GHID Trat.testo

GHID DE CONSENS ÎN TRATAMENTUL CU

TESTOSTERON

GHIDUL CLINIC AL SOCIETĂŢII DE ENDOCRINOLOGIE 2006

VOICHIŢA MOGOŞ

Tratamentul cu testosteron se adresează hipogonadismelor confirmate şi uneori altor situaţii în care studiile au demonstrat efectul

benefic al acestuia

definiţia hipogonadismului

Hipogomadismul la bărbat este sindromul clinic care rezultă din incapacitatea testiculului de a produce nivele fiziologice de testosteron (deficit androgenic) sau un număr normal de spermatozoizi datorate disfuncţiei la unul sau mai multe nivele ale axului hipotalamo-hipofizo-testicular

The Endocrine Society’s Clinical Guidelines Bhasin S., Cunningham GR., Matsumoto AM., Snyder PJ., Sferdloff AM., Montorsi

WM.: Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes. An Endcorine Society Clinical Practice Guideline. JCEM, 2006, v..6, nr.6, pp: 1995-2010

Alte definiţii• Definiţie biologică: Sindrom clinic complex definit prin nivelul redus al

testosteronului (T 10 -12 nmol/L sau 2,188-3,14 ng/dl) şi producţie spermatică anormală (Nieschlag e et.al, 2004)

• Definiţie clinică: Situaţie clinică în care nivelul redus al testosteronului se asociază cu diferite semne şi simptome: diminuarea libido, disfuncţie erectilă, reducerea masei musculare, reducerea BMD, depresie, anemie. Când aceste simptome apar la subiecţii vârstnici, sindromul este denumit ADAM – Androgen Deficiency in Aging Male sau LOH – Late Onset Hypogonadims (Rhoden 2004)

Definiţie propusă pentru consens:Sindrom clinic care rezultă din incapacitatea testiculului de a

produce nivele fiziologice de testosteron sau un număr normal de spermatozoizi datorat disfuncţiei la unul sau mai multe nivele ale axului hipotalamus-hipofiză-testicul sau deficitului răspunsului organelor ţintă la testosteron

CLASIFICAREA HIPOGONADISMELOR

Sediul deficitului Momentul instalării

Primar- testicularSecundar – hipotalamo-hipofizarDeficit complex care afectează gonada şi mecanismele de control

PrepubertarPostpubertar

Clasificarea are implicaţii:

• clinice: aspect diferit în funcţie de momentul instalării

• gravitate: cele centrale sunt mai severe şi implică deseori şi alte deficite glandulare

• evolutive: cele secundare pot fi rezultatul unor afecţiuni cu potenţial letal

• prognostice: cele secundare au şansa de control al deficitului androgenic şi restabilire a fertilităţii. În formele primare infertilitatea este de obicei definitivă

Hipogonadisme primare prepubertare

Hipogonadisme primare postpubertare

Defecte genetice: sindromul Klinefelter şi varianteSindromul bărbaţilor XX şi XYYAnorhia congenitalăSindromul NoonanDistrofia miotonicăSindromul “numai celule Sertoli”Vanishing testesDefecte în biosinteza testosteronului STAR, 17-20 liazaSindromul de insensibilitate la LHSindromul de insensibilitate la androgeni

Orhita urlianăBoli poligtlandulare autoimuneIradiere Testicul necoborât congenitalTorsiune testiculară prepubertarăVaricocel Tumori testiculareExpunerea la antiandrogeniExpunerea postpubertară la toxine şi citostaticeAfecţiuni generale: insuficienţă renală, ciroză, diabet

Hipogonadisme secundare prepubertare

Hipogonadisme secundare postpubertare

PanhipopituitarismHipogonadismul hipogonadotrop idiopaticSindromul KallmannSindromul Prader WilliSindromul Lawrence Moon Bardet BiedlTraumatisme sau iradiere hipotalamo-hipofizarăDeficit izolat de gonadotropiTumori hipotalamo-hipofizare

Iradiere craniană sau intervenţii chirurgicaleTumori hipotalamo-hipofizareHiperprolactinemieVasculiteAfecţiuni infiltrativeDefecte nutriţionale: starvareObezitate morbidăHemocromatoza şi hemosideroza posttransfuzionalăHIVDroguri: glucocorticoizi, steroizi anaboliciForme mixte

LOH

Obezitate severă

Mutaţia DAX-1

Hemocromatoza

Thalasemie, siclemie

Tratamentul cu glucocorticoizi, etilism

DIAGNOSTICUL SUBIECŢILOR SUSPECTAŢI DE DEFICIT ANDROGENIC

RECOMANDĂRI:

• Se recomadă ca diagnosticul de hipogonadism să fie stabilit numai la bărbaţii cu semne şi simptome şi nivele fără echivoc reduse ale testosteronului

• Se sugerează ca să se determine nivelul testosteronului seric la subiecţii care prezintă manifstări clinice sugestive pentru hipogonadism (vide infra) A

• Se sugerează determinarea nivelului de testosteron la şi la subiecţii care prezintă semne şi simptome mai puţin specifice dacă apar în asociere cu simptomele specifice - BThe Endocrine Society’s Clinical Guidelines 2006


date cliniceA. Semne şi simptome sugestive pentru deficitul androgenic la bărbat

• dezvoltare sexuală incompletă, eunucoidism, azoospermie• Reducerea dorinţei (libido) şi a activităţii sexuale• Reducerea erecţiilor spontane• Discomfort mamar, ginecomastie• Reducerea pilozitatii sexual dependente (axilara, pubiana), reducea raderii barbii • Testiculi foarte mici sau care se reduc de volum ( 5 ml)• Infertilitate, azoospermie sau oligospermie severă• Pierdere în înălţime, fracturi la traumatisme minime, reducerea densităţi minerale osoase• Reducerea masei şi a forţei musculare• Valuri de căldură, transpiraţii

The Endocrine Society’s Clinical Guidelines 2006


date cliniceB. Alte semne şi simptome sugestive pentru deficitul androgenic la bărbat, mai puţin sugestive decât cele menţionate în tabelul A

• Reducerea energiei, motivaţiei, iniţiativei, agresivitate, reducerea încrederii în sine• Sentiment de tristeţe, stare depresivă, distimie• Reducerea memoriei şi a capacităţii de concetrare• Tulburări ale somnului, insomnie• Anemie uşoară, normocromă• Creşterea grăsimii corporale şi a BMI• diminuarea performanţei fizice şi profesionale



date cliniceDate rezultate din examentul clinic sugestive pentru hipogonadism

• proporţiile eunucoide în formele prepubertare• cantitatea şi distribuţia pilozităţii raportată şa grupul etnic la care aparţine subeictul• Examenul testiculelor - dimensiuni:Prepubertar: lungime 2 cm, volum 3 - 4 mlPeripubertar: lungime > 2 cm, volum 4 -15 ml Adult: lungime: 4,5-6,5 cm, lăţime: 2,8-3,3 cm, volum: 20-30 ml - consistenţă: fermă în formele cu disgenezii tubulare, dimunuată în formele secundare• examenul penisului - prepubertar: lungime: 4-6 cm, lăţime în flacciditate: 2 cm. - adult: lungime: 10-17 cm., lăţime în flacciditate: 3 cm• examenul prostatei: hipoplazică sau involuată• scrotul: prezenţa reflexului cremasterian , varicocel (Valsalva)

AACE - American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and treatment of Hypogonadism in Adult male patients Update 2002 – Petak SM et al.


date biologiceIDENTIFICAREA DEFICITULUI DE TESTOSTERON

• La adultul tânăr: - testosteronul liber: 0,5 - 3 % ( se determină prin dializă de echilibru) - testosteronul legat lax de albumină: 68 % (se determină prin precipitare cu sulfat de amoniu) - testosteronul legat ferm de SHBG – nedisociabil - testosteronul biodisponibil = testosteronul liber şi cel legat de albumină In formele în care deficitul androgenic este subtil şi nivelul testosteronului este echivoc se pot identifica situaţiile în care există nivel anormale ale SHBG şi se determină testosteronul liber şi cel biodisponibil sau se calculeazăIndicele testostronului liber (FTI) prin formula:

FTI = testosteronul total (nmol/L) x 100 / SHBG (nmol/L – IRMA)




date biologice

IDENTIFICAREA DEFICITULUI DE TESTOSTERON

• nivelul testosteronului se determină între orele 7-11 dimineaţa• nivelul testosteronului poate fi modificat de anumite afecţiuni sau medicaţii (opiacee, glucocorticoizi, droguri recreaţioanle) care interferează cu producţia sau metabolismul acestuia• nivelul testosteronului poate fi afectat de exerciţiul fizic excesiv au tulburări ale aportului alimentar• nu se va determina nivelul testosteronului la subiecţii cu afecţiuni acute sau subacute



DIAGNOSTICUL SUBIECŢILOR SUSPECTAŢI DE DEFICIT ANDROGENIC date biologice SHBG



Situaţii care cresc SHBG Situaţii care scad SHBG

VârstaCiroza hepaticăHipertiroidia Utilizarea de anticonvulsivanteUtilizarea de estrogeniInfecţia HIV

HipotirodiaObezitatea moderatăSindromul nefroticGlucocorticoiziiProgestineleAndrogenii anabolizanţi

DIAGNOSTICUL SUBIECŢILOR SUSPECTAŢI DE DEFICIT ANDROGENIC date biologice SHBG

Nu există un consens unanim asupra valorilor sub care se consideră limita minimă pentru hipogonadism:

- 2 SD faţă de valoarea normală pentru adultul tânăr

- 2,5 SD faţă de valoarea de la adultul tânăr (319 ng/dl)



Testosteronul total: 300 ng/dl (10,4 nmol/L)Testosteronul liber: 50 pg/ml (0,17 nmol/L)Nu există stabilit un prag al concentraţiei de testosteron sub care se manifestă simptomatologia

Testotostronul total: 200 ng/ dl

EVALUAREA DETALIATĂ A SUBIECŢILOR CU DEFICIT ANDROGENIC

Recomandări:

Se recomandă determinarea nivelului de LH şi FSH pentru a se afectua diagnosticul diferenţial între hipogonadismul primar (testicular) şu cel secundar (hipotalamo-hipofizar)

La subiecţii cu hipogonadism secundar evaluările următoare se vor efectua individualizat pentru identificarea etiologiei hipotalamice sau hipofizare a disfuncţiei. Aceasta include determinarea prolactineis serice , a sideremiei, teste asupra rezervei funcţionale hipofizare şi IRM

La bărbaţi cu insuficienţă testiculară primară de etiologie necunoscută se recomandă cariotipul pentru excluderea unui sindrom Klinefelter

La bărbaţii evaluaţi pentru infertilitate se recomadă examenul lichidului semninal

Se sugerează determinarea BMD prin DXA la subiecţii cu nivele reduse ale testosteronului sau fracturi la traumatisme minime


ALGORITM DE EVALUARE A SUBIECŢILOR ADULTI SUSPECTAŢI DE DEFICIT ANDROGENICThe Endocrine Society’s Clinical Guidelines 2006

Istoric, examen clinic, semne şi simptome

Testosteronul total

Testosteron scăzut

300ng/dlT normal

Se exclud afecţiunile intercurente, droguri, deficite nutriţionale, se repetă T şi se utilizează Tliber dacă există suspiciuni asupra unei

alterări a SHBG

FSH şi LH Analiza spermei

Confirmat T scăzut (TT 300 ng/dl, BioT, FT scăzut, FT 5 ng/dl

Urmărire

T scăzut, FSH,LH scăzut

Prolactina, sideremie, alţi hormoni hipofizari, teste dinamice, MRI

T scăzut, FSH,LH crescuţi

Cariotip:sindrom Klinefelter

T normal, FSH, LH normal

EVALUARE A SUBIECŢILOR ADULTI SUSPECTAŢI DE DEFICIT ANDROGENIC

Teste dinamice pentru evaluarea rezervei axei hipotalamo-hipofizare gonadotrope

• Testul la Gn-Rh: 100 g Gn-RH: LH creşte de 3 ori la 30-50 minute, FSH creşte cu 50 %

• Testul la clomifen citrat: 100 mg timp de 5-7 zile: LH creşte de 2 ori, FSH creşte cu 20-50 %

• Testul la hCG 5000 UI : la 72 de ore testotseronul creşte

AACE - American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and treatment of Hypogonadism in Adult male patients Update 2002

SCREENING PENTRU DEFICICTUL DE ANDROGENI

Recomandare:

Nu se recomadă screening-ul pentru deficitul de androgeni în populaţia generală

• Nu există un consens asupra modului de evaluare şi a instrumentului utilizabil pentru un atare screening

• Nu este stabilită relaţia dintre morbiditatea şi mortalitatea generală în populaţia masculină şi deficitul de androgeni


SITUAŢII ÎN CARE SUBIECŢII SUNT CANDTIDAŢI LA DETERMINAREA TESTOSTERONULUI DEOARECE PREZINTĂ

PATOLOGIE ÎN CARE PREVALENŢA DEFICITULUI ANDROGENIC ESTE IMPORTANTĂ

RECOMADARI LE Endocrine Society’s Clinical Guidelines 2006

• Nu este recomandată căutarea deficitului androgenic la subiecţii aflaţi în tratament penztru afecţiuni care nu au relaţie cu funcţia gonadică

• Este sugerată detectarea hipogonadismului prin determinarea testosteronului total la subiecţii care au anumite afecţiuni clinice în care prevalenţa deficitului de testosteron este importantă şi în care este sugerată/recomanadată terapia cu testosteon

Detectarea potenţialilor hipogonadici cu ajutorul diferitelor chestionare nu este validată prin studii suficient de importante asupra validităţii şi raportului cost/eficienţă

ADAM questionnaire

AMS rating Scale

MMAS questionnaire

Situaţii în care există o prevalenţă importantă a deficitului de testosteron şi în care se sugerează

determinarea testosteronuluiEndocrine Society’s Clinical Guidelines 2006

• Mase intraselare, iradierea regiunii selare sau alte afecţiuni ale regiunii selare• tratamente care afectează producţia sau metabolismul testosteronului: glucocorticoizi, ketoconazol, opioizi• Reducere în greutate asociată infecţiei HIV• Stadiul final al unei afecţiuni renale şi hemodializă• Boală obstructivă pulmonară cronică moderată sau severă• Infertilitate• Osteoporoză sau fracturi la traumatisme uşoare în special la tineri• Diabet zaharat tip 2

TRATAMENTUL CU TESTOSTERON LA BĂRBAŢII ADULŢI CU DEFICIT CLASIC DE

ANDROGENIRECOMADĂRI:

• Se recomandă tratamentul cu testosteron la subiecţii cu sindroame de deficit clasic androgenic cu scopul de a induce şi/sau menţine caracterele sexuale secundare şi pentru ameliorarea funcţiei sexuale, a senzaţiei de bine şi a densităţii minerale osoase

• Nu se recomandă tratamentul cu testosteron la cei cu cancer de prostată sau al glandei mamare

• Nu se recomadă tratamentul cu testosteron la subiecţii cu nodul prostatic palpabil sau induraţie prostatică sau PSA sub 3 ng/mL fără evaluare urologică prealabilă

• Nu se recomandă tratamentul cu testosteron la pacienţii cu eritrocitoză, hipervâscozitate, apnee obstructivă de somn netratată, simptome severe de hiperplazie prostatică benignă ( scorul AUA > 19) sau insuficienţă cardiacă severă necontrolată

• Se sugerează celor care prescriu tratamentul cu testosteron ca ţinta terapeutică să fie obţinerea unui nivel de testosteron în limitele medii normale pentru adultul tânăr sănătos

Endocrine Society’s Clinical Guidelines 2006

BENEFICII ALE TRATAMENTULUI CU TESTOSTERON LA SUBIECŢII HIPOGONADICI

Reducerea prin GNRH a nivelului de testosteron determină:

Administrarea de testosteron determnină:

• reducerea rapidă a densităţii minerale osoase• creşterea masei grase• reducera masei şi forţei musculare• reducerea activităţii sexuale• reducerea fanteziilor şi gândurilro legate de sex• reducerea erecţiilor nocturne• flush-uri

•amelioarrea funcţiei sexuale, a gândurilor şi fanteziilor sexuale• creşterea receptivităţii la stimulii erotici• creşterea duratei şi frecvenţei erecţiilor nocturne• creşterea volumului ejaculatului şi calităţii orgasmului• creşterea masei şi forţei musculare• reducerea masei grase• creşterea pilozităţii sexual dependente• creşterea nivelului hemoglobinei ( mai mult la vârstnici)• creşterea BMD• amelioarrea energiei şi sentimentului de bine• efectele pozitive asupra cogniţiei, memoriei şi fluenţei verbale nu sunt probate pe studii importante• ameliorarea capacităţii de efort la anginoşi

SITUAŢII ÎN CARE ADMINSTRAREA DE TESTOSTERON PREZINTĂ UN RISC

IMPORTANT DE EFECTE ADVERSE SI IN CARE NU SE VA EFECTUA TRATAMENT CU

TESTOSTERON

Risc foarte mare de efecte adverse:• cancer prostatic metastatic• cancer al glandei mamareRisc moderat până la mare de efecte edverse• nodul sau induraţie prostatică nediagnosticată• creşterea fără explicaţie a PSA• eritrocitoză (hematocrit > 50 %)• simptome severe de tract urinar inferior asociate cu hipertrofie prostatică şi indicată prin indice AUA / IPSS> 19• insuficienţă cardiacă congestivă instabilă clasa III şi IV


EFECTE ADVERSE POTENŢIALE ALE ADMINSITRĂRII DE TESTOSTERON

A. Efecte adverse care sunt evident asociate cu administrarea de testosteron

B. Efecte adverse pentru care asocierea cu administrarea de testosteron este uşoară

• eritrocitoză• acnee şi seboree• detectarea unui cancer prostatic subclinic• creşterea unui cancer prostatic metastatic• reducerea producţiei de spermatozoizi şi a fertilităţii

• ginecomastie• reducerea pilozităţii capilare ( determinism familial)• accentuarea simptomelor HPB• creşterea unui cancer de sân• inducerea sau accentuarea apneii de somn


EFECTE ADVERSE POTENŢIALE ALE ADMINSITRĂRII DE TESTOSTERON

Formula de administrare Efecte adverse legate de formula de administrare

Tablete Pentru metil testosteron efecte asupra ficatului şi lipidelor

Implante Infecţii, expulsia peletelor de testosteron

Injecţii intramusculare de enanthate sau cypionat de testosteron

Fluctuaţii ale dispoziţiei şi libido, Dureri la locul de injectareEritrocitoză excesivă mai ales la vârstnici

Plasturi transdermici Reacţii cutanate la locul de aplicare

Geluri transdermice Risc potenţial de trecere la parteneră prin contact cutanat. Locul de aplicare trebuie acoperit, iar pacietul trebuie să-şi spele mâinile înainte de a avea contact cutanat cu altă persoană

Tabletele cu aplicare bucală Alteraţii ale gustuluiIritaţii gingivale


FARMACOLOGIA DIFERITELOR PREPARATE DE TESTOSTERON

FORMULA DOZE PROFIL FARMACOCINETIC

DHT ŞI ESTRADIOL

AVANTAJE DEZAVANTAJE

Testosteron enantat sau cypionat

I.m.100 mg/săpt200 mg la 2 săpt.

După injectare T creşte la nivele suprafiziologice apoi se reduce progresiv la nivel hipogonadal la sfârşitul perioadei de adminsitrare

DHT şi E2 cresc proporţional cu nivelul T dar proporţia T/DHT şi T/E2 se menţine fiziologică

Corectează simptomele de deficit androgenic, puţin costisitori, autoadministrabili, cu doza flexibilă

Necesită injectareFluctuaţii ale nivelului de testosteronRoller coster efect

T în plasturi cu aplicare scrotală

Un plasture aplicat zilnic eliberează 6 mg de T pe 24 de ore

Normalizează nivelul T la mulţi dar nula toţi hipogonadicii

E2 se menţin in limite fiziologice dar DHT creşte la nivel suprafuziologice raportul T/DHT estemai redus decât la normali

Corectează simptomele deficitului androgenic

Necesită raderea la nivelul scrotului nivele crescute de DHT

Sisteme de delivrare cutanată cu aplicare non scrotală

1-2 plasturi aplicaţi cutanat eliberează 5-10 mg T pe 24 ore

Restaurează nivelul T, DHT şi E în limite normale

T/DHT şi E/T sunt în limite normale

Aplicare uşoară, cu mimarea ritmului normal al secreţiei de THb creşte mai puţin

Nivelul seric normal se atinge uneori cu 2 aplicăriIritaţii locale



DHT ŞI ESTRADIOL


T gel 5-10 mg de gel aplicat zilnic livrează 50-100 mg T

Restaurează T şi E în limite normale

Nivelele de DHT sunt mai mari si raportul T/DHT mai mic decât la eugonadali

Corectează simptomele deificitului androgenic, aplicare uşoară, flexibilitatea dozei, toleranţă bună

Risc potenţial de trasmitere la parteneră prin contact cutanat

T în tablete bucale bioadezive

Tablete adezive de 30 mg administrate de 2 ori pe zi

Absorbţie pe mucoasa bucală

Nomalizează nivelul de T şi DTH la nivelul eugonadalilor


16 % efecte adverse la nivelul gingiilor

T undecanoat administrat oral

40-80 mg de 2-3 ori pe zi cu alimente

Absorbit şi transportat pe cale limfatică, ocolind ficatul. Realizează concentraţii variabiel inter şi intraindividual

Raport crescut DHT/T

Facilitate de adminsitrareDisponibil în Romania



DHT ŞI ESTRADIOL


T undecanoat long acting in castor oil

1000 mg inujectat i.m. apoi 1000 mg la 6 săpt şi apoi 1000 mg la 12 săpt.

Doza de 1000 mg menţine nivelul fiziologic al T în limite normale pe toată durata dintre injectări

Raport crescut DHT/T

Corectează deficitul androgenic Nu impune administrări frecvente

Injectarea unui volum crecut 4 ml

T pelete implantabile

4-6 pelete de 200 mg. implantabile subcutanat

T are un nivel maxim la o lună apoi se menţine la nivele normale pentru 4-6 luni

E2 şi DHT cresc proporţional cu nivelul T iar raportul E/T si DHT/T se menţin nermale


Necesită o mică intervenţie pentru implantare, extrusia peletelor

17-metil T Compus alkilat cu toxicitate hepatică

Răspunsuri clinice variabile, practic nu se mai utilizează


Formule terapeutice recomandabile pentru tratamentul de substituţie cu testosteron

• 75 – 100 mg testosteron enantat sau cypionat pe săptămână sau 150 – 200 mg la 2 săptămâni

• 1-2 plasturi de 5 mg testosteron aplicabili cutanat non-scrotal aplicaţi seara pe pielea din zona dorsală, coapse sau braţ, în afara zonelor de presiune

• 5-10 g de gel de testosteron aplicat zilnic pe pielea acoperită

• 2 tablete bucale bioadezive administrate zilnic

• 1000 mg testosteron undecanoat in soluţie uleioasă administrate iniţial la 6 săptămâni apoi la interval de 12 săptămâni

• 40-80 mg testosteron undecanoat in tablete administrat de 2-3 ori pe zi

* Disponibile in Romania

TRATAMENTUL CU TESTOSTERON LA BĂRBAŢII CU DISFUNCŢII SEXUALE

RECOMANDARE:

Se sugerează clinicienilor să ofere tratament cu testosteron subiecţilor cu nivele reduse ale testosteronului şi libido scăzut pentru ameliorarea libido-ului şi bărbaţilor cu nivele scăzute fără echivoc ale testosteronului după evaluarea cauzei disfuncţiei erectile şi stabilirea unui tratament pentru aceasta

Dovezi:

• administrarea de T la subiecţii cu deficit androgenic ameliorează libido-ul

• o metaanaliză a 16 studii randomizate a demonstrat efecte pozitive asupra funcţiei sexuale în 2 studii placebo controlate asupra subeicţilor cu nivele ale T sub 300 ng/dl, iar restul studiilor au dat rezultate inconsistente

• efectele testosteronului asupra subiecţilor cu disfuncţie erectilă şi absenţa răspunsului la sildenafil sunt inconsistente

• efectele asupra ejaculatului, orgasmului, calităţii generale a activităţii sexuale sunt raportate ca pozitive dar datele nu sunt absolut relevante


TRATAMENTUL CU TESTOSTERON LA BĂRBAŢII VÂRSNICI CU NIVELE REDUSE ALE

TESTOSTERONULUI

RECOMANDĂRI:

• Se recomandă să nu se utilizeze politica generală de a oferi tratament cu testosteron tuturor bărbaţilor vârstnici cu nivel scăzute ale tstosteronului

• Se sugerează clinicienilor să aibă în vedere oferirea tratamentului cu testosteron în mod individualizat, bărbaţilor vârstnici cu nivel evident redus al testosteronului la una sau mai multe determinări şi cu simptome clinice evidente ale deficitului de testosteron , după discutarea explicită cu pacientul a incertitudinilor care planează asupra riscurilor şi beneficiilor tratamentului cu testosteron.



TESTOSTERONULUI

Dovezi:

• nivelul testosteronului scade cu vârsta. La 80 de ani 30 % dintre bărbaţi au nivel al testosteronului total şi 50 % au nivele ale testosteronului liber in limitele hipogonadismului

• studiile nu au demonstrat modificarea semnificativă ratei de evenimente cardio-vasculare sau modificărilor prostatice

• efectele administrării de testosteron asupra densităţii minerale osoase se traduc prin creşterea BMD spinal cu 2 % şi o mai bună creştere a BMD la nivelul colului femural

• tratamentul cu testosteron se asociază cu o creştere semnificativă a masei musculare şi reducerea masei grase

• tratamentul cu testosteron ameliorează semnificativ forţa musculară la nivelul membrelor superioare şi inconsistent pe aceea a membrelor inferioare

• efectele testosteronului asupra satisfacţiei legate de funcţia sexuală sunt relativ inconsiste

• efectele asupra calităţii vieţii sunt insuficient demonstrate, ca şi cele asupra depresiei

• cogniţia nu se modifică semnificativ



TESTOSTERONULUI

Dovezi:

• rata de evenimente legate de prostată ( biopsii de prostată, creşterea PSA) este mai mare la vârstnicii trataţi cu testosteron decât cu placebo dar nu semnificativ

• evenimenetele cardio-vasculare, apneea de somn, şi mortalitatea nu diferă faţă de placebo

• nu se înregistrează modificări semnificative ale principalelor fracţii ale lipidelor plasmatice după tratamentul cu testosteron la vârsnici

• recomadările privind diagnosticul şi tratamentul cu testosteron sunt similare pentru vârstnici ca şi pentru adulţi, dar se recomadă clinicienilor să administreze doze de testosteron care să menţină nivelul plasmatic al acestuia spre limita inferioară a valorilor normale (400-500 ng/dL)


TRATAMENTUL CU TESTOSTERON LA BĂRBAŢII CU AFECŢIUNI CRONICE ŞI NIVELE REDUSE ALE

TESTOSTERONULUI

Infecţia HIV asociată cu reducerea în greutate

RECOMADARE

Se sugerează clinicienilor să ia în considerare aplicarea unei terapii pe termen scurt cu testosteron ca adjuvant terapeutic la subiecţii infectaţi HIV cu nivel scăzut al testosteronului şi pierdere în greutate pentru menţinerea greutăţii şi creşterea masei şi forţei musculare

Dovezi:

• deficitul de testosteron are o prevalenţă de 20-25 % la subeicţii cu infecţie HIV

• administrarea de testosteron produce creştere în greutate după 3-6 luni de tratament şi creşterea masei musculare mai ales după administrarea de esteri cu acţiune prelungită

• nu se iînregistrează evenimente negative în sensul modificării markerilor infecţiei HIV, PSA, lipide plasmatice


TRATAMENTUL CU TESTOSTERON LA BĂRBAŢII TRATAŢI CU GLUCOCORTICOIZI

RECOMADARE

Se sugerează clinicienilor să ia în considerare aplicarea unei terapii pe termen scurt cu testosteron la bărbaţii care primesc doze mari de glucocorticoizi şi au nivele scăzute ale testosteronului pentru conservarea masei slabe şi a densităţii minerale osoase

Dovezi:

• există o prevalenţă crescută a deficitului de testosteron la cei trataţi cu glucocorticoizi datorită supresiei tuturor componentelor axului gonadotrop, efect care se manifestă la doze de peste 5-7,5 mg prednison şi se asociază cu reducerea masei musculare şi a BMD

• există studii puţine, dar care demonstrează o crestere importantă a BMD la nivel lombar prin tratamentul cu testosteron


MONITORIZAREA BĂRBAŢILOR CARE PRIMESC TRATAMENT CU TESTOSTERON

1. Evaluarea pacientul la 3 luni de la începutul tratamentului şi apoi anual pentru aprecierea răspunsului la tratament a simptomelor sau apariţia efectelor adverse

2. Monitorizarea nivelului testosteronului la 2 sau 3 luni de la debutul tratamentului

• tratamentul trebuie să crească nivelul tstosteronului în limitele medii ale normalului

• T enantat sau cypionat nivelul testosteronului se determină la mijlocul intervalului dintre injecţii. Dacă nivelul este >700 ng/dl sau de 350 ng/dl se ajustează doza sau frecvenţa administrărilor

• Plasturi transdermici: se determină nivelul tetosteronului al 3-12 ore de la aplicare şi se ajustează doza pentru a se obţine nivele medii normale

• Testosteronul in tablete bucale biadezive: nivelul T se determină imediat inainte sau după aplicare

• Gel trasndermal de T: nivelul T se detrmină în orice moment dacă pacientul este sub tratament de 1 săptămână şi se ajustează doza pentru a se obţine nivele medii normale

• Testosteron undecanoat – tablete: se dozeată T la 3-5 ore de la ingestie

• Testosteron undecanoat injectabil: se dozează T înainte de fiecare nouă injecţie


3. Se efectuează hematocritul la debutul tratamentului, la 3 luni şi apoi anual. Dacă hematocritul este > de 54 % se opreşte tratamentul până ce hematocritul revine la nivelul de siguranţă. Se evaluează subiectul pentru hipoxie, apnee de somn şi se reiniţiază tratamentul cu doze mai reduse

4. Se determină BMD DXA la nivel lombar şi/sau femural la 2 ani de la iniţierea tratamentului la subiecţii cu hipogonadism şi osteoporoză sau fracturi la traumatisme minime în raport cu standardele regionale de asistenţă

5. Se efectuează examenul digital rectal şi determinarea PSA înainte de iniţierea tratamentului, la 3 luni şi apoi în acord cu ghidurile pentru screeningul cancerului de prostată în funcţie de rasa şi vârsta pacientului ( peste 45 de ani monitorizarea se face la 3 luni în primul an şi apoi anual)


6. Se efectuează consult urologic dacă:

• PSA verificat este peste 4 ng/ml

• o creştere a PSA cu peste 1,4 ng/ml în orice perioadă de 12 luni de tratament cu testosteron

• O velocitate de creştere a PSA de peste 0,4 ng/ml/ an utilizându-se ca nivel de referinţă cel de la 6 luni de administrare a testosteronului ( se poate aplica numai dacă datele asupra PSA sunt accesibile pentru o perioadă mai mare de 2 ani

• detectarea unei anomalii la examenul digital rectal

• un scor AUA > 19


7. Se evaluează efectele adverse care sunt dependente de preapart la fiecare vizită:

• tablete bucale biadezive: alterarea gustului, examenul gingiilor şi mucoasei bucale pentru iritaţii

• Injectabile: dacă există fluctuaţii ale libido şi dispoziţiei

• Plasturi cu T: reacţii cutanate la locul de aplicare

• Gel de T: Avizaţi pacietul să acopere locul de aplicare şi să se spele cu apă şi săpun înainte de a avea contacte cutanate deoarece testosteronul poate trece la parteneră sau la un copil pe care pacietul vine în contact. Nivelul de testosteron semenţinedacă locul de aplicare este spălat 4-6 ore de la aplicaţie.

Documents

GHID Trat.testo