GENEL CERRAHĠ DERS NOTLARI

ANESTEZĠ

- Ġlk kullanılan anestezik madde Eter’dir.

- Yemek yemiĢ bir hastaya iki saat sonra genel anestezi verilebilir; çünkü mide bu sürede boĢalır ve kusma,

aspirasyon riski ortadan kalkar. Mide çıkıĢ obstrüksiyonu ya da ileus gibi bir tablo varsa bu süre uzayabilir ancak

zaten böyle olgulara NGS takılması zorunludur.

- Guatr ameliyatlarında karotisler üzerindeki Glomus Karoticumlara mekanik bası sonucu hipotansiyon geliĢebilir.

- Genel anestezi kan T4 düzeyini arttırır. Bu nedenle hipetiroidili hastalarda tiroid krizi riskinin en yüksek olduğu

dönem; perop ya da postop erken dönemlerdir.

- Tiroid krizi geliĢen hastalarda çok iyi sedasyon ve analjezi sağlanmalıdır. Çünkü ajitasyon kolaylıkla solunum

depresyonuna neden olabilir.

PREMEDĠKASYON

- Amaç, ameliyat stresinin oluĢturduğu anksiyeteyi azaltmak ve kullanılacak anesteziklerin dozunu azaltmaktır.

- Hastanın ameliyata psikolojik olarak hazırlanmasıyla baĢlar ve preop 1 saat kadar önce parenteral enjeksiyonla

tamamlanır.

- Günümüzde en sık benzodiazepinler (Diazem) kullanılır. Ayrıca antihistaminikler ve narkotikler de kullanılabilir.

- Premedikasyona GĠS ameliyatları öncesi bir antiemetik de eklenebilir.

GENEL ANESTEZĠ

- Etki mekanizması halen kesin değildir. Teorik olarak; MSS depresyonu olarak tanımlanır.

- Teknik: Genellikle kısa etkili bir Ġ.V. anestezikle baĢlanır (indüksiyon). En sık Thiopental (Pentotal) kullanılır.

Anestezinin devamı (idame), sürekli inhalasyon anesteziği (Enfloran, Ġsofloran) verilerek ve belli periyotlarla kas

gevĢeticiler (Tracrium, Norcuron) yapılarak sağlanır.

- Ġdamede en sık; Enfloran + Azot Protoksit + Oksijen karıĢımı kullanılır.

Genel Anestezi Evreleri

1- Analjezi Evresi: Ġndüksiyondan bilinç kaybına kadar.

2- Eksitasyon Evresi: Bilinç kaybı-düzensiz solunum arası dönem.

3- Cerrahi Anestezi Evresi: Düzenli solunum + kas gevĢemesinin sağlandığı dönem.

ĠNTRAVENÖZ ANESTEZĠKLER

1- Hipnotikler (Thiopental -Pentotal-): Günümüzde en sık kullanılan Ġ.V. anesteziktir. Sadece ameliyata

baĢlarken kullanılır, etkisi çok kısa sürdüğü için idamede kullanılmaz. Bir anestezist Ġ.V. olarak drogu verirken diğeri

kirpik refleksini parmağı ile kontrol eder. Kirpik refleksi ortadan kalktığında gerekli kan düzeyine ulaĢılmıĢtır.

2- Narkotikler (Opioidler -Morfin-): Anestezik olarak çok ender kullanılır. Eğer bu amaçla uygulanacaksa çok

yüksek doz verilmelidir ve buna opioid anestezi denir.

2- Ketamin (Ketalar): Diğer Ġ.V. anestezikler gibi MSS‟de depresyon yaparken, farklı olarak, aynı anda sempatik

aktiviteyi de arttırır. Ayrıca kalp üzerine direkt depresan etkisi de vardır.

ĠNHALASYON ANESTEZĠKLERĠ (Volatil Anestezikler)

- Bu drogların gücünü ölçmede minimal alveolar konsantrasyon (MAC) değeri kullanılır.

- MAC: Ağrılı uyaran verildiğinde (örneğin insizyon) hastaların yarısında hareketi engelleyen konsantrasyon.

- Tümüne verilen ortak yanıt Ģudur; myokardial depresyon ve bunun sonucu olan sistemik vazodilatasyon. Cerrah

açısından bu bilginin anlamı Ģudur; tüm genel anestezilerde normalden daha fazla kanama olur.

- Tüm genel anestezilerde renal kan akımı (myokardial depresyona ve baĢka renal faktörlere bağlı olarak) azalır. Buna

bağlı olarak GFR düĢer.

- Bugün en sık; Enfloran, Ġsofloran, Halotan kullanılır.

- Üçünün de baĢlıca ve en korkulan yan etkisi myokardial depresyondur. Bu nedenle, anestezistler genel anestezi

sırasında bu gazları olabildiğince az dozlarda kullanmak isterler. Bunun çözümü, hipnotikler, opioidler ve kas

gevĢeticilerin bol miktarda kullanılmasıyla salanır.

- En az kullanılan inhalasyon anesteziği Halotandır. Çünkü myokardial depresyon yanında, malign hipertermi ve

fulminan hepatit riskleri de vardır.

- Azot Protoksit (N2O): Gülme gazı olarak da bilinir. Etkisi çok zayıftır ancak bununla birlikte yan etki potansiyeli

de çok azdır. Bu nedenle sadece, diğer inhalasyon anesteziklerinin dozunu azaltmak için kullanılır. Diffüzyon

kapasitesi oldukça yüksektir, yani; akciğerlerden kana, kandan dokulara hızla diffüze olur. Bu diffüzyon hızı GĠS

organlarında daha da fazladır. Bu bilginin cerrah açısından önemi, N2O‟nun fazla verilmesinin barsaklarda ciddi gaz

artıĢına, dolayısıyla postop distansiyon ve/veya paralitik ileus sorunlarına neden olabilmesidir.

GENEL ANESTEZĠDE KULLANILAN KAS GEVġETĠCĠLER

- Herhangi bir anestezik etkileri yoktur. Sadece, nöromüsküler blok yaparak çizgili kaslarda gevĢemeye neden olurlar.

Anestezik drog verilmemiĢ, sadece kas gevĢetici verilmiĢ hasta bilinçli ama tam bir felç durumundadır; hiçbir çizgili

kasını oynatamaz. Ameliyat sırasında hasta kıpırdandığında anestezi derinliği Ġ.V. kas gevĢeticilerle sağlanır,

inhalasyon anesteziklerinin dozu arttırılmaz.

Bu durum filmlere konu olmuĢtur. Ġnhalasyon anestezisi vermenin unutulduğu yada iĢkence amacıyla

özellikle verilmediği hastanın yüksek doz kas gevĢetici altında hareket edememe, konuĢamama

durumunda kalması ile canlı canlı ameliyat olmasıyla ilgili filmler… Örnek; 2008 yapımı Anestezi

isimli film.

1-Non-Depolarizanlar

- Asetil kolinin etkisini bloke ederek etki ederler. En sık Atracurium (Tracrium) ve Vecoronium (Norcuron)

kullanılır.

- Anestezi rutininde hemen hemen sadece bu gruptaki ilaçlar kullanılır. Çünkü;

. Pseudokolin esteraz eksikliği riski yoktur

. Etki süreleri uzundur

. Ameliyat bittiğinde Neostigmin gibi bir antikolinesteraz verilerek etkileri kolayca ortadan

kaldırılabilir. (Not: Neostigmin bradikardi yapar. Bu etkisini önlemek için genelde atropinle birlikte

kullanılır.)

2-Depolarizanlar

- Tek drog; Süksinilkolin.

- Nöromüsküler plakta depolarizasyon yaparak etki gösterir. Etkisi çok kısa sürelidir (3-5 dk).

- Etkisini ortadan kaldıran tek madde serumdaki pseudokolinesterazdır. Bu enzimin konjenital eksikliği 1/300.000

oranında görülür. Bu durumda etki süresi oldukça uzun sürebilir/bitmeyebilir. En hızlı çözüm; taze kan

transfüzyonudur. Böylece transfüze edilen kan serumundaki enzimden yararlanılır.

GENEL ANESTEZĠDEN UYANMA

- Önce inhalasyon anesteziğinin volümü azaltılır.

- Kas gevĢeticinin etkisini bloke etmek için neostigmin (atropinle birlikte) verilir.

- Hastanın spontan solunumunun geri dönmesi takip edilerek inhalasyon anesteziği tamamen kesilir ve hastanın

hipoksiye girmemesi için %100 oksijen solutulur.

Malign Hipertermi

- En sık Halotan ve Süksinilkolin kullanımından sonra görülür. Konjenital miyopatisi olanlarda görülme sıklığı artar.

- Tablo; genel anestezi sırasında yüksek ateĢ + Ģiddetli kas rijiditesi ile baĢlar. Daha sonra; taĢikardi, hipertansiyon,

koagülopati eklenir. Tedavide en sık bir kas gevĢetici olan Dantrolen kullanılır. Mortalite riski çok yüksektir; %50.

LOKAL ANESTEZĠ

- Vücudun belli bir bölgesindeki sinir iletisinin durdurulmasıdır. Buna “iletim anestezisi” de denir.

- LA temas ettikleri hücre membranlarındaki Na kanallarına bağlanarak hücre içine Na giriĢ/çıkıĢını bloke ederler. Bu

etkiyi temas ettikleri tüm hücrelerde yaparlar ancak en fazla, sinir hücrelerine yaparlar.

- Kokain hariç tüm LA‟ler sentetiktir.

- Kokain hariç tüm LA‟ler vazodilatasyon yapar. Yani, ameliyat biraz kanlı geçer. Bu nedenle birçok LA piyasada

düĢük doz adrenalinle karıĢtırılmıĢ olarak bulunur.

- Ġnflamasyonlu dokuda ya da normal olsa da yüksek doz uygulanmıĢ dokuda asidoz yaparlar.

- Ġnflamasyonlu dokuda LA‟lerin etkisinin zayıf olmasının nedeni de budur.

- Sinir lifinin çapı arttıkça, LA‟in dozunu arttırmak gerekir; yani cerrahi giriĢim ne kadar periferdeyse doz o kadar az,

ne kadar merkeziyse doz o kadar fazla olmalı.

- Vaskülaritesi fazla olan bölgelere LA uygularken iki nokta iyi bilinmelidir:

. Drog hızla emileceğinden, etki süresi kısa olur.

. Hızla kana geçen drog kardiak depresyona neden olabilir.

- Kalp yetmezliği olan olgularda kardiak depresyon riskinden korunmak için; doz olabildiğince düĢük tutulur.

- Önce otonom, sonra duysal, en son da motor lifleri bloke ederler.

- Temel olarak iki gruba ayrılırlar: Esterler ve amidler.

- Esterlerin metabolitleri PABA‟ya (para amino bütirik asid) benzer, dolayısıyla allerjik etkileri sıktır. Amidlerin

(lidokain, bupivakain) metabolitlerinin böyle bir özelliği olmadığından allerjik yan etki insidansı çok düĢüktür.

- Prilocain (Citanest) çok yüksek doz (>500mg) uygulandığında Methemoglobinemi yapabilir. Böyle bir olguda ilk

olarak ortaya çıkacak bulgu siyanozdur. Ġlk müdahale olarak da; I.V. metilen mavisi uygulanır.

- LA‟ler iki Ģekilde uygulanır:

. Ġnfiltrasyon: Enjektörle doğrudan doku içine uygulanır.

. Topikal: Sürmek, püskürterek veya suppozituar Ģeklinde.

- Lokal anestezikler fazla miktarda sistemik dolaĢıma geçerlerse kan beyin bariyerini aĢarlar ve bilinç kaybı, solunum

ve dolaĢım depresyonu yapabilirler.

REGIONAL (BÖLGESEL) ANESTEZĠ

Dört Ģekilde yapılır:

1- Sinir, ganglion, pleksus anestezisi

2- Ġ. V.: Ekstremitlere yönelik giriĢimlerde uygulanır

3- Spinal anestezi

4- Epidural (=Peridural, Extradural) anestezi

- Ġlk yöntemde LA sinirlere çok yakın uygulandığı için, direkt nöron hasarı riski her zaman vardır.

- Sempatik ganglion blokajı günümüzde kullanılmıyor. Ama önceleri, vasküler darlıkla seyreden hastalıklarda oldukça

çok kullanılmıĢ. Amaç, sempatik ganglionları bloke ederek, onlarla ilgili bölgelerdeki damarlarda vazodilatasyon

sağlamak.

Spinal Anestezi

- YetiĢkinde L2 seviyesinden yapılır. Daha alt seviyeden uygulanan ve sadece sakral, kaudal sinir uçlarına etki etmesi

sağlanan SA‟ye “Saddle blok” denir.

- Önce otonom, motor, en son olarak da dokunma duyusu kaybolur. Bu sıralama, bu sinir liflerinin herhangi bir

biyolojik özelliğine göre değil, tamamen çapına göredir. Çapı en ince olan otonom lifler en erken, çapı en geniĢ olan

dokunma lifleri en geç etkilenir.

Spinal anestezi ile yapılan ameliyatlarda cerrah biraz aceleci davranırsa deriye daha bistüriyi

dokunur dokunmaz hasta ağrı duyduğunu söyler. Oysa bu durumda cerrah, bir penstle sert bir Ģekilde

dokuları sıksa hastanın algısında hiçbir değiĢiklik olmayacaktır. Çünkü ağrı duyusu lifleri bloke

olmuĢtur, sadece henüz dokunma duyusu blokajı gerçekleĢmemiĢtir.

Lokalde sıra: Otonom-Duyu-Motor

(Hafıza Hilesi: OturDuMu)

Spinalde sıra: Otonom-Motor-Duyu

(Hafıza Hilesi: OturMaDımı)

- Otonom etki o kadar hızlı geliĢir ki, neredeyse daha enjeksiyon bitmeden hastanın tansiyonu düĢmeye baĢlar. SA ne

kadar üst seviyeden yapılmıĢsa hipotansiyon da o kadar Ģiddetli olur.

- SA (aynı LA gibi) etki ettiği alanda ciddi vazodilatasyon yapar. Bu nedenle bazı cerrahlar pilonidal sinüs,

amputasyon gibi zaten kanlı geçen ameliyatlarda genel anestezi yapılmasını daha uygun bulurlar.

- Kalp yetmezliği ve/veya hipertansiyon SA için rölatif kontrendikasyondur. Tansiyonu aniden düĢürerek myokard

iskemisine neden olabilir.

Tüm anestezi teknikleri (genel, lokal, spinal) vazodilatasyon yapar.

Bunlar içinde en Ģiddetli olan spinaldir. Çünkü sempatik lifler üzerine direkt etki eder.

Epidural Analjezi

- Epidural boĢluğa lokal anestezik uygulanmasıdır. Buraya verilen analjezik yavaĢ yavaĢ BOS‟a geçerek etki eder.

- Ġlaç dozu fazla verilerek cerrahi giriĢim, düĢük verilerek analjezi sağlanabilir.

- Analjezik olarak en sık; Ģiddetli ağrısı olan kanser hastalarında kullanılır. Çünkü hem etkisi güçlüdür, hem de etki

süresi uzundur

Dura’ya GiriĢ Komplikasyonları

- Dura ponksiyonu sonrası hastaların %3‟ünde baĢ ağrısı olur. Bunun nedeni BOS ponksiyonu sonucu oluĢan negatif

basınca bağlı sinirlerdeki gerilmedir.

- Gençlerde daha sıktır; yaĢ ilerledikçe azalır.

- Ponksiyon yapılan iğnenin çapı arttıkça baĢ ağrısı sıklığı ve Ģiddeti de artar.

- Hafif ağrıların tedavisi hidrasyondur. ġiddetli ağrılarda BOS içine serum fizyolojik uygulanabilir.

- Epidural kan yaması: BOS kaçağı olan olgularda uygulanır. BOS içine 10ml kadar kan injekte edilir. BOS içinde

pıhtılaĢan kanın kaçak yerinde tıkaç oluĢturması beklenir.

GÜNÜBĠRLĠK (OUTPATIENT) ANESTEZĠ

- AĢağıdaki kontrendikasyonların olmadığı bütün küçük ve orta ameliyatlarda uygulanabilir.

- Kontrendikasyonları:

1- Kontrolsüz major hastalıklar: Diabet, unstabil angina, KOAH

2- YandaĢ sorunları olan morbid obez

3- MAO inhibitörleri kullanımı

4- Preterm bebek

5- Postop birinci gece refakatçisi olmayan hastalar

SELĠM ANÜS HASTALIKLARI

- Sigmoid kolon-rektum arasındaki sınır,

periton katlantısı değil; üçüncü sakral

vertebradır. Yani, rektumun 1/3 üst kısmı

peritoneal kavite içindedir.

- Anorektum yaklaĢık 16cm. Üst 1/3, orta

1/3, alt 1/3 rektum ve anal kanal.

- Denonvillier Fasyası: Üstte anterior peri-

toneal refleksiyon, altta ürogenital diyafram,

arkada rektum, önde prostat/vajen arasında

yer alan fasyadır. Özelliği; anüs, rektum,

prostat/vajenin lenfatikleri bu fasya içinden

geçer.

Waldeyer Fasyası: Sakrum ile rektum

arasındadır.

* Yani; peritonun altında kalan rektumun

önündeki fasya Denonvillier, arkasındaki

fasya Waldeyerdir.

Damarlar

- A. Rektalis Superior: A. Mezenterika Ġnferiorun dalıdır. Rektumun büyük bölümünü besler.

- A. Rektalis Media: A. Ġliaka Ġnternanın dalıdır.

- A. Rektalis Ġnferior: A.Ġliaka Ġnternanın dalı olan A. Pudenta Ġnternanın dalıdır.

- V. Rektalis Superior: V. Portaya drene olur

- V. Rektalis Media ve Ġnferior: V. Ġliaka Ġnternaya ve bu yolla da V.Cava Ġnferiora drene olur.

- L. Dentata hizasında bu iki ven sistemi arasında porto-kaval anastomozlar vardır.

Anorektal Bölge Anatomisi (Grafiksel)

- L.Dentatanın distali anatomik anal kanal veya histolojik anal kanal

- Puborektal kasın distali ise cerrahi anal kanal

- Cerrahi anal kanal 4cm‟dir. Üst 2cm‟lik bölümün lümeni, 6-10 adet longitüdinal katlantılardan oluĢur; Morgagni

kolonları. Bunlar bir salgı bezi yada kanalı değildir. Sadece bu bölge mukoza-submukozasının katlantılarıdır. Yani,

anal kanalın üst 2cm‟lik kısmının duvarları katlantılı, alt 2cm ise düzdür.

- Morgagni kolonlarının son kısımlarını birbirine bağlayan kollajenden yoğun transvers çizgi Ģeklindeki yapıya Linea

Dentata denir.

- L. Dentatanın özellikleri:

1. Üstündeki bölüm endodermal kökenli tek katlı silindirik epitel, altındaki bölüm ise ektodermal kökenli çok katlı

yassı epitel.

2. Üstündeki bölümün lenfatikleri intra-abdominal pelvik ganglionlara, altındaki bölümünün lenfatikleri ise inguinal

lenfatiklere drene olur.

3. Üstündeki hemoroidler internal, altındakiler ise eksternal.

Her anal kanal kanserinde, inguinal LAP varlığı araĢtırılmalıdır. Ġnguinal LAP varsa, bu

olgu büyük olasılıkla, squamöz hücreli kanserdir.

- L. Dentata hizasında ve mukozasının altında anal glandlar bulunur. Bu glandlar inspeksiyonla görülmez, ancak

lümene açılan kanalları bir çıkıntı oluĢtururlar, bu çıkıntılara anal kript denir.

- Anal gland ve kriptler simetrik olarak anal kanalı çepeçevre sarmazlar, genelde arka duvarda yoğunlaĢmıĢlardır.

Ano-rektal fistüllerin iç ağzının genelde arka duvarda olmasının nedeni de budur!

- Anal glandlar ve kriptler çok önemlidir. Çünkü bunlar bu bölgede, infeksiyona en yatkın olan anatomik

oluĢumlardır. Nitekim; anal fissür, fistül veya perianal abse etyolojisinde önemli yer tutarlar.

- Houston Valvleri: Sağda iki, solda bir tane olan ve rektum içine doğru uzanan yapılardır. Sadece bir mukoza

çıkıntısı olmayıp rektumun tüm katmanlarını içerirler.

- Ġnternal Sfinkter: Sadece otonom sinirlerle uyarılan, istemsiz çalıĢan bir düz kastır. Tek baĢına anal kanal

basıncının %80‟ini sağlar. Bu nedenle, lateral internal sfinkterotomi yapılması anal kanal basıncını düĢürmede çok

etkilidir.

- Eksternal Sfinkter: Ġstemli çalıĢan bir çizgili kas olup Plexus Pudentalisin terminal dalı olan

N. Pudentalis ile uyarılır.

- Puborektal Kas: Anal kanalın üst sınırını oluĢturur. Ano-rektal bileĢkeyi bir at nalı gibi sararak önde pubise asar.

Böylece 60-100 derecelik anorektal açı oluĢturur. N. Pudentalis ile uyarılır. Ġnkontinensin önlenmesinde en önemli

kastır.

Ġnsan vücudunda sürekli kontraksiyon halinde duran iki kas vardır. Gariptir ki, ikisi de

anüsdedir: External sfinkter kası ve Puborektal kas

- Minör Üçgen: Eksternal sfinkter, üstüste üç katmandan oluĢur. Bunlardan sadece ortadaki katman arkada koksikse

tutunur. Böylece, arka orta hatta bir üçgen oluĢur. Anal fissürlerin %90‟ının arka orta hatta oluĢmasının, bu üçgen

tarafından oluĢturulan kontraksiyon anomalisinden kaynaklandığı sanılyor.

ETYOLOJĠLER ...

Hemoroid= Kronik konstipasyon, kronik ıkınma, genetik

Fissür= Yüksek anal sfinkter tonusu

Fistül= Ġatrojenik, abseler

Abse= Kriptit

REKTUM-ANÜS VE PELVĠS ĠNERVASYONU

- Ġnferior Mezenterik Pleksus: A. Mezenterika Ġnf‟un köküne çok yakındır. Tüm pelvik yapılara sempatik lifler

taĢır.

- Pleksus Pudentalis (N. Erigentesler): S2, S3, S4 köklerinden çıkan sinirlere bu isim verilir. Sempatik, p.semptaik

ve duysal lifler taĢır.

- Terminal dalı N. Pudentalisdir. Puborektal kas ve eksternal anal sfinkterle birlikte penis ve klitorisin duysal ve

otonom liflerini taĢır. Yani bu sinir hem anal kontinens, hem cinsel fizyoloji açısından çok önemlidir.

- Her iki plexusdan çıkan lifler rektum ön ve yan duvarlarında karmaĢık bir sinir ağı oluĢturarak pelvik organlara

dağılırlar. Rektum çevresinde çalıĢırken, rektuma ne kadar yakın diseksiyon yapılırsa bu sinir ağına o kadar az zarar

verilir; o kadar az nörolojik hasar olur.

- Anal inkontinans ve/veya penis/klitoris ereksiyon disfonksiyonu geliĢebilmesi için rektumun her iki yandaki

sinirlerin birden kesilmesi gerekir. Tek taraflı hasar genelde fonksiyon kaybına neden olmaz.

HEMOROĠD - Hemoroid, Yunanca kökenli bir kelime olup, “kan akımı” anlamındadır.

- Hemoroidler normal anatomik vasküler pleksuslardır. Dolayısıyla “hemoroid” isimli bir hastalık yoktur;

“hemoroidal hastalık” ya da “semptomatik hemoroid” vardır.

- Hemoroid pakesi; içinde vasküler pleksusu barındıran mukoza + submukoza katmanlarından oluĢan bir kesedir. Bu

keseyi anal kanal duvarındaki bağ dokusuna asılı tutan bir düz kas vardır. Buna Treitz kası denir.

- Her vasküler pleksus gibi hemoroidler de hem arteriel, hem venöz komponent içerir. Yani, kanaması çok ciddi

olabilir. - Normal anatomide 3 tane pake vardır ve bunlar saat 3-7-11 hizalarındadırlar.

- Hemoroidlerin fizyolojik fonksiyonlarının ne olduğu tam olarak bilinmiyor. Ancak fekal kontinansda “ince ayar”

yaptıkları sanılıyor. Yani, elastik yapısı sayesinde, kontraksiyon halindeki sfinkter içindeki küçük boĢlukları

doldurarak feçes ve gaz inkontinansını önledikleri sanılıyor. Nitekim hemoroidektomilerden sonra bazen, parsiyel gaz

yada gaita inkontinansı geliĢmesinin nedeni de budur.

Hemoroidal Hastalığın Evreleri

Evre-1: Anal kanal içinde

Evre-2: Anal kanal dıĢına taĢan ancak kendiliğinden geri giden

Evre-3: Kendiliğinden değil, elle iterek geri giden

3a: Sadece primer (3-7-11 hizalarında) pakeler var

3b: Primer paklerden baĢka pakeler de var

Evre-4: Hiç geri gitmeyen

4a: Sadece primer (3-7-11 hizalarında) pakeler var

4b: Primer paklerden baĢka pakeler de var

Evrelendirmede Hafıza Hilesi...

Evre-1: İçerde

Evre-2: Dışarda... kendiliğinden

Evre-3: Dışarda... elle

Evre-4: Dışarda... hep

- Bu evreleme internal hemoroidler için geçerlidir, eksternal hemoroidler ile ilgisi yoktur.

Eksternal Hemoroidler

- Eksternal hemoroidler bir anatomik varyasyondur; her insanda bulunmaz. Dolayısıyla eksternal hemoroidal hastalık

da ender görülür.

- Ya kendi baĢına ayrı birer pleksustur ya da internal pleksusların L. Dentata altına sarkan komponetleridir. Yani ekst.

hemoroidler teĢhis edildiğinde, bu hastada büyük olasılıkla internal hemoroidlerin de olduğu düĢünülmeli; tedavi

planı o Ģekilde yapılmalıdır.

- L. Dentata altında olduklarından daha çok ağrı yaparlar.

- Ġki mekanizmayla semptomatik olurlar: Ya pake duvarı ülsere olur ve kronik bir akıntıya neden olur, ya da pake

duvarı delinmez ancak bu kez içinde sıkıĢan kan tromboze olur. Her iki durum da ciddi ağrı yapar.

- Nitekim tromboze hemoroidlerin hemen hepsi eksternaldir ve çok ağrılı oldukları için acil trombektomi gerekir.

Etyoloji

- Hemoroidal hastalığın kesin nedeni bilinmiyor.

- Risk faktörleri: Kronik konstipasyon, gebelik, düĢük posalı beslenme, genetik, obezite, kronik öksürük, kronik ağır

yük kaldırma.

- Yüksek anal kanal basıncının mı hemoroide neden olduğu, yoksa hemoroide segonder olarak mı anal kanal

basıncının yükseldiği bilinmemektedir. Bu tartıĢma, anal fissür için de geçerlidir.

- Risk faktörleri içinde kronik ıkınma çok önemlidir. Çünkü hem hemoroidal yastıkçıkları yerinde tutan kollajen

bağlarda gevĢeme yaparak, hem de hemoroidal yastıkçıkları dilate ederek hemoroidal hastalığı baĢlatabilir.

- Kronik konstipasyon ve gebelik de benzer mekanizmayla hemoroidal hastalığı baĢlatabilirler.

- Portal hipertansiyon bir etyolojik faktör değildir. Hemoroidal hastalık, portal hipertansiyonlularda daha sık

görülmez, portal hipertansiyon anorektal varisler için bir risk faktörüdür.

- Acı-baharatlı gıdalarla beslenme bir etyolojik faktör değildir. Sadece, hemoroidal hastalık varlığında, duyarlılığı

artmıĢ pake duvarlarında iritasyon yaparak ağrıyı arttırır.

Anorektal Varisler

- Hemoroid ile anorektal varislerin birbirinden ayırt edilmesi çok önemlidir:

. Hemoroidler sadece anal kanaldadır, varisler ise rektuma doğru uzanırlar.

. Varisler, hemoroid pakesi gibi topakçık Ģeklinde değil, solucan Ģeklinde uzun ve kıvrıntılıdır.

- Ayırıcı tanıda en güvenilir teknik rektoskopidir; anal kanaldaki damar geniĢlemelerinin rektumda da devam ettiğinin

görülmesi yeterlidir.

- Anorektal varislerin primer tedavisi eksizyon değildir; kanama kontrolü çok güç olabilir. Tedavide; ligasyon ya da

skleorterapi tercih edilmelidir.

Semptomlar

- Hemoroidal hastalıkta üç ana semptom vardır:

. Kanama (pakelerin yırtılmasına bağlı)

. Ağrı (tromboza ve duvar iritasyonuna bağlı)

. Kitle (prolapsusa bağlı)

- Bunlar içinde en sık görülen kanama, en az görülen ise ağrıdır. Çünkü bunlar genellikle internal hemoroid

pakeleridir ve L. Dentatanın üstünden kaynaklandıkları için bu bölgedeki dokularda ağrı sinirleri bulunmaz.

- ġiddetli anal ağrıda; L. Dentata‟nın altına ait patolojiler (fissür, fistül) ya da peri anal hastalıklar (abse)

araĢtırılmalıdır.

- Bu bağlamda cerrah Ģunu unutmamalıdır ki; hemoroid ameliyatında yapacağı iĢlemler olabildiğince L. Dentata‟nın

üzerinde olmalıdır. Böylece postop ağrı riski çok azalır.

Perianal Ağrı... Eksternal, ileri evre internal ya da tromboze hemoroidde olur.

Ağrı asıl; anal fissür, fistül, abse gibi L. Dentata altına ait patolojilerde olur.

- GIS‟de ağrı duyusu sadece GIS‟in giriĢi olan ağızda ve çıkıĢı olan L. Dentata distalinde vardır. Dolayısıyla acı-ekĢi

gıdalar GIS‟de sadece bu iki alanda ağrı yaparlar.

- Anal pruritus (kaĢıntı); prolabe olan hemoroid pakelerinden salgılanan müküsün perianal bölgede yaptığı

iritasyona bağlı olarak ortaya çıkabilir. Ancak anal pruritus genelde idiopatikdir.

TEDAVĠ

- Genel Kabul Gören Tedavi Algoritması ġöyledir

Evre 1,2: Lokal medikal tedavi + diyet uygula. Yarar görmeyen hastalara fiksasyon prosedürlerinden birini uygula.

Yarar görmeyen hastalara cerrahi giriĢim

Evre 3: Fiksasyon prosedürleri veya cerrahi uygula

Evre 4: Cerrahi

- Lokal Medikal Tedavi

. Lokal anestezik ve relaksasyon etkisi olan (bizmut, çinko vs içeren) merhemler (Hedensa, Proktolog)

. Steroid içeren merhemler (Kortos, Ultraproct)

. Venöz tonusu arttıran oral ilaçlar (Daflon, Venoruton)

. Sıcak su banyosu

. Bol posalı diyet

- Fiksasyon Prosedürleri: Skleroterapi, bant ligasyonu, elektro-foto-termokuagülasyonlar, laserdir.

. Skleroterapi

Hem pleksus içindeki damarlarda skleroz yapar, hem de hemoroid kesesini anal duvara fikse eder. Dolayısıyla tedavi

sonrası hem kese çapı ufalır, hem içeri çekilir. Yani evre düĢer.

Kontrendikasyonlar: Eksternal pakeler (ağrılı olur), infekte ya da ülsere pakeler (infeksiyon riski).

. Bant Ligasyonu

Genellikle ileri evre olmayan hemoroidlerde tercih edilen, anestezi gerektirmeyen, uygulanımı kolay bir tekniktir.

Uygulanımını kısıtlayıcı en önemli faktör; bantların ciddi ağrıya neden olabilmesidir. Bu nedenle; bir seansda birkaç

taneden fazla bant kullanılmaması ve bantların L. Dentata altındaki mukozayı içermemesi önerilir. Bantlama sonrası

eğer hasta çok ağrı duyuyorsa ısrar etmemeli band alınmalıdır.

Hemoroidde en basit cerrahi tedavi yöntemi; bant ligasyonudur. Komplikasyon oranı çok düĢüktür ancak nüks riski

diğer yöntemlerden biraz daha yüksektir.

. Ġnfrared Fotokoagülasyon

Ġnfrared ıĢınların doğrudan pake üzerine yönlendirilmesiyle hem damar duvarında hasar, hem de intravasküler

koagülasyon oluĢturulur. Görece yeni bir yöntemdir, henüz konu hakkında literatürde yeterli düzeyde yayın yoktur.

CERRAHĠ TEDAVĠ

- Hemoroidektomi

Nüks oranı en düĢük olan tedavi yöntemidir (%5).

Endikasyonlar:

1- Evre 3, 4 hemoroidler

2- Evresi ne olursa olsun medikal tedaviye yanıt alınamayan olgular

3- Hemoroidle birlikte ek anal sorunların (fissür, fistül, ülserleĢme...) varlığı

- Hemoroidektomide 3 Temel Prensip

1- Variköz damar ve üzerindeki prolabe olmuĢ mukozanın eksizyonu

2- Sfinkterlere zarar vermemek

3- Postop defekasyon zorluğu oluĢturmayacak bir anal açıklık bırakmak

- Üç Tip Hemoroidektomi Vardır

1- Açık Teknik (Milligan Morgan)

2- Kapalı Teknik (Ferguson)

3- Submukozal Teknik

- Milligan-Morgan Ameliyatı: Tüm pakeler tek tek disseke edilerek üzerindeki mukoza ile birlikte çıkarılır. Pakeler

arasındaki sağlam mukoza bırakılır ve iĢlem sonrası eksizyon uygulanan alanların üzeri sağlam mukoza flepleriyle

kapatılmaz, açık bırakılır.

- Ferguson Ameliyatı: Pake eksizyonu aynı Milligan-Morgan‟da olduğu gibi yapılır. Ancak eksizyon sonrası oluĢan

mukozasız çıplak alan, alttan ve üstten getirilen mukoza fleplerinin birbirine dikilmesiyle kapatılır.

- Milligan-Morgan mı Ferguson mu ? Her iki tekniği karĢılaĢtıran çalıĢmalarda; sonuçlar ve komplikasyonlar

arasında anlamlı bir fark gösterilmemiĢtir. Tercih cerrahın deneyimine bırakılmıĢtır.

- Whitehead Ameliyatı: L. Dentata hizasından 360 derecelik transvers bir insizyon yapılır. Tüm pakeler, arada

sağlam mukoza bırakmaksızın çıkarılır. Altta ve üstte kalan mukoza flepleri birbirine dikilir.

En sık görülen komplikasyonu anal ektropiondur. Bu durum ıslak anüse neden olur. Ġnsizyon, L. Dentatanın

yukarısından yapılırsa anal ektropion oluĢmaz.

En korkulan komplikasyon ise anal stenozdur ve bu durum sık görüldüğü için, bu ameliyat günümüzde hemen hiç

tercih edilmiyor.

- Pake Arterinin Ligasyonu: Bir el doppleri (pencil doppler) aracılığıyla pakeye giren ana arter bulunarak ligate

edilir. Oldukça yeni bir yöntemdir, uzun dönem sonuçları henüz bilinmiyor.

- Longo Ameliyatı (Hemoroidopeksi, Anopeksi, PPH): Bu ameliyat özel tasarlanmıĢ bir staplerle yapılır. Aslında,

bu ameliyat bir hemoroidektomi olarak değil, bir prolapsektomi + anopeksi olarak tanımlanır. Çünkü, hemoroid

pakeleri ile birlikte sirküler olarak bir miktar sağlıklı anorektal mukoza da eksize edilir ve kalan kısım anorektal

mukoza üzerine zımbalanır yani “peksi” yapılır.

. Klasik teknikte çıkarılacak dokuların L. Dentata‟nın üzerinde olmasına dikkat edilir. Çünkü eğer zımbalar bu

seviyenin altına konulursa postop dönemde çok ciddi anal ağrlar kaçınılmazdır.

. Genellikle ileri evre hemoroidlerde uygulanır.

. Longo‟nun sonuçlarıyla ilgili olarak literatürde yer alan en kapsamlı ve güvenilir veri; ünlü istatistik grubu Cochrane

tarafindan yapılan 1998-2006 arasında yapılmıĢ tüm prospektif randomize çalıĢmaların toplandığı review makalesidir.

Buna göre:

. Longo‟nun nüks oranı, klasik hemoroidektomilere göre anlamlı oranda daha yüksektir

. Kolostomi gerektirecek kadar ciddi olan pelvik sepsis ve/veya hematom riski de klasik yöntemlerden daha

yüksektir.

- Hemoroid & LIS

Cerrahi tedavi düĢünülen her hemoroidal hastalıkta preop anal manometri yapılmasını ve yapılacak cerrahi girĢimin

buna göre planlanmasını önerenler vardır.

1- Eğer anal basınç artmıĢsa; sfinkter gerilimi artmıĢtır. Böyle olgularda LIS yapılmalıdır.

2- Eğer anal basınç normalse, LIS‟e gerek yok.

3- Eğer anal basınç azalmıĢsa, ki bunlar genelde yaĢlı, nörolojik defisitli, epizyotomili yada anal ameliyat geçirmiĢ

olgulardır. Bu hastalara sfinkterotomi asla yapılmamalıdır. Ġnkontinans riski yüksektir.

Birçok araĢtırmacıya göre LIS, tek baĢına; hemoroid evresini geriletir, ağrıyı hafifletir. Nitekim, akut enflamasyonlu

olgularda, pake eksizyonu yapılamadığı için sadece LIS yapılması önerilmektedir.

Hemoroid Ameliyatı Sonrası Postop Bakım

- Anal bölgedeki yaraların steril kalması beklenemez, ancak yara infeksiyonu oranı da düĢüktür. Bu ikilemin

açıklanması için çeĢitli hipotezler öne sürülmüĢse de (bu bölgenin lokal olarak farklı immun mekanizmalara sahip

olması, kan akımının fazla olması, vs.) doyurucu bir yanıt bulunmuĢ değildir.

- Postop dönemde konstipasyonu ve ıkınmayı önlemek önemlidir. Bunun için gaita yumuĢatıcılar, lifli gıdalar, bol su

alımı önerilir.

- Anal kanal basıncını olabildiğince düĢük tutmanın önemli olduğu öne sürülmektedir. Bunun için de, lokal anestezik

kremler, sıcak suyla oturma banyoları önerilir.

- Postop erken ve geç dönem kanamalar da ciddi bir sorundur. Bu kanamaların nedeni olarak; erken dönemde yetersiz

hemostaz, geç dönemdeyse yara infeksiyonu gösterilmektedir.

- Hemoroidektominin (ve diğer perianal cerrahi giriĢimlerin) en ciddi komplikasyonu; portal flebit ya da baĢka bir

deyimle portal piyemidir.

Acil Hemoroidektomi

- Ġnflame pakelere olabildiğince konservatif yaklaĢılmalı, eğer Ģiddetli ağrı yoksa cerrahi müdahale yapılmamalıdır.

- Cerrahi giriĢime karar verilmiĢse, sadece LIS‟le yetinilmesini önerenler çoğunluktadır. Çünkü, inflame hemoroid

pakesine yapılacak radikal cerrahi giriĢimlerin; portal piyemi, karaciğer absesi, sepsis gibi komplikasyonlara neden

olma riski elektif cerrahiden daha yüksektir. Ayrıca bu olgularda postop kanamalar da sık görülür.

- Tromboze hemoroidler genelde inflamedir. Bu nedenle, bu olgularda sadece trombektomi yapılması, pake eksizyonu

uygulanmaması önerilmektedir.

Acil, inflame hemoroidlerde sadece LIS öneriliyor. Çünkü...

. En önemli semptom olan ağrıyı geçirir

. Hemorid evresini düĢürebilir

. Portal piyemi, sepsis gibi riskleri minimalize eder

ANAL FĠSSÜR - Tanım: Linea Dentata ile anal giriĢ (anal vedge) arasında yer alan muko-kutanöz yaradır.

- Akut anal fissür; genellikle bir travma sonucu (en sık konstipasyon) ortaya çıkar ve anal kanal basıncını düĢüren

topikal tedavilerle maksimum 1 ay içinde düzelir.

- Kronik anal fissür; bir ay süreyle alınan topikal tedaviye yanıt vermeyen olgulardaki fissürlere denir. Böyle

olgularda tedavi cerrahidir.

- Fissür, %90 olguda arka-orta hattadır. Ender olarak (%5-8) ön-orta hatta (genelde kadınlarda), çok ender olarak da

lateral duvarda yer alır.

- Akut/Kronik Ayırıcı Tanısı: Ortada fissür ve fissürün proksimal ucunda hipertrofik papilla, distal ucunda ise

nodül (=bekçi nodül= skin tag) bulunması kronik fissür için spesifiktir. Her kronik fissürde bu triad olmayabilir,

ancak akut fissürlerde bu triad hemen hemen hiç olmaz.

Aslında, papilla ve nodül kronik yara iyileĢme döngüsünün doğal bir sonucu olan granülasyon dokularıdır. Ġsimleri

(bulundukları doku farklı olduğu için) farklıdır, ancak her ikisi de histopatolojik olarak aynıdır; inflamatuar hücreler

ve kollajen doku kitlesi.

- Minör Üçgen: Eksternal sfinkter, üstüste üç katmandan oluĢur. Bunlardan sadece ortadaki katman arkada koksikse

tutunur. Böylece, arka orta hatta tutunan kas kolları arasında bir üçgen oluĢur, bu üçgene minör üçgen denir.

Anal Fissür OluĢum Mekanizması

Anal fissür oluĢum mekanizması kesin olarak bilinmiyor, bu konuda çeĢitli teoriler var:

1- Anal fissürlerin %90‟ının arka orta hatta olması, minör üçgen tarafından oluĢturulan kontraksiyon anomalisi ile

açıklanmaktadır.

2- GeniĢ çaplı ve sert dıĢkı anüsden geçerken oluĢturduğu travma anal fissüre neden olabilir. Nitekim, bu mekanizma

“akut” fissürlerin en sık nedeni olarak gösterilir. Bunların ne kadarının kronikleĢtiği ise bilinmemektedir.

3- Anal fissürün, anal kanal basıncının yüksek olduğu insanlarda daha sık görüldüğünü savunanlar da vardır. Nitekim,

anal fissürlü hastalarda anal kanal basıncı ve internal sfinkterin istirahat basıncı yüksek bulunmaktadır. Ancak bu

durum anal fissürün nedeni değil, sonucu da olabilir. Buradan çıkan tek kesin sonuç; anal kanal basıncını ve internal

sfinkter gerimini düĢüren her türlü iĢlemin anal fissürün iyileĢmesinde yararlı olacağıdır.

4- Anal fissür, bazı spesifik hastalıkların sonucu olarak da oluĢabilir: Crohn, ülseratif kolit, tüberküloz, sifiliz, herpes,

gonore, klamidia, AIDS, anal kanserler. Böyle hastalıkların seyri sırasında olaĢan anal fissürlere “spesifik anal

fissür” denir.

- Konstipasyon ve diare birer anal fissür nedeni değildir ancak anal fissüre zarar verirler. Konstipasyon; gerilme

yaparak, diare ise; Ģimik hasar yaparak.

Tedavi

- Anal fissür tedavisinde iki temel prensip unutulmamalıdır:

1. Anal sfinkter basıncını azaltmak

2. Kanlanmayı arttırmak

- Fissür cerrahisinde en sık yapılan yanlıĢlardan biri, LIS yaptıktan sonra fissür traktını koterize etmektir. Oysa bu,

yaradaki kanlanmayı ciddi Ģekilde bozan bir iĢlemdir.

- Medikal tedavide; analjezik, steroidli, nitratlı, botilinum toksinli pomadlar, sıcak su banyoları, posalı diyet yarar

sağlayabilir.

- Medikal tedaviden yarar görmeyen olgularda cerrahi uygulanır. ÇeĢitli cerrahi teknikler vardır:

1- Lateral Ġnternal Sfinkterotomi (LIS)

- Sfinkterotomi arka-orta hattan yapılmamalıdır. Minör üçgen nedeniyle zaten var olan kontraksiyon anomalisi daha

da belirginleĢerek “anahtar deliği deformitesi”ne neden olur.

- LIS, anal fissürde; en basit, sonuçları en iyi ve komplikasyonları en az olan tedavi yöntemdir.

- Ġki tür sfinkterotomi vardır:

a- Açık Sfinkterotomi: Anodermal sınıra 1-2cm‟lik insizyon yapılır. Buradan bir peanla girilerek sfinkter dıĢarı

çekilir ve kesilir.

b- Kapalı Sfinkterotomi: Bistüri, anodermal sınırdan içeri sokulur. Anal kanal hizasındayken, anüse doğru 90 derece

döndürülür, sonra tekrar eski pozisyonuna getirilerek dıĢarı çıkarılır.

- LIS yapan cerrah Ģunu bilmelidir ki; bu iĢlem sırasında tüm internal sfinkter kesilemez. Çünkü internal sfinkterin

yukarıda hangi seviyeye kadar çıktığı anatomik olarak kesin olmadığı gibi, bu seviye kiĢiden kiĢiye de değiĢir. L.

Dentataya kadar çıktığını söyleyenler olduğu gibi, puborektal kasa kadar uzandğını söyleyenler de vardır. Ancak

değiĢmeyen gerçek Ģudur ki, lateral internal sfinkter, tüm anal kanalı çevreleyen bir kastır ve alt bölümleri kalındır,

yukarıya çıktıkça incelir. LIS yapılırken asıl kesilen, kasın distaldeki kalın bölümüdür.

- Bazı otörler kas kesiminin fissürün proksimal ucuna kadar olmasını, daha yukarı çıkılmamasını önerirler. Buna

tailored sfinkterotomi (yani fissür kuyruğuna kadar olan sfinkterotomi) de denir.

2- Anal Dilatasyon

- Klasik olarak anal kanala sokulan dört parmağın, dört dakika süreyle, aralarında 90 derecelik açı oluĢturacak Ģekilde

dıĢa doğru çekilmesi Ģeklinde uygulanır.

- Aynı amaçla balon yada özel dilatatörler de kullanılabilir.

- Anal kanal basıncını düĢürmek için etkili bir yöntemdir, ancak; kontrolsüz yırtılmalara neden olduğu için hem

inkontinens, hem de nüks riskleri LIS‟den daha yüksektir.

3- ÇeĢitli Madde Ġnjeksiyonları

- Amaç, internal sfinkter içine injeksiyon yaparak kasta kimyasal hasar oluĢturmak yoluyla anal kanal basıncını

düĢürmektir.

- Birçok madde denenmiĢtir (Botilinum toksini, Gliseril Trihidrat, alkol, vs) ancak elde edilen baĢarı oranları yüksek

değildir, ayrıca nüks riski görece yüksektir.

- Son yıllarda kozmetik cerrahi baĢta olmak üzere birçok alanda popüler olduğu için Botilinium Toksinden birkaç

kelime ile söz etmek doğru olur: Ġnternal anal sfinktere enjekte edilir. Bir nörotoksin olduğu için kasda geçici (3-4 ay)

paralizi yaparak anal tonusu azaltır. Etkisi geçici olduğu için bu tekniğe “geri dönüĢümlü sfinkterotomi” de

denmektedir.

4- Fissürektomi

- Tek baĢına uygulanması anal fissürü tedavi etmez, genellikle diğer yöntemlerle birlikte uygulanır.

- LIS yapılan olgularda fissürektomi de yapılacaksa dikkat edilmelidir. Çünkü, kronik anal fissürün tabanında lateral

internal sfinkter bulunur.

ANOREKTAL FĠSTÜL VE ABSE - Çok sık kullanılan “perianal fistül” terimi doğru değildir. Çünkü bu fistüllerin birçoğu anüsü aĢıp rektuma da uzanır.

Dolayısıyla doğru terim; “anorektal fistül” olmalıdır.

- Tanım: Anal kanal yada rektumla perine arasında içi epitelle döĢeli lümenli oluĢuma anorektal fistül denir.

- Anorektal abse ve fistüller genellikle birlikte tartıĢılır. Çünkü, bu patolojiler birbirinin nedeni ve aynı proçesin

değiĢik evreleridirler.

Fistül OluĢum Mekanizması

- Fistülün en sık nedeni, nonspesifik anal gland infeksiyonudur (%90). Ġnfekte anal glandda biriken inflamatuar

hücreler ve/veya abse materyali eğer mukozaya açılamazsa, bu kez bağ ve yağ doku arasından kendine yol bularak

deriye açılır.

- Anal gland infeksiyonu nasıl geliĢir ? Sürekli gaita ile temas eden anal kriptte geliĢen infeksiyon (kriptit) retrograd

olarak ilerleyerek anal glandı infekte eder. Anal kanal basıncının artıĢı anal gland duktuslarındaki akımda

obstrüksiyona neden olur. Bu durum, glandda kistik dilatasyon ve infeksiyona neden olur (kriptoglandüler teori). Bu

mekanizma aynı zamanda, anal kanal basınç artıĢı ile giden fissür, hemoroid gibi hastalıklarda; fistülün neden daha

sık görüldüğünü de açıklar. Dolayısıyla; her anal kanal hastalığında anorekatal fistül varlığı araĢtırılmalı, eğer varsa

aynı seansda tedavi edilmeye çalıĢılmalıdır.

Anal Kanal Ġstirahat Basıncında ArtıĢ Anal Fissür Hemoroid Fistül Abse

Anal Kanal Basıncı = Major ortak etyoloji !

- Anal glandlar genelde anal kanalın arka duvarında yer alırlar. Dolayısıyla anorektal fistüllerin iç ağzı genelde arka

duvardadır. Bu bilgi, ameliyat sırasında iç ağzı ararken oldukça iĢe yarar.

- Anorektal fistüller (fissürlerde olduğu gibi) bazı spesifik hastalıkların sonucu olarak da oluĢabilir: Crohn, ülseratif

kolit, tüberküloz, sifiliz, herpes, gonore, klamidia, AIDS, anal kanserler. Böyle fistüllere “spesifik fistül” denir.

- Her anorektal abseden kültür alınmalıdır. Bu, hem uygun antibiyoterapi, hem de prognoz için bilgi verir:

. Barsak kökenli bakteriler ürerse; büyük olasılıkla bu olguda fistül geliĢecek ve buna yönelik bir cerrahi giriĢim daha

gerekecektir.

. Deri kökenli bakteriler ürerse fistül geliĢme riski düĢüktür.

- Anorektal abse tanısı en sık fizik muayene ile konulur. Ancak abse anüsten uzaklaĢtıkça fizik muayene bulguları da

gittikçe azalır. Nitekim birçok supralevator absede, yüksek ateĢ ve perianal hassasiyet dıĢında hiçbir bulgu yoktur.

- TuĢe Ġle Fistül Seviyesinin Belirlenmesi: Önce fistülün iç ağzındaki tüberkül palpe edilir, parmak anüs içindeyken

hastaya sfinkterini kasması söylenir. Kasılan en üst segment puborektal kas; yani anal kanalın en üst seviyesidir. Eğer

tüberkül bu seviyenin altındaysa alçak, üzerindeyse yüksek fistüldür.

- Tanıda fistülografi güvenilir değildir. Bu nedenle rutinde çok az kullanılır.

Anorektal Fistülde Parks

Sınıflaması

1- Ġnter-sfinkterik (%70)

2- Trans-sfinkterik (%20)

3- Supra-sfinkterik

4- Ekstra-sfinkterik

5- At nalı

6- Multipl

Anorektal Fistülde Yeni

Sınıflama

1- Alçak (Basit) Fistül: Ġç ağzı

puborektal kas altında olan

fistüllerdir.

2- Yüksek (Kompleks) Fistül: Ġç

ağız puborektal kasın üzerinde olan

fistüllerdir.

Anorektal Absede Parks

Sınıflaması

1- Perianal

2- Yüksek Ġntersfinkterik

3- Ġskiorektal

4- Supralevator

- Fistüldeki Parks sınıflaması karıĢık olduğu ve pratikte pek yararlı olmadığı için günümüzde basit ve kompleks

Ģeklindeki yeni sınıflama kullanılmaktadır.

- Ġnter-sfinkterikte; fistül traktı, internal ve eksternal sfinkterler arasından geçer. Trans-sfinkterikte; sfinkterleri

transvers olarak keserek geçer. Supra-sfinkterikte ise; puborektal kas üzerinden atlar.

- Ġnter, trans ve supra-sfinkterikte iç ağız anal kanal içindedir. Ekstrasfinkterikte ise; iç ağzı anal kanalın (yani

puborektal kasın) üzerindedir. Yani ekstrasfinkterik fistül bir rektokutanöz fistüldür.

Her kompleks fistülün ayırıcı tanısında...

Pilonidal sinüs ve hidradenitis supurativa mutlaka yer almalıdır

At Nalı Abse: Anal kanal çevresi, sfinkter kasları nedeniyle daha rijittir. Rektum çevre dokusu daha serbest ve

yumuĢaktır. Bu nedenle rektum seviyesideki abseler rektum arkasından dolanarak diğer tarafa da yayılabilirler.

Dolayısıyla her perirektal absede diğer taraf gözden geçirilmelidir.

Goodsall Kuralı: DıĢ ağzı anal kanaldan >3cm uzakta ve anüsden geçen transvers çizginin önünde olan fistüllerin iç

ağzı genellikle (%70) arka orta hattadır.

ANOREKTAL FĠSTÜL TEDAVĠSĠ

- Basit fistüllerde tedavi kolaydır; doğru Ģekilde yapılmıĢ bir fistülotomi yeterli olur. Asıl sorun, kompleks fistüllerin

nasıl tedavi edilmesi gerektiğidir. Bu gerçekten ciddi ve tartıĢmalı bir sorundur.

- Kompleks anorektal fistül tedavi prensipleri:

. Yeni fistüllerde cerrahi giriĢim için acele etme; kendiliğinden kapanabilir.

. Fistülografi yaparak traktusu ve iç ağızın lokalizasyonunu belirlenebilir. Ancak buna gerek duymayanlar

çoğunluktadır.

. Fistülotomi yapılırsa puborektal kasın kesilmeyeceğinden emin ol. Eğer böyle bir risk varsa tek seanslı değil,

aĢamalı yaklaĢımları tercih et.

1- Fistülotomi

- Ġnternal sfinkterin kesilmesi sorun olmaz ancak internal ve eksternal sfinkterler birlikte kesilirse inkontinans riski

vardır; özellikle, yaĢlı ve anal kanal basıncı düĢük olan olgularda.

2- Seton

Seton‟un kelime anlamı “fitil”dir. Hipokrat zamanından beri kullanılan bir tedavi yöntemidir. Üç farklı teknikle

yapılır:

a- GevĢek (loose) Seton: Önce fistül traktı kürete edilir. Daha sonra 1 yada 2 no ipek trakt içinden geçirilerek gevĢek

olarak bırakılır. Ġp burada birkaç ay durduktan sonra çekilir.

- Bu yöntemde mekanizma; ipeğin mekanik travma ve dokuya iritan etkisiyle fistül traktını oluĢturan epitel dokusunun

bütünlüğünü bozması ve ip çekildikten sonra burada kollajenden yoğun bir granulasyon dokusu oluĢumunu

sağlamaktır. Seton alındıktan sonra Ģu iki yaklaĢımdan biri uygulanır:

. Fistül kendi haline bırakılarak kapanması beklenir. Bu yaklaĢımın baĢarı oranı %50‟dir.

. Ġç ağız dikiĢlerle ya da mukozal fleple kapatılır (core out). Bu yaklaĢımın baĢarı oranı daha yüksektir.

b- Gergin (cutting) Seton: Seton gergindir ve periyodik olarak (haftada yada iki haftada bir) gerginliği arttırılır.

Germe iĢlemine 2 yada 3 ay kadar devam edilir. Genelde seton bu süre içinde tüm katları tamamen kesmez ama en

azından puborektal kas ve anal kanalın üst bölümünü keser. Bu aĢamadan sonra deriye iyice yaklaĢmıĢ olan trakta

fistülotomi yapılabilir.

c- Kimyasal Seton: Ġritan bir madde emdirilen ip yada gazlı bezle yapılır. Setonun kalma süresini kısalttığı öne

sürülmektedir.

3- Fistülektomi + Rektal Mukozal Flep (Core Out)

Tüm fistül traktı ve iç ağız eksize edilir. Ġç ağızın önü rektal mukoza flebiyle kapatılır.

4- Fistülotomi + Sfinkter Onarımı

Kompleks fistülde puborektal kas da dahil tüm sfinkterler kesilir. Fistül traktı kürete edilir. Daha sonra sfinkterler

ucuca dikilir. Genelde, daha önce çeĢitli tedavi yöntemleri denenmiĢ ancak baĢarı sağlanamamıĢ olgularda uygulanır.

Nüks ve inkontinans riski yüksektir.

5- Mukozal Advancement Flap

Yapılan iĢlem core out gibidir. Ancak, burada sadece mukozal flap kullanılmaz, rektum kas tabakalarını da içeren

daha kalın bir flap çevrilir.

Önemli Not: Uzun sürmüĢ fistüllerde az da olsa, squamoz hücreli kanser riski vardır. Bu nedenle böyle fistüllerin

küretaj materyali patolojiye gönderilmelidir.

ANOREKTAL ABSE TEDAVĠSĠ

- Abse yüksek olmadıktan ve ulaĢılabildikten sonra tedavisi elbette drenajdır. Abse tedavisinde asıl sorun; yüksekteki

abselerde ne yapılacağıdır !

- Supralevator absesi olan her hastada; apandisit, divertikül, crohn vs. gibi intraperitoneal nedenler araĢtırılmalıdır.

- Abselerin hemen hepsinin nedeni anorektal fistüllerdir. Dolayısıyla her abse olgusunun ameliyatında önce perianal

deride dıĢ ağız aranmalıdır. Eğer varsa, buradan stile ile girilmelidir. Böylece, hem abse poĢuna, hem de iç ağıza

ulaĢılabilir.

- DıĢ ağız yoksa bu kez tuĢe (ve hatta mümkünse rektoskop ile) iç ağız aranmalıdır. Eğer iç ağız bulunursa, bunun

puborektal kasın üzerinde mi yoksa altında mı olduğuna bakmak gerekir.

- Yüksekteki abselerde genel bir prensip vardır; abseye en yakın nereden ulaĢıyorsan (deri yada rektum) drenajı da

oradan yap. Ancak bu yaklaĢım her zaman geçerli olmayabilir, Ģöyle ki:

. Eğer iç ağız varsa; drenajın, perianal deriden yapılmasını,

. Eğer iç ağız yoksa; drenajın, rektum içinden yapılmasını savunanlar vardır (=internal drenaj).

Ġç ağız olan abselerde drenajın içerden yapılmamasının nedeni Ģudur: Ġç ağızdan yapılacak drenaj fistül traktının

devamlılığını bozmadığı için fistül kalıcı olacak, dolayısıyla abse nüksü riski yüksek olacaktır.

- Deriden yapılacak her drenajda, insizyon, olabildiğince anüse yakın olarak yapılmalıdır. Bu, olası bir fistülde,

traktın kısa olmasını sağlayacaktır.

Unroofing Drenaj

Perianal bölgeden drenaj yapılırken sadece insizyon değil, 1-2cm çapında bir deri parçası da çıkartılarak yapılan

drenajdır. Böylece, drenaj tamamlanmadan derinin kapanması önlenerek, nüks riskinin azaltılması amaçlanmaktadır.

ĠġLEVSEL ANOREKTAL HASTALIKLAR

REKTUM-ANÜS VE PELVĠS ĠNERVASYONU

- Ġnferior Mezenterik Pleksus: A. Mezenterika Ġnf.un köküne çok yakındır. Tüm pelvik yapılara

sempatik lifler taĢır.

- Pleksus Pudentalis (N. Erigentesler): S2, S3, S4 köklerinden çıkan sinirlere bu isim verilir.

Sempatik, p.semptaik ve duysal lifler taĢır.

- Terminal dalı N. Pudentalisdir. Bu sinir çok önemlidir. Çünk; penis, klitoris, puborektal kas ve

eksternal anal sfinkterin duysal ve otonom liflerini taĢır.

- Her iki sinir köklerinden çıkan lifler rektum ön ve yan duvarlarında birleĢerek karmaĢık bir ağ

oluĢturarak pelvik organlara dağılrlar. Rektum çevresinde çalıĢırken, rektuma ne kadar yakın

diseksiyon yapılırsa bu sinir ağına o kadar az zarar verilmiĢ olur.

- Anal kontinans, penis ereksiyonu gibi önemli fizyolojik olayların gerçekleĢmesi için her iki yandaki

sinirlerin birden kesilmiĢ olması gerekir. Tek taraflı hasar genelde fonksiyon kaybına neden olmaz.

- Anorektal yapının temel iĢlevi defekasyondur.

- ĠĢlevsel anorektal hastalıkların en sık nedeni; gebelik, doğum travması ve iatrojenidir.

- Diğer sık görülen nedenler; kronik ıkınmaya neden olan tüm durumlar (kronik konstipasyon vs) ve anorektal

ameliyatlardır.

- ĠĢlevsel anorektal hastalıklarda en sık (%70) karĢılaĢılan patoloji; sfinkter kaslarında travmatik ya da nörolojik

hasardır.

DEFEKASYON FĠZYOLOJĠSĠ

- Düzenli defekasyon kavramı gaita ve gaz çıkıĢının;

1- Periyodik

2- Eforsuz

3- Ġstendiğinde engellenebilir olmasıdır.

- Anorektal içeriğin algılanmasında ve defekasyon fonksiyonunda 3 tip reseptör rol oynar:

1- Rektum duvarındaki baroreseptörler

2- Anal kanaldaki duysal reseptörler: Çok hassasdırlar. Öyle ki, onlar sayesinde anal kanaldaki içeriğin katı, sıvı ya da

gaz olduğunu algılayabiliriz.

3- Pelvik kaslardaki duysal ve baroreseptörler: Bu reseptörler özellikle anorektal rezeksyionlar sonrası kontinans da

çok önemlidirler. Çünkü rektum ve anüsün rezeke edildiği ve ileoanal anastomoz uygulanan olgularda defakasyonun

algılanmasını sadece bu reseptörler sağlar.

Defekasyon: Rektuma >50ml gaz ya da gaita geldiğinde baroreseptörler uyarılarak rekto-anal inhibitör refleks

aktiflenir. Yani, internal sfinkter gevĢer, içerik anal kanal proksimaline iner. Bu kez, anal kanal mukozasındaki duysal

reseptörler uyarılır ve bunun sonucu olarak eksternal sfinkterin üst bölümü gevĢer; içerik anal kanalın üst bölümüne

iner.

- Defekasyon duyusu için kritik değer; 200ml‟dir. Ancak rektum hacmi 1200ml‟ye kadar geniĢleyebildiği için bu duyu

uzun süre baskılanabilir.

- Ġnsan defekasyona karar verdiğinde ve bunun için uygun sosyal ortam bulduğunda; istemli olarak eksternal

sfinkterin orta ve alt komponentlerini gevĢetir + pelvik karın duvarı ve diyafragma kaslarını kasar ve içeriği dıĢarı

atar.

- Rektumun peristaltizm fonksiyonu yoktur. Dolayısıyla defakasyonu sağlayan pelvik kasların kasılarak dıĢtan

rektumu daraltmasıdır. Ġstirahat halinde ortalama lümen içi basıncı 10 mmHg‟dır. Defekasyon sırasında bu

150mmHg‟ya kadar çıkar.

Tenezm: Ağrılı defekasyon anlamındadır. Anal kanal veya alt rektumda inflamasyon, sfinkter spazmı, tümör veya

fonksiyonel nedenlere bağlı olarak görülebilir.

Anorektal Açı: Puborektal kasın anorektal bileĢkeyi pubise (yani öne) doğru çekerek oluĢturduğu doğal açı olup

normalde 80° dir. Bu açı fekal kontinansda %30 düzeyinde etkili olup, kalça ekleminin fleksiyonu (yani çömelme)

pozisyonunda düzleĢir. Böylece feçes önünde bir engel oluĢturmaz, defakasyon daha rahat olur.

ANAL ĠNKONTĠNANS - Anal Kontinans Nedir? Ġstemsiz olarak gaz yada gaita kaçırmama iĢlevidir. Bu iĢlevi sağlayan dört faktör vardır:

1- Anorektal açı (yani puborektal kas)

2- Eksternal sfinkter

3- Ġnternal sfinkter

4- Hemoroid pakeleri.

- Hemoroid pakeleri anal kontinansda en az öneme sahip faktör olup, bu iĢlevdeki fonksiyonları sadece ince ayar (fine

continence) olarak tanımlanır.

- Anal Ġnkontinans Nedir? Ġstem dıĢı gaz yada gaita kaçırmadır. Yukarıda sözü edilen faktörlerin fonksiyon

bozukluğu sonucu ortaya çıkar

- Etyolojide en sık görülen neden; gebelik, kronik ıkınma ve iatrojenidir.

- Nörojenik Ġnkontinans: Pleksus Pudentalis (N. Erigentesler) veya bunun terminal dalı olan N. Pudentalis hasarı

sonucu oluĢan inkontinasdır (N. Pudentalis; puborektal kas ve eksternal sfinkterin uyarısını sağlayan sinirdir).

- En sık neden; kronik aĢırı ıkınmalarda sinirin kronik gerilmesine bağlı geliĢen travmatik hasardır.

- Bazı otörlere göre anal inkontinans üç evreden oluĢur:

Evre-1: Sadece gaz inkontinansı

Evre-2: Sadece sıvı gaita inkontinansı

Evre-3: Katı gaita inkontinansı

- Ancak bu evrelendirme fazla taraftar bulmamıĢtır. Çünkü, hem her olgu bu evrelerden geçmez, hem de gaz

inkontinası her zaman bir öncü patoloji değildir. Bugün en çok taraftar bulan yaklaĢım, anal inkontinansı parsiyel ve

tam olarak iki grupta incelemektir:

1- Parsiyel Ġnkontinans

- En sık görülen anal inkontinas tipidir. Genelde yaĢlılarda ve çeĢitli nörolojik hastalıkların varlığında görülür.

- Bu olgularda genelde rektum içinde katılaĢmıĢ gaita (fekal impact) vardır. Katı gaitanın, bu bölgede uzun süre

kalması rektumda ve sfinkterlerde kronik bir gevĢemeye neden olur.

- Bu olgularda sadece, zaman zaman gaz ve sıvı gaita kaçırmaları olur. OluĢan külot kirlenmesi ve kaçan sıvı gaitanın

anüse kronik teması aynı zamanda kronik bir anal kaĢıntı (anismus) Ģikayetine de neden olur.

2- Tam Ġnkontinans

- Ender görülür. Anal sfinkter fonksiyonları tamamen devre dıĢı kalmıĢtır ve rektuma gelen her kıvamdaki gaita hiçbir

engelle karĢılaĢmaksızın dıĢarı çıkar.

- En sık penetran travmalar sonucu akut olarak ortaya çıkar. Ayrıca; komplike perianal fistül, zor doğum, aĢırı ıkınma,

perianal cerrahiye bağlı iyatrojenik nedenler de vardır.

TEDAVĠ

Ġatrojenik Yaralanmalarda Tedavi

- Yaralanma perop fark edilirse; sfinkterin kesilen uçları üstüste gelecek Ģekilde (uçuca değil) dikilmelidir. Bu onarım

genellikle baĢarılı olur.

- Yaralanma postop fark edilirse; eğer birkaç aydan daha uzun süre geçmemiĢse hasta tekrar ameliyata alınmalı ve kas

uçları bulunarak aynı prensiplerle dikilmelidir. Doğru bir cerrahi giriĢim sonrası sonuçlar oldukça baĢarılıdır.

Nörolojik Ġnkontinenslerde Tedavi

- Medikal Tedavi: Lifli beslenme, barsak motilitesini azaltıcı droglar, pamuk tıkamak, vs

- Sfinkter egzersizi (Biofeedback): Bu bir fizyoterapist tarafından uygulanması gereken bir programdır. Basit, ucuz ve

kolaydır. Üç aĢamalı bir iĢlemdir:

1- Sfinkter kasını kasma/gevĢetmeyi algılama eğitimi

2- Rektal distansiyonu algılama eğitimi

3- Rektal distansiyon olduğunda sfinkteri kasma eğitimi

- Elektriksel uyarı: Anal kanala sokulan özel bir elektrod ile periyodik uyarım uygulanır

Parks ameliyatı

- Parks‟a göre anal kontinansda anorektal açı çok önemlidir ve inkontinensli olgularda bu açı yeniden

oluĢturulmalıdır.

- Teknik: Ano-sakral mesafeye transvers kesi yapılır. Levator kasları arkada birbirine yaklaĢtırılır. Böylece rektum

öne itilmiĢ olur ve 80-90 derecelik açı oluĢturulmaya çalıĢılır.

- Bu ameliyatın uzun dönem baĢarısı %30‟u geçmez. Dolayısıyla bugün pek tercih edilmez.

Grasilis kas plastisi

- M. Grasilis: Uyluk ön yüzünde bulunan ince uzun bir kastır. Uyluğa herbiri 8-10cm uzunluğunda üç ayrı kesi

yapılır. Kas tüm boyunca çıkarılır ve çevresi diseke edilen anal kanala çepeçevre sarılır.

- Teknik olarak zor bir ameliyattır ancak baĢarı oranı %70‟dir.

Silikon manĢon ameliyatı

- Günümüzde birçok farklı versiyonu üretilmiĢ olan, silikon halkadır.

- Grasilis kas plastisinde olduğu gibi, anal kanal çevresine sarılır.

ANOREKTAL FONKSĠYON TESTLERĠ Rektal TuĢe: Parmakla alınan basınç duyusuyla anal sfinkter hakkında subjektif de olsa bilgi edinilir.

Rektoskopi: Sfinkter fonksiyonları hakkında bilgi vermez, ancak yandaĢ patoloji varlığını ekarte etmek için her

olguda uygulanmalıdır.

Defakografi: Rektum içine opak madde verilir. Önce ıkındırılmadan film alınarak anatomik anomali araĢtırılır. Sonra

hasta maksimum güçte ıkındırılırken filmler alınır. Bu iĢlemde Ģunlar gözlenir:

1- Anorektal açı

2- Ikınma sırasında anorektal halkanın lümeni ne kadar daralttığı (sfinkter fonksiyonu)

3- Rektum duvarında sarkma olup-olmadığı (prolapsus)

4- Rektum duvarının vaginaya herniasyonu olup-olmadığı (rektosel)

- Bir de MR Defakografi vardır; konvansiyonel olandan daha ayrıntılı bilgiler verir ancak daha zor ve pahalıdır.

- Hirschprung hastalarında; anal kanalın proksimalinde çok geniĢ bir rektum görülür. Bu hastalarda; olay sadece

rektumdaki ganglion kaybı olduğu için, anal kanal intakttır, anal kanal basıncı da normaldir.

- Defakografi, mukozal rektal prolapsusu tam prolapsusdan ayırt etmede en etkili yöntemdir. Ikınma sırasında rektum

duvarı yerinde kalıyor ve rektumun huni Ģeklindeki görüntüsü bozulmuyorsa bu bir mukozal prolapsusdur.

ERUS (Endorektal USG): Sfinkterleri ayrı ayrı ve her konumdaki çaplarını ölçebilir. Dolayısıyla hangi sfinkterde

incelme ya da hangi noktada kopma olduğunu açıkça ortaya koyabilir. Kas kalınlığı, kas fonksiyonlarıyla doğrudan

iliĢkili olduğu için oldukça yararlı bir tetkiktir.

Balon Proktogram: Amaç sadece anorektal açıyı ölçmektir. Foley benzeri bir kateterle anüsden girilip, balon

ĢiĢirilerek çıkıĢ engellenir. Baryum verilerek rektum doldurulur ve lateral radyografi çekilir.

Anal Manometri (Anal Kanal Basınç Ölçümü): Birçok teknik olmakla birlikte iĢlem en sık; rektum içine su

verirken, bu sırada anal kanaldaki basıncı ölçen basit rijit bir aletle yapılır.

- Önce istirahat basıncı ölçülür, sonra rektum içi suyla doldurularak maksimum ıkınma basıncı ölçülür.

- DüĢük istirahat basıncı; kas hasarları, skleroderma, nörolojik hastalıklar, her türlü travma sonucunda görülebilir.

Yüksek basınçlar ise; anal fissür, hemoroid vs. de görülebilir.

- Anal kanal basıncı düĢük bulunan her olguda, inervasyon kusurunun tanısı açısından EMG endikasyonu vardır.

EMG: Sfinkter kaslarında inervasyon kusuru olup olmadığının (nörojenik inkontinans) tanısını koymak için

kullanılır.

- Anal EMG‟de sadece eksternal sfinkter ve puborektal kasa iğne elektrodlar batırılırak ölçüm yapılır.

- Anal monometride anal kanal basıncı düĢük bulunan bir olguda, sfinkter kaslarında inervasyon kusuru varsa

etyolojinin nörolojik hasar olduğu kesinleĢir.

Diğer Testler: Sayılan testler dıĢında, daha az kullanılan baĢka anorektal fonksiyon testleri de vardır: Rektal duyum

testi (rektum içindeki sıcak cismi hissetme), balon ekspulsiyon testi (rektumdaki balonun ıkınarak çıkarılması),

perineometri (istirahat ve ıkınma sırasında perinenin boyunun ölçülmesi), sintigrafik anorektal açı ölçümü,

iĢaretlenmiĢ yapay dıĢkı defaksyonu, vs.

Anal Manometride “normal” ve “inkontinans” değerleri nedir ?

Bu soru hep sorulur ve yanıt olarak “bir arteriyel hipertansiyonda olduğu gibi” kriter

değerler aranır. Ancak anal manometri pratiğinde bu tür değerler pek kullanılmaz.

Önemli olan rektum içi suyla doldurulduğunda yaptırılan maksimum ıkınma sırasında kaçak

olmamasıdır.

Anal Manometride Ender KarĢılaĢılan Ancak Ayırıcı Tanıda Önemli Olan Patolojiler

- Puborektal diskordans: Hastanın Ģiddetle ıkınmasına rağmen anal kanal basıncında düĢme olmaz.

- Pelvis taban çöküklüğü: En sık gebelik, bazen de kronik ıkınma sonucu ortaya çıkar. Tüm pelvik yapıların aĢağı

sarkması sonucu genelde hem üriner, hem rektal inkontinans vardır.

- Pelvis kasları denervasyonu: Bu hastalığın da en sık nedeni gebeliktir. Gebelikteki aĢırı pelvik gerilme sonucu,

pudental ve/veya presakral sinirlerin hasarı sonucu oluĢur. Bunda da hem rektal, hem üriner inkontinas genelde

birliktedir.

- Gerek pelvik taban çöküklüğünde, gerekse pelvis kas denervasyonunda önce üriner inkontinens baĢlar, bundan yıllar

sonra fekal inkontinens geliĢir

- Ġleri düzey diabeti olan hastalarda, diabetik nöropatinin de önemli bir inkontinans nedeni olduğu unutulmamalıdır.

Gebelik ve Ġnkontinans

- Gebelik iki yolla inkontinans yapar;

1- Gebelik yüküne bağlı (fetusun baskısına bağlı geliĢen kaslarda aĢırı gerilme)

2- Doğum travmasına bağlı (yırtılma, epizyotomi, sinir kopması, vs)

Primer Ġnternal Sfinkter Dejenasyonu

- Yeni tanımlanmıĢ bir sendrom olup, yaĢlılarda oldukça sık görülen bir inkontinans nedeni olarak gösterilmektedir.

- Kesin tanı; baĢka hiçbir anomalisi olmayan hastada ERUS‟da internal sfinkterdeki incelmenin görüntülenmesiyle

konulur.

KRONĠK PELVĠK AĞRI SENDROMLARI - Koksigodini: Koksiks kemiğinin travması sonucu ortaya çıkan bir ortopedi hastalığıdır. Rektal tuĢede koksiks

hareket ettirilirse ağrı ortaya çıkar veya artar. Ağrıya levator kas spazmı eĢlik edebilir.

- Levator Sendromu: Hastalar genellikle “bir topun üzerinde oturmak” Ģeklinde bir Ģikayetten söz eder. Asıl ağrı

anal bölgede olup, gluteal bölgelere de yayılabilir. TuĢede levator halkasında hassasiyet vardır. Kadınlarda ve daha

önce pelvik ameliyat geçiren hastalarda daha sıktır.

- Proktalji Fugaks: Sıklıkla gece uykudan uyandıran Ģiddetli rektal ağrı olarak tarif edilir. Belirgin bir fizik muayene

yada tuĢe bulgusu yoktur. Erkeklerde daha sıktır. Ġrritabl barsak sendromuna eĢlik edebilir. Etyolojide en sık

puborektal kasın izole kasılması suçlanmıĢtır ancak kesin kanıt yoktur. Tedavi: Kas gevĢetici ve ağrı kesiciler, feçesi

yumuĢatan droglar, antidepresanlar, sıcak suyla oturma banyoları yararlıdır.

KONDĠLOMA AKUMĠNATA - Cinsel iliĢki ile bulaĢan ve sık görülen bir genital siğil (warts) türüdür

- Etkeni: Human Papilloma Virüsüdür

- Homoseksüellerde daha sık görülür

- Kondülomdan kaynaklanan birçok kanser bildirilmiĢtir; bunlar içinde en sık görüleni yassı hücreli deri kanseridir.

- Buschke-Loewenstein Tümörü: Dev kondülomlara verilen addır.

PERĠANAL HĠDRADENĠTĠS SUPURATIVA - Deri altı dokunun apokrin bezlerinin kronik iltihabi hastalığıdır.

- Apokrin bezler en çok koltuk altında olduğu için en sık bu bölgede görülür.

- Tedavi topikal ajanlardır. Kronik ve topikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda bu bölge eksize edilebilir.

ANAL PRURĠTUS - Perianal kaĢıntı anlamında kullanılır.

- Olguların yaklaĢık yarısının nedeni bilinmemektedir. Bilinen en sık nedenler; inkontinans (gaitanın iritasyonu) ve

ileri evre hemoroidler (pakeler üzerindeki mukoza salgısının iritasyonu)dir.

- Çay, kahve, kola, bira türü sıvıları bol tüketenlerde sık görülür. Bu konuda en çok taraftar bulan teori; bu tür

maddelerin sfinkterlerde gevĢemeye neden olarak sıvı gaitanın anüsden sızmasına neden olmasıdır (ancak bu pek de

inandırıcı değildir).

- Tedavi: Bu tür gıdaların kesilmesi, varsa hemoroidlerin tedavi edilmesi önerilir. Topikal steroidli kremler yararlıdır.

Bir diğer teknik ise; kaĢıntı olan bölgedeki deri altına bol miktarda (20-30ml) metilen mavisi injekte edilmesidir.

Metilen Mavisinin lokal nörolojik hasar yaparak kaĢıntı algısını yok ettiği öne sürülmektedir.

ANAL STENOZ - Anal kanalın daralması sonucu zor ve sancılı defakasyon oluĢmasıdır.

- En sık nedeni, hemoroidektomi ameliyatlarıdır. Bunlar içinde de en sık neden olan whitehead tekniğidir. Zaten

bugün cerrahide whitehead ameliyatının gözden düĢmesinin asıl nedeni de yol açtığı bu komplikasyondur.

- Tedavide en sık bilteral LIS uygulanır. Ayrıca çeĢitli flap tekniklerini önerenler de vardır.

ANĠSMUS - Anal bölgede sürekli ağrı anlamındadır. Sadece defakasyon ağrısı tenezmdir. Anismusda ise hem istirahat, hem

defekasyon sırasında ağrı olur.

- Etyoloji: Defekasyondaki ıkınmalar sırasında pelvik taban kaslarının gevĢeyememesidir. Yani anal kanal basıncı

sürekli yüksektir.

- Parmak anal kanal içindeyken hastadan ıkınması istendiğinde, anal halkanın gevĢeyemediği hissedilir

- Defakografi tanıda yardımcıdır.

- Eskiden bu hastalarda pelvik taban ve sfinkter kaslarının kesilmesi denenmiĢtir. Ancak bunların yararı yoktur. Bu

olgularda en baĢarılı tedavi, bir fizyoterapist tarafından öğretilen anal sfinkter egzersizleridir.

ANAL KANSER - Ender görülür; alt GIS kanserlerinin sadece %1-2‟sini oluĢturur.

- Farklı bir özelliği, tümör (T) değerlendirilirken duvar invazyonunun değil çapının önemli olmasıdır (diğer GĠS

kanserlerinde duvar invazyonuna bakılır). Bunun nedeni, anal kanalda GĠS‟de olduğu gibi, mukoza, submukoza,

muskularis gibi katmanların olmaması ve üstelik sfinkter kaslarının varlığıdır.

Lenfatik Drenaj

- Anal kanal lenfatiklere rektal damarları takip ederek üç grup lenfatiğe drene eder:

- Alt grup (L.Dentatanın altı); A. Rektalis Ġnf.a eĢlik ederek inguinal lenfatiklere drene olur

- Orta grup (L.Dentatının üstü); A. Rektalis Med.a eĢlik ederek iliaka interna lenfatiklerine drene olur

- Üst grup; A. Rektalis Sup.a eĢlik ederek inferior mesenterik lenfatiklere drene olur.

Etyoloji

- Hastaların büyük kısmı kadındır. Erkek hastalarda homoseksüellik sıktır.

- Perianal infeksiyonlar; HIV, HSV tip-1, condyloma akuminata, gonore anal kanser görülme riskini arttırırlar.

Prognostik Faktörler

- Tümör çapı, invazyonu, lenfatik tutulumu, histolojik diferansiyasyon derecesi prognostik faktörlerdir.

- Ancak ilginç bir farklılık; histolojik tip (epidermoid/adomatöz/transizyonel) prognostik bir faktör olarak kabul

edilmez. Bu durumun en önemli nedeni; anal kanal epitelinin mozaik yani içiçe olmasıdır. Yani tümörün

kaynaklandığı dominant hücre tipi ne olursa olsun, yanında diğer tip hücreler de mutlaka vardır.

Histopatolojik Sınıflama

1- %65 Epidermoid (squamöz)

2- %25 Transizyonel (=Kloakojenik= Linea dentata bölgesindeki değiĢik hücre tiplerini tanımlayan bir terim olup, bu

baĢlık altında; kübik, değiĢken, bazaloid, mukoepidermoid tümörler yer alır)

3- %7 Adeno

4- %3 Diğerleri (Melanom, Paget, vs)

WHO Sınıflaması

- Bu sınıflama pek fazla kullanılmaz. Çünkü hem pratikte yararlı değildir, hem de konuya “anal kanal kanseri” ve

“anal margin kanseri” olarak iki yeni kavram eklemiĢtir.

1- Anal Kanal Kanserleri: L. Dentata‟nın proksimalinde kalan bölgenin kanserleri

2- Anal Margin Kanserleri: L. Dentata‟nın distalinde kalan bölgenin kanserleri

Aslında WHO sınıflamasının karmaĢıklığı “anüs” tanımındaki kaostan kaynaklanır.

Gerçekten de anüs nedir?

Anatomik ve histolojik olarak anüs; anal vedge’den L. Dentata’ya kadar olan bölgedir.

Ancak cerrahi olarak anüs; anal vedge’den anal kanalın üst kıyısına (yani puborekatal

kasa) kadar olan bölgedir.

EPĠDERMOĠD TĠP

- ¶‟ü anal kanal içinde selim bir lezyon olarak baĢlar, daha sonra kanserleĢir.

- RT‟ye çok iyi yanıt verir.

Bowen Hastalığı: Ġnsitu epidermoid kanserdir. En sık deride görülür. Ġnvazif kanserin öncüsüdür. Yani premalign bir

lezyon olarak kabul edilir. Tedavisi lokal eksizyondur.

ADENOĠD TĠP

- Epidermoid tipten daha agresiftir.

- RT‟ye yanıt daha azdır.

Paget Hastalığı: Ġnsitu adeno kanserdir. En sık memede görülür. Tedavisi lokal eksizyondur.

TNM Sınıflaması

T1:

T3: >5cm

T4: Çap önemli değil, çevre yapılara invazyon

N0: LAP yok

N1: Perirektal LAP (+)

N2: Ġnguinal ve/veya internal iliak LAP (+)

TEDAVĠ PRENSĠPLER

- 50 yaĢta AA‟e bağlı komplikasyon oranı yüksektir

- Gezici-mobil çekum sol tarafta AA bulgularına yol olabilir.

Etyoloji

- AA‟in nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Bu konuda bazı teoriler vardır:

- EriĢkin Ġçin: Apendiksdeki lenfoid doku kitlesi 30 yaĢından sonra azalır, 60 yaĢından sonra ise hemen tamamen

kaybolur. Bazı insanlarda bu lenfoid atrofi alanı kollajen doku ile dolar, kontraksiyon geliĢir, lümen kapanır. Bazı

insanlarda ise, fibrozis geliĢmez lümen geniĢ olarak kalır. Bu lümen fekalit ve/veya katı gaita parçaları ile tıkanırsa

AA geliĢir.

- Çocuk ve Gençler Ġçin: Mevcut lenfoid dokuda hiperplazi geliĢip lümeni tıkayarak AA‟e neden olur.

- Görüldüğü gibi teoriler hep lümen tıkanmasına bağlanmaktadır. Ancak birçok AA piyesinde ne lenfoid hiperplazi,

ne de lümende tıkayıcı herhangi bir madde bulunamamaktadır. Bu durum obstruksiyon teorilerini zayıflatmakta ve

etyolojide nonspesifik bakteriyel kolonizasyonu öne çıkarmaktadır.

- Kırsal kesimde AA daha az görülür. Bunun nedeni olarak fiberden zengin diyetle beslenme gösterilmektedir, ancak

bunun hangi mekanizmayla etkili olduğu da henüz anlaĢılmıĢ değildir. Nitekim, I. ve II. Dünya savaĢlarında,

cezaevlerinde AA oldukça az görülmüĢtür. Bunun nedeni olarak da bu insanların fiberden zengin gıdayla

beslenmeleri gösterilmiĢtir.

- Tüm laparotomilerden ve karın travmalarından sonra AA riski artar. Bunun nedeni olarak; periop hemodinamik

bozukluklar, uygulanan manupilasyon yada cerrahi iĢleme bağlı olarak geliĢen apendiks inflamasyonu, iskemisi

gösterilmektedir.

- NSAID kullananlarda AA riski artmıĢtır.

- Kızamık‟da hem mezenterik ve hem de apendiks lümenindeki lenf bezlerinde hiperplazi olur. Dolayısıyla

Kızamık‟ta hem AA riski, hem de AA‟i çok iyi taklit eden karın bulguları nedeniyle negatif laparotomi olasılığı artar.

YaĢlılarda AA

- Tüm AA‟lerin %5-10‟u >50 yaĢda görülür.

- >40 yaĢ AA‟lerde kolonun obstrüktif patolojilerin varlığı açısından incelenmesi önerilmiĢtir. Çünkü bu olgularda

kolon tümörü ve fonksiyonel kolon hastalıkları riski artmıĢtır.

- YaĢlılarda apendiks atrofiye uğrar; boyu kısalır, duvarı incelir, vasküler ve lenfatik damarları azalır, damarlarda

ateroskleroz geliĢir. Bütün bu nedenlerden dolayı; yaĢlılarda geliĢen AA, gençlerden çok daha kolay perfore olur. Bu

duruma, yaĢlılığa bağlı ek riskler ve yandaĢ hastalıklar da eklendiğinde Ģu sonuç çıkar; yaĢlılarda AA‟e bağlı

komplikasyon oranı daha yüksektir.

YaĢlılarda AA’in perfore olması çok daha erken ve sık görülür

Çocuklarda AA

-

Pile-flebit (Portal flebit)

- Ciddi bir AA komplikasyonudur

- Gerek perfore AA‟de infekte materyalin doğrudan periportal alana akması, gerekse infekte kanın venöz dönüĢ

yoluyla V. Portaya gelmesi sonucu oluĢan bir septik tromboflebittir.

- Genellikle apendektomi yapıldıktan sonraki birkaç gün içinde sağ üst kadran ağrısı, yüksek ateĢ ve bazen de ikter ile

kendini gösterir.

- Portal flebit aynı zamanda hemoroidektominin de en ciddi komplikasyonudur.

Perfore Apandisit

- Apendiks perforasyonu en erken, kanlanmanın en zayıf olduğu bölge olan; uç kısmın, anti mezenterik yüzünden

gerçekleĢir.

- Apendiks, diğer GĠS organlarından çok daha erken perfore olur. Lümen içindeki çok küçük basınç artıĢları bile

perforasyona neden olabilir. Bunun iki nedeni vardır:

. Lümen dardır

. T. Muskularis incedir

Parakolik Abseler ve Apandisit

- Parakolik bölgeler, intraabdominal abselerin çok sık görüldüğü alanlardır.

- Ġntraabdominal bölgedeki abselerin pelvise drene olması morbiditeyi arttırır. Çünkü, pelvis oldukça geniĢ bir

kavitedir ve bu bölge duvarlarını (drene edilmesi çok güç olan) kalın kas katmanları sınırlar.

- Sağ parakolik bölge abselerinin morbiditesi soldan daha yüksektir. Çünkü:

. Sol parakolik bölge abselerinin pelvise drene olması güçtür; sigmoid kolon bu geçiĢe engel olur.

. Soldaki solid organ olan dalak, sağdaki solid organ olan karaciğerden daha küçüktür. Dolayısıyla solda, içinde

infekte materyalin birikebileceği geniĢ bir hipokondrium oluĢur.

Sonuç olarak: Perfore AA‟e bağlı olarak sağ parakolik bölgede geliĢebilecek olan abselerin morbiditesi yüksektir.

- AA‟e bağlı abselerde önerilen yaklaĢım; ilk seansda sadece drenaj yapılması, apendektomi yapılmamasıdır.

Apendektomi; infeksiyon düzeltikten, inflamasyon geriledikten sonraki aĢamada yapılmalıdır.

- Pelvik abselerde drenaj, olabildiğince periton dıĢından yapılmalıdır. Transrektal, transvaginal yaklaĢımlar en sık

tercih edilen yöntemlerdir.

Plastrone Apandisit

- Tanım: Omentum ve/veya barsak anslarının AA‟i çevreleyerek ve bu bölgeye ciddi adezyonlar yaparak

oluĢturdukları periapendiküler flegmon.

- Birçok cerraha göre gerçek plastrone apandisitte apendektomi yapmak teknik olarak mümkün değildir. Zaten bu

olgularda inflamasyon ve infeksiyon, doğal yollarla sınırlandırılmıĢ olduğu için apendektomi yapmaya gerek de

yoktur.

- Genel kabul gören yaklaĢım; cerrahi müdahale yapılmaması ve antibiyotik + konservatif tedavi ile flegmonun

çözülmesinin beklenmesi daha sonra interval apendektomi yapılmasıdır.

- Beklenmeyip, ilk baĢvuruda apendektomi yapılanlarda komplikasyon oranı; %15-50‟dir.

- Plastrone apandisitte tek kesin cerrahi giriĢim endikasyonu abse varlığıdır. Bu olgularda bile, önce perkütan drenaj

planlanmalı, baĢarılı olmazsa cerrahi drenaja gidilmelidir.

- Konservatif tedavi sırasında hastalar yakından izlenmelidir; tedavinin yeterli olmaması ve yaygın peritonit,

intraabdominal abse geliĢme riski her zaman vardır.

- Konservatif tedaviden yarar gören hastalara 2-3 ay sonra elektif apendektomi önerilir.

- Eğer elektif apendektomi yapılmazsa olguların ortalama 1/3‟ünde tekrar AA geliĢir.

Rekürren Apandisit

- Bu durum bazen “kronik apandisit” olarak adlandırılır. Ancak bu yanlıĢ bir tanımlamadır.

- Karın sağ alt kadranda, zaman zaman AA klinik bulgularının ortaya çıkması olarak tanımlanır.

- Klinik AA ile uyumludur ancak radyolojik olarak (USG, BT) AA gösterilemez (zaten eğer gösterilebilseydi, bu

hastalara acil apendektomi uygulanırdı).

- Bazı otörlere göre ender görülen bir durumdur ancak AA ameliyatı olan hastalar sorgulandığında bunların

birçoğunun daha önce birkaç kez benzer semptomların yaĢandığı öğrenilmektedir. Dolayısıyla bazı otörlere göre;

birçok AA hastası, rekürren apandisit ataklarından birinde akut tabloya girmektedir.

- BaĢka bir teoriye göre; rekürran apandisitli olgularda, etyolojide tekrarlayan iltihap değil, apendikse ait baĢka

patolojiler mevcuttur. Nitekim incidental apendektomi piyeslerinde yapılan incelemelerde olguların yaklaĢık 1/3‟ünde

histopatolojik anomalilere rastlanmıĢtır. Bunlar içinde en sık görülen, lokal fibrozis alanlarıdır.

- Tekrarlayan sağ alt kadran ağrıları olan olgularda oral yada rektal yolla baryumlu grafiler önerilmektedir.

Apendiksin tamamen yada kısmen dolmaması rekürren apandisit yönünde değerlendirilmektedir.

KLĠNĠK ve LABORATUAR BULGULAR

- AĢağıda sayılan karın fizik muayene bulgulardan bir ya da birkaçı genellikle pozitiftir.

- Defans: Karın ön duvarına bastırmakla oluĢan ağrıya bağlı istemsiz kas kontraksiyonu

- Rebound (= Blumberg) Bulgusu: Karın ön duvarına bastırılan el aniden çekildiğinde oluĢan ağrı.

- Rovsing Bulgusu: Sol alt kadrandan kolon gazı yukarı doğru itilerek çekumda distansiyon oluĢturulur. Böylece sol

taraf palpasyonunda sağda ağrı olur.

- Obturator Belirtisi: Diz eklemi 90 derece fleksiyonda iken dıĢ rotasyon yaptırılırsa M.Obturatorius Ġnternus ve

Externus kasılır. Eğer pelvik AA varsa bu durumda karında ağrı oluĢabilir.

- Psoas Belirtisi: Sırt üstü yatan hastada uyluk fleksiyona getirilir ve daha sonra adduksiyona zorlanırsa psoas kası

kasılır. Eğer retroçekal AA varsa karında ağrı oluĢabilir.

1- Bu pozisyonda bacağa dıĢ rotasyon yap

Obturator testi Pelvik AA

2- Bu pozisyonda uyluğa adduksiyon yap

Psoas testi Retroçekal AA

Lökositoz: Tanıda sensitivitesi yüksektir, ancak spesifitesi düĢüktür. Çünkü AA kliniğine neden olan birçok

hastalıkta lökositoz olur.

C-Reaktif Protein: Kc.de sentezlenen bir protein olup tüm bakteriyel infeksiyonlarda artar. Spesifik değildir.

Ayakta Direk Karın Grafisi: AA olgularında genelde karın sağ alt bölümünde küçük bir hava-sıvı seviyesi görülür.

Ancak patognomik bir bulgu değildir.

Baryumlu Grafiler (oral yada lavman): Çekuma ulaĢan baryum normal apendikslerin %90‟ını vizüalize eder. Yani

apendiks lümeni baryumla dolar ve görüntü verir.

- Hemen hemen hiçbir AA‟de Baryum apendiksi dolduramaz ve apendiks vizüalize edilemez. Bu yöntemin AA

tanısındaki doğruluk oranı %95 olarak gösterilmektedir.

- Çocukta genelde oral, yetiĢkinde ise genelde lavman yolu tercih edilir.

- Ancak iĢlem zordur, zaman alır (oral baryumlu grafide 6-12 saat), ekipman ve teknik personel gerektirir. Bu nedenle

günümüzde çok az uygulanmaktadır.

Indium ĠĢaretli Lökosit Sintigrafisi: Hastanın kendi lökositleri alınıp indium ile iĢaretlenir tekrar hastaya verilir. Ġki

saat sonra scan yapılır. Lökositler inflamasyonlu alanda toplanacaklardır. Pratikte uygulanımı oldukça güç, zaman

alıcı ve masraflı olduğu için pek taraftar bulmamıĢtır.

AA tanısında Alvarado Skor Sistemi

Bulgu Skor

Gezici ağrı

ĠĢtahsızlık

Bulantı/Kusma

Sağ alt kadran ağrısı

Rebound

AteĢ

Lökositoz

Sola kayma

1

1

1

2

1

1

2

1

Toplam: 10

9-10 puan: Büyük olasılıkla apandisit

7-8 puan: Olası apandisit

5-6 puan: Radyolojiden yararlan

USG

- USG‟de kompresyonla yok olmayan (non-compressible) ve çapı >6mm olan apendiks varlığı AA tanısı için

yeterlidir. Ayrıca apendikolit varlığı, periapendiküler sıvı varlığı da önemli tanısal kriterlerdir.

- USG‟de apendiksin bulunamamıĢ olması AA tanısını reddettirmez.

- Gebelerde ve çocuklarda uygulanabilir olması BT‟ye önemli bir üstünlüğüdür.

BT

- Çapın 6mm‟den büyük olması, duvarın kalın olması, mezonun geniĢlemiĢ olması tanısal kritlerdir.

- BT‟nin tanısal sensitivite ve spesifitesi USG‟den daha fazladır.

AYIRICI TANI

Cerrahi GiriĢim Gerektiren Akut Karınlar Cerrahi GiriĢim Gerektirmeyen Akut Karınlar

Kanamalar (solid organ, büyük damar, travma, vs) Metabolik (üremi, diabetik kriz, addison krizi,

akut porfiri, FMF)

Ġnfeksiyonlar (apandisit, kolesistit, divertikülit,

vs)

Hematolojik (orak hücreli anemi krizi, akut

lösemi)

Perforasyonlar Toksin ve Ġlaçlar (ilaç ve ağır metal

zehirlenmeleri, narkotik alımı, vs)

Obstüksiyonlar

Ġskemiler (mesenter embolisi, over torsiyonu,

iskemik kolit, vs)

- Akut mezenterik lenf adenit, akut gastroenterit, ürogenital sistem hastalıkları, üreter taĢı, Meckel divertiküliti,

intussusepsiyon, peptik ülser perforasyonu, divertikülit, primer peritonit, Henoch Schönlein purpurası, Yersenia

infeksiyonu, jinekolojik hastalıklar, PID, Fitz-Hugh Curtis sendromu, processus epiploika torsiyonu, Crohn hastalığı.

Pelvik Ġnflamatuar Hastalık (PID)

- Ġntrapelvik organlardan kaynaklanan tüm infeksiyöz olayları tanımlamak için kullanılır. En sık nedeni,

endoserviksde yerleĢen bakterilerin asandan infeksiyona neden olmasıdır.

- Erkeklerde PID olur mu? PID bir kadın hastalığımıdır ???

- Endometrit, myometrit, piyosalpenks, tuba-ovarian abse birer PID‟dir.

- En sık etken; N. Gonorre ve Clamidia Trochomaitis‟dir. Dolayısıyla tedavide bir beta laktam antibiyotik mutlaka yer

almalıdır.

- Kadınlarda negatif laparotomi oranını yükselten en sık neden PID‟dir.

Fitz-Hugh-Curtis Sendromu

- Akut salpenjitlilerde geliĢen perihepatit tablosudur. Ġnfeksiyonun doğrudan Kc.lojuna yayıılması sonucu

oluĢabileceği gibi, salpenksteki infekte kanın portal sisteme dökülmesi sonucu geliĢen bir protal flebit sonucu da

geliĢebilir.

- Sağ salpenks tutulmuĢsa klinik tablo AA‟le, perihepatit Ģiddetliyse akut kolesistitle karıĢtırılır.

- Laparotomide pelvisde salpenjitle birlikte perihepatik, periportal inflamasyon ve peritoneal adezyonlar görülür.

Perihepatik bölgeden kültür alınmalıdır. Kültürde N. Gonorre ve/veya Clamidia Trochomaitis gibi PID etkenlerinin

üremesi tanıyı kesinleĢtirir.

KARIġMASIN . . .

Apendektomiden birkaç gün sonra sağ üst kadran ağrısı Pile flebit

Sağ salpenjit + perihepatit Fitz Hugh Curtis Sendromu

Crohn

- Crohn olgularındaki terminal ileit bazen akut baĢlar ve AA‟i taklit eder.

- Crohnda salim olan apendiksin alınıp alınmayacağı tartıĢmalıdır. Apendiks bölgesinde (yani çekum ve terminal

ileumun son bölümü) inflamasyon yoksa apendektomi yapılmalı, az da olsa inflamasyon varsa alınmamalı görüĢü en

çok taraftar bulan görüĢtür. Bu tartıĢmanın nedeni, bu olgularda apendiks güdüğünden kaçak geliĢme riskinin yüksek

olmasıdır.

Fistül olan her apendektomide crohn mutlaka araĢtırılmaldıdır...

Apendektomi Ameliyatıyla Ġlgili Birkaç Not...

- Apandektomi bir kontamine ameliyat olduğu için, katlar kapatılırken, hiç bir aĢamada, kontinü dikiĢ kullanılmaması

önerilir.

- Karın katlarının infekte olmasının engelle