Gasto energético, formulas de predicción y calorimetría en el paciente quemado

MNC Gabriel Alvarado Luis

Febrero 2017

Introducción 2

q  Pacientes con quemaduras (mod-sev)à Respuesta hipermetabólica prolongada

q Hipermetabolismo secundario a una respuesta compleja, aún no entendida del todo

q Resultados clínicos han mejorado en los úlAmos 40 años à Estrategias terapéuAcas, mejor soporte a la respuesta hipermetabolica

JBurnCareRes.2016Mar-Apr;37(2):86-96.

Hipoxia cerebral à sepsis y falla

orgánica

Sepsis, falla orgánica

Hipermetabolismo e hipercatabolismo 3

q Mediadores primarios catecolaminas, corAcosteroides y citocinas inflamatorias

q ↑10 – 20 catecolaminas y corAcosteroides (12 meses)

q ↑ PA, FC, resistencia a la insulina, catabolismo, depleción muscular, GET,

JPENJParenterEnteralNutr.2011;35:704-714

Fases de la RME

RECUPERACIÓN Ebb (Choque) Flow (catabólica) Flow (anabólica)

48-72 horas

Sin rol de nutrición

Días a semanas 12 meses

Hipermetabolismo y catabolismo

Atenuar respuesta

GarcíadeLorenzoA.NutrHospSupl.2013;6(1):p.1-9

Excesiva y descontrolada: -Polimorfismos genéAcos -Desnutrición -Patología y severidad

Hipermetabolismo e hipercatabolismo 5

q  Función mitocondrial quemaduras severas à Alteración uso de oxígeno y producción de ATP

q Aumento en la termogénesis

q  Pb una de las primeras alteraciones al daño por quemaduras. (2 años)

JPENJParenterEnteralNutr.2011;35:704-714

Impacto 6

UPTODATE2017

q Rápida depleción de la masa muscular, pérdida de peso, alteraciones metabólicas

q Gran parte de la morbi-mortalidad atribuidas a este proceso.

q ↑Riesgo infecciones, ↓ curación de heridas y función celular

Manejo 7

UPTODATE2017

q  Estrategias farmacológicas (oxandrolona) y no farmacológicas (excisión)

q  Soporte nutricio imperaAvo para reducir los efectos hipermetabolismo e hipercatabolismo -> Cubrir demandas metabólicas hipermetabolismo

Proceso de atención nutricia 8

J Acad Nutr Diet. 2015 May;115(5):824-8.

Cálculo del gasto energético 9

UPTODATE 2017

q  Tasa metabólica basal

q Hipermetabolismo

q  Superficie corporal total quemada

q  Soporte venAlatorio

q  Infección y/o Sepsis

q  Falla orgánica múlAple

q Nivel de acAvidad isica

Magnitud 10

q  Proporcional con la extensión y severidad de las heridas

q  15-20% SCTQ – PB catabolismo (sepsis), Inmunidad alterada. GER 118-210% (HB)

q  >40% SCTQ – Catabolismo, GER 180% fase aguda -> 150% cierre heridas -> 110% 1 año

q  50-60% SCTQ – Sin aumentos importantes, después de este punto

CurrOpinCritCare2016,22:285–291

Distintas tendencias 11

Am J Physiol Endocrinol Metab. 2014 Sep 1; 307(5): E462–E467.

q  Un reto su cálculo. Aumento del requerimiento más acentuado durante primeras semanas

q  80´s à Hiperalimentación (4000-5000 kcal) Curreri

-Complicaciones: Infecciones, muerte hiperglucemia, venAlación, hígado q 2000´s à Preocupación por sobre alimentación

Distintas tendencias 12

Clin Nutr. 2016 May 24. pii: S0261-5614(16)30101-7

Guías ESPEN 13

Clinical NutriAon 32 (2013) 497e502

Guías ASPEN 14

JPENJParenterEnteralNutr.2016Feb;40(2):159-211

Calorimetría indirecta 15

Am J Physiol Endocrinol Metab. 2014 Sep 1; 307(5): E462–E467.

q  Estándar de oro

q  Primeras fórmulas de esAmación no toman en cuenta el Aempo

q Avances en cuidados médicos

q Uso de fórmulas de esAmación de críAcos heterogéneos à subalimentan

Calorimetría indirecta 16

ClinNutr.2016Jun22.pii:S0261-5614(16)30142-X

Calorimetría indirecta 17

ClinNutr.2016Jun22.pii:S0261-5614(16)30142-X

Calorimetría indirecta 18

Nutr Clin Pract. 2014;29:44-55q Mientrasmásestableelpaciente,másconfiablelamedida

Calorimetría indirecta 19

VenAlación mecánica Respiración espontánea Frecuencia -2-3 días después admisión

-RepeAr cada 2-3 días -RepeAr en caso de cambios en situación clínica

-1 semana de admisión -RepeAr 1 semana (Galveston)

Cuando no es válido -FiO2 >60% -PEEP >10 cm H2O

Alimentación -Alimentación conAnúa preferida

-En ayunas (5-8 hrs)

Calidad de la medida -Duración de 30 minutos o estado estable (CV <5% VO2 y VCO2 por >5 minutos o CV <10% por 25 minutos) -QR: <.7 a 1.0 medición inadecuada

ClinNutr.2016Jun22.pii:S0261-5614(16)30142-X

Calorimetría indirecta 20

ClinNutr.2016Jun22.pii:S0261-5614(16)30142-X

Distintas tendencias 21

Clin Nutr. 2016 May 24. pii: S0261-5614(16)30101-7

Calorimetría indirecta 22

Fórmulas de predicción 23

q CI: Alto costo y no disponible

q  Primeras adaptaciones: Harris Benedict, Schofield-HW, OMS à Sobre esAmación

q Más de 46 fórmulas publicadas.

q  Fórmulas: Edad, genero, temperatura, superficie quemadura

q Hipermetabolismo reducido en las úlAmas 2 décadas

JPENJParenterEnteralNutr.2016Feb;40(2):159-211

Fórmulas de predicción 24

JPENJParenterEnteralNutr.2002Jan-Feb;26(1):17-29

Ninguna fórmula predijo correctamente el gasto energéAco en quemaduras >20%

Promedio >30%

1953-2000

Fórmulas de predicción 25

J Burn Care Res 2013;34:e22-e28

0-30díasPostQ

>30díasPostQ

44%4%

Fórmula de Curreri 26

UPTODATE 2017

q  Junto a HB la más usada

q %SCTQ, peso previo

q  Prevenir la pérdida de peso durante la primera semana post quemadura

q  n=9, 40%

q  Sobrealimentación 43%. Cambios históricos en hipermetabolismo

16-59 años: • Req = 25 kcal/kg/día + 40 kcal/ %SCTQ/día

Más de 60 años • Req = 25 kcal/kg/día + 65 kcal/% SCTQ /día

Guías ESPEN 27

Clinical NutriAon 32 (2013) 497e502

Fórmula de Toronto 28

q  1990, Hospital general de Toronto

q Análisis de regresión múlAple vs CI

q  n=23, >20% SCTQ, venAlados con NE o NP. Excluidos choque sépAco, SDRA, falla renal

q Validado 10 px 50% SCTQ (32). R2=.67

q HB, %SCTQ, ingesta calórica, días post quemadura, promedio temperatura

Req= -4343 + (10.5 x %SCTQ) + (0.23 x IC) + (0.84 x HB) + (114 x Temp ºC - (4.5 x días post q)

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14(2):115.

Galveston 29

JPENJParenterEnteralNutr.2011;35:704-714

Fórmula de Cunningham 30

q  1991

q  n=223

q Masa libre de grasa (Peso ajustado) PA= PI(25 IMC) + (PA-PI x 25%)

q Ajuste de 1.2 en quemados

q Validado en 2008 (n=23) quemados y trauma

q  Evitar sobrealimentación (Tx)

Kcal al día = 370 + 21.6 (MLG)

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14(2):115.

¿Resultados clínicos? 31

JPENJParenterEnteralNutr.2014;Epubaheadofprint

Conclusiones 32

q  Los pacientes quemados presentan una respuesta hipermetabólica con una duración y severidad mayor al de otras patologías. Aún no se enAende a la perfección

q  Su manejo / atenuación es parte esencial del tratamiento. Dentro de este, el soporte nutricio es muy importante à Cubrir las demandas energéAcas

q  Siempre que este disponible (y la situación clínica lo permita) la mejor opción es la calorimetría indirecta

q  Las fórmula más recomendada actualmente es Toronto. Requiere un monitoreo conAnuo y cambios de manera individual

Gracias