DEDICATORIA:

A Dios.Por haberme permitido llegar hasta este punto

y haberme dado salud para lograr mis objetivos,Además de su infinita bondad y amor.

A nuestros padres por ser el pilar fundamentalEn toda mi educación,

Tanto académica, como de la vida,Por su incondicional apoyo perfectamente

Mantenido a través del tiempo

ÍNDICE

Pag.1. Introducción 4

2. Concepto de hombro doloroso 6

3. El dolor 8

4. Etiología 11

MecánicasBiomecánicasDegenerativasReactivosTraumáticas

5. Como debemos realizar la evaluación del hombro 14

6. Pruebas

Prueba del rascado de apley superior e inferior Prueba de jobeSigno del brazo caídoPrueba de yegarsonManiobra del arco dolorosoPrueba de patte Signo de dawbarn

7. Exámenes complementarios 19

8. Plan de tratamiento 23

9. Caso clínico 24

10. Recomendaciones 29

11. Conclusiones 30

12. Bibliografía 31

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INTRODUCCIÓN

El Síndrome de hombro doloroso corresponde a la tercera causa de consulta por patología músculo – esquelética a nivel de atención primaria. Distintos estudios han reportado una prevalencia estimada entre 7 a 36%, dependiendo del método diagnóstico empleado (1, 2). La causa más frecuente de hombro doloroso (aproximadamente 65%) es la patología del manguito rotador (3), el cual está formado por los tendones de los músculos Subescapular, Supraespinoso, Infraespinoso y Redondo menor: Sus manifestaciones clínicas son:

Forma aguda: Dolor en cara ántero externa del hombro, pudiendo afectar región escapular y pectoral. El dolor puede irradiar a codo y mano, exacerbándose durante le noche. Tanto la abducción como la rotación externa del hombro están limitadas, generalmente impidiendo el que el paciente se tome la cara o la región dorsal de la espalda.Forma crónica: Dolor de instalación progresiva a lo largo de semanas o meses, con distribución similar a la forma aguda, pero de menor intensidad.En los primeros días o semanas los movimientos más afectados corresponderán a los tendones más inflamados, siendo el compromiso global en la medida que el cuadro se cronifica. Generalmente es la abducción el movimiento más afectado, especialmente en las formas crónicas. El hombro es una articulación con mucha movilidad y susceptible a presentar lesiones en la práctica deportiva debido a su anatomía y a que sus componentes estáticos y dinámicos se llevan al límite funcional y estructural. Durante el juego, el hombro del deportista se somete a menudo a fuerzas y tensiones extremas, en especial durante deportes que implican actividades deportivas repetitivas de lanzamiento o por encima de la cabeza. La frecuencia de las lesiones depende de la edad del deportista y del nivel de competición.

Los deportistas pueden sufrir lesiones musculares, ligamentarias, capsulares y neurovasculares. El atleta lanzador presenta cierto grado de hiperlaxitud de la cápsula anterior y una contractura de la cápsula posterior, las cuales son requeridas para efectuar este tipo de movimiento con el brazo por arriba de la cabeza. Las estructuras que podemos encontrar involucradas en estas lesiones son: la clavícula, la articulación acromioclavicular, el acromion, el

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manguito rotador y la articulación glenohumeral con sus estabilizadores dinámicos y estáticos.

Para realizar todas estas funciones normales, el complejo del hombro requiere la coordinación del movimiento de cinco articulaciones, de las cuales tres son anatómicas: Glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular, y dos son fisiológicas: subacromial y escapulotorácica. El compromiso del movimiento en la articulación del hombro puede ser debido a dolor, rigidez o debilidad y es una causa de incapacidad importante en actividades de la vida diaria y el trabajo. La inestabilidad glenohumeral es frecuente, y afecta aproximadamente al 2% de la población general. Sin embargo, la inestabilidad posterior ocurre sólo entre el 2 y el 5% de las inestabilidades del hombro. (4.)

Se cree que en aproximadamente la mitad de las inestabilidades posteriores su causa subyacente es de tipo traumático. De acuerdo con los informes disponibles, se estima que el dolor en el hombro por cualquier causa tiene una prevalencia entre 16-26%, situándose como el tercer motivo de consulta por alteración en el sistema músculo esquelético; sin embargo, algunas series estiman que 40% de las personas lo presentarán en algún momento de su vida. Además, algunos estudios sugieren que la cronicidad y la recurrencia son comunes.

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CONCEPTO:El hombro es una articulación compleja y presenta una patología muy frecuente y variada. El dolor de hombro es el síntoma o manifestación más frecuente de los pacientes que acuden a los especialistas y motivo de consulta frecuente en los médicos de familia, incluso muchos pacientes acuden a la medicina paralela.

Es un cuadro clínico caracterizado por dolor y limitación de la movilidad del hombro. Su comienzo es insidioso y lento. El dolor surge tras algunos movimientos concretos, o por la noche.

EL HOMBROEl hombro es la articulación de mayor movilidad del esqueleto, lo que en la historia de la evolución se ha traducido en un amplio rango de acción para las manos. Sin embargo, esta movilidad se logra perdiendo estabilidad.

El hombro está formado por tres huesos: escápula, clavícula y húmero; por tres articulaciones sinoviales: glenohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular y dos mecanismos de deslizamiento: escapulotorácico, subcoracoacromial.

Los huesos están recubiertos por abundantes músculos que se pueden dividir en dos grupos:

Plano superficial: el deltoides ( el principal motor elevador del hombro )

Plano profundo: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor (cuyos tendones constituyen el manguito de los rotadores).

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Entre ambos planos musculares existe un espacio virtual de deslizamiento, en el que se encuentra la bolsa serosa subacromiodeltoidea.

Por la corredera bicipital del húmero corre el tendón de la porción larga del bíceps, que está cubierta de vaina sinovial, se introduce en la articulación y se inserta en la escápula. La estructura anatómica compleja del hombro y la gran cantidad de músculos la configuran como la articulación de mayor movimiento en el hombre y permite que la mano alcance sus objetivos.

El hombro es la articulación que se luxa con más frecuencia y especialmente en personas jóvenes y deportistas. En ocasiones se produce como secuela una inestabilidad residual y múltiples episodios de luxación que puede solucionarse con tratamiento quirúrgico para devolver la estabilidad normal a la articulación.

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EL DOLOR

La afectación de cualquier estructura del hombro desencadena dolores que se irradian al brazo.

El dolor en las afecciones de los ligamentos de la articulación acromio-clavicular es percibido en el propio hombro.

En la tendinopatía del supraespinoso el dolor es externo y referido generalmente a nivel de la V deltoidea.

En las calcificaciones el dolor puede extenderse más allá de la región de inserción del deltoides, hacia el antebrazo y la mano, y en sentido proximal hacia la escápula y la base del cuello.

En una afectación de la porción larga del bíceps, el dolor recae en la cara anterior del hombro y en la región cervical a modo de pseudoneuralgia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

A) Inspección visual: Buscando inflamación, atrofia muscular, actitud antiálgica o viciosa y trastornos tróficos.

B) Palpación: buscando puntos gatillo y contracturas musculares.

C) Balance Articular: Las cuatro articulaciones implicadas son la articulación gleno-humeral, la articulación acromio-clavicular, la articulación escápula-torácica y la articulación esterno-clavicular. La movilidad pasiva es normal en patología musculo tendinosa y está limitada en procesos capsulares y/o sinoviales.

Flexión: 0-180º (A partir de 90º interviene la escapulotorácica) Extensión: 0-90º (a partir de 45º interviene la escapulotorácica) ABD: 0-180º (a partir de 90º interviene la acromioclavicular y

escapulo torácica) RE: 0-50º (interviene la escapulohumeral). RI: 0-90º (interviene la escapulohumeral y escapulotorácica).

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D) Balance muscular. Recordar que el manguito de los rotadores lo comprenden el músculo subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor.

-Flexión: Participan fascículo anterior del Deltoides, Pectoral mayor, Serrato mayor, Subescapular y Pectoral menor.

-Extensión: Participan Fascículo posterior del Deltoides, Infraespinoso, Redondo menor, Trapecio, Supraespinoso, Redondo mayor y Romboides.

-RI: Actúan Dorsal ancho, Infraespinoso, Redondo Mayor, Pectoral mayor y Subescapular.

-RE: Actúan Infraespinoso y Redondo menor.

-ABD:

0-90º: Articulación escapulohumeral. Músculos Deltoides y Supraespinoso. El supraespinoso no es indispensable para la ABD, ni siquiera para el inicio de la misma. Ante una ruptura masiva del supraespinoso el deltoides por sí mismo puede realizar la ABD (no siempre es imprescindible la cirugía).

60-120º: Articulación escapulohumeral y escapulotorácica. Músculos Trapecio y Serrrato mayor.

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No olvidar que las fijaciones del omóplato son debidas a esta pareja antagonista. De manera que el trapecio es responsable de las fijaciones en ADD y el serrato mayor de las fijaciones en ABD.Tanto el dorsal ancho como el pectoral mayor pueden limitar el movimiento de ABD.

120-180º: Articulación escapulohumeral, escapulotorácica e inclinación del tronco hacia el lado opuesto. Músculos Trapecio y Serrato mayor.-ADD: Siempre con ligera flexión. 20-40º. Músculos Dorsal ancho, Pectoral mayor, Redondo mayor.

El manguito rotador es un grupo de tendones aplanados que rodean la articulación del hombro. Estos tendones se originan de cuatro músculos que se insertan en la escápula, que son el supraespinoso, infraespinoso, el redondo y subescapular. La función de estos músculos es, como su nombre lo indica, rotar el brazo sobre el hombro. Sin embargo, muchas veces al hablar del manguito rotador nos referimos específicamente al tendón del músculo supraespinoso, que es el que más frecuentemente se ve involucrado en problemas dolorosos.

Se llama manguito porque cubre la cabeza del húmero como un mango. Es rotador porque sus músculos son rotadores del húmero.

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¿POR QUÉ SE PRODUCE EL DOLOR?

El hombro es la articulación con más movilidad de todas las existentes en el organismo y por ello, la más propensa a presentar problemas. La función más importante del hombro es llevar la mano a la posición en la que ésta debe trabajar. El hombro no está formado por una única articulación, sino por varias, junto con un número importante de músculos y tendones. Todas estas estructuras se pueden lesionar y producir dolor.

CAUSAS (ETIOLOGÍA)

Son poco conocidas, en general dependen de una combinación de factores como el desgaste o degeneración de los tendones, que son más frecuentes con la edad y con la realización de esfuerzos laborales o deportivos de forma repetitiva.

MECANICAS:

Por ejemplo el roce con el acromion – Bigliani tipo IIITendinitis del manguito rotador

Lo más frecuente es la afectación del supraespinoso, que puede aparecer aislada, ya que este tendón es el que más se roza contra el acromion. Si a esta circunstancia anatómica se suma el sobreuso laboral o deportivo, el proceso de desgaste se acentúa produciendo fenómenos degenerativos en el mismo que pueden progresar a desgarros e incluso rotura completa por fatiga.Suele ocurrir en el adulto de edad media en adelante que ha efectuado durante años gestos repetidos con el hombro pero también puede ocurrir en jóvenes tras un esfuerzo excesivo.

Los síntomas que aparecen son dolor progresivo en hombro con arco de movilidad dolorosa, esto es, solo duele en el punto de elevación del brazo en que el tendón se roza con el acromion, dejando de doler por encima y debajo de ese punto.Con frecuencia la afectación degenerativa que puede comenzar en este tendón se extiende al resto de los que forman el manguito, haciendo

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que el dolor se generalice a todos o casi todos los movimientos del hombro.

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BIOMECANICAS:

Movimiento ángulo de 90º abducción (SD. De fricción sub acromial)El sd. Subacromial es una patología muy frecuente en la consulta de fisioterapia de atención primaria.Se trata de una disminución del espacio delimitado por el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular por arriba y la cabeza humeral por debajo. En condiciones normales este espacio monitorizado con una Rx es de 1-1,5 cmEste espacio disminuye con los movimientos de rotación interna del húmero.

DEGENERATIVAS:

Calidad del tejido (afinamiento del tendón del supra espinoso)Rotura del manguito rotadorLa más frecuente por consecuencia del proceso de desgaste crónico del tendón del manguito, y puede ocurrir que el primer síntoma sea la rotura tendinosa. Como en las tendinitis, puede afectar solo al supraespinoso o a todo el manguito y la rotura puede ser total o parcial.Se puede producir al levantar un peso o tras una caída, sin necesidad de que sean muy violentas. En personas jóvenes, sin problemas previos, requiere un esfuerzo o traumatismo mucho más importante.La consecuencia inmediata en las roturas completas es la incapacidad absoluta para la elevación del brazo por el paciente, queda como paralizado. Se acompaña de dolor agudo importante inicialmente, pasando a remitir después en el curso de unas semanas.

A pesar de la aparatosidad del cuadro, pocas veces requiere reparación quirúrgica, salvo en personas jóvenes con tendones en buen estado. Con el tiempo se va recuperando la función llegando a adquirir en general una movilidad que permite la realización de muchas tareas con el brazo, siendo compensados los movimientos deficitarios con otros músculos.

REACTIVOS: Por calcio – tendinitis cálcicaCalcificaciones del hombro

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Es la localización más frecuente, se deposita el calcio principalmente en el tendón supraespinoso. Edad más frecuente de aparición entre los 30-50 años. Las causas son:

Microtraumas, pequeños desgarros Inflamación local Trastornos degenerativos

Se caracteriza por cuadro agudo de dolor constante intenso, sobre todo a la movilización e incapacidad para mover el brazo. Típico de este cuadro es que el dolor en el movimiento es más doloroso entre los 30º-90º de separación del brazo, decimos Arco doloroso positivo entre los 30-90º. Esto es debido a que mientras dura este arco de abducción la zona afectada del tendón del supraespinoso está en íntimo contacto con la superficie inferior del acromion.Se ve en las radiografías del hombro una calcificación en la zona de inserción del tendón del supraespinoso en el troquíter.

TRAUMATICAS:

Por sobreesfuerzo (repetitivo)Bursitis subacromial

Consiste en una inflamación con producción de líquido sinovial en la bolsa subacromial que se interpone entre el manguito y el acromion.La causa está en la irritación mecánica continua contra el acromion en la elevación repetida del brazo, a veces tras una caída.Dado que el origen es el mismo, suele suceder de forma conjunta con las tendinitis anteriores.

SINTOMAS:

El síntoma principal es el dolor aparece con los movimientos del hombro, en la cara superior y externa de la articulación.Generalmente, limita poco la movilidad, aunque en ocasiones impide realizar ciertos movimientos. Este dolor suele ser más intenso por la noche, sobre todo al dormir sobre el brazo y mejora después de moverlo suavemente. En otros casos, el dolor es muy intenso y agudo, pudiendo sentirse el dolor en la zona cervical, antebrazo y mano.

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Otro síntoma importante es la limitación de la amplitud articular del hombro.

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COMO DEBEMOS REALIZAR LA EVALUACIÓN DEL HOMBRO

SE DEBE REALIZAR:

PRIMERO: comprobando si el movimiento activo es doloroso. SEGUNDO: se analiza el movimiento pasivo POR ULTIMO se explora la movilidad contra resistencia ( test o

pruebas)

PRUEBAS:

PRUEBA DEL RASCADO DE APLEY SUPERIOR E INFERIOR

Posición del paciente: en bipedestación alineada y estable, con el hombro en flexión y rotación externa con el codo flexionado

Posición del terapista: posterior al paciente.

Procedimiento: con el brazo el paciente trata de tocarse el borde superior de la escapula contralateral.

Valoración: la incapacidad, indicara debilidad del manguito rotador (supra espinoso) (artrosis fibrosis)

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PRUEBA DE ADD CRUZADA

PRUEBA DE JOBE

POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito sedente o de pie, alineado y estable.

POSICIÓN DEL SEGMENTO A EVALUAR: hombro abducido, en 90° y en flexión horizontal 30° con rotación interna (pulgar hacia abajo)

POSICIÓN DEL TERAPISTA: posterior al paciente, se coge a nivel de la articulación de codo.

PROCEDIMIENTO: el terapeuta efectúa una presión hacia abajo. VALORACIÓN: si produce dolor más o menos intenso, el paciente

no es capaz de realzar una abducción del brazo de 90° y mantenerlo el signo del brazo caído sería positivo.

Se explora especialmente la porción superior del manguito de los rotadores (músculos supra espinoso)

SIGNO DEL BRAZO CAIDO

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POSICION DEL PACIENTE: decúbito sedente POSICION DEL SEGMENTO A EVALUAR: hombro aducido, con

el codo extendido, manos en posición neutra. POSICION DEL TERAPISTA: posterior al paciente.

PROCEDIMEINTO: se efectúa una abducción pasiva del brazo y luego se suelta.

VALORACION: se efectuara la caída del mismo si el paciente es incapaz de sostener la abducción. Lo que indica una lesión en el manguito rotador.

PRUEBA DE YEGARSON

POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito sedente. POSICIÓN DEL TERAPEUTA: postero lateral al paciente. POSICIÓN DEL SEGMENTO A EVALUAR: brazo pegado al

cuerpo y el codo en flexión de 90° y en pronación.

PROCEDIMIENTO: el terapista coge la mano y opone resistencia a la supinación.

VALORACIÓN: Afectación del tendón largo del bíceps.

MANIOBRA DEL ARCO DOLOROSO

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POSICIÓN DEL PACIENTE: bípedo alineado y estable. POSICIÓN DEL SEGMENTO A EVALUAR: aducción y extensión

de brazo, con codo extendido.

PROCEDIMIENTO: se realiza una abducción activa y pasiva del brazo.

VALORACIÓN: si aparece dolor en entre los 70° y 120° lesión del supraespinoso.

PRUEBA DE PATTE

POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito sedente. POSICIÓN DEL TERAPISTA: postero lateral. POSICIÓN DEL SEGMENTO A EVALUAR: brazo en aducción y

codo a 90° de flexión.

PROCEDIMIENTO: se le indica al paciente que haga rotación externa contra resistencia del explorador.

VALORACIÓN: el dolor de hombro indica patología del músculo infraespinoso

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SIGNO DE DAWBARN

POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito sedente, alineado y estable.

POSICIÓN DEL SEGMENTO A EVALUAR: hombro abducido, codo extendido mano y dedos relajados.

POSICIÓN DEL TERAPISTA: postero lateral al paciente, se coge el hombro en forma de copa, palpando la Bursa sub–acromial por la cara anterior y con la otra mano la articulación de muñeca.

PROCEDIMIENTO: se palpa y presionando el espacio de la Bursa sub-acromial por la cara anterior, realizamos una abducción pasiva del brazo a 90°.

VALORACIÓN: si hay dolor podemos suponer que existe una inflamación de la Bursa (bursitis) con la abducción el musculo deltoides sobre el margen de la bolsa sub-acromial, se alivia el dolor, lo que indica una bursitis sub-acromial.

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Para estudiar el síndrome de hombro doloroso, utilizamos varios exámenes imagenológicos entre los que se cuentan:

1. Radiografía simple2. Tomografía axial computada (TAC)3. Ultrasonido (US)4. Resonancia magnética (RM) 5. Artro-RM

1.- La radiografía simple

Cumple un rol fundamental en la evaluación inicial de prácticamente todos los casos de síndrome de hombro doloroso. No hay acuerdo en la literatura en cuanto a las proyecciones radiológicas ideales, la elección se hace dependiendo del diagnóstico clínico. Estas son: AP y AP verdadera, AP rotación interna, AP rotación externa, axial, outlet, transtorácica y articulación acromioclavicular (Figuras 1 a, b, c, d).

La radiografía AP se toma sin ángulo y en ella aparecen sobre proyectados el reborde glenoideo posterior y la cabeza humeral; da una buena información sobre la articulación escápulo-humeral pero no es posible cuantificar el espacio articular. Para ello puede usarse la AP verdadera, que se toma con aproximadamente 15° de angulación, obteniendo una desproyección completa del espacio escápulo-humeral y por lo tanto una mejor evaluación de la patología articular.

Figura 1.

(a) Rx. AP hombro; (b) Rx rotación externa (d) Rx. AP rotación interna. Ap verdadera; (c) Rx. AP

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Las radiografías en rotación interna y externa permiten evaluar la posición de posibles calcificaciones en el manguito rotador. La proyección axial (Figura 2a) también nos da información sobre la articulación escápulo-humeral y permite evaluar la posición de la cabeza con respecto al glenoides en caso de luxaciones. La transtorácica se utiliza también en luxación para evaluar la posición de la cabeza anterior o posterior con respecto al glenoides.

La proyección de outlet (Figura 2b) sirve para desproyectar el espacio subacromial y caracterizar el tipo de acromion, que se discutirá más adelante. Por último, tenemos la proyección de la articulación acromio-clavicular que permite desproyectar el espacio acromio-clavicular y estudiar las superficies de sus componentes (1).

Figura 2

(a) Rx. axial hombro,(b) Rx de hombro outlet

2.- La TAC

 Tiene poco uso para el estudio del hombro doloroso, es útil en la evaluación de fracturas o patología traumática ya que el hombro es una zona anatómicamente compleja donde la radiografía simple no siempre permite clarificar la totalidad de las estructuras. La TAC debe ser idealmente helicoidal porque posibilita realizar reconstrucciones 2D y 3D (Figura 3 a, b, c, d

Figura 3.

(a) corte axial TAC helicoidal: fractura apófisis coracoides;

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(b,c) Fragmento de fractura, reconstrucción 2D; (d) reconstrucción 3D.

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También la TAC se ha utilizado con la inyección de contraste (aire-contraste yodado); la artro-TAC fue muy popular hasta antes de la introducción de la artro-RM por su alta sensibilidad y especificidad para estudiar las alteraciones del rodete glenoideo. En 1987, se comenzaron a describir gran cantidad de variantes anatómicas normales del rodete glenoideo y ligamentos glenohumerales en RM demostrándose que éstas no eran diagnosticadas con artroTAC, por lo cual el método de elección es actualmente la artroRM (2).

3.- El US (Figura 4 a, b, c, d)

Es muy útil en la evaluación de los tejidos blandos y es un excelente método para estudiar los tendones del manguito rotador. No está indicado en el estudio de la inestabilidad del hombro porque no permite la visualización de estructuras intraarticulares. El US presenta grandes ventajas, como son: bajo costo, el ser un método inocuo, dinámico, comparativo y permitir el diagnóstico de lesiones pequeñas. La principal desventaja se refiere al operador, ya que este examen es muy dependiente de la experiencia y entrenamiento del examinador. El campo visual del ultrasonido que a veces es pequeño e insuficiente es también una limitante (5).

Figura 4. 

US (a) Tendón bíceps, corte transversal en la corredera bicipital,(b) corte longitudinal del tendón subescapular, (c) corte longitudinal del tendón supraespinoso, (d) labrum glenoideo posterior.

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4.- La RM (Figura 5 a, b, c, d)

Permite evaluar todas las estructuras simultáneamente, tanto intraarticulares como óseas. Esta técnica tiene un alto contraste tisular, es un examen inocuo y su capacidad multiplanar permite estudiar la articulación en distintos planos. Las desventajas de la RM son la claustrofobia y el costo. La claustrofobia ha dejado de ser un problema en el último tiempo con la aparición de equipos abiertos.

5.-La artro-RM (Figura 5d)

Consiste en la inyección de contraste paramagnético en el interior de la articulación con lo cual se logra una distensión de la cápsula articular y una mejor definición de las estructuras intraarticulares. La punción de la articulación se puede hacer bajo visión fluoroscópica o ecográfica. La artro-RM está indicada para la evaluación de hombros operados y para el estudio de la inestabilidad (3).

Figura 5.

RM: (a) corte axial GE T2, (b) corte coronal SE T1, (c) corte saginal SE DP, (d) corte saginal artro-RM SE T1.

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PLAN DE TRATAMIENTO:

Es importante que las personas que tienen dolor de hombro observen si hay evidencia de deformidad, perdida de masa muscular, enrojecimiento, hinchazón u otra anormalidad y lo compare con el otro delante del espejo.

Decir hombro doloroso no es dar un diagnóstico. Es importante realizar el diagnóstico exacto de la causa del dolor porque son múltiples las enfermedades que comienzan por este síntoma por ejemplo el infarto cardiaco.

La mayoría de pacientes que acuden a consulta por un problema del hombro lo hacen porque tienen dolor. Menos frecuentemente aquejan rigidez, debilidad o deformidad. El dolor en el área del hombro puede ser problema local de la articulación o estar relacionado con un problema originado en otro lugar. El dolor transmitido de otro lugar puede deberse a lesiones de las vértebras cervicales (hernia discal, artrosis, etc.), lesiones cardiacas, colecistitis o enfermedades que afectan al mediastino o al diafragma.

El dolor transmitido es menos probable que esté acompañado de hinchazón local o limitación de movimientos. Una historia cuidadosa y un examen físico completo hacen posible que el médico pueda distinguir entre dolor local o producido lejos del hombro.

Las afecciones locales del hombro presentan síntomas que están estrechamente relacionados con el movimiento del hombro y brazo. Muchos problemas del hombro se agravan de modo característico al practicar ciertos movimientos, tales como peinar el cabello, ponerse la chaqueta, llevar la mano al bolsillo posterior o dificultad para encontrar una postura confortable para el brazo durante la noche.

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CASO CLÍNICO:

Paciente varón de 32 años, trabajador de construcción civil, con síndrome de fricción sub-acromial y ruptura total del supraespinoso con bigliani tipo 3 y harriman tipo II.

META:

Mejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente con su reinserción laboral y/o deportiva

OBJETIVOS GENERALES:

Mejorar el sistema musculo-esquelético Mejorar el sistema neuromuscular

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Disminuir el edema de la zona lesionada. Disminuir el dolor de la articulación de Hombro. Aumentar el rango articular de la articulación. Aumentar la elasticidad del manguito rotador. Aumentar y/o mantener la fuerza muscular de los músculos del

hombro.

PROCEDIMIENTO:

1) Manejo Traumatológico:

Morfología Acromial: Clasificación BIGLIANI:

Tipo 1: planoTipo 2: curvoTipo 3: ganchoso

HARRIMAN:Cicatrización: Movilización:Tipo I: 1 cm: 2 semanas / cabestrillo en la 3ra semanaTipo II: 2-5 cm: 3 a 4 semanas / arnés con abducción 45º en la 6ta semana

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Tipo III: + 5cm: 5 a 6 semanas / arnés con abducción 90º en la 12va semana

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2) Síntomas post-operatorios inmediatos (P.O.I)

-Cicatriz-Inflamación -Disminución de la fuerza muscular-Dolor Primarios -Disminución del rango articular

Sec.-Edema -Impotencia funcional-Espasmo musc.

PRIMERA FASE: P.O.I (0 – 4 semanas)

-OBJETIVOS:

Acelerar el proceso de cicatrización Disminuir la inflamación Disminuir el dolor Disminuir el edema Mantener su fuerza muscular R.A = 0% Fuerza Muscular = 25%

-TERAPIA SUPERFICIAL:

PRICE / 3 veces x día por 7 min. Criomasaje circular por un tiempo de 10 min

TEORÍA DE LA COMPUERTA:

En 1965 Melzack y Wall propusieron la teoría de la Compuerta o Puerta de Entrada para explicar los fenómenos relacionados con el dolor. La teoría de la compuerta del dolor es una explicación de cómo la mente desempeña un papel esencial en la opinión del dolor. Sugirieron que hay un "sistema que bloquea" a nivel del sistema nervioso central que hace que se abra o se cierre las vías del dolor.

Las puertas se pueden abrir, dejando proceder el dolor a través de las fibras aferentes y eferentes desde y hacia el cerebro, ó viceversa, las puertas se pueden cerrar para bloquear estos caminos del dolor, este mecanismo puede ser influenciado por impulsos nerviosos eferentes. Los impulsos eferentes son afectados por una enorme variedad de factores psicológicos conocidos para influenciar el cerebro.

La teoría de la compuerta explica porqué se disminuye el dolor cuando el cerebro está experimentando una sensación de distracción. En estas circunstancias, la percepción del dolor se disminuye porque la interpretación del dolor es modulada por la experiencia agradable de distracción.

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-TERAPIA PROFUNDA:

Láser AR.-GA Potencia 100mw 3j por 10 min. Tipo barrido Ultrasonido pulsado: En la zona 0.8 1Mhz Ultrasonido Continuo: En la zona periférica 1.2 todo por 15 min Corriente rusa: T.C = 5 /10 Bps = 50 R = 5 seg. Tiempo = 5 a 7 min

-TERAPIA MANUAL:

Drenaje linfático Masaje descontracturante: en cervical y en escápula

-KINESIOTERAPIA:

Ejerc. Articulaciones libres Ejerc. En Cervical Ejerc. Isométricos Ejerc. Respiratorios

SEGUNDA FASE: Recuperación (5 – 8 semanas)

-OBJETIVOS: Aumento progresivo de la movilidad Aumento progresivo de la fuerza muscular R.A = 20-50% Fuerza Muscular = 25-50%

-TERAPIA SUPERFICIAL: Compresas húmedas calientes por 15 min.

-TERAPIA PROFUNDA:

Magneto 50 Hz (20 – 50 gauss) Para el dolor: corriente analgésica – corriente interferencial 5000

Hz por un tiempo de 10 min.

-TERAPIA MANUAL:

Liberación escapular Masaje descontracturante Kaltemborg 1 (tracción mínima) Masaje descontracturante: en cervical y en escápula

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-KINESIOTERAPIA:

Ejerc. Pendulares CODMAN Ejerc. Pasivos (para aumentar rango articular) Ejerc. Activos asistidos Ejerc. Isométricos Ejerc. Respiratorios

TERCERA FASE: Funcionalidad (9 – 12 semanas)

-OBJETIVOS: Ganar mayor Rango Articular Ganar fuerza muscular R.A = 75-100% Fuerza Muscular = 50-75%

-TERAPIA SUPERFICIAL: Piscina terapéutica a 38º por un tiempo de 20 min. (Efecto

sedantes, relajante y analgésicas) – utilizando el método Halliwick, Bad Regaz (utilización de flotadores) y el TF: realizará ejercicios de relajación.

-TERAPIA PROFUNDA:

Terapia Combinada:Corriente interferencial 5000 HzUltrasonido pulsado 1Mhz + 0.8 wats/cm2 + ERA 5 cmTodo por un tiempo de 15 min.

-TERAPIA MANUAL:

Streshing Masaje descontracturante

-KINESIOTERAPIA:

Kaltemborg 2 (tracción máxima) Ejerc. Respiratorios Ejerc. Activos resistidos Ejerc. Pendulares CODMAN (poco) Ejerc. Rueda giratoria Ejerc. En la escalerilla digital Ejerc. Resistidos Ejerc. Con bandas de thera-band color: amarillos – verde – rojo.

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El calor que se produce en el interior de un tendón post-ejercicio puede llegar a los 45ºC. Hay autores que consideran ese aumento de temperatura causa de degeneración tendinosa ya que los fibroblastos (matriz celular del tendón) empiezan a dañarse a partir de los 42ºC.

Es fundamental la aplicación de frío después del ejercicio durante 5 a 8 minutos.

CUARTA FASE: Potenciación (4 – 6 meses)

-OBJETIVOS: Obtener una capacidad funcional óptima R.A = 100% Fuerza Muscular = 100%

-TERAPIA SUPERFICIAL:

Piscina terapéutica por un tiempo de 20 min. 35-36 ºc No debe haber ni dolor ni inflamación FM: 80-100% R.A: 100%

-TERAPIA PROFUNDA:

Corriente rusa Compresa fría en la zona

-TERAPIA MANUAL:

Masaje estimulante Pre-deportiva

-KINESIOTERAPIA:

Ejerc. Resistidos Ejerc. Pliométricos Ejerc. Con bandas de thera-band color: azul – negro - plateado.

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RECOMENDACIONES:

Mantener una actividad física que movilice el hombro adecuada a la edad.

Cambiar de postura en el descanso nocturno, evitando dormir siempre de lado.

No realizar esfuerzos repetitivos o mantenidos con resistencia.

Evitar movimientos bruscos o giros forzados.

Ayudarse de los dos miembros superiores para levantar pesos y preferiblemente de medios mecánicos.

Potenciar la masa muscular del hombro con diez minutos diarios de ejercicios

Si aparece dolor en el hombro es importante acudir al médico para conocer la causa e instaurar un tratamiento precoz.

Las infiltraciones son buenas si están bien indicadas y realizadas, no tenga reparos en dejarlas poner por el especialista.

Busque siempre la solución más sencilla para los problemas del hombro, pero la artroscopia quirúrgica puede ser esa solución.

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CONCLUSIONES:

El hombro doloroso es una condición muy común, que en la mayoría de pacientes es el resultante de una lesión periarticular que compromete el manguito de los rotadores, el tendón del bíceps y la bursa subacromiosubdeltoidea.

El compromiso del tendón del bíceps se ha reportado en el 85% de pacientes que tienen un desgarro del manguito doloroso. Además, el incremento del fluido en la bursa subacromiosubdeltoidea acompaña los desgarros totales del manguito.

El diagnóstico clínico de las condiciones periarticulares del hombro dependen de un número de maniobras físicas diseñadas para incrementar el pinzamiento del arco acromial sobre el manguito o para determinar la localización de las lesiones de tendones evaluando la movilidad en contra de la resistencia. Por lo tanto, el dolor inducido no es diagnóstico de una u otra condición.

El entendimiento de las condiciones que pueden causar el hombro doloroso ha experimentado un avance significativo en los últimos años, así como también los métodos disponibles para el diagnóstico y tratamiento.

Antes de proponerse cualquier estrategia terapéutica es muy importante hacer el diagnóstico correcto, para lo cual se debe contar con un método altamente confiable y disponible en la mayoría de escenarios. La ecografía en manos experimentadas puede ser el método de elección, sobre todo en lugares donde la resonancia magnética no es ampliamente accesible.

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