actuali-zaciones cada 3 años.

Tromboprofilaxis se define como la estrategia para reducir el riesgo de ETE, mediante el empleo de fármacos y de medidas mecánicas.

Actualmente, las normas del ACCP se extienden a todas las especialidades quirúrgicas y mu-chas de las especialidades clínicas. Esta actualización bibliográfica solamente se enfoca en las guías relacionadas con la especialidad de Ortopedia y Traumatología.

• Evaluación para determinación del riesgo de trombo embolísmo: *Ver tabla en la página 5

La evaluación de las condiciones clínicas, pre quirúrgicas y post qui-rúrgicas de los pacientes es funda-mental para determinar el riesgo de ETE y la forma más adecuada de prevenir la ETV y/o el TEP. Igual importancia tiene valorar el riesgo hemorrágico, de forma pa-ralela, considerar las medidas de forma muy individualizada para cada paciente. El equilibrio de estas consideraciones serán deter-minantes en la selección correcta de las medidas profilácticas.

• Diagnóstico de la Trombosis Venosa Profunda (TVP)

Diagnóstico de sospecha de prime-ra trombosis venosa profunda de extremidad inferior:

1. En los pacientes con sospecha de TVP en extremidad inferior, se sugiere que la elección del proce-so de pruebas de diagnóstico debe guiarse por la evaluación clínica de la probabilidad pretest en lu-gar de mediante la realización de pruebas de diagnóstico en todos los pacientes.

2. En pacientes con baja proba-bilidad pretest de TVP en extre-midades inferiores, se recomienda una de las pruebas siguientes: Dí-mero D de moderada sensibilidad, (dímero D de alta sensibilidad , o Ecografía de compresión (CUS) de las venas proximales, Venogra-fía o Ecografía Doopler (US) de toda la pierna. Se sugiere el uso inicial de Dímero D de sensibili-dad moderada o de alta sensibili-dad en lugar de CUS proximal.

3. Si el Dímero D es negativo, se recomienda no realizar más prue-bas de CUS proximal, US de toda la pierna o Venografía. Si la CUS

proximal es negativa, se recomien-da no realizar más pruebas en comparación, repetir CUS proxi-mal después de 1 semana, US de toda la pierna, o Venografía.

4. Si el dímero D es positivo, se sugiere la realización de pruebas con CUS de las venas proximales más bien que US de toda la pier-na o Venografía. Si la CUS de las venas proximales es positiva, se sugiere el tratamiento de la TVP y la realización de ninguna otra prueba sobre la realización de una Venografía confirmatoria.

5. En pacientes con una mo-derada probabilidad pretest de TVP de extremidades inferiores, se recomienda una de las pruebas iniciales siguientes: Dímero D de alta sensibilidad o CUS proxima-les o US de toda la pierna o Veno-grafía. Se sugiere el uso inicial de Dímero D de alta sensibilidad del en lugar de US.

6. Si el dímero D de alta sen-sibilidad es negativo, se reco-mienda no realizar más pruebas CUS proximales, US de toda la pierna o Venografía.

*Continúa en la página 4.

4| Gaceta Médica de Nicaragua, No. 4, Febrero 2014

7. Si el dímero D de alta sensi-bilidad es positivo, se recomienda CUS proximal o US de toda la pierna o Venografía.

8. Si se elige CUS proximal como prueba inicial y es negati-va, se recomienda repetir CUS proximal en 1 semana o pruebas con D-dímero de moderada o alta sensibilidad o Venografía. En los pacientes con CUS negativa proximal, pero un resultado dí-mero D positivo, se recomienda repetir la CUS proximal en una semana sobre ninguna otra prue-ba o Venografía.

9. En pacientes con CUS proxi-mal seriadas negativas o una sola CUS negativa proximal y díme-ro-D de moderada o alta sensibi-lidad negativos, se recomienda no realizar más pruebas con US de toda la pierna o Venografía.

10. Si la US de toda la pierna es negativa, se recomienda repetir la US en una semana, análisis del dí-mero D o Venografía. Si la CUS proximal es positiva, se recomien-da tratamiento para la trombosis venosa profunda mejor que Veno-grafía de confirmación.

11. Si se detecta TVP distal ais-lada en US de toda la pierna, se sugiere tratamiento para la trom-bosis venosa profunda y pruebas en serie para descartar extensión proximal de la TVP.

12. Se recomienda que los pa-cientes con CUS proximales ne-gativos se sometan a pruebas de dímero D de moderada o alta sensibilidad, US de toda la pierna o repetir CUS proximales en una semana en vez de no hacer ningu-na otra prueba o Venografía. En pacientes con CUS proximales negativos, sugerimos Dímero-D en lugar de CUS seriadas o US de toda la pierna. Se recomienda que los pacientes con un solo CUS proximal negativo y dímero D po-sitivo se sometan a más exámenes con CUS proximal en 1 semana o US de toda la pierna mejor que ninguna otra prueba.

13. Recomendamos que en los pacientes con CUS proximales ne-gativas y Dímero-D negativo tras de CUS proximales iniciales nega-tivos o US de toda la pierna ne-gativa, no se realice ninguna otra prueba en lugar de Venografía.

Si la US proximal es positiva para TVP, se recomienda:

1. Tratamiento en lugar de Ve-nografía confirmatoria. Si se ha detectado TVP distal aislado en US de toda la pierna, sugerimos pruebas en serie para descartar extensión proximal mejor y antes del tratamiento.

2. En pacientes con sospecha de TVP primaria de extremidad infe-rior, no se recomienda el uso ruti-nario de TAC, Venografía o IRM.

Venografía en sospecha de TVP recurrente:

1. En pacientes con sospecha de TVP recurrente de las extremida-des inferiores, se recomienda eva-luación inicial con CUS proximal o dímero D de alta sensibilidad mejor que Venografía, Venogra-fía-TAC o IRM.

2. Si el Dímero D de alta sensi-bilidad es positivo, se recomienda CUS proximal mejor que Veno-grafía, venografía-TAC o IRM.

3. En pacientes con sospecha de TVP recurrente de extremida-des inferiores en los que la CUS proximal inicial es negativa (au-mento del diámetro normal o re-sidual <2mm) se sugiere al menos una CUS proximal más (día 7 ± 1) o una prueba con Dímero D de moderada o alta sensibilidad se-guido por la repetición de la CUS a la semana si es positivo, mejor que no más pruebas o Venografía.

4. Se recomienda, en los pa-cientes con sospecha de TVP re-currente de extremidad inferior y dímero D de alta sensibilidad negativo o CUS proximales ne-gativos y negativa dímero D de moderada o alta sensibilidad ne-

gativo o CUS proximales seriados no sean sometidos a ninguna otra prueba para TVP recurrente me-jor que Venografía.

Si la CUS de venas proximales es positiva, recomendamos:

1. Tratamiento de la TVP y la realización de ninguna otra prue-ba mejor que Venografía.

US de Compresión en pacientes con sospecha de TVP recurrente:

1. En pacientes con sospecha de TVP recurrente de extremi-dades inferiores y resultado de US anormal, pero no diagnósti-co, (por ejemplo, un aumento en el diámetro venoso residual de <4 pero >2mm, se recomienda la realización de Venografía, si está disponible, CUS proximales se-riados o pruebas de Dímero D de moderada o alta sensibilidad, en comparación con otras estrategias de pruebas o tratamientos.

• Prevención del TVP en pa-cientes de cirugía ortopédica:

Pacientes sometidos a cirugía orto-pédica mayor: artro plastia total de cadera (ATC), artroplastia total de rodilla (ATR), Cirugía de fractura de cadera (CFC):

1. En pacientes sometidos a ar-troplastia total de cadera (ATC) o rodilla (ATR) se recomienda el uso durante un período mí-nimo de 10 - 14 días de uno de los siguientes: Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) Fon-daparinux, Apixaban, Dabigatrán, Rivaroxaban, Heparina no frac-cionada (HNF) en dosis bajas, dosis ajustadas de Anti Vitamina K (AVK), Aspirina (ASA) o un dispositivo de Compresión neu-mática intermitente (CNI).

2. En pacientes sometidos a CFC, se recomienda el uso du-rante un período mínimo de 10 a 14 días, vs no-profilaxis anti-trombótica: HBPM, fondapa-rinux, HNF, dosis ajustadas de Anti Vitamina K (AVK), Aspiri-

na (ASA) o Compresión neumá-tica intermitente (CNI).

3. En pacientes sometidos a ci-rugía ortopédica mayor (ATC, ATR, CFC) tratados con HBPM como profilaxis de trombosis, se recomienda comenzar 12 horas o más antes de la operación o bien 12 horas o más después de la ope-ración más que 4 horas o menos antes de la cirugía o 4 horas o me-nos en el postoperatorio.

4. En pacientes sometidos a ATC o ATR se recomienda el uso concomitante de CNI y se sugie-re el uso de HBPM en lugar de los otros agentes recomendados como alternativas: HNF, dosis ajustadas de AVK o ASA.

5. En pacientes sometidos a Ci-rugía de Fractura de cadera (CFC) con independencia del uso conco-mitante de un CNI o de la dura-ción del tratamiento, se sugiere el uso de HBPM en lugar de los otros agentes recomendados como alternativas: Fondaparinux, HNF, dosis ajustadas de AVK o ASA.

6. En pacientes sometidos a ci-rugía ortopédica mayor, se sugiere extender la tromboprofilaxis en el período ambulatorio hasta 35 días a partir del día de la cirugía en lu-gar de sólo 10 a 14 días.

7 En pacientes sometidos a ci-rugía ortopédica mayor, se sugie-re utilizar profilaxis doble con un agente antitrombótico y CNI du-rante la estancia hospitalaria.

8. En pacientes sometidos a ciru-gía ortopédica mayor y mayor ries-go de sangrado, sugerimos utilizar CNI o ninguna profilaxis en lugar de tratamiento farmacológico.

9. En pacientes sometidos a ci-rugía ortopédica mayor, y que rehúsan o no cooperan con las inyecciones o CNI, se recomien-da utilizar Apixaban o Dabigatrán (alternativamente o dosis ajustadas de AVK si no se dispone de Apixa-ban o Dabigatrán) en lugar de for-mas alternativas de profilaxis.

*Continúa en la página 6.

5| Gaceta Médica de Nicaragua, No.4 , Febrero 2014

• Niveles de riesgo de eventos trombóticos, según la guías de la ACCP / 2012

Riesgo

Bajo

Medio

Alto

<10%

10% - 40%

40% - 80%

1. Cirugía menor en pacientes ambulatorios.2. Pacientes módicos completamente ambulatorios.

Parametros Riesgo de TVP(sin pro�laxis)

1. Trauma mayor o en las extremidades.2. Inmovilidad de las extremidades.3. Pacientes a cirugía mayor con FR, entre 40 y 60 años.4. Pacientes a cirugía mayor, mayores de 60 años.5. Pacientes con antecedentes de infarto agudo del miocardio.6. Enfermedades médicas con FR7. ETV previa, compresiones venosas, hematomas, tumoraciones en las extremidades.8. Cáncer activo u oculto, terapia antineoplásica o radio.9. Cirugía de cadera, rodilla, tobillo.10. Lesión de médula espinal.11. Várices.12. Embarazo o período post parto, uso de anticonceptivos orales o terapia con estrógenos.13. Obesidad.14. Enfermedad in�amatoria intestinal.15. Síndrome nefrótico.16. Cateterización central.17. Uso de agentes estimuladores de la eritropoyesis.18. Trombo�lia y trombocitosis.

1. Pacientes de Cirugía General, Ginecológica, Ortopédica, Urológica abiertas.2. Pacientes médicos con reposo en cama.3. Pacientes mayores de 60 años, sin Factores de Riesgo (FR).

1. Gaceta Médica de Nicaragua publica artículos previamente aprobados por el Comité Editorial.

2. Los artículos serán enviados al correo electrónico mail.grico@gmail.com. Se remiti-rá acuso de recibo y después de la evaluación del comité editorial se enviará notificación de aprobación y fecha de publicación, o la solici-tud de correcciones del comité. En caso de co-rrección el proceso reinicia, teniendo el artículo prioridad en la revisión y orden de publicación.

3. La extensión máxima de los trabajos es de 1500 palabras.

4. El artículo debe ser integrado por las si-guientes secciones: Introducción, Material y Métodos / Caso Clínico, Resultados, Discu-sión, Conclusiones, Referencias.

5. Podrá anexar un máximo de 2 fotografías en alta resolución <mínimo 2 megapixeles>. Este espacio también podrá ser cubierto con gráficas o tablas.

6. Las referencias (máximo 10) deberán ser nu-meradas en estricto orden cronológico ascenden-te. Deben omitirse las comunicaciones persona-les, o referirlas como “observación no publicada”.

7. El contenido del artículo es responsabili-dad exclusiva del autor. Este deberá remitir sus datos de contacto para ser publicados a fin de recibir opiniones y comentarios de los lectores.

8. Las categorías de artículos son: Reporte de Investigación, Revisiones Bibliográficas, Estu-dio de Casos Clínicos y Presentación de Caso.

9. Fuera de este formato se recibirán notas bre-ves que se aborden temas diversos, estas notas deben tener un máximo de 100 palabras e incluir los datos de contacto del autor. Estas podrán ser publicadas en la sección Notas al Editor.

10. Las Asociaciones Médicas, Instituciones Académicas o Casas Comerciales que deseen convocar a los lectores a sus actividades cientí-ficas o compartir noticias, podrán disponer de espacios gratuitos de 25 palabras en la sección Agenda Médica, incluyendo alguna forma de contacto (email, teléfono) a la que los lectores puedan acudir para mayor información.

Más información: mail.grico@gmail.com Tel.: 2255 0773

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Referencias

1. (Guidelines 2012: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: Ameri-can College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice).

2. W.H. Geerts, G.F. Pineo and J.A. Heit et al., Prevention of venous thromboembolism: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest 126 (3 Suppl) (2012), pp. 338–400.

3. F.B. Rogers, Venous thromboembolism in trauma patients: a review, Surgery 130 (2011), pp. 1–12.

4. R. Tooher, P. Middleton and C. Pham et al., A systematic review of strategies to improve prophylaxis for venous thromboembolism in hospitals, Ann Surg 241 (2011), pp. 397–415.

5. F.B. Rogers, M.D. Cipolle, G. Velmahos, G. Rozycki and F.A. Luchette, Practice manage-ment guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients: The EAST practice management guidelines work group, J Trauma 53 (2012), pp. 142–164.

10. En pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, suge-rimos no utilizar filtro para Vena Cava Inferior (FVCI) para la pre-vención primaria frente a ausencia de tromboprofilaxis en pacientes con un mayor riesgo de hemo-rragia o contraindicaciones tanto para la tromboprofilaxis farmaco-lógica como mecánica.

11. En pacientes asintomáticos tras cirugía ortopédica mayor, no se recomienda ecografía de criba-do Doppler (o dúplex) antes del alta hospitalaria.

Pacientes con lesiones aisladas en las piernas distales a las rodillas:

1. Se sugiere no profilaxis en lu-gar de tromboprofilaxis farmaco-lógica en pacientes con lesiones aisladas en la piernas que requie-ren inmovilización.

Pacientes sometidos a artroscopia de rodilla:

1. En pacientes sometidos a ar-troscopia de rodilla sin antecedentes de TEV previo, se sugiere no trom-boprofilaxis en lugar de la profilaxis.

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iluminada, generando tranquilidad y seguridad. Los diplomas deben estar, casi obligatoriamente, ex-puestos en la pared, los pacientes al llegar a la clínica lo buscaran con la vista, por lo que debe darles el gus-to de poder encontrarlos rápido.

La iluminación es fundamental. Un consultorio oscuro no atrae-rá a nadie, en lo posible prefiera la luz natural o luz clara y que no afecte a la vista. Por último, agre-gar suficientes plantas, ayudará a mantener el equilibrio y la armo-nía de los ambientes.

El consultorio debe ser esté-tico, pero principalmente

funcional. Esta nota enfoca pun-tos claves en su decoración inte-rior. Un consultorio debe tener un estilo moderno que deje percibir el profesionalismo del médico a simple vista. ¿Por qué un estilo moderno? Porque esto deja ver a un médico que se encuentra en constante actualización, preocu-pado de mejorar la comodidad y bienestar de sus pacientes. La idea es crear un ambiente donde los pacientes puedan relajarse y dejar atrás todas sus tensiones de modo que el contacto con el médico sea mucho más eficaz y placentero

Consultorios: Espacios Funcionales

Celeste, Verde esperanza, etc., la colorimetría enseña que todos los colores trasmiten sensaciones y emociones diferentes, estudiar un poco sobre ello ayudará a selec-cionar los colores más adecuados para el consultorio ya que tam-poco se pueden usar tonos depri-mentes porque bajaría aun más las energías de pacientes con proble-mas físicos y mentales.

En el caso de la decoración de consultorios pediátricos, lo mejor es que abunden los motivos in-fantiles que le transmitan ánimo, confianza y tranquilidad al niño. Según la colorimetría es prudente

utilizar colores fríos para paredes o muebles de grandes dimensiones ya que esto los mantiene calmos.

En la elección de los muebles debe priorizar la comodidad de los pacientes. Un estilo minima-lista es el estilo más adecuado por su simpleza, su belleza y su fun-cionalidad, No descuide el diseño de los muebles porque serán muy significativos para la decoración. Lo ideal es que tanto en el con-sultorio como en la sala de espera, los pacientes puedan sentirse có-modos y a gusto.

Sea prudente con los adornos y accesorios decorativos… no es un museo. Un aspecto limpio y ele-gante genera una vista más clara e

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