Upload
tia
View
69
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Gamla och nya ventilationssätt, hur är de olika och vilka ska vi använda?. Anders Larsson Uppsala. Lite historia. Köpenhamn, Danmark 1952. Starten av ventilation med positivt övertryck. Lancet 1953; 37. Bjørn Ibsen. 1915-2007. Lancet 1953; 37. Respiratorn. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Gamla och nya ventilationssätt, hur är de olika och vilka ska vi
använda?
Anders LarssonUppsala
Lite historia
Köpenhamn, Danmark 1952
Lancet 1953; 37
Starten av ventilation med positivt övertryck
Bjørn Ibsen
1915-2007
Lancet 1953; 37
Respiratorn
Dessa bieffekter av övertrycksandning visste man för 60 år sedan
Lancet 1953;37-40
Lite av det basala
Normal andning är ganska komplex…
• Kemo (O2- CO2) /sträckreceptorer• Neuron• Ryggmärg• Centrala kemoreceptorer• Andningscentrum i hjärnstammen• Ryggmärg• Nervus Frenicus och interkostalnerver• Andningsmuskler• Bröstkorg• Lungor och luftvägar• Gas som rörs in ut och ut ur alveolerna dels med konvektion
och dels med diffusion• O2/CO2 som diffunderar in/ut från/till alveoler- lung kapillärer
..och respiratorn ersätter enbart andningsmusklerna
• Kemo (O2- CO2) /sträckreceptorer• Neuron• Ryggmärg• Centrala kemoreceptorer• Andningscentrum i hjärnstammen• Ryggmärg• Nervus Frenicus och interkostalnerver• Andningsmuskler• Bröstkorg• Lungor och luftvägar• Gas som rörs in ut och ut ur alveolerna dels med konvektion
och dels med diffusion• O2/CO2 som diffunderar in/ut från/till alveoler- lung kapillärer
När behöver vi hjälpa/ersätta andningsmusklerna
• Otillräcklig muskelkraft• Små (stela) lungor• Stel bröstkorg• Dåligt hjärta
bröstkorglunga
andningsmuskler
En respirator kan bara …
• Ge tillräckligt stor minutvolym => förbättrar CO2 borttagandet
• Rekrytera kollaberad lunga och stabilisera lungan under utandningen med PEEP och behandla/förebygga lungkollaps => lägre shunt och förbättrat PaO2
Lite mer av det basala
Så när behöver vi respiratorbehandla?
• Problem med att få ut CO2• Syrsättningsproblem– shunt– V/Q mismatch
Shunt och V/Q mismatch Den kollaberade lungan–ARDS
Den hyperinflaterade lungan–KOL
Den normala lungan
kolla
ps el
ler öd
em
V/Q mismatch• Den
hyperinflaterade lungan – KOL
• Ökande FiO2 => eliminerar alltid hypoxemi!
In Nunn´s Applied Resiratory Physiology 2005,p 127
↑ O2
Så vårt stora problem med respiratorbehandling är oftast vid
shunt vid ARDS
ARDS
Kapillärläckage=> våta , tunga , små lungormed kollaps och interstitiellt och alveolärt ödem¤ Intrapulmonell shunt och hypoxemi
Gamla och nya ventilationssätt, vilka ska vi
använda vid ARDS ??
Det finns INGET ventilationsätt som har visat sig överlägset vid
respiratorbehandling av ARDS !
Varför ?
ARDS är ingen sjukdom , utan ett syndrom som alltid är orsakad av en allvarlig
underliggande process• Och denna process botas inte av respiratorn..• ..utan av en bra behandling av denna process• En bra respiratorbehandling minskar enbart
risken för inatrogena komplikationer som kan bidraga till en ökad mortalitet
Sålunda, en bra respiratorbehandling
• Ska ge en bra syrsättning av blodet och en bra koldioxidavgivning …
• Utan att orsaka skador på lungor eller andra organsystem
• Skadorna är orsakade att för mycket ENERGI tillförs lungan
Skadlig energi tillförsel till lungan
• Energi = tidal volym x tidal tryck ändring x respirationsfrekvens x respiratortid
• Energin används för– att flytta luft in/ut från lungan– den ”normala” vävnadsdeformeringen– att skada lungan• Cyklisk öppning/stängning av acini-alveoli
(atelektrauma)• Slutinspiratorisk överdistention av lungregioner
(baro/volutrauma)
Strain = lung deformation-expansion (”volym”) och stress = tryck
Arthur Dubois, mars 1953
VILI Barotrauma
Tidal ökning i väggtensionen ≈ VT/”functional” end-expiratory lung
volume (EELV)
D
P2
P1
h
T
Modifierad Hooke´s lagT = (P1-P2) x D/4h
Obeservera : P1 –P2 = transpulmonellt tryck
VT
Nunn, Applied respiratory Physiology 3rd ed
Den verkliga ökningen av väggtensionen (T) =((PEEP + Pdr) x (EELV +VT))/(PEEP x EELV)
Pdr = drivtryck
http://www.vascularcarecentre.com/aneurysms.php
Både initialt tryck och sluttryck är viktigt
AJRCCM 2011;183:1312
(driv
tryc
k)
(VT/FRC)
AJRCCM 2011;183:1312
LunganLungan och bröstkorgen
Därför…
• Så längre tidalvolymer (< 6 ml/kg ?) i förhållande till lungvolym (Vt/FRC) (strain) hålls låga (< 1-2 ????) AJRCCM 2011;183:1312
• Och drivtryck (end-insp tryck- PEEP) (stress) hålls låga (< 15 cmH2O ?) Amato, Berlin2011
• Och inga extrema topptryck används (< 28- 30 cmH20 ??)
• Så …
…vi kan använda de flesta gamla och nya ventilationssätt om vi kan
…
...hantera respiratorn rätt
• Den som ”kör” respiratorn är viktigare än vilken respirator eller vilket ventilationssätt som används
Gamla och nya ventilationssätt, hur är de olika ?
Kort om två spontanandningsmoder
• Tryckunderstödd andning (Pressure support ventilation, PSV)
• NAVA (neurally adjusted ventilatory support)
Idealt ska respiratorn följa patientens andning (och inte tvärtom)
• Om inte = patient –ventilator a(dys)synchrony
• Olikhet mellan patientens och respiratorns inspirations/exspirationstider
Thiele ICM 2006:32:1515
Patient- Ventilator dys(a)synchrony är vanligt
Thile et al, Intensive Care Med 2006;32:1515
Varför dyssynchrony ?• Patient– Patient´s general condition e.g anxiety – Muscle function– Respiratory system mechanics
• Non-uniform Resistance and Compliance• Auto-PEEP
– Timing (mechanical, neural)• Ventilator– Pressures (inspiratory, expiratory )– Inspíratory/expiratory ratio– Triggering settings (flow, pressure)
Different kinds of dyssynchrony
• 1.Triggering dyssynchrony• 2. Flow dyssynchrony• 3. Cycle dyssynchrony
1. Triggering dyssynchrony
• Inadequate pressure /flow to open the valve• Insensitive or slow response• Auto-PEEP in COPD
2. Flow dyssynchrony
• To low flow to meet the patient´s demands (VCV)
3. Cycle dyssynchrony
• Patient’s ”neural” respiratory cycle is not in phase with the ventilator´s cycle– Double triggering (too short vent inspir)– Patient’s exhalation is during ventilator’s inspir
(too long vent inspir)
PSV
• Auto-triggering – 1. Hiccups?– 2. Look at the humidifier (splashing)– 3. Look for leaks (if PEEP)– 4. Look at the CO2 and Pressure curve
(cardiogenic oscillations)
AUTOTRIGGERING
Triggering deficiences
• Inefficient triggering– Adjust sedation– Lower trigger sensitivy- think of Auto-PEEP– Reduce pressure support level– Reduce inspiratory time
• Auto-PEEP– Start with 3 cmH20 PEEP and increase slowly while
looking at the patient and keeping a hand on the belly
Thille et al ICM 2008;34:1477
Cycle dyssynchrony
• Usually COPD patients– Adjust cycling off criteria– Reduce inspiratory time
Triggering dyssynchronyAuto-PEEPCycle dyssynchrony
To high triggering sensitivity
Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA)
EMG of the Diaphragm
Kontrollerade( och assisterade) moder
Volym eller tryck kontroll ?
Chest 2000;117:1690
Ingen skillnad!
Men vid triggad andning så kan TK generera skadligt höga transpulmonella tryck
Flow
Airwaypressure
Pleuralpressure
TK VK
Inverse ratio ventilation
• Tidskonstant= R x C– hög resistans och hög compliance => lång
tidskonstant– Utandningstiden är för kort för att lungan ska
tömmas => autoPEEP• Kan öka ”strain” (lung expansion)
Bersten, AJRCCM 2003;167:702
Inverse ratio ventilation = IRVInspiration > expiration IRV
Extr PEEP
IRV har ingen fördelvanlig TK med adekvat PEEP !
Neumann et al AJRCCM, 2001
BIPAP = Bi-level Positive Airway Pressure
Tryck kontroll (TK)
BIPAP utanspontanandning
BIPAP med spontanandning
Airway Pressure Release Ventilation = APRV
TK med invers I:E ratio
APRV utanspontanandning
APRV medspontanandning
8-10/1
APRV med spontanandning
e.g. Putensen el al, AJRCCM 2001;164:43
gammal tanke Ny tanke
Carvalho et al, Anesth Analg 2009;109:856
Ingen skillnad mellan APRV och VK/TK med triggning
case control
men…
Variable ventilation (fractal ventilation)
Spieth, Anesthesiology 2009;110:342
AJRCCM 2009;179:684
Högfrekvent oscillation
Chan, Chest 2007;131:1907
73 resp 75 pat
2010;340:c2327
Gamla och nya ventilationssätt, vilka ska vi använda ?
• Det finns INGET ventilationsätt som har visat sig överlägset vid respiratorbehandling av ARDS
• Använd det du kan bäst!