gemelli.ppt

GEMELLIWisnu Surya Pamungkas

110.2007.294

Pembimbing : Dr. St. Finekri Abidin, Sp.OG, KFM

Pendahuluan Jumlah kehamilan kembar terjadi kira kira

1:89 kehamilan Berbagai faktor mempengaruhi kehamilan

ganda. Kehamilan ganda perlu perhatian khusus Banyak komplikasi yang berpengaruh pada

ibu dan bayi. Perlunya dilakukan ANC yang baik dan

berkualitas untuk mengenali kehamilan kembar sedini mungkin.

IDENTITAS : Nama : Ny. D Umur : 32 th Agama : Islam Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Alamat : Jl. Cipinang ban bundar,

rawamangun

ANAMNESAAutoanamnesa tanggal 7 november 2012

Keluhan Utama : keluar air bening sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :pasien datang dengan keluhan keluar air bening dari kemaluan sejak 2 jam SMRS. Pasien mengaku G1P0A0 hamil 36 minggu, hpht 23 februari 2012. Riwayat ANC di RSPAD. Pasien merasa keputihan (-), demam (-), flek (-), mules (-), gerak janin aktif

Riwayat Menstruasi Menarche : 11 tahun Siklus : Teratur Lama haid : 6-7 hari Banyaknya : 3-4 pembalut / hari Dismenorrhe : (+) HPHT : 23 februari 2012 TP : 30 november 2012 Riwayat Perkawinan Status Pernikahan : menikah 1 x Usia menikah : 1 tahun

Riwayat obstetri Anak I: kehamilan sekarang Riwayat KB : tidak menggunakan

Riwayat ANC : Teratur

RPD & RPK

Riw. hipertensi Riw. Penyakit jantung disangkalRiw. Penyakit asmaRiw. DM

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis Keadaan umum / kesadaran : baik / CM Tanda Vital :

TD : 120/80 mmhg Nadi : 88x/m

RR : 22x/mnt Suhu : 36,5

Kepala : Rambut hitam,tidak mudah dicabut Mata : CA(-), SI(-) THT : Faring hipermis(-), tonsil T1-T1 tenang Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar

tiroid tidak membesar Thorax :

Cor : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-)

Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh-/-, Wh -/-

Mammae : Simetris, hiperpigmentasi pada areola, benjolan(-), retraksi puting(-)

Abdomen : Lihat status obstetrikus Ekst : Akral hangat -/-, udem -/-

STATUS OBSTETRIKUSAbdomenInspeksi : Perut membuncit, arah memanjang

Palpasi : Leopold I : TFU 34 cm, teraba 1 bagian besar, bulat,

keras dan teraba 1 bagian besar, bulat, lunak

Leopold II : teraba punggung janin berada di sebelah kiri dan kanan

Leopold III : teraba 1 bagian besar, bulat, keras,Leopold IV : belum masuk PAP

Auskultasi : DJJ I 146 x/menit dan II 142 x/menit,Kesan : TFU 34 cm, janin presentasi kepala-bokong

gemelli hidup keduanya

Inspeksi : Vulva/urogenital tenang, Inspekulo : fluor albus (-), fluksus (-)

VT : Portio lunak, OUE terbuka, pembukaan 2 cm, ketuban (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Px. Laboratorium Darah :

Hb : 11,8 g/dl Ht : 38 % L : 4500/ul Tr : 223.000MCV : 86 flMCH : 29 PGMCHC : 33 g/dlGDS : 64 mg/dl

USG ( 17-10-2012)Janin : gemelli, hidup presentasi kepala bokongPlasenta : di corpus anteriorAmnion : cukup, tampak sekatBiometri : janin 1 BPD 8,35, AC 26,51, FL 6,35,

HC 30,94, TBJ 1971 janin II BPD 8,07, AC 23,94, FL 6,15,

HC 29,14, TBJ 1714

CTG (6-11-2012)

Janin IFrek. dasar : 130 x dpmAkselerasi : (-)Deselerasi : (-)Gerak janin : 2x/10 menitHIS : (-)Diagnosis KTG kategori II

Janin IIFrek. Dasar : 135 x dpmAkselerasi : (+)Deselerasi : (-)Gerak janin : 2x/10 menitHIS : (-)Diagnosis KTG kategori I

RESUMEPasien wanita, 32 thn datang dengan keluar air bening

sejak 2 jam SMRS. Pasien mengaku G1P0A0 hamil 36 bulan. , flek (-), mules (-), gerak janin (+). ANC 4 kali di RSPAD.

Pemeriksaan Fisik :Status generalis dalam batas normal

Status Obstetri :

TFU 34 cm, janin presentasi kepala-bokong gemelli hidup keduanya, DJJ (+) 146 dan 142 kali/menit.

VT : Portio lunak, OUE terbuka, pembukaan 2 cm, ketuban (+)

Pemeriksaan laboratorium : Hb : 11,8 g/dl ;Leukosit : 4500/ul ;GDS 64

DIAGNOSIS

Ibu : G1P0A0 hamil 36 minggu + kpd 2 jam

Janin : gemelli, presentasi kepala-bokong hidup keduanya

PROGNOSISIbu : Dubia ad bonam

Janin : Dubia ad malam

penatalaksanaanRd/ - Cek DPL, UL, GDS, CTG, BT, CT - Observasi TTV

Rth/ - SC cito- ceftriaxone 1 x2 gr

Red/ Menjelaskan rencana diatas pada pasien dan keluarganya

Laporan operasiDiagnosis pra bedah : G1 H36 minggu janin gemelli presentasi kepala bokong hidup keduanya, belum in partu, menolak induksi + kpd 2 jam Tindakan : SCTPPDiagnosis pasca bedah : P2A1 post sc, NKB-SMK, gemelli, monokorion-diamnion Pasien berbaring diatas meja operasi dalam anestesi spinalDilakukan antiseptik daerah lapangan operasi dan sekitarnyaInsisi pfannensteil, saat peritoneum dibuka, tampak uterus gravidusSBU disayat tajam semilunar, ditembus tumpul, dilebarkan tajam

Dengan meluksir kepala dilahirkan bayi I laki-laki 2150 gr, AS 9/10 air ketuban jernih jumlah sedikit ; dengan menarik kaki lahir bayi II laki-laki 2000 gr, AS 9/10, air ketuban jernih jumlah cukup

Plasenta monokorion – diamnion Dengan tarikan ringan pada tali pust dilahirkan

plasenta lengkap Kedua ujung SBU dijahit hemostasis SBU dijahit 2 lapis dengan vicryl no.1 dengan

cara jelujur

Diyakini tidak ada perdarahan dari SBU Pada explorasi, kedua tuba dari ovarium dalam

batas normal Perdarahan di rawat dan diyakini alat dan

kassa lengkap Abdomen dijahit lapis demi lapis Perdarahan 300 cc, urin 200 cc jernih Tindakan selesai

catatan kemajuan perawatan6 november 2012IbuS : kaki masih sulit di gerakkan O : KU baik, CM, TD 110/70 mmHg, N 80 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,5ºCStatus generalis : dalam batas normalStatus obstetricI : v/u tenang, perdarahan aktif (-), TFU 2 jari di bawah pusat, luka operasi tertutup kassa kering.A: NH 1 P1 post sc a/i gemelli + KPD 2 jamP: Rencana diagnostik :

Observasi TTV, perdarahan. Cek DPL post op.

Rencana terapi : Mobilisasi bertahap Motivasi ASI As.mefenamat 2 x 500 mg Cefadroxil 2 x 500 mg Sangobiad 1 x 1

BAYIS : I : menangis (+), minum (+)

II : menangis (+), minum (+)A : I : NKB SMK

: II : NKB SMKP : di ruang transisi

7 November 2012IBUS : nyeri luka operasi (+) grade 2O : KU baik, CM, TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, RR 18 x/menit, suhu 36,5ºCStatus generalis : dalam batas normal Status obstetricI : v/u tenang, perdarahan aktif (-), TFU 2 jari di bawah pusat, luka operasi tertutup kassa kering.A: NH II P1 post sc a/i gemelli + KPD 2 jamP: Rencana diagnostik :


Rencana terapi : Mobilisasi bertahap Motivasi ASI As.mefenamat 2 x 500 mg Cefadroxil 2 x 500 mg Sangobiad 1x 1




8 November 2012IBUS : nyeri luka operasi (+) grade 2O : KU baik, CM, TD 110/80 mmHg, N 80 x/menit, RR 18 x/menit, suhu 36,6ºCStatus generalis : dalam batas normalStatus obstetricI : v/u tenang, perdarahan aktif (-), TFU 2 jari di bawah pusat, luka operasi tertutup kassa kering.A: NH III P1 post sc a/i gemelli + KPD 2 jamP: Rencana diagnostik :


Rencana terapi : Mobilisasi bertahap Motivasi ASI As.mefenamat 2 x 500 mg Cefadroxil 2 x 500 mg Sangobiad 1 x 1




Tinjauan PustakaA. DEFINISI Gemelli : kehamilan dengan dua janin / lebih.

B. INSIDEN & ETIOLOGI Hukum Hellin > 1 : 89

1. Ras2. Hereditas3. Usia maternal & paritas4. Ukuran ibu5. Gonadotropin endogen6. Preparat kesuburan7. Fertilisasi in vitro

Kehamilan Ganda MonozigotKehamilan Ganda Monozigot• Terjadi dari 1 ovum dan 1 sperma• Bervariasi dalam perkembangannya

mjd :diamnionik dikorionik (72 jam)diamnionik monokorionik (hari ke 4-8)monoamnionik monokorionik (hari ke 8)kembar siam (>8 hari)

Kehamilan Ganda DizigotKehamilan Ganda Dizigot• Terjadi dari 2 ovum• Berkembang menjadi kembar dengan 2

plasenta, 2 amnion dan 2 korion

Perbedaan Monozygot Dizygot

Korion Satu atau Dua Dua

Amnion Satu atau Dua Dua

Tali Pusat Dua Dua

Sirkulasi Darah Janin bersekutu terpisah

Terpisah

Rupa dan Sifat Sama Berlainan

Superfekundasi:Pembuahan 2 telur pada ovulasi yang sama

pada 2 koitus dalam jarak waktu yang pendek

Superfetasi:Kehamilan ke-2 terjadi beberapa minggu atau

bulan setelah kehamilan pertama, belum pernah pada manusia.

KEMBAR DEMPET Sering disebut kembar siam kembar

Chang dan Eng dari Siam (Thailand) Terjadi bila pembelahan diskus embrionik

belum lengkap

Jenis :1. Anterior (torakopagus) paling sering 2. Posterior (piopagus)3. Sefalik (kraniopagus)4. Kaudal (iskiopagus)

Gambar kembar dempet jenis torakopagus dan kraniopagus

PERTUMBUHAN JANIN

1. Berat badan janin biasanya lebih ringan dari janin tunggal.

2. Berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama.

3. Pada kembar Monozygotik bila anastomosis pembuluh darah tidak seimbang yang terjadi pada hamil muda dapat terjadi anomali.Yang berupa monstrum/arkardiakus:* Arkardiakus Asefalus* Arkardiakus Akornus* Arkardiakus Amorfus

4. Bila ketidakseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, terjadi sindrom transfusi fetal:

Pada janin yang mendapat darah lebih: Hidramnion, Polisitemia, Edema,

Pertumbuhan janin yang lebih besar.

Pada janin yang mendapat darah kurang: Oligohidramnion, Anemia, Dehidrasi, Mikrokardia, Janin lebih kecil.

5. Pada kehamilan dizygotik, janin yang satu dapat meninggal (fetus papiraseus) atau diresorbsi sempurna, dan lainnya tumbuh terus sampai matur.

Letak & Presentasi Janin

DIAGNOSIS:

1. Anamnesis.• Perut lebih buncit dari semestinya dengan usia

kehamilan.• Gerakan janin lebih banyak.• Pengobatan infertilitas.• Riwayat turunan kembar.• Umur dan Paritas.• Keluhan subyektif, perasaan berat, sesak napas,

bengkak kaki.• Penambahan berat badan yang mencolok pada

awal kehamilan.

2. Pemeriksaan Fisik

• Uterus lebih besar dibanding usia kehamilan.• Berat badan yang meningkat cepat tanpa edema dan

obesitas.• Gerakan janin lebih sering teraba.• Teraba bagian kecil janin yang banyak.• Teraba dua bagian besar janin yang berdampingan.• Teraba tiga bagian janin atau lebih.• Terdengar dua denyut jantung janin pada dua tempat

yang berbeda.

Pemeriksaan Leopold Pada Janin Kembar

• 3. Pemeriksaan Penunjang:• USG :

Dapat dilihat dua bayangan janin, amnion, plasenta, korion, 2 denyut jantung.

• X-Ray• Pemeriksaan biokimia

DIAGNOSIS PASTI :1. Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau

dua punggung2. Terdengar dua denyut jantung yang letaknya

berjauhan dengan perbedaan paling sedikit 10 denyut per menit

3. USG4. Rontgen foto abdomen

DIAGNOSIS BANDING :1. Hidramnion2. Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma

ovarii

PENGARUH TERHADAP IBU & JANIN

1. Terhadap Ibu:• Kebutuhan zat makanan ↑ Anemia• Uterus yang besar sesak napas, sering miksi• Inersia Uteri• HPP dan solutio plasenta• Frekuensi PEB/Eklampsi ↑

2. Terhadap janin:• Prematur• Usia kehamilan ↓• Abortus• Kematian ↑• Malformasi• Malpresentasi• Kelainan Bawaan

PENANGANAN DALAM KEHAMILAN

• Perawatan prenatal yang baik

• Diagnosis sudah ditegakkan pemeriksaan lebih sering

• Kehamilan 30 mg, koitus dan perjalanan jauh dihindari

• Periksa darah lengkap, Hb dan gol. darah

• Istirahat yang cukup, terapi dengan obat-obatan

• Diet makanan, banyak kalori, protein, mineral dan asam lemak esensial

• Pemberian SF 60-100 mg/hari, asam folat 1mg/hari.

PENANGANAN DALAM PERSALINAN

• Bila anak pertama letak memanjang kala I seperti biasa episiotomi Mediolateral

• Bayi pertama lahir lakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua.

• Bila letak memanjang, ketuban dipecahkan dan dialirkan perlahan lahan.

• Dipimpin meneran, dan tekanan terkendali fundus uteri.

• Waspada terjadinya perdarahan postartum

• Bila janin kedua letak lintang, denyut jantung tidak teratur, prolaps tali pusat, solusio plasenta lakukan tindakan obstetri.

• Letak lintang lakukan versi luar, tidak berhasil versi ekstraksi .

• Letak memanjang (presentasi kepala) Ekstraksi vakum atau forceps

• Letak bokong atau kaki ekstraksi bokong atau kaki

Indikasi Seksio sesaria:1. Janin pertama letak lintang.2. Janin kedua lebih besar dari yang pertama dan posisi

sungsang3. Prolaps tali pusat.4. Plasenta previa.5. Interlocking.6. Disfungsi uterus hipotonik7. Hipertensi yang diperburuk kehamilan8. Gawat janin

• Segera setelah anak kedua lahir, pasien diberi 10 UI oksitosin, TFU diawasi.

• Bila plasenta lepas, lahirkan lalu beri 0,2mg methergin.• Kala 4 diawasi secara cermat, antisipasi HPP.

ANALISA KASUS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan fisik:- perut membuncit, memanjang- palpasi tanda-tanda pasti kehamilan ganda- auskultasi terdapat 2 pungtum maksimum- presentasi kepala-bokong frekuensi sering

• Berdasarkan hasil USG didapatkan gemelli, hidup presentasi kepala bokong

• Pada pasien ini terjadi KPD 2 jam sedangkan pembukaan belum lengkap dan pasien menolak untuk dilakukan induksi sehingga dilakukan tindakan SC.

KESIMPULAN

Kehamilan ganda mempunyai morbiditas dan mortalitas membawa resiko bagi ibu dan janin

Pada pasien ini terjadi KPD 2jam dan ini merupakan komplikasi dari kehamilan gemelli.

ANC yang baik sangat diperlukan untuk pemeriksaan pada ibu dan keadaan janin. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mencari komplikasi kehamilan kembar secara dini.

Documents

gemelli.ppt