Genoptræningsforløbs - beskrivelse for

Genoptræningsforløbs-beskrivelse for Titlen skal beskrives således at den tydeligt markerer, hvilken patient-

gruppe det drejer sig om, og hvilket forløb den dækker). Titlen skal være

så beskrivende for den nedenstående genoptræningsforløbsbeskrivelse at

den kan anvendes som søgemulighed.

Tværsektoriel genoptrænings-forløbsbeskrivelse, Region Hovedstaden

Farverne på omslaget er valgfrit, men skabelonen er fast

[År]

Håndbog for udarbejdelse af

genoptræningsforløbsbeskrivelser

April, 2015

1

Organisation

Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er udarbejdet under Udviklingsgruppen for Genoptræning, Den

Administrative Styregruppe i Region Hovedstaden (DAS).

Styregruppe

Administrativt

Merete Røn Christensen, Rehabiliteringschef, Center for Kvalitet og Sammenhæng, Københavns Kommune.

Morten Østergaard, Ledende terapeut, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler.

Metode konsulenter

Lars Damkjær, fysioterapeut, konsulent, MR, Københavns Kommune

Susan Warming, fysioterapeut, seniorforsker, Ph.d., Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Projektleder(e)

(navn, uddannelse, titel/grad, ansættelsessted)

Projektgruppe

(navn, uddannelse, titel/grad, ansættelsessted)

Kontaktadresse(r)

(på projektledere, inkl. e-mail)

Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse– (projektledere 1ste og 2nden forfattere,

derefter projektgruppe i alfabetisk orden)og til slut metodekonsulent(er), Udviklingsgruppen for

Genoptræning, Region Hovedstaden, år

2

Indhold

1. Evidensens kvalitet og anbefalingens styrke

1.1. (GRADE)

2. Centrale budskaber/sammenfatninger af anbefalinger

2.1. Flowchart over genoptræningsforløb

3. Indledning

3.1. Organisering og formål

3.2. Intentionen med genoptræningsforløbsbeskrivelsen

3.3. Målgruppe

3.4. Emneafgrænsning

3.5. Revision/opdatering

4. Baggrund (max 1 side)

5. Formål

6. Fokuserede spørgsmål

6.1. definition af nøgleord/forkortelse

7. Materiale og metode

7.1. patientgruppen

7.2. litteratursøgning (søgematrix i bilag)

7.3. inklusions-og eksklusionskriterier

7.4. udvælgelsesproces

7.5. PRISMA-flowchart

7.6. læsning og vurdering

7.6.1. læsevejledning

7.6.2. prioritering af effektmål (hvis GRADE)

7.6.3. Indhentning af klinisk erfaring

8. Resultater

9. Perspektiver

10. Bilag

10.1. Søgestrategi

10.2. Inkluderede studier

10.3. Ekskluderede studier efter fuldtekst læsning

10.4. Anvendte effektmål i inkluderede studier

10.5. GRADE

10.6. Rammebeskrivelse for tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser (skal ikke med i

den endelige genoptræningsforløbsbeskrivelse)

3

1. Evidensens kvalitet og anbefalingens styrke (GRADE)

Vurderingen af den samlede evidens og efterfølgende graduering af anbefalingernes styrke baserer sig på

GRADE (Grading of Recommandations Assessment, Development and Evaluation)

http://www.gradeworkinggroup.org og bilag 10.3

Kvaliteten af studierne vurderes og gradueres i forhold til deres outcome/effektmål i samlede grupper på

baggrund af kvalitetsparametrene Risk of bias, Inconsistency, Impression, Indirectness og Publication bias.

Efterfølgende inddeles den samlede kvalitet af evidens i 4 niveauer.

Høj (⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕)

Vi er meget sikre på, at den sande effekt ligger tæt på den estimerede effekt. Moderat (⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕ ) Vi er moderat sikre på den estimerede effekt. Den sande effekt ligger sandsynligvis tæt på denne, men der er mulighed for, at den er væsentligt anderledes. Lav (⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕ ) Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt kan være væsentlig anderledes end den

estimerede effekt.

Meget lav (⊕⊕⊕⊕ ))))

Vi har meget ringe tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt vil sandsynligvis være væsentligt

anderledes en den estimerede effekt.

Anbefalingens styrke

En anbefaling kan enten være stærk eller svag/betinget eller være for eller imod en given intervention. Der

gives følgende fire anbefalinger.

Stærk anbefaling for

Der gives en stærk anbefaling for, når de samlede fordele ved intervention vurderes at være klart større

end ulemperne.

Ordlyd: Vi anbefaler at give/bruge/anvende…. den pågældende intervention

Svag/betinget anbefaling for

Der gives en svag/betinget anbefaling når det vurderes at fordelene ved intervention er marginalt større

ende ulemperne, eller den tilgængelige evidens ikke kan udelukke en væsentlig fordel ved en eksisterende

praksis, samtidig med at det vurderes at skadesvirkningerne er få eller fraværende.

Ordlyd: (Vi) foreslår/overvej at anvende… den pågældende intervention

Svag/betinget anbefaling imod

Der gives en svag/betinget anbefaling imod når det vurderes, at ulemperne ved interventionen er større

end fordelene, men hvor dette ikke underbygget af stærk evidens. Anvendes også hvor der er stærk

evidens for både gavnlige og skadelige virkninger, men hvor balancen er vanskelig at afgøre.

4

Ordlyd: Anvend kun… efter nøje overvejelse, da den gavnlige effekt er usikker…. eller Vi foreslår ikke at

anvende…. Den pågældende intervention

Stærk anbefaling imod

Der gives en stærk anbefaling imod nå det vurderes at der er evidens af høj kvalitet, der viser at de samlede

ulemper ved interventionen er klart større end fordelene. Den gives også når gennemgangen af evidensen

viser, at en intervention med stor sikkerhed er nyttesløs.

Ordlyd: Giv ikke/brug ikke/anvend ikke/undlad at….

God Klinisk praksis √

God praksis bygger på faglig konsensus blandt medlemmerne af arbejdsgruppen. Kan anvendes som

supplement til anbefalingerne eller anvendes når der ikke foreligger evidens, men hvor særlige aspekter af

anerkendt klinisk praksis ønskes fremhævet. Anbefalingen kan være enten for eller imod interventionen.

Ordlyd for: Arbejdsgruppen anser det for god praksis at anvende…

Ordlyd imod: Arbejdsgruppen anser det ikke for god praksis rutinemæssigt at anvende…

5

2. Centrale budskaber/sammenfatning af anbefalinger

Anbefalingerne (GRADE og god klinisk praksis) listes op under deres tidsforløb og fokuserede spørgsmål med

deres relevante symboler for styrken af anbefalingen.

2.1. Flowchart

Flowchartet indsættes her, med styrken af anbefalinger samt sidetal på hvor dokumentationen

for evidensen findes i rapporten.

Generisk flowchart over genoptræningsforløbet for …

Uge (ugeopdeling og navn på den enkelte aktuelle fase indføjes)

Opr I/medicinsk

behandling I

Opr.II/medicinsk

behandling II

Konservativ

Tid

Stillingtagen til primær behandling (fx operation/operationstype/medicinsk behandling)

Her indskrives anbefalingerne incl. God

praksis anbefalingerne for den enkelte

tidsmæssige fase. Sidetal for

dokumentationen indsættes i parentes












Her indskrives anbefalingerne incl.

God praksis anbefalingerne for den

enkelte tidsmæssige fase. Sidetal for

dokumentationen indsættes i

parentes

Her indskrives anbefalingerne incl.

God praksis anbefalingerne for

den enkelte tidsmæssige fase.

Sidetal for dokumentationen

Her indskrives anbefalingerne

incl. God praksis anbefalingerne

for den enkelte tidsmæssige fase.

Sidetal for dokumentationen

indsættes i parentes

Her indskrives anbefalingerne

incl. God praksis

anbefalingerne for den enkelte


dokumentationen indsættes i

parentes

Her indskrives

anbefalingerne incl. God

praksis anbefalingerne for

den enkelte tidsmæssige

fase. Sidetal for

dokumentationen


Her indskrives




Her indskrives




fase. Sidetal for

dokumentationen


Her indskrives




fase. Sidetal for

dokumentationen





Forløb Behandling

Det kan anbefales at

patienterne minimum får

tilbudt et 12 ugers

superviseret

postoperativt

genoptræningsforløb.

Det anbefales at patient

og superviserende

terapeut, under hele

genoptræningsforløbet,

har mulighed for lægeligt

tilsyn såfremt de

forventede mål for

genoptræningen ikke nås

Sidetallene i parentes refererer til yderligere information i genoptræningsforløbsbeskrivelsen.

6

3. Indledning

3.1. Organisering og formål med genoptræningsforløbsbeskrivelsen

Region Hovedstaden og de tilhørende kommuner har i deres sundhedsaftale forpligtiget sig til at udarbejde

genoptræningsforløbsbeskrivelser på alle relevante genoptræningsgrupper1.

Genoptræningsforløbsbeskrivelserne er en del af kvalitetsudviklingsprocessen, som har fokus på udvikling

af tværsektorielle og tværfaglige evidensbaserede genoptræningsforløb, der skal kunne anvendes nationalt.

Formålet med udarbejdelse af en genoptræningsforløbsbeskrivelse er at sikre at patienterne/borgerne får

den bedst mulige behandling på tværs af sektorer, og at der bliver konsensus omkring målet for

behandlingen uanset hvor i genoptræningsforløbet patienten/borgeren befinder sig.

For udvælgelse af emner for tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser, arbejder Region

Hovedstaden ud fra følgende rationaler. Det tilstræbes at det valgte emne repræsenterer en

genoptræningsopgave der udføres i begge sektorer og har en vis volumen. At der i det valgte emne

foreligger udfordringer, og dette anerkendes i begge sektorer. At det valgte emne indeholder en vis

kompleksitet, og at dette anerkendes i begge sektorer. At det valgte emne er et område, hvor der er

uensartet tilbud på tværs af regionen.

Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er udarbejdet på baggrund af en systematisk søgning og vurdering af

den dokumenterede evidens sat i relation til at genoptræning er et forløb med et start- og sluttidspunkt.

Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er et evidensbaseret fundament for praksis, og kommer med

anbefalinger ud fra den tilgængelige evidens sat ind i et tidsmæssigt perspektiv. I lighed med andre

systematiske oversigtsartikler bør dette arbejde opdateres, når ny viden forelægger.

3.2. Intentionen

Intentionen med genoptræningsforløbsbeskrivelsen er at give et evidensbaseret fundament for praksis sat

ind i et tidsmæssigt perspektiv. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen dikterer således ikke et

standardbehandlingsforløb, men udstikker en evidensbaseret referenceramme.

Overholdelse af en genoptræningsforløbsbeskrivelse vil ikke i alle tilfælde garantere et succesfuldt forløb,

da den ikke skal fortolkes som, at den inkluderer alle metoder til håndtering af genoptræningen - andre

metoder kan evt. føre til det samme resultat.

1 Sundhedsaftale 2015-18 for Region Hovedstaden og kommunerne i regionen.

7

Beslutning om behandling til den enkelte patient bliver taget på baggrund af alle tilgængelige data om den

enkelte patient.

Den endelige beslutning omkring behandlingsforløbet kan kun tages af de sundhedsprofessionelle, som er

ansvarlige for de kliniske procedurer og behandlingsplanen. Den beslutning skal tages i samråd med

patienten, som bliver oplyst om diagnosen, behandlingsmulighederne og evidensen herfor.

Det anbefales dog at væsentlige ændringer fra anbefalingerne i genoptræningsforløbsbeskrivelsen, som for

eksempel brugen af lokale guidelines, bliver argumenteret for og dokumenteret i patientens journal.

3.3. Målgruppe

Målgruppen for genoptræningsforløbsbeskrivelsen er terapeuter og øvrige sundheds- & fagprofessionelle,

der arbejder med genoptræning af ovenstående patientgruppe. Desuden beslutningstagere i kommuner og

regioner, der ønsker at tilrettelægge og tilbyde borgere et evidensbaseret genoptræningsforløb.

3.4. Emneafgrænsning

(skrives hvis der er nogle sådanne fx ved nogle kroniske sygdomme, hvor der kan opstå akut forløb som

indebærer sektorskift og øvrige indsatser.)

3.5. Revision/opdatering

Det anbefales at genoptræningsforløbsbeskrivelsen opdateres når væsentlig ny viden fremkommer,

dog senest om 5 år. Ansvaret for opdatering påhviler Udviklingsgruppen for Genoptræning under

Region Hovedstaden.

8

4. Baggrund

(max 1 side, hvor de vigtigste dokumenterede begrundelser for at dette emne fylder og tages op. Fx

forekomst, hvem rammer det, hvad ved vi overordnet om funktionsniveau/funktionsevne på det valgte

området)

5. Formål

Formålet er at udarbejde en (tværfaglig) tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse baseret på en

systematisk litteratursøgning, vurdering af den samlede evidens suppleret med arbejdsgruppens kliniske

erfaringsbaseret viden. Endvidere er formålet at anskueligøre hvilken træning og hvornår i forløbet det bør

initieres.

6. Fokuserede spørgsmål

(skriv de fokuserede spørgsmål op i punktform)

6.1. Definition af nøgleord/forkortelser

7. Materiale og Metode

7.1. Patientgruppen

Her skrives ind definition af hvilken patientgruppe, herunder de diagnosekoder

genoptræningsforløbsbeskrivelsen omhandler

7.2. Litteratursøgning

(hvilke databaser er søgt fx Pubmed, Embase, Cinahl, Cochrane, PeDro, OT-seeker) hvilken periode

og hvilke begrænsninger fx aldersgruppe, sprog, studiedesigns etc.

7.3. In- og eksklusionskriterier

7.4. Udvælgelsesproces

(her skrives ind hvem der har foretaget og hvordan udvælgelsen er foregået samt hvor mange

studier man er endt op med – teksten til PRISMA-flowchartet)

7.4.1. Prisma flowchart

9

PRISMA Flow Diagram

From: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The

PRISMA Sement. PLoS Med 6(6): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed1000097

Records identified through

database searching

(n = )

Scre

enin

g In

klu

der

et

Egn

et/k

valif

ikat

ion

Id

enti

fika

tio

n

Additional records identified

through other sources

(n = )

Records after duplicates removed

(n = )

Records screened

(n = ) Records excluded

(n = )

Full-text articles assessed

for eligibility

(n = )

Full-text articles excluded,

with reasons

(n = )

Studies included in

qualitative synthesis

(n = )

Studies included in

quantitative synthesis

(meta-analysis)

(n = )

10

7.5. Læsning og vurdering

7.5.1. læsevejledning

(her skrives at genoptræningsforløbsbeskrivelsen er opdelt i tidsmæssige faser).

Hver fase begyndes med en generel beskrivelse af genoptræningens mål i den aktuelle fase. Dernæst er

evidensen for genoptræningen i den aktuelle fase beskrevet ud fra de inkluderede studier. Baseret på

principperne i GRADE, opsummeres studiernes resultater med en efterfølgende kvalitetsvurdering samlet

set og på tværs af studierne for hvert effektmål præsenteret i en evidensprofil. Egentlige beregninger af

risiko vil kun i begrænset omfang blive præsenteret, da den nødvendige ekspertise for dette arbejde ofte

ikke er tilgængelig i region eller kommune.

Ved afslutningen af hver fase angives den samlede evidensbaserede anbefaling vurderet ud fra

principperne i GRADE. De evidensbaserede anbefalingerne suppleres med anbefalinger baseret på kliniske

retningslinjer og arbejdsgruppens erfaringsbaserede kliniske anbefalinger markeret med √.

7.5.2. prioritering af effektmål (de fundne effektmål i afgørende/kritiske, vigtige og ikke

vigtige/surrogatmål – se evt. www.guidelinedevelopment.org/handbook/ eller nedenstående

eksempel)

Død Kritiske

effektmål Sygdom, recidiv, indlæggelse osv.

Funktionsniveau Vigtige

effektmål Helbredsrelateret livskvalitet

Smerte

Bevægelighed Surrogat

mål Styrke

Ødem

8. Resultater

Fokuseret spørgsmål/fase 1 (fx tidlig mobilisering/genoptræning) uge x-y

Arbejdsgruppen gennemgår det fokuserede spørgsmål/hvad fasen indebærer. Kan evt. være opdelt i

overordnede dele af en genoptræningsintervention fx balance- styrke- bevægeligheds- og

udholdenhedstræning.Kort præsentation af de studier der danner baggrund for udformningen af

anbefalingen

11

Vurdering af kvaliteten af evidensen for hvert effektmål (Evidensprofil)

Antal studier (design)

N= (I/K)

Bias

Inkonsistens

Indirekte evidens

Unøjagtighed

Publikations bias

Kvalitet GRADE

Navn på effektmål X rct, Y kohorte

Z/W ja nej nej nej ja (⊕⊕ OO )

Nej=ingen alvorlig risiko ja= alvorlig risiko ?=uafklaret risiko

Begrundelse for den samlede kvalitetsvurdering og det samlede svar på det fokuserede spørgsmål

Risiko for bias Kun studiet af x vurderes at være af høj kvalitet. De to øvrige er af lav kvalitet samt ældre dato. Utilstrækkelig randomiseringsprocedure, ingen skjult allokering etc.

Inkonsistens Der nedgraderes ikke da der ikke foreligger nogen sandsynlig inkonsistens mellem studierne på de vigtige effektmål.

Indirekte evidens Der nedgraderes ikke da vigtige effektmål er præsenteret i studierne

Unøjagtighed Der er ringe mulighed for at vurdere unøjagtighed da nogle af studierne er af ældre dato og ofte ikke repræsenteret med konfidensintervaller. X studier præsenterer dog smalle konfidensintervaller og der nedgraderes derfor ikke

Publikationsbias Generelt er studierne af ældre dato hvorfor der nedgraderes da der en øget risiko for publikationsbias

Her suppleres med arbejdsgruppens overvejelser i forhold til studiernes kvalitet, patient præferencer,

gavnlige og skadelige virkninger)

Arbejdsgruppens overvejelser

Kvaliteten af evidensen

Balance mellem gavnlige og skadelige virkninger

Patientpræferencer

Andre overvejelser

Samlet anbefaling gives og suppleres med evt. god praksis.

Fokuseret spørgsmål/fase 2 (fx intensiv genoptræning/protesetræning) uge x-y

Fokuseret spørgsmål/fase 3 (fx sen fase/aktiviteter i hjemmet) uge x-y

Fokuseret spørgsmål/fase 4 (fx træning målrettet sport/særlige aktiviteter) uge x-y

12

9. Perspektiver

Her kommer overvejelser ind omkring behovet for yderligere forskning på hele feltet, evt. delområder

eller effektmål. Hvad GOFB skal bruges til evt. behovet for lokale instrukser/vejledninger etc. Andre

områder indenfor feltet der evt. mangler at blive belyst.

13

10. Bilag

10.1. Søgestrategi

Patients Combined with OR

AND Intervention Combined with OR

AND Comparison Combined with OR

AND Outcome Combined with OR

Limits: Languages: Results:

14

10.2. Inkluderede studier

(RCT vurderes med Cohranes Risk of Bias, Systematiske reviews vurderes med AMSTAR, Observationelle

studier vurderes med SIGN og Guidelines vurderes med AGREE)

Titel Formål Deltagere

Intervention kontrol

Interven-

tion

Effektmål Resultater Kvalitets-

vurdering

Begrundelse

15

10.3. Ekskluderede studier efter gennemlæsning af fuld tekst

Forfatter, titel, år Årsag til eksklusion

16

10.4. Anvendte effektmål i inkluderede studier

Navn

(måleinstrument)

Reference Beskrivelse Validitet/

reliabilitet

Dansk version

17

10.5. GRADE

Ned- og opgradering af evidens i Grade

Evidensniveau Studiedesign Nedgradering Opgradering Høj Randomiserede forsøg Risiko for bias

Inkonsistens Indirekte evidens Unøjagtighed Publikationsbias

Effektstørrelse Dosis-respons Konfounding

Moderat Lav Observationelle studier Meget lav

Evidensen kan nedgraderes en til to evidensniveauer for hvert af følgende domæner: • risiko for bias

• inkonsistens

• indirekte evidens

• unøjagtighed

• publikationsbias. For hvert domæne i de tilgrundliggende primærstudier kan en nedgradering foretages. Er problemet mindre nedgraderes domænet et niveau (eksempelvis fra høj til moderat) og er problemet stort nedgraderes det to niveauer (eksempelvis fra høj til lav).

Risiko for bias

Findes der retningslinjer eller systematiske oversigtsartikler, hvor der er foretaget en relevant vurdering af bias i primærstudierne, kan disse overtages. Ellers kan man bruge Cochrane’s Risk of Bias Tool til at vurdere randomiserede forsøg, SIGN50 til observationelle studier. Eksempelvis vil et randomiseret forsøg med manglende blinding, risiko for selektionsbias grundet manglende skjult allokering og stort frafald nedgraderes to niveauer, hvorimod et randomiseret forsøg alene med moderat frafald vil nedgraderes et niveau. Selektiv rapportering af effekter (kun de mest positive rapporteres) kan også være en bias, som bør vurderes.

Inkonsistens

Hvis der er inkonsistens i resultaterne fra forskellige studier nedgraderes evidensen. Inkonsistens kan skyldes forskelle i populationer, interventioner, behandling i kontrolgruppen eller definition af effekter. Er der en god forklaring, der opfylder subgruppe kriterierne, herunder at de stemmer med få og a priori definerede hypoteser, så nedgraderer man ikke, men vil snarere differentiere de anbefalinger men vil komme med til forskellige subgrupper.

Indirekte evidens

Relaterer evidensen sig ikke direkte til ens kliniske spørgsmål foretages en nedgradering. Indirekte evidens kan have to baggrunde: 1. man ønsker at sammenligne to behandlinger overfor hinanden, men de enkelte behandlinger er kun sammenlignet overfor placebo. 2. Der er forskelle i population, intervention, kontrolgruppe eller den måde effekterne er målt på mellem det kliniske spørgsmål og de tilgrundliggende studier. Eksempler: Spørgsmålet relaterer sig til ældre med multiple komorbiditeter, men evidensen stammer fra midaldrende relativt raske personer. Spørgsmålet relaterer sig til kirurgisk behandling på et provinshospital i et udviklingsland, men evidensen relaterer sig til behandling på et højtspecialiseret universitetshospital i et industrialiseret land. Spørgsmålet relaterer sig til 40 mg simvastatin behandling i kontrolgruppen, men evidensen stammer fra studier med 10 mg simvastatin. Spørgsmålet relaterer sig til diabetiske komplikationer, men evidensen stammer fra effekt på blodsukker.

18

Unøjagtighed

Hvis effekt-estimatet er unøjagtigt, dvs. konfidensintervallerne er store, foretages en nedgradering. Det vurderes, om konfidensintervallet overlapper den mindste relevante forskel.

Publikations-bias

Hvis der er tegn på publikations-bias (manglende publicering af hele studier) eller selektiv rapportering af effekter (kun de mest positive rapporteres) foretages en nedgradering. Det ses eksempelvis, hvis der kun er publiceret studier, der anvender metoder til at effekter, som ikke svarer til, hvad man vil forvente at anvende (ek-sempelvis brug af en atypisk depressionsskala).

Opgradering Evidensen fra observationelle studier kan opgraderes en til to niveauer inden for følgende domæner:

• effektstørrelse • dosis-respons • konfounding

For hvert domæne i de tilgrundliggende primærstudier kan der foretages en opgradering. Styrker domænet evidensen lidt, opgraderes det et niveau (eksempelvis fra lav til moderat), og styrker det evidensen meget, opgraderes det to niveauer (eksempelvis fra lav til høj). Effektstørrelse

Hvis effekten i et observationelt studie er stor, kan evidensen opgraderes et niveau, og hvis den er meget stor to niveauer. Der er her tale om helt ekstraordinære tilfælde, hvor der er tale om en faktor fem til ti relativ forskel mellem grupperne.

Dosis-respons

Hvis der er effekt af dosis-respons kan evidensen opgraderes. Eksempelvis doseringen af AK-behandling og blødningsrisiko.

Konfounding

Evt. ukontrolleret konfounding vil bidrage til at underestimere effekten. Eksempelvis hvis en given behandling kun gives til de mest syge patienter, så vil manglende kontrol for sygdomsgrad bevirke, at effekten på mortalitet underestimeres. Kilde: www.sst.dk

19

10.6. Rammebeskrivelse for de tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser (skal ikke med i selve genoptræningsforløbsbeskrivelsen)

Baggrund

Genoptræning af patienter i forbindelse med hospitalsindlæggelse varetages ofte i et delt samarbejde

mellem hospitaler og kommuner. Sundhedsaftalerne understøtter det forpligtende samarbejde mellem

region og kommune omkring at skabe sammenhængende patientforløb på tværs af sektorgrænserne.

Sundhedsaftalerne på genoptræningsområdet skal blandt andet sikre kommunikation og koordination

mellem parterne om genoptræningsopgaven, så borgeren/patienten oplever et effektivt

genoptræningsforløb af høj kvalitet2.

Tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser er i denne sammenhæng et redskab til sikring af, at

genoptræningsforløbet sker koordineret, rettidigt samt har en klar og tydelig ansvars- og opgavefordeling

på tværs af hospital og kommune.

Formål

Formålet med skabelonen er, at den skal kunne anvendes i de enkelte regioners arbejde med udarbejdelse

af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser. Forløbsbeskrivelserne udarbejdes på baggrund af

foreliggende evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats (evidens). Skabelonen angiver

retningslinjer for/metoden til at sikre en ensartet kvalitet at den evidens, der indsamles.

Retningslinjer for implementering af genoptræningsforløbsbeskrivelsen indgår ikke i formålet med

skabelonen.

Definitioner

Forløbsbeskrivelse

En forløbsbeskrivelse beskriver rækkefølgen af faglige indsatser i et samlet forløb (hér et

genoptræningsforløb), fra patientens/borgerens indlæggelse på hospitalet til efter udskrivning til

kommunen. En forløbsbeskrivelse indeholder desuden en oversigt over relevante part(er) / fagpersoner,

der er involveret i de enkelte trin af genoptræningsforløbet, samt hvornår i processen de bør involveres.

I ”Forløbsprogrammer for kronisk sygdom” fra Sundhedsstyrelsen 2008 lyder definitionen af en

forløbsbeskrivelse således: ”Beskrivelse af patientforløb for udvalgte patientgrupper, hvor de

sundhedsfaglige beslutninger og handlinger og de organisatoriske elementer er koordineret”.

I Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner fra Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren

2003 defineres en forløbsbeskrivelse som: ”Beskrivelser af patientforløb for udvalgte patientgrupper, hvor

de sundhedsfaglige beslutninger og handlinger og de organisatoriske elementer er koordineret”.

Genoptræning

Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem borger, pårørende og

sundhedsfagligt personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af

2 Jf. Bekendtgørelse om Sundhedskoordinationsudvalg og Sundhedsaftaler, samt Vejledning om

sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

20

funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt,

emotionelt og socialt3.

Grundlaget for genoptræningsydelser af høj faglig kvalitet og international standard baseres på den

foreliggende evidens og den sundhedsfaglige indsats sikres gennem anvendelse af evidensbaserede

anbefalinger.

I det følgende vil det blive beskrevet hvordan man gennem den samme systematiske metode (systematisk

review) kan sikre fælles kvalitet i tilvejebringelse af evidens, på tværs af regioner.

Tilvejebringelse af evidens

For at sikre genoptræningsforløbsbeskrivelser af høj faglig kvalitet foretages et litteraturstudie, som

baserer sig på et systematisk review. Et systematisk review indebærer udarbejdelse af protokol, der

indeholder et klart formål, beskrivelse af materiale og metode samt tidsplan. Der defineres fokuserede

kliniske spørgsmål, der opstilles klare in- og eksklusionskriterier for hvilke artikler, der foretages en

udtømmende litteratursøgning, og det beskrives, hvordan man vil vurdere kvaliteten af de fundne artikler.

Med baggrund i litteraturstudiet vurderes den foreliggende evidens indenfor et specifikt

genoptræningsområde/diagnosegruppe. Efterfølgende udarbejdes der anbefalinger evt. en klinisk

vejledning, for det pågældende genoptræningsområde og -forløb. I den endelige

genoptræningsforløbsbeskrivelse gives evt. anvisninger på en hensigtsmæssig opgavefordeling mellem

hospital og kommune, betydning af ventetider evt. afdækket ved patientinddragelse.

Anbefaling 1

Det anbefales, at de projektledere, der indgår i arbejdet med udarbejdelsen af tværsektorielle

genoptræningsforløbsbeskrivelser har videnskabelig metode kendskab i forhold til at udarbejde en

protokol, foretage litteratursøgning samt erfaring med at vurdere kvaliteten af den fundne litteratur ud fra

gennemarbejdede publicerede evalueringsredskaber/tjeklister. Endvidere anbefales det at arbejdsgruppens

medlemmer er for fortrolige med kritisk litteraturlæsning.

Protokol

Formål:

Operationalisering af formål til brug for litteratursøgning ofte ud fra PICO (Patient, Intervention,

Comparison – Outcome).

3 Jf. Ministeriet for Sundhed og forebyggelse: ”Vejledning om træning i kommuner og regioner”, december 2009, side

10

21

Metode:

Definition af nøgleord

Der redegøres for søgedatabaser – i relation til genoptræning/behandling vil relevante søgedatabaser være

PUBMED, Medline, PEDro, Cinahl, The Cochrane library, Embase, OT-seeker. For guidelines er relevante

databaser fx GIN (intl), NICE (uk), SIGN, NGC (US), SBU (Sverige), Socialstyrelsen (Sverige),

Kunnskapssentreret (Norge), Helsebiblioteket (Norge), Sundhedsstyrelsen (DK), samt fagdatabaser som fx

KNGF (Holland)

Søgeperiode Afgrænse indenfor hvilken periode vil man finde sin litteratur fx 1990-2014.

Sprog Afhængig af den relevante litteraturs sprogområde, men kan også være afhængig hvilke

sprog de, der foretager den systematiske oversigt selv behersker eller tilgængelige øvrige

ressourcer.

Inklusions- og eksklusionskriterier

Her defineres hvilke studietyper/designs, man vil vælge at lade indgå i sin søgning.

Kvantitative: RCT, systematiske reviews, metaanalyser, kohorte, case-kontrol, case

reports etc.

Kvalitative designs: forskellige former for interview, dokumentanalyse.

Guidelines kan også indgå i udarbejdelsen af en genoptræningsforløbsbeskrivelse.

Søgematrix Der udarbejdes en søgematrix som ofte vil være en kombination af fritekst og MeSH-ord

(Medical Subject Headings) indenfor hvert PICO område.

Herefter kombineres med de boolske operatører især OR og AND. NOT bruges med

forsigtighed, da relevant litteratur risikerer at blive udeladt.

Litteratur 1 Abstrakt på den fundne litteratur læses uafhængigt af to personer ud fra a priori

fastlagte kriterier (relateret til relevans for forskningsspørgsmålet). Der afholdes

konsensusmøde mellem de 2 personer og relevante abstrakts fremskaffes i artikelform.

Ved uenighed eller tvivl hos de to personer fremskaffes artiklen til gennemlæsning,

hvorefter afgørelse træffes.

22

Litteratur 2 Relevant litteratur (artikler) gennemlæses af min. 2 personer og vurderes ud fra

anerkendte evalueringsredskaber for kritisk litteraturlæsning. Endvidere håndsøges i den

indhentede litteraturs referencelister for evt. manglende fundne artikler ved søgning.

Der afholdes konsensusmøde(r). Ved uenighed om relevans og/eller vurdering læses

artiklen af ”udenforstående” fagpersoner (projektledere) med viden indenfor kritisk

litteraturlæsning, som vurderer og træffer den endelig afgørelse.

Når den kritiske litteraturlæsning og vurdering er tilendebragt opstilles oversigt over de inkluderede studier

(eksperimentelle som observationelle) i en evidenstabel. På baggrund af den læste litteratur og

evidenstabel udarbejdes anbefalinger og genoptræningsforløbsbeskrivelse for det pågældende område.

For den kvalitative litteratur, der i denne kontekst evt. anvendes, opstilles en tilsvarende oversigt med en

konkluderende prosatekst.

Anbefaling 2

Der bør indgå 2 projektledere (en fra hver sektor). Afhængig af faggruppens ydelser til undersøgte

patientgruppe bør de være fra hver sin faggruppe (ergoterapeut, fysioterapeut). Projektlederne er ansvarlig

for udarbejdelse af protokol for den systematiske litteratur oversigt. Herunder søgematrix og inddragelse af

relevant litteratur til vurdering, tidsplan samt afslutningsvis udarbejdelse af evidenstabel og anbefalinger

samt den endelige genoptræningsforløbsbeskrivelse.

Anbefaling 3

Til den kritiske litteraturlæsning og vurdering af evidens bør indgå en arbejdsgruppe på min. 2 personer

(afhængig af den relevante litteraturs omfang). Kriterierne i forhold til repræsentativitet er de samme som

for projektledere. Er den fundne litteratur kvantitativ omfangsrig bør overvejes evt. at indsnævre

søgeperiode eller udvidelse af arbejdsgruppe.

Tidsforbrug – systematisk review

For arbejdsgruppen estimeres tidsforbruget til ca. 2½-3 timer pr. artikel pr. person. Dertil kommer

afholdelse af konsensusmøder internt og med projektledere, herunder udfyldelse af evidenstabel vha.

evalueringsredskaber 80 timer.

For projektlederne estimeres tidsforbruget til ca. 10-15 min pr. abstrakt pr. person. Dertil kommer

udarbejdelse af protokol og søgning estimeret til ca. 75 timer, fremskaffelse af relevante artikler 20 timer,

mødetid internt og med arbejdsgruppe/styregruppe 80 timer samt udarbejdelse af anbefalinger og

genoptræningsforløbsbeskrivelse ca. 150 timer. Hvor intet andet står, er ovenstående estimater anslået pr.

person (se nedenstående tabel).

23

Tabel over estimeret tidsforbrug for udarbejdelse af genoptræningsforløbsbeskrivelse på baggrund af

systematisk review:

Arbejdsprocesser estimeret pr. pers Projektleder(e) Arbejdsgruppe

Udarbejdelse af protokol + søgematrix 35 timer

Litteratursøgning 40 timer

*Gennemlæsning af abstracts 10-15 min. pr abstrakt pr pers

**Vurdering og udvælgelse af litteratur på

baggrund af abstracts

5 timer pr. pers

Fremskaffelse af litteratur til vurdering 10 timer

Håndsøgning via udvalgt litteraturs referencer 10-15 min. pr udvalgt litteratur

*Gennemlæsning og vurdering af litteratur 2½-3 timer pr artikel pr

pers

Afholdelse af konsensusmøder 1½ time pr 10 artikler 1½ time pr 10 artikler

Resultat/evidenstabel og udarbejdelse af

anbefalinger

40-50 timer 10-15 timer pr pers

Udarbejdelse af

genoptræningsforløbsbeskrivelse

40-50 timer 5-10 timer pr pers

*to personer læser og vurdere abstracts, der skal vurderes og indgå i det systematiske review

**minimum to personer læser og vurdere den fundne litteratur individuelt

Erfaringerne, baseret på udarbejdelse af 6 genoptræningsforløbsbeskrivelser, viser at ovenstående

beregninger er realistiske forudsat at de beskrevne anbefalinger følges.

Evalueringsredskaber

Guyatt GH et al – GRADE guidelines: A new series of articles in Journal of Clinical Epidemiology. J Clin

Epidemiol. 2010; 64: 380-82 www.grade.org

Randomiserede kontrollerede studier - Higgins JPT, Green S (editors) Cochrane handbook for Systematic

Reviews of Interventions. www.cochrane-handbook.org

Systematiske Reviews – Shea BJ et al. AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the

methodological quality of systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (10) 1013-20

Observationelle studier - Sign50: www.sign.ac.uk

24

Diagnostiske studier – Whiting PF et al QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med. 2011 Oct 18;155(8):529-36.

Guidelines - AGREE II: www.agreetrust.org

LANCET – Qualitative research: Standards, challenges, and guidelines; Malterud K, 2001, 358 (11) 483-88

JAMA – Users’ Guides to the Medical Literature, XXIII Qualitative Research in Health Care, A. Are the results

of the study valid?; Giacomini MK and Cook DJ, 2000, 284 (3) 357-362

CASP – “10 Questions to help you make sense of Qualitative Research”

Guidelines for critical review form: Qualitative Studies (version 2.0) Letts L, Wilkins S, Law M, Stewart D,

Bosch J, Westmorland M, 2007

Nedenstående litteraturliste er eksempler på basis litteratur i forbindelse med udarbejdelse af systematiske

oversigter og kliniske vejledninger

Litteraturliste

Evidensbaseret medicin – Bak Andersen I og Matzen P, 2007, ISBN 978-87-12-04359-1, Gads Forlag SIGN 50 – A guideline developer’s handbook, 2008, ISBN 978-1-905813-25-4, www.sign.ac.uk EQUATOR – Guidance for developers of Health Research reporting – Moher, Schulz, Simera, Altman, PLoS Medicine 2010; 7 (2) 1-9 GRADE – What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians?, BMJ, 2008, 336, 995-998 AGREE – Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation instrument 2001, The Agree Collaboration, ISBN

1-8981-8321-X, www.agreecollaboration.org

Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention, Version 5.0.1, 2008 “Qualitative Research and

Cochrane Reviews”, www.cochrane-handbook.org

Qualitative designs – Joanna Briggs Institute, www.joannabriggs.edu.au

Appraising the trustworthiness of qualitative studies: Guidelines for occupational therapists; Curtin M and

Fossey E, 2007, Australian Occupational Therapy Journal, 54 88-94

JAMA – Users’ Guides to the Medical Literature, XXIII Qualitative Research in Health Care, B. What are the

results and how do they help me care for my patients?; Giacomini MK and Cook DJ, 2000, 284 (4) 484-482

Sundhedsloven, LBK 913 13/7 2010 (gældende):

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=130455

Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, BEK nr. 778 af 13/8 2009

(gældende): https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=125826

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, VEJ 9698 af 21/08 2009 (gældende):

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=127154

”Vejledning om træning i kommuner og region”, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Indenrigs- og

socialministeriet, december 2009:

http://www.sum.dk/Aktuelt/Publikationer/~/media/11443EE64DF948FFB3D0466C4A3FC3B8.ashx

25

Kortfattet organisering for udarbejdelse af genoptræningsforløbsbeskrivelser

Styregruppe, projektleder(e) og arbejdsgruppe

Organisationen omkring genoptræningsforløbsbeskrivelsen vil tage afsæt i eksisterende tværsektorielle samarbejde vedr. et genoptræningsområde/diagnosegruppe. De styrende rationaler for valg af emne er:

- at det repræsenterer en genoptræningsopgave, der udføres i begge sektorer og har en vis volumen. - at der foreligger udfordringer, og dette anerkendes i begge sektorer. - at det indeholder en vis kompleksitet, og at dette anerkendes i begge sektorer. - at det er et område, hvor der er uensartet tilbud på tværs af regionen.

Det overordnede mål for genoptræningsforløbsbeskrivelsen afgør, hvilke faggrupper, der skal sidde i organisation. Styregruppen finder/udpeger projektleder(e), der har den fornødne erfaring indenfor projektledelse og videnskabelig metodik til at løfte opgaven. Styregruppen udstikker klare rammer og beføjelser for projektlederens arbejde. Styregruppe og projektleder(e) afgør omfanget og sammensætningen af referencegrupper/arbejdsgrupper. Genoptræningsforløbsbeskrivelse

Projektleder(e) operationaliserer det overordnede formål/område, så der kan foretages en litteratursøgning og der kan indhentes relevant litteratur. Dvs. formålet formuleres til forskningsspørgsmål, der kan besvares ved litteratursøgningen. Arbejdsgruppens medlemmer vurderer den indhentede litteratur. Projektleder(e) sammenfatter evidensen og udarbejder anbefalinger i samarbejde med arbejdsgruppe. Projektledere udarbejder genoptræningsforløbsbeskrivelsen for det pågældende område. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen indbefatter stillingtagen til ansvars- og opgavefordeling mellem hospital og kommune, således at borgeren/patienten oplever formålet med genoptræningsforløbet som et samlet hele af høj faglig kvalitet. Styregruppen får den udarbejdede genoptræningsforløbsbeskrivelse til godkendelse. Her tages stilling til omfang, kvalitet og læsbarhed i forhold til udstukne rammer. Projektleder(e) har ansvar for at foretage evt. rettelser i forhold til styregruppens kommentarer. Patientinddragelse - Inddrage betydende faktorer for sammenhængen

Styregruppe og projektleder(e) afgør om området/emnet for genoptræningsforløbsbeskrivelsen forinden kræver borger-/patientinddragelse. Fx hvis der indenfor et emne/målgruppe forekommer stor variation i forhold til aldersgruppering, kønsforskelle eller etniske problemstillinger i relation til træning eller om målgruppen/emnet er ringe videnskabeligt belyst. Høringsfase - Inddragelse af sundhedsfaglige råd og patientforeninger

Styregruppen sender den reviderede genoptræningsforløbsbeskrivelse ud til høring i relevante faglige selskaber og patientforeninger med følgebrev omkring hvad der skal lægges vægt på, fx anvendte metode, resultaternes validitet (rapportens konklusioner og anbefalinger understøttes af data), sprog, omfang og vurdere om resuméet er dækkende/repræsentativt for rapportens indhold og konklusioner. Styregruppen modtager høringssvar og videresender det til projektleder(e), som foretager den endelig revision. Styregruppens endelige godkendelse af genoptræningsforløbsbeskrivelse

Styregruppen foretager den endelige godkendelse og sender den til godkendelse i den administrative styregruppe (DAS). Styregruppen vurderer i samråd med projektleder(e), formidling/publicering fx i internationale/nationale fagblade, hos Sundhedsstyrelsen, i regioner, på konferencer mm. Ved artikelskrivning, som vil involvere projektleder(e) og evt. arbejdsgruppe, aftales forfattere, rækkefølge og hvilke institutioner forfatterne repræsenterer.

26

Styregruppen vil være primus motor i den øvrige formidling af genoptræningsforløbsbeskrivelsen.

Implementeringen af genoptræningsforløbsbeskrivelse

Der udarbejdes lokale strategier i samordningsudvalget.

Documents

Genoptræningsforløbs - beskrivelse for