DECREASE OF CONSCIOUSNESSDECREASE OF CONSCIOUSNESS

Prof. dr. Arifin Limoa, Sp.S(K)Prof. dr. Arifin Limoa, Sp.S(K)

Gangguan KesadaranGangguan KesadaranYang akan dibicarakan :1. Mekanisme fisiologis proses kesadaran /

gangguan kesadaran 2. Pembagian kesadaran menurun / koma3. Pemeriksaan4. Giagnosis banding5. Skoring penurunan derajat kesadaran menurut

Teasdale dan Jennet (GCS)6. Perawatan penderita koma / kesadaran menurun7. Brain Death

1. Mekanisme fisiologis proses kesadaran / gangguan kesadaran

Kesadaran tidak terganggu baik derajat Kesadaran tidak terganggu baik derajat maupun kualitas kesadaran maupun kualitas kesadaran kompos kompos mentismentis

Kompos mentis SSPSSP

integrasi yang baik integrasi yang baik

af efaf ef

SERABUT-SERABUT EFEREN

SERABUT-SERABUT AFEREN

IMPULS AFEREN 2 LINTASAN– Lintasan sensorik spesifik al.:Lintasan sensorik spesifik al.:

Trakt.spinothalamikusTrakt.spinothalamikusLemniscus medialisLemniscus medialisLemniscus lateralisLemniscus lateralisRadiatio optikaRadiatio optika

– Lintasan sensorik non spesifikLintasan sensorik non spesifik

formatio retikularisformatio retikularis

ARASARAS

Nukl. Intralaminaris thalamiNukl. Intralaminaris thalami

korteks serebri bilateralkorteks serebri bilateral

– ARAS : susunan penggalak kewaspadaanARAS : susunan penggalak kewaspadaan– Neuron cortex serebri : sus.pengemban kewaspadaanNeuron cortex serebri : sus.pengemban kewaspadaan

Reseptor korteks perseptif (SSP)

BAGANImpuls aferen/sensorik

spesifik non spesifik

Korteks sensorikspesifik

Korteks hemisferedifuus Ggn derajat

kesadaran

Ggn derajatkesadaran

Integrasi /Pengelolaan tkt

SSP

Impuls eferen

ARAS

Ggn kualitaskesadaran

Ingat : - derajat kesadaran menurun selalu disertai dengan kualitas kesadaran menurun - Kual. Kesadaran menurun, belum tentu derajat kesadaran menurun

URUT-URUT PENURUNAN DERAJAT KESADARAN URUT-URUT PENURUNAN DERAJAT KESADARAN MULAI DARI PALING RINGAN :MULAI DARI PALING RINGAN :

ApatiaApatia

SomnolentSomnolent

Sopor/stuporSopor/stupor

Prekoma/soporo-komateusPrekoma/soporo-komateus

komakoma

2. Klasifikasi kesadaran menurun/koma

Koma kortikal BihemisferikKoma kortikal Bihemisferik

Ggn korteks serebri difusGgn korteks serebri difus

Ggn neuron pengemban kesadaran/kewaspadaanGgn neuron pengemban kesadaran/kewaspadaan

Koma diensefalikKoma diensefalik

Ggn pada ARASGgn pada ARAS

Ggn pada sus.penggalak kewaspadaanGgn pada sus.penggalak kewaspadaan

KOMA KORTIKAL BIHEMISFERIKKOMA KORTIKAL BIHEMISFERIK

ARAS tak ada gangguanARAS tak ada gangguanGgn metab.neuron di SSPGgn metab.neuron di SSPGgn suplai O2 dan glukosa ke otakGgn suplai O2 dan glukosa ke otak

sel neuron tak berfungsi optimal sel neuron tak berfungsi optimal dijumpai : ~ ggn peredaran drh dijumpai : ~ ggn peredaran drh hipotensi hipotensi

~ ggn respirasi hipoksia ~ ggn elektrolit diare

~ ggn kadar gula DM ~ ggn renal/heart failure

~ intoksikasi

Koma Metabolik

KOMA DIENSEFALIKGgn pada aras : sel neuron korteks tak dapat digalakkan

Herniasi tentorial

Herniasi serebellar

* Proses patologi infratentorial

- Tumor serebelli - Perdarahan/infark btg otak - trauma capitis

* Proses patologi supratentorial

- Tumor otak - Perdarahan/infark btg otak - abses

Proses desak ruang

KOMA KORTIKALKOMA KORTIKAL

BIHEMISFERIKBIHEMISFERIK

Tak ada lateralisasiTak ada lateralisasi

Organic brain syndromeOrganic brain syndrome– Delirium : Delirium :

hallusinasi/paranoidhallusinasi/paranoid– Ggn fungsi luhurGgn fungsi luhur– Gerakan Gerakan

involunter/tremorinvolunter/tremor

KOMA DIENSEFALIKKOMA DIENSEFALIK

Lateralisasi/ defisit Lateralisasi/ defisit neurologisneurologis– Supra TSupra T

Epileptic seizureEpileptic seizure

Sindr.lob.temporalSindr.lob.temporal

Sindr.lob.fronSindr.lob.fron

Papil edemaPapil edema

– Infra TInfra TTek. IntrakranialTek. Intrakranial

Kel. saraf otakKel. saraf otak

3. PEMERIKSAAN PENDERITA KESADARAN

MENURUN / KOMAPemeriksaan yg perlu dapat perhatian– Pernafasan : jenis normal/abnormal– Saraf kranial fungsi batang otak

MATA : - pupil : ~ fixed pupil ~ isokor/anisokor ~ midriasis/miosis ~ ref.cahaya langsung/ tak langsung

- bola mata : ~ Gerakan bola mata/ ~ Doll’s eyes Phenomen ~ Deviation Conjuge

~ Nistagmus (stimulasi kalor)

- papil N.II : papil edema - refleks kornea

Wajah : simetris / asimetris (VIII)

Perangsangan meningealPerangsangan meningeal

MotorikMotorik : - posisi ekstremitas : - posisi ekstremitas deserebrasi/ deserebrasi/

dekortikasidekortikasi

- pergerakan, kekuatan, tonus, refleks - pergerakan, kekuatan, tonus, refleks

fisiologis/pathologisfisiologis/pathologis

- cara lain : cubit / angkat & lepaskan- cara lain : cubit / angkat & lepaskan– Tanda lateralisasiTanda lateralisasi– HemipareseHemiparese

Pemeriksaan penunjang :Pemeriksaan penunjang : Lab. * Darah rutin/kimia darah/elektrolit Lab. * Darah rutin/kimia darah/elektrolit

* urine* urine Evaluasi kardiologis /EKGEvaluasi kardiologis /EKG Pemeriksaan Ro : foto thoraks/kepalaPemeriksaan Ro : foto thoraks/kepala

CT scan kepalaCT scan kepala

MRI / EEGMRI / EEG Pemeriksaan khusus LP (KP)Pemeriksaan khusus LP (KP)

4. DIAGNOSA BANDING4. DIAGNOSA BANDINGA.A. IntrakranialIntrakranial

1. CVD1. CVD : ~ Stroke hemoragik (PIS) : ~ Stroke hemoragik (PIS)~ Perdarahan subarachnoid~ Perdarahan subarachnoid~ Stroke non hemoragik~ Stroke non hemoragik~ Hipertensive ensefalopati~ Hipertensive ensefalopati

2. Trauma capitis2. Trauma capitis : : ~ fraktura tengkorak~ fraktura tengkorak ~ Komosio~ Komosio

~ Kontusio~ Kontusio ~ hematoma intrakranial~ hematoma intrakranial

* hematoma epidural* hematoma epidural* hematoma subdural* hematoma subdural* hematoma subarachnoid* hematoma subarachnoid* hematoma intraserebral* hematoma intraserebral* hematoma intraserebellaer* hematoma intraserebellaer

5. DIAGNOSA BANDING5. DIAGNOSA BANDINGA.A. IntrakranialIntrakranial

3. Infeksi SSP3. Infeksi SSP : : ~ Meningitis~ Meningitis ~ Abses otak~ Abses otak ~ virus ensefalitis~ virus ensefalitis

4. Epilepsi :4. Epilepsi : ~ post ictal epileptika~ post ictal epileptika ~ status epilepsi/konvulsif~ status epilepsi/konvulsif

5. Tumor otak :5. Tumor otak : ~ perdarahan dalam tumor~ perdarahan dalam tumor ~ edema serebri~ edema serebri

5. DIAGNOSA BANDING5. DIAGNOSA BANDINGB. EkstrakranialB. Ekstrakranial

1. Gangguan metabolik :1. Gangguan metabolik : ~ DM : hipoglikemia/hiperglikemia~ DM : hipoglikemia/hiperglikemia

koma diabetika (diabetik keto /laktik acidosis)koma diabetika (diabetik keto /laktik acidosis) ~ koma uremikum~ koma uremikum ~ koma hipatikum~ koma hipatikum ~ hipoksia ~ hipoksia kegagalan kardiovaskuler kegagalan kardiovaskuler

2. Eklampsia2. Eklampsia3. Ggn elektrolit3. Ggn elektrolit

~ hipo/hipernatremia~ hipo/hipernatremia~ hipo/hiperkalsemia~ hipo/hiperkalsemia

4. Intoksikasi4. Intoksikasi~ insektisida~ insektisida~ alkohol~ alkohol~ morfin/heroin/ekstasi~ morfin/heroin/ekstasi~ Obat-obatan : valium, luminal ~ Obat-obatan : valium, luminal ~ makanan : kavase, bongkrek~ makanan : kavase, bongkrek

5. Penyakit infeksi sistemik5. Penyakit infeksi sistemik

SKALA KOMA GLASGOW ( The Glasgow Coma Scale) RESPON BUKA MATA (E)• Spontan• Terhadap perintah• Terhadap rangsang nyeri• Tidak ada respon

4321

RESPON VERBAL (V)• Orientasi baik• Konfusio• Kata yang tidak tepat• Mengeluarkan bunyi• Tidak ada respon

54321

RESPON MOTORIK (M)• Mengikuti perintah• Melokalisasi rangsangan• Menarik ekstremitas yang dirangsang• Fleksi terhadap rangsangan nyeri• Ekstensi terhadap rangsang nyeri• Tidak ada respon

654321

5. Skoring penurunan derajat kesadaran5. Skoring penurunan derajat kesadaranDibuat oleh Teasdale & Jennet (1974) yg dikenal sebagai Glasgow Coma Scale (GCS)

Dgn skor 15 : kesadaran penderita baikDgn skor 15 : kesadaran penderita baik

Dgn skor 3 : penderita dlm keadaan komaDgn skor 3 : penderita dlm keadaan koma

Skor 3 – 15 : menunjukkan kesadaran Skor 3 – 15 : menunjukkan kesadaran

penderita menurunpenderita menurun

Contoh pencatatan GCS pd penderita dgn Contoh pencatatan GCS pd penderita dgn kesadaran menurun :kesadaran menurun :

6. Manajemen penderita kesadaran menurun/koma

Air way lancar Air way lancar Nilai tingkat gangguan kesadaran Nilai tingkat gangguan kesadaran Usahakan melacak penyebab komaUsahakan melacak penyebab komaTerapi spesifik penyebab dari pada komaTerapi spesifik penyebab dari pada koma– Antikonvulsan u/ epilepsiAntikonvulsan u/ epilepsi– Antibiotik u/meningitisAntibiotik u/meningitis– Intravena glukosa u/hipoglikemiaIntravena glukosa u/hipoglikemiaPerawatan rutin penderita komaPerawatan rutin penderita koma– Airway lancarAirway lancar– Blood : tensiBlood : tensi– Nutrisi/cairanNutrisi/cairan– Hindari obat-obat sedativaHindari obat-obat sedativa– Perawatan al : kebersihan mata, mulut, bladder, Perawatan al : kebersihan mata, mulut, bladder,

bowels, kulit, suhu.bowels, kulit, suhu.– Chest fisioterapiChest fisioterapi

7. Brain death7. Brain deathKematian Kematian penghentian total dan irreversible penghentian total dan irreversible dari fungsi-fungsi otak dari fungsi-fungsi otak

Kriteria klinisKriteria klinis : koma : koma– Pernapasan spontan tidak ada (RESPIRATOR)Pernapasan spontan tidak ada (RESPIRATOR)– Refleks cahaya tidak adaRefleks cahaya tidak ada– Refleks okulosefal tidak adaRefleks okulosefal tidak ada– Stimulasi nyeri pada distribusi trigeminal tdk adaStimulasi nyeri pada distribusi trigeminal tdk ada– Refleks farings/trakhea tidak adaRefleks farings/trakhea tidak ada

Kriteria tambahan :Kriteria tambahan :– EEG isoeletrik EEG isoeletrik – Evoked potential tidak adaEvoked potential tidak ada– cerebral blood flow tdk adacerebral blood flow tdk ada

Apnea testApnea test : tak ada kegiatan respirasi selama 8 menit : tak ada kegiatan respirasi selama 8 menit

SEKIANSEKIAN