CONCEPTOS BÁSICOS GENERALES

La gammagrafia ósea es una imagen que representa la distribución de un radiotraza-dor; es una molécula diseñada y sintetizada para que se comporte de una forma deter-minada y que es marcable con un isótopo radiactivo que emite una radiación gamma.Una vez introducido en el cuerpo, la radiación emitida puede ser detectada desde elexterior mediante equipos especialmente diseñados para ello, las gammacámaras.

En contraste con la imagen radiográfica convencional, que proporciona unainformación anatómica, la gammagrafía aporta una información funcional conlo cual es capaz de detectar anormalidades que aún no han provocado una alte-ración morfológica. Ello hace que tengan indicaciones distintas y que en algu-nos procesos ambas técnicas se complementen.

LOS RADIOTRAZADORES EN LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA

Para el estudio del tejido óseo propiamente dicho se utilizan bisfosfonatos (MDP,DPD y HDP) marcados con tecnecio-99m. En algunos procesos específicos se uti-lizan radiotrazadores propios de los mismos, como es el caso del citrato de 67Gao los leucocitos marcados con HMPAO-99mTc o con 111In. Debemos mencionar,por su potencial de futuro, la FDG-F18 (desoxifluorglucosa marcada con flúor 18)que, mediante tecnología PET (tomografía de emisión de positrones) pone enevidencia aquellas lesiones que cursan con un aumento del metabolismo de laglucosa, de gran utilidad en oncología.

Mecanismo de captación de los bisfosfonatos-99mTcLa primera condición para que el radiotrazador se incorpore al hueso es que el flujosanguíneo esté conservado. La incorporación se realiza a los cristales de hidroxia-patita, de tal forma que el grado de captación será proporcional a la presencia deaquellos cristales, que, a su vez, será proporcional a la actividad osteoblástica y,por lo tanto, al recambio metabólico óseo. Como resultado, la captación del radio-trazador será mayor allí donde mayor actividad osteoblástica se produzca.

La biodistribución de los bisfosfonatos-99mTcUna vez inyectados por vía endovenosa, los bisfosfonatos se distribuyen en pri-mer lugar por el compartimento vascular sanguíneo, desde donde son inmedia-tamente extraídos por el hueso y simultáneamente por el riñón, de tal forma quelo que no fue captado por aquél es eliminado por la orina. Por lo tanto, trans-curridas 3-4 horas, prácticamente todo el radiotrazador se habrá incorporado al

Gammagrafía ósea

José Manuel Carril, José Ignacio Banzo

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SECCIÓN II: MÉTODOS DE ESTUDIO

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hueso o habrá sido eliminado. Éste será el momento óptimo para obtener lasgammagrafías correspondientes de la actividad metabólica ósea.

EL PATRÓN NORMAL DE LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA

La imagen de normalidad muestra una captación cuya intensidad en cada sitiodependerá del recambio óseo que allí se produce, por lo que en el esqueleto axial(columna vertebral, esternón, macizo facial, articulaciones sacroilíacas, etc.) esmayor que en las extremidades o costillas. Además, dentro del patrón de normali-dad, se verán las sombras renales y la vejiga con mayor o menor intensidad depen-diendo del tiempo transcurrido desde la administración del radiotrazador, en elprimer caso, y del grado de eliminación de la orina, en el segundo (figura 1). Este patrón puede mostrar variantes normales en ciertas situaciones, por ejem-plo, en los niños en los que existe hipercaptación en la epífisis debido a la acti-vidad asociada a los cartílagos de crecimiento. En otros casos, ciertos procesospueden cursar con captación por parte de tejidos blandos (captación por partede metástasis hepáticas, pulmonar en algunas alteraciones metabólicas, etc.).

LA TÉCNICA DE LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA

La gammagrafía ósea estática

Se podría considerar como la gammagrafía convencional. Es la imagen que seobtiene de la distribución del radiotrazador después de que ha transcurrido el

tiempo necesario para que la capta-ción por el hueso y la eliminaciónrenal sean máximas, y por lo tantono debe haber actividad de los teji-dos blandos. Por ello, antes de obte-ner la gammagrafía debe evacuarseal máximo la vejiga, de lo contrariola actividad acumulada en ella difi-cultará la interpretación de las imá-genes pélvicas. Normalmente estetiempo es a las 3 horas postinyec-ción del radiotrazador por vía endo-venosa.

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Figura 1. Gammagrafía ósea normal.

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SPET óseo

Se trata de la aplicación de la tomografía de emisión a la gammagrafía ósea.Cada vez se utiliza más, ya que la tecnología SPET (Single Photon Emisión Tomo-graphy) está incorporada a la instrumentación habitual de todos los servicios demedicina nuclear.

Gammagrafía ósea en tres fases

Es una variante de la técnica original. Consiste en la obtención de tres gamma-grafías en diferentes tiempos después de la inyección del radiotrazador.

La primera fase incluye un grupo de imágenes obtenidas durante el primer minu-to postinyección, a razón unos 2-3 segundos por imagen, que nos propor-cionan información sobre la vascularización de la región estudiada. La segundafase consiste en la obtención de una sola imagen gammagráfica a los 5 minu-tos postinyección, y nos proporciona información de la distribución vascular enesa región. La tercera fase es la gammagrafía estática referida más arriba, einforma de la actividad metabólica propia y característica de la exploración. Esteestudio puede incluir una cuarta fase, consistente en obtener una gammagrafíaa las 24 horas con el fin de ver si ha habido alguna variación metabólica con eltiempo, con la misma finalidad anterior.

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Figura 2.Plasmocitoma. Gammagrafía 99mTc-DPD Gammagrafía 18F-FDG-PET

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INDICACIONES DE LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA

Enfermedades metabólicas óseas

Dada la naturaleza del libro, en este capítulo vamos a centrarnos en las enfer-medades metabólicas óseas, aun cuando éstas no constituyan su principal indi-cación.

Probablemente el mayor interés resida en la enfermedad de Paget. La gamma-grafía ósea es muy sensible para detectar la extensión de la enfermedad, defi-niendo la localización monostótica y poliostótica. Por ello está indicada enaquellos pacientes con dolor óseo no aclarado y con elevaciones de la fosfata-sa alcalina no explicadas por otros procesos. La intensidad de captación está enrelación con la actividad de la enfermedad. En las primeras fases se observanfocos hipercaptadores y focos hipocaptadores rodeados de hipercaptación (ima-gen en rosquilla). Posteriormente la captación va disminuyendo, y puede llegara ser normal en las fases finales. La gammagrafía sirve para control de la efica-cia del tratamiento.

En la osteomalacia pueden detectarse múltiples focos de captación, que puedenrecordar el patrón de las metástasis óseas. Es también clásico un patrón“superscan”, que puede observarse también en el hiperparatiroidismo y el hiper-tiroidismo.

En la displasia fibrosa, ya que casi el 25% de las lesiones son poliostóticas, estárecomendada la gammagrafía para realizar un rastreo de cuerpo entero y locali-zar las zonas enfermas.

En la distrofia simpático-refleja (atrofia de Sudeck, síndrome hombro-mano, cau-salgia), la gammagrafía ósea en tres fases demuestra un aumento de la perfu-sión, de la vascularización y de la captación en todas las localizaciones afectasdurante las primeras 20 semanas (fase precoz). En la fase subaguda (entre las20 y 60 semanas) las dos primeras fases gammagráficas son normales y única-mente es positiva la fase tardía. Por último, en la fase muy evolucionada (porencima de las 60 semanas), la fase tardía es normal y se observa un descensoen la vascularización y en la perfusión.

En la osteoporosis regional transitoria, la característica fundamental es unaumento de captación intenso, homogéneo y bien delimitado, en general enrodillas y caderas. En algunas circunstancias la imagen puede ser similar a laosteonecrosis, haciendo difícil un diagnóstico diferencial.

En la osteoporosis, la gammagrafía ósea prácticamente no tiene indicaciónsalvo, tal vez, informar sobre la antigüedad de las fracturas vertebrales. La gam-magrafía permite detectar focos de fractura desde las primeras 24-72 horas, yrealizada de forma secuencial con 4-7 días de intervalo, permite detectar unaumento progresivo de la captación en las fracturas recientes. A propósito delas fracturas, merece señalarse que la gammagrafía es muy sensible para detec-tar algunas de ellas que a veces son difíciles de identificar radiológicamente,como las de los huesos pequeños, así como fracturas de estrés y por insuficien-cia. En ellas la gammagrafía es positiva en las tres fases de vascularización, per-fusión y captación tardía. En algunas personas con osteoporosis se producenfracturas de este tipo en las ramas de la pelvis y en el sacro, que pueden pasar

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inadvertidas a los estudios radiológicos. La gammagrafía determinará la exten-sión y localización de estas fracturas permitiendo un diagnóstico en pacientescon dolor de origen desconocido.

Otras indicaciones

Metástasis óseas

La principal utilidad de la gammagrafía ósea es la detección de metástasisóseas, para lo que es más sensible que la radiología convencional.

El hallazgo más frecuente es la aparición de múltiples focos hipercaptadores,indicativos de la actividad osteoblástica, en la columna, las costillas, la pelvis,los huesos largos de las extremidades inferiores y la calota craneal. En la dise-minación metastásica ósea se puede observar un patrón de “superscan”, concaptación muy intensa en todo el esqueleto, incluyendo los huesos largos, yausencia de la captación renal. Debe recordarse que en el mieloma múltiple lagammagrafía es, habitualmente, negativa.

La aparición de un único foco hipercaptador en pacientes con neoplasia plan-tea un problema especial. La lesión ósea única tiene una probabilidad del 11%de ser una metástasis, mientras que si el número de lesiones es de 2 la proba-bilidad de metástasis alcanza el 40%.

Los pacientes sometidos a ciclos de quimioterapia a veces presentan el llamado“fenómeno de llamarada”, que refleja una respuesta positiva de las metástasisóseas al tratamiento. Puede observarse hasta 6 meses de la quimioterapia y nodebe ser confundido con una progresión de la enfermedad metastásica ósea.Básicamente consiste en la observación de un importante aumento en el núme-ro y en el tamaño de las metástasis óseas. En la siguiente gammagrafía, reali-zada entre 3 y 6 meses más tarde, hay un descenso de la captación

Ciertos tumores tienen, además de la afectación ósea, afectación de la médulaósea. En estos casos la realización de una gammagrafía de médula con nano-cloides-Tc99m o con anticuerpos monoclonales puede ayudar en la determinaciónde la extensión real de la enfermedad metastásica.

Un papel reciente de la gammagrafía ósea es su utilización en la determinaciónde la extensión de la enfermedad metastásica en aquellos pacientes que van aser sometidos a tratamiento paliativo del dolor con Sr-89.

Patología infecciosa osteoarticular

En el estudio de la osteomielitis debe realizarse una gammagrafía en tres fases,para aumentar la especificidad. Esta técnica permite distinguir entre celulitis yosteomielitis, ya que la celulitis no demuestra captación focal en la fase tardía.La gammagrafía con Ga-67 y la gammagrafía con leucocitos marcados (In-111 oHMPAO-Tc99m) son técnicas complementarias.

En la artritis infecciosa, de nuevo la gammagrafía en tres fases es la técnica deelección. En la sacroileítis bilateral muestra una captación bilateral y simétrica,difícil de separar de la captación fisiológica de las sacroilíacas. La gammagrafíade cuerpo completo con Ga-67 puede descubrir otros focos de infección verte-bral clínicamente no evidentes (útil en la brucelosis).

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Patología ósea de origen vascularLa osteonecrosis afecta fundamentalmente, las cabezas femorales y humerales,los cóndilos femorales, el astrágalo y el escafoides. La RMN es la técnica de elec-ción en la necrosis de la cabeza femoral. La imagen gammagráfica en la faseprecoz de la necrosis es la ausencia de captación que puede estar rodeada o nopor una zona de mayor captación dando una imagen “en rosquilla”; posterior-mente, la imagen se convierte en un aumento de captación. La técnica de SPETtiene una mayor sensibilidad que la imagen planar para detectar el defecto decaptación.

La gammagrafía ósea es muy sensible, pero muy poco específica, para establecerel diagnóstico de infarto óseo. El patrón es similar al observado en la osteone-crosis: defecto de captación en la fase precoz y aumento de captación en la fasetardía. La gammagrafía de médula ósea con coloides-Tc99m puede ayudar al diag-nóstico.

Artropatías inflamatoriasLas alteraciones degenerativas de las articulaciones (artrosis) suponen un tras-torno muy frecuente en las personas mayores. La gammagrafía ósea demostraráaumentos focales de captación en las articulaciones.

En la artritis reumatoide la afectación articular generalmente es bilateral, simé-trica y con compromiso en las pequeñas articulaciones de las manos, pies,columna y esternón.

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