Giardiasisutbruddet, Bergen høsten 2004

Smittevernoverlege

Øystein Søbstad

Bergen kommune

Giardiasis

• 200 mill. syke globalt• Smitter gjennom vann eller kontaminerte

matvarer.• Inkubasjonstid 5-25 d, vanligst 7-10 d• 20-25 % symptomer• Hyppig m langv bærerskap.• Kan forårsake undernæring og

mangelsykdommer hos barn.

Bakgrunnsdata

• Normalincidens ca 30 pr år i Bergen tilsvarende 10-15/100.000 år

• Risikogrupper– Flyktninger & asylsøkere– Adoptivbarn – Turister, spes. Backpackere

• Ingen tidligere registrert med hjemmesmitte

Giardiaincidens i Norge

Smittekilder

• Drikkevann

• Bassengbad

• Matvarer

• Sekundærsmitte– Nærkontakter– Husdyr ?

Yersinia Bellevuensis

0

500

1000

1500

2000

2500

År Juli antall Aug antall Sept antall Okt antall Nov antall Des

Serie1

Serie2

Serie3

Antall faecesprøver H 2004

Preludium

• Meldinger fra BLV

• Telefon fra Kalfaret legesenter

• Andre registreringer

• Melding 29/10 fra Infeksjonsavdelingen, Haukeland universitetssykehus

0

2

4

6

8

10

12

14

16

antall personer

1.-

10

-8

11

.-2

0.8

21

.-3

0.8

1.-

10

-9

11

.-2

0.9

21

.-3

0.9

1.-

10

.10

11

.-2

0.1

0

21

.-3

0.1

0

dato for prøve

Positive Giardia prøver HUS lab 1.8-31.10.04

Norsk

Norsk + reise

utenlandsk

Første møte

• 1.november HVE– Smittevernlegen

– V/A-etaten

– Mattilsynet

– BLV

– Infeksjonsmed. Avdeling

– Melding til FHI og Byrådsavdelingen (Fylkesmannen !!)

– Pilotintervjuskjema bestemt

Neste møte 2. november

• Aksjonsledelsen satt

• Det rekvireres nye vannprøver

• Fastleger informert om situasjonen

• Info på kommunens hjemmesider

• Publikum informert gjennom media

UtbruddshåndteringOppgave Ansvar Forutsetning

Bekrefte utbruddet Smittevernlegen Diagnostikk + melding. Bekreftelse av MT

Finne smittekilden Aksjonsledelsen Hensiktsmessig smittekilde

Bryte smitteveiene Alle: publikum, fagfolk, media Tiltak: info og hygieneråd

Tilbud til allerede syke

Fastleger, legevakt, sykehus Tilgjengelige primærleger

Overvåke Leger: melde MSIS / Diagnost. Pos. test

Brukbart meldesystem og analyseredskap

Normalisere Smittevernlegen Smitten borte epidemien over.

3.November

• Et visst bilde tegner seg

• Konsulenter fra FHI innkalles

• Pressemelding

• Omtalt i MSISrapport

• Overvåking baseres på positive tester på HUS

• Byråden går ut med sitt personlige kokeråd.

Scenario 1 2a og 2b 2c 3a 3b 3c  

Type infeksjonsagens Særlig alvorlige sykdommer smittsomme sykdommer

Gule staf MRSA og andre multiresistente bakterier med stort spredningspotensiale

Virale gastroenteritter med stort spredningspotens.

Influensa Gastroenteritter forårsaket av protozooer eller bakterier.

Utbrudd av lungetuberkulose

Aksjonsledelse

Beredskapsnivå 0. Vanlig aktivitet. TB kontroll. Reisemedisin og rådgiving. Melding av enkelttilfeller eller en liten gruppe

      < 6 % av LVkonsultasjonene

    Varsles

Beredskapsnivå 1Vanlig aktivitet + melding om enkelttilfeller hvor det er informasjonsbehov og det kreves iverksetting av tiltak.

  2-5 2-10 6-12 % 5-15 1-4 Innkalles

Beredskapsnivå 2Utbrudd flere tilfeller. Smitteoppsporing. Melding og informasjon. Overvåking og tiltak. Aksjonsledelse.

  5-10 10-30 13-20% 15-25 > 5 Innkalles

Beredskapsnivå 3. Spesialberedskap.Som over, men alvorligere eller flere tilfeller som medfører utvidet aksjonledelse, omorganisering etter beredskapsplan. Samarbeid med andre instanser. Kan og være aktuelt med en pas. Med særlig alvorlig eller smittsom sykdom

> 1 > 10 > 30 >20% > 25   Utvidet aksjonsledelse

Beredskapstabell

4.November

• Konsulenter fra FHI bistår

• Stigende antall syke

• Rekvisjoner til HUS blir så stort at avdelingen ikke har kapasitet

• Kokeråd/ kokepåbud diskuteres

5. November

• Økende antall nye positive

• Kasus-kontroll studie

• Mattilsynet går ut med kokepåbud

• Smittevernet gir kokeråd og hygieneråd

• De første svar på vannprøver bekrefter forekomst av Giardia Lamblia i Svartediket

Totalt per 01-05-04: 1272 tilfeller

•Uke 35-43 sporadiske

•Uke 44 tot 20-30?

•Uke 45 ca 160

•Uke 46 288

•Uke 47 295

•Uke 48 261

•Uke 49 69

•Uke 50 89

•Uke 51 39

•Uke 52 31

•Uke 53 9

Antall diagnostiserte pr uke

Foreløpige intervjuer av pasienter:arrangementer, spisesteder,

matutsalg

• Ingen felles restaurant, kafe, gatekjøkken

• Ingen felles arrangement (bønder i byen,

sjømat for alle, div idrettsarrangement)

• Ingen felles butikk/utsalg

Foreløpige intervjuer av pasienter:div eksponeringer

Eksponert Total % eksponert

Svømmebasseng 5 27 19 %

Boblebad 0 24 0 %

Treningssenter 5 21 24 %

Handlet torget 4 15 27 %

Lokal ost/smør 1 16 6 %

Sjømat/skjell 2 16 13 %

Delikatesse 3 16 19 %

Naturmedisin/slankeprodukt 5 16 31 %

Helsekost 12 29 41 %

Vann på tur 6 22 27 %

Foreløpige intervjuer av pasienter:div eksponeringer frukt og grønt

Eksponert Total % eksponert

Salatbar 4 15 27 %

Salat 26 29 90 %

Kinakål 12 29 41 %

Issalat 18 28 64 %

Tomat 26 29 90 %

Agurk 23 29 79 %

Persille/gressløk 5 28 18 %

Purre 10 24 42 %

Bønnespirer 3 29 10 %

+ div andre grønnsaker og frukt uten resultat

Ingen felles innkjøpssted!

27 kasus 54 kontroller

• Drikke mer enn 5 glass vann dgl OR 7,4

• Vann på treningssenter OR 5,5

• Ha hund eller katt OR 5,3

• Handle på Rema OR 4,9

Foreløpige intervjuer av pasienter:inntak av drikkevann hjemme

Kvinner Menn Total % av alle

0 glass 1 1 2 %

1 – 2 glass 2 2 4 9 %

3 – 5 glass 6 7 13 30 %

>5 glass 16 9 25 58 %

Total 25 18 43 100 %

De som er intervjuet drikker mye vann – men hva er vanlig i denne befolkningsgruppen?

Angrepsrate på vannkilde

• Svartediket 637 42774

• Tarlebø 15 9685

• Espeland 89 105440

• Jordalsvannet 33 34406

• Sædal 4 14266

• Kismul 13 23848

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

# #

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

###

#

#

#

##

#

#

#####

#

#

#

#

###

#

#

##

#

#

#

#

#

#

#

#

##

#

##

#

###

#

#

#

#

#

###

#

#

#

#

#

##

#

#

#

#

#

#

#

#

##

#

#

#

#

##

#

#

# #

#

#

#

#

#

#

#

##

###

#

#

# #

#

#

##

#

#

#

####

###

#

#

###

##

#

#

#

#

#

#

#

##

#

##

#

##

##

#

#

#

Pasienter per 08.nov.#

Normal forsyningsområder

Espeland

Jordalsvatnet

Kismul

Risnes

Svartediket

Sædal

Tarlebø

Tunes

Giardia episodenovember 2004

Bosted

Klinikk• N=137• Diarre,kvalme,luft, magesmerter og dårlig lukt

90%• Oppkast 36 %• Feber 18 %• Vekttap 83%, gj. Snitt 5,1 kg• Varighet gj.snitt 30 dager ( 2-60)• Gj.snitt 4,4 legkonsultasjoner• Ingen dødsfall registrert.

Antall kontakter

Legebesøk % Telefoner %

0 2 2 % 21 29 %

1 32 39 % 15 21 %

2 23 28 % 11 15 %

3 14 17 % 12 16 %

>3 12 14 % 14 19 %

Total 83 100 % 73 100 %

Legekontakter

  Gj. snitt Median Range N

Innsykn til legekontakt 17,1 16,5 0-44 N=74

Legekontakt til a.b.behandl.

18,0 15,5 0-54 N=47

Innsykn. til a.b. behandl.

33,1 31 9-69 N=51

Div. tidsrom

Behandlingslengde Antall d Andel

3 d 14 33 %

5 d 1 2 %

6 d 3 7 %

7 d 13 30 %

10 d 12 28 %

Total 43 100%

Behandlingslengde

Foreløpige intervjuer av pasienter:yrke og kjønn

Kvinner Menn Total % av alle

Yrkesaktiv 22 15 37 57%

Student 8 8 16 25%

Yrkesaktiv/student 4 4 6%

Hjemmeværende 4 4 6%

Pensjonist 2 2 3%

Skoleelev 1 1 2%

Yrkesaktiv/elev 1 1 2%

Total 42 23 65 100%

Uke 46,47,48

• Det gis hyppige pressemeldinger

• 11/9 omtalt i Eurosurveillance

• Mediainteressen endrer fokus

• Smittekilden hvem er det ??

• De første epidemikurver

• Ingen nysmittete etter november

Waterborne outbreak of giardiasis in Bergen, Norway

Karin Nygård1 (karin.nygard@fhi.no), Barbara Schimmer1,4, Øystein Søbstad2 and Ingvar Tveit 1Department of Infectious Disease Epidemiology at the Nasjonalt folkehelseinstitutt (Norwegian Institute of Public Health) 2Chief Medical Officer, municipality of Bergen 3Public Health Authority Executive, municipality of Bergen4Fellow, European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET)An outbreak of Giardia lamblia has been identified in the city of Bergen (approximately

Eurosurveillance 11/11

Desember

• Stor interesse for utbruddet, både nasjonalt og i utlandet.• Behandlingssviktproblemet dukker opp• MSISmeldingen strømmer inn, men ingen nysmittete • Desember er stort sett

– Tidligere innsyknete– Recidiv– Noen sekundærsmittete– Følgetilstander– Sideeffekter av Behandling

Deskriptiv epidemiologi

• Risikogrupper

• Alderfordeling

• Kjønnsfordeling

• Kasus/kontrollundersøkelse

• Miljøundersøkelser

• Laboratorieundersøkelser

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89Aldersgrupper

Ant

all t

ilfel

ler

Kvinner

Menn

Kjønns/aldersfordeling

TKB i råvannsprøver Svartediket, nedbør mm/uke og og tilfeller av giardiasis per innsykningsuke, 2004

0

20

40

60

80

100

120

140

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47Ukenr

Ant

TKB/1

00 m

l i r

åvan

n og

ned

bør

mm

/uke

0102030405060708090100110120130

Ant

all t

ilfe

ller

TKB 2004Nedbør 2004Antall tilfeller

22-11-04 n=700167mm

Kokepåbud

0

10

20

30

40

50

60

70

32 34 36* 38 40 42 44 46 48 50Ukenr

Ant

TKB/1

00 m

l i r

åvan

n

0102030405060708090100110120130140150160

Ant

all t

ilfel

ler

TKB 2003

TKB 2004

Antall tilf eller

TKB i råvannsprøver Svartediket uke 32 – 43, 2003 og 2004

og tilfeller av giardiasis per innsykningsuke, 2004

             ALT OM MAGEPARASITTENHer er tiltakslistenLes mer

28.01.2005Tarlebø fortsatt frakoblet (pressemelding) 

Nyttige lenker:HelsevernetatenVann- og avløpsetatenFolkehelseinstituttetMattilsynet

Se listen fra 19. november over gater som får vann fra Svartediket (pdf-fil)Se endelig kart som viste vannforsyningen fra Svartediket i perioden 19. november - 22. desember 2004. 

27.01.2005 UV-anlegg til Svartediket26.01.2005 Tilfredsstillende prøve fra Tarlebø (pressemelding)22.01.2005 Endring i vannforsyningen fra Tarlebø vannverk22.01.2005 Oppdatert kart over vannforsyningsområder pr. 22.01.05 (PDF-fil)13.01.2005 Helsebyråden tok imot Giardia-syke10.01.2005 Bedre drikkevann i Åsane29.12.2004 TARLEBØ- OG STAREFOSSVEIEN: Rehabilitering av kloakksystemene fortsetter27.12.2004 Fortsetter tilbakeføring til Svartediket22.12.2004 TILBAKE TIL NORMALEN... Kobler tilbake Svartediksvannet21.12.2004 Kokepåbudet opphevet (pressemelding)14.12.2004 Fortsatt råd om å koke vannet (pressemelding)13.12.2004 Fornyer kloakkledningene på Knatten10.12.2004 Vannledningsnett til Svartedikets forsyningsområde spylt07.12.1004 Fortsatt kokepåbud for Svartediksvannet07.12.2004 Ingen ny mage-epidemi i Bergen02.12.2004 Status for kontroll og utbedring av kloakkanlegg

27.01.2005 UV-anlegg til Svartediket

26.01.2005 Tilfredsstillende prøve fra Tarlebø (pressemelding)22.01.2005 Endring i vannforsyningen fra Tarlebø vannverk22.01.2005 Oppdatert kart over vannforsyningsområder pr. 22.01.05 (PDF-fil)13.01.2005 Helsebyråden tok imot Giardia-syke10.01.2005 Bedre drikkevann i Åsane29.12.2004 TARLEBØ- OG STAREFOSSVEIEN: Rehabilitering av kloakksystemene fortsetter27.12.2004 Fortsetter tilbakeføring til Svartediket22.12.2004 TILBAKE TIL NORMALEN... Kobler tilbake Svartediksvannet21.12.2004 Kokepåbudet opphevet (pressemelding)14.12.2004 Fortsatt råd om å koke vannet (pressemelding)13.12.2004 Fornyer kloakkledningene på Knatten10.12.2004 Vannledningsnett til Svartedikets forsyningsområde spylt07.12.1004 Fortsatt kokepåbud for Svartediksvannet07.12.2004 Ingen ny mage-epidemi i Bergen02.12.2004 Status for kontroll og utbedring av kloakkanlegg01.12.2004 Fortsatt kokepåbud i sentrum (pressemelding)25.11.2004 Kan man få tilbakefall etter Giardia?25.11.2004 Flere ulike magesjauer24.11.2004 Opprettholder kokepåbudet24.11.2004 Spyler vannledningsnett til Svartedikets forsyningsområde19.11.2004 Færre sykdomstilfeller, men fortsatt kokepåbud19.11.2004 Svensker imponert over håndteringen av Giardia-smitten18.11.2004 Svartediket får UV-bestråling17.11.2004 Kok fortsatt vannet!15.11.2004 550 bekreftede tilfeller12.11.2004 Grafisk fremstilling av Giardia-smitten12.11.2004 Fortsatt kokepåbud11.11.2004 ENDELIGE KART OG GATELISTE: Under 8000 får vann fra Svartediket11.11.2004 Distribuerer brosjyrer på tolv språk10.11.2004 Informasjon om Giardia på tolv språk10.11.2004 Giardia-status pr. 10. november 200410.11.2004 Informasjon om smitten på engelsk10.11.2004 Server til bergenskart.no merker stor pågang10.11.2004 Nye kart og adresselister med husnummer09.11.2004 Sender vannprøver til Stockholm09.11.2004 Parasitt-letingen fortsetter (pressemelding)09.11.2004 Spørsmål og svar på bt.no09.11.2004 Finn vannforsyningen på bergenskart.no09.11.2004 Nye kart og adresselister08.11.2004 130 nye Giardia-tilfeller registrert07.11.2004 Nye kart og adresselister over vannforsyningen07.11.2004 Refunderer 200 kroner til alle berørte av kokepåbudet (pressemelding)06.11.2004 Jakter på smitteårsaken05.11.2004 Kart over vannforsyningen fra Svartediket05.11.2004 Giardia-smitte fra Svartediket05.11.2004 Giardia-smitte i Bergen – oppsummering pr. 4. november 2004 (pressemelding)04.11.2004 Leter fortsatt etter smittekilden03.11.2004 12 nye Giardia-tilfeller registrert (pressemelding)02.11.2004 Sjelden mageparasitt på ferde i Bergen 

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

aug sept okt nov desjuli

Diagnostiserte

InnsykningGiardia i vann

Giardia tilførsel

Konklusjon

Hva har utbruddet ledet til ?

• En god prøve på smittevernberedskapen i Bergen

• De viktige spørsmålene var klar etter mindre enn en uke.

• Forholdet til media.

• 4 studier

• Hva har utbruddet kostet ?