Ginecología y Obstetricia - Emergencias Obstétricas

8/19/2019 Ginecología y Obstetricia - Emergencias Obstétricas

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21/3/2016 Ginecología y Obstetricia - Emergencias obstétricas

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15.20 Emergencias obstétricas

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Detección y tratamiento inicial de las

emergencias obstétricas.

INTRODUCCIÓN

Las emergencias obstétricas del embarazo, parto y puerperio son un estado nosológico

que pone en peligro la vida de la mujer durante la etapa grávido-puerperal y/o del

producto de la concepción. Se pueden clasificar de acuerdo con el tiempo de la

gestación:

En cualquier momento del embarazo.

Primera mitad del embarazo.

Segunda mitad del embarazo.

Complicaciones posteriores al evento obstétrico o quirúrgico.

HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

Los signos y síntomas que pueden orientar al diagnóstico de hígado graso agudo del

embarazo (HGAE) son: anorexia, náusea, vómito, polidipsia, dolor abdominal en

hipocondrio derecho, ictericia (muy frecuente), hipertensión, edema, ascitis y

hepatomegalia. Los datos clínicos y bioquímicos se han referido incluso dos semanas

antes de la presentación de la enfermedad. A toda paciente con sospecha clínica de

HGAE se le deben realizar las siguientes pruebas: biometría clínica completa, química

sanguínea (glucosa), pruebas de funcionamiento hepático, tiempos de coagulación y, si

existe duda diagnóstica, considerar biopsia hepática en la etapa puerperal.

Los casos graves pueden requerir tratamiento integral que incluya plasmaféresis,

diálisis o incluso trasplante hepático.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

Se debe sospechar embolia pulmonar (EP) cuando la embarazada presente los

siguientes signos y síntomas: disnea, taquipnea, dolor torácico, tos, taquicardia,


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hemoptisis y temperatura > 37 °C. Se recomienda practicar los siguientes estudios a

las embarazadas con sospecha clínica de EP:

Electrocardiograma.

Telerradiografía de tórax.

Gasometría arterial.

Gammagrafía pulmonar ventilatoria y perfusoria (este es el primer estudio deelección en la embarazada con sospecha de EP).

Los datos clínicos de trombosis venosa profunda (TVP) no son suficientes para

establecer el diagnóstico de la enfermedad, por lo que se recomienda efectuar estudios

de laboratorio y de imagenología. El ultrasonido doppler en extremidades inferiores sirve

para establecer el diagnóstico de TVP en el embarazo. La prueba de dímeros-D también

es útil ante la sospecha clínica de TVP; un resultado negativo de dímero-D en la

embarazada ayuda a confirmar los resultados de la ecografía que no muestranalteraciones, mientras que un resultado positivo hará que se requieran pruebas de

diagnóstico adicionales (p. ej., USG doppler dúplex).

Se debe dar tratamiento a dosis profilácticas de HBPM a las pacientes con historia

previa de trombosis, trombofilia primaria o alto riesgo trombótico.

Después de un evento de TVP aguda, el tratamiento con HBPM se debe continuar

durante todo el embarazo y por lo menos seis semanas después de éste hasta

completar por lo menos seis meses de terapia antitrombótica total. Se recomienda

suspender la terapia 24 h antes a la inducción del trabajo de parto.

EMBOLIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Se debe sospechar embolia del líquido amniótico en una embarazada con

desprendimiento de placenta, parto distócico e hiperestimulación con oxitocina, con

presencia de dolor torácico, disnea o taquipnea, cianosis, náusea, vómito y ansiedad.

En el manejo inicial se recomienda monitoreo cada 2 h con parámetros hematológicos

de biometría hemática completa y pruebas de coagulación (TP, TTP, TT y fibrinógeno)

para, en caso necesario, evaluar el soporte transfusional con concentrados eritrocitarios,

plaquetarios, plasma y crioprecipitados.

HIPERTIROIDISMO CON CRISIS HIPERTIROIDEA

Se debe considerar crisis hipertiroidea cuando la paciente presente hipertiroidismo junto


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con los siguientes datos: infección o preeclampsia, fiebre, taquicardia, arritmias

cardiacas, inquietud extrema, nerviosismo, confusión extrema o psicosis, crisis

convulsivas, o alteraciones en el estado de conciencia.

Las pacientes con crisis hipertiroidea deben recibir tratamiento agresivo con fármacos

antitiroideos y medidas de apoyo:

Propiltiouracilo : una dosis de impregnación de 600 a 800 mg por vía oral, sin

tomar en cuenta los resultados de los estudios de laboratorio. Y una dosis de

mantenimiento de 150 a 200 mg cada 4 a 6 h por vía oral.

Solución saturada de yoduro de potasio : 2 a 5 gotas cada 8 h por vía oral.

Dexametasona : 2 mg cada 6 h por cuatro dosis, vía intravenosa o intramuscular.

Propranolol : 20 a 80 mg cada 4 a 6 h vía oral, o 1 a 2 mg cada 5 min hasta llegar

a la dosis total de 6 mg vía parenteral; luego continuar con 1 a 10 mg cada 4 h.

Debe informarse a la paciente embarazada que el empleo de metimazol se asocia con

defectos en la piel como aplasia cutis, atresia esofágica y dismorfismo facial en recién

nacidos.

EMBARAZO Y CARDIOPATÍA CLASE FUNCIONAL III, IV DE NYHA

Se identifica como emergencia obstétrica el hecho de que una embarazada presente

cualquiera de las condiciones asociadas con alto riesgo (II, III, IV de NYHA) para

mortalidad materna.

Las pacientes con miocardiopatía periparto se hallan en emergencia obstétrica cuando:

a. Desarrollan falla cardiaca en el último trimestre del embarazo o dentro de los

primeros cinco meses posteriores a la finalización del evento obstétrico.

b. No existe una causa identificable de falla cardiaca.

c. No hay evidencia de enfermedad cardiaca.

Se requiere investigar endocarditis bacteriana en una embarazada con cardiopatía

cuando ésta presenta:

a. Historia de cardiopatía.

b. Tríada clásica: fiebre, soplo cardiaco y anemia.

c. Taquicardia e ingurgitación yugular.

Se debe hospitalizar a las pacientes de clase III y IV para una adecuada valoración y


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atención integral, considerando el riesgo-beneficio tanto para la madre como para el

producto de la gestación durante y después del embarazo. Se utilizan bloqueadores β o

digoxina en las pacientes embarazadas que presentan estenosis mitral, coartación

aórtica, síndrome de Marfan o taquiarritmia (fibrilación o flúter auricular).

Se utiliza warfarina en pacientes embarazadas con prótesis valvular cardiaca,

considerando durante su uso el riesgo de teratogenicidad; se recomienda sustituir lawarfarina por una heparina de bajo peso molecular desde la sexta semana de gestación

hasta la doceava para evitar malformaciones fetales.

No se recomienda el parto vaginal en las embarazadas con cardiopatía grados III y IV

que se encuentren en las siguientes condiciones: contraindicación obstétrica, síndrome

de Marfan con aorta dilatada o disección aórtica, falla en el cambio de warfarina por

heparina en las dos últimas semanas de la gestación, o insuficiencia cardiaca grave. El

tratamiento anticoagulante se suspende 12a 24 h antes del evento quirúrgico.

La American Heart Association (AHA) no recomienda la profilaxis antimicrobiana en

partos vaginales no complicados o cesáreas; su uso se debe considerar en pacientes

cardiópatas con partos prolongados, antecedentes de RPM y cesáreas complicadas.

PREECLAMPSIA SEVERA COMPLICADA CON HEMORRAGIA CEREBRAL

Ante la presencia de alteraciones neurológicas en una paciente previamente

diagnosticada con preeclampsia se recomienda investigar datos clínicos de hemorragiacerebral. Las pacientes con crisis convulsivas deben someterse a RMN o TC de cráneo.

El tratamiento de urgencia para la preeclampsia severa de primera instancia se basa en

antihipertensivos y sulfato de magnesio; luego se continúa con sulfato de magnesio por

24 a 48 h posparto y se mantiene la presión arterial en niveles menores de 155/105

mm Hg. La paciente con hemorragia cerebral requiere sosporte vital avanzado, con

tratamiento especializado de la vía aérea y estabilización hemodinámica.

ECLAMPSIA

El diagnóstico de eclampsia se establece cuando la paciente presenta, además de

hipertensión arterial, edema y proteinuria. Cuando llegan a ocurrir crisis convulsivas

durante la segunda mitad del embarazo y en el puerperio, es preciso establecer la

ausencia de hipertensión, edema y proteinuria para descartar eclampsia.

La prioridad inicial en el tratamiento de la eclampsia es prevenir lesiones maternas, dar


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soporte respiratorio y cardiovascular (lo cual incluye la administración de

antihipertensivos), así como controlar crisis convulsivas. El sulfato de magnesio es el

tratamiento de primera línea en problemas de eclampsia.

SÍNDROME DE HELLP

En toda paciente con preeclampsia y eclampsia se deben solicitar los exámenes

apropiados para hacer el diagnóstico oportuno del síndrome de HELLP; éstos son

biometría hemática, cuenta manual de plaquetas y pruebas de funcionamiento hepático.

El tratamiento inicial en estas pacientes es la interrupción del embarazo; la

administración de plaquetas se practica en las siguientes situaciones: cuenta

plaquetaria por debajo de 20 000/mm 3 sin evidencia de sangrado, cuenta plaquetaria

por debajo de 50 000/mm 3 con sangrado activo o programación de procedimiento

quirúrgico.

HEMATOMA Y ROTURA HEPÁTICA

En toda paciente con preeclampsia y síndrome de HELLP que presente epigastralgia o

dolor en el cuadrante superior derecho de abdomen se debe descartar hematoma

hepático no roto; para ello se solicita ultrasonido y, dependiendo el resultado de éste,

se considera la necesidad de una TC para confirmar el diagnóstico ( Figuras 15.20.1 y

15.20.2 ).

Figura 15.20.1 Ultrasonido con presencia de hematomahepáticosubcapsular.


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Figura 15.20.2 TC con presencia de hematoma hepático no roto.

Para el tratamiento del hematoma hepático no roto se sugiere no realizar evacuación ni

drenaje, sino más bien ligadura de la arteria hepática derecha.

En el caso de un hematoma hepático roto el tratamiento debe ser multidisciplinario. Lacombinación de ligadura de la arteria hepática y empaquetamiento del área hepática

por 48 a 72 h, aunado a medidas hemodinámicas de soporte, ha demostrado ser un

manejo efectivo para disminuir la mortalidad materna.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

En toda paciente con preeclampsia y síndrome de HELLP que tenga manifestaciones de

sangrado se debe investigar de forma temprana la presencia de coagulación

intravascular diseminada (CID). Se podrá establecer el diagnóstico de CID con la

presencia de: a) trombocitopenia, b) hipofibrinogenemia y c) productos líticos de fibrina.

Cuando ocurre CID y se observan signos de sufrimiento fetal se recomienda la

interrupción del embarazo ( Figura 15.20.3 ).


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Figura 15.20.3 Paciente con púrpura trombocitopénica comomanifestación de CID.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Aunque los datos clínicos pueden ser variables, se debe sospechar insuficiencia renal

aguda (IRA) en preeclampsia cuando hay presencia de edema, volumen urinario

reducido (< 30 mL por hora o menos), hematuria y eventos trombolíticos. En sospecha

de IRA se debe determinar diuresis horaria, creatinina sérica y creatinina urinaria de 24

h, y luego comparar estos datos con los valores de referencia.

Una vez establecido el diagnóstico de IRA en la preeclampsia y eclampsia, el

tratamiento inicial es: detener la causa, controlar la crisis hipertensiva y reponer el

volumen faltante. En caso de haber oliguria, ésta se debe manejar con furosemida en

dosis de 80 hasta 400 mg en infusión o bolos; no es necesario el uso de dopamina en

infusión.

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y EN EL EVENTO OBSTÉTRICO

En caso de sospecha clínica de placenta previa se recomienda: determinar las

características del sangrado y los antecedentes del mismo, investigar mediante

especuloscopia el origen y la cantidad de sangrado, identificar en la exploración útero

relajado y alteraciones de la estática fetal, y evitar el tacto vaginal hasta descartar el

diagnóstico de placenta previa, ya que esto conlleva riesgo de incremento del sangrado.

Para confirmar el diagnóstico se debe practicar ultrasonido transvaginal a toda paciente


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con sospecha de placenta previa ( Figuras 15.20.4 a 15.20.6 ).

Figura 15.20.4 Clasificación de placenta previa.

Figura 15.20.5 Ultrasonido en el que se observa placenta coninserción baja (placenta previa).


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Figura 15.20.6 Pieza de patología en la que se observa placenta previa.

En lo que respecta al diagnóstico clínico de desprendimiento de placenta normoinserta,

se investigan los factores de riesgo que pueden ocasionar hemorragia (estados

hipertensivos, ser mayor de 35 años de edad, multiparidad, rotura de membranas y

otras complicaciones), así como la presencia de uno o más de los siguientes datos

clínicos: hemorragia (junto con las características y antecedentes del sangrado), dolor a

la palpación uterina, sufrimiento fetal, polisistolia o hipertonía uterina ( Figura 15.20.7 ).

Figura 15.20.7 Desprendimiento de placenta normoinsertadiagnosticada por ultrasonido. ( Véase Atlas.)


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Otra causa de sangrado obstétrico en la segunda mitad del embarazo es la rotura

uterina. El diagnóstico se basa en: factores de riesgo en pacientes en trabajo de parto

activo (cirugía uterina previa, hiperdinamia uterina, hiperestimulación de la actividad

uterina con oxitocina, misoprostol y dinoprostona), sangrado de intensidad variable

(más frecuente sobre útero cicatrizal), dolor intenso al momento de la rotura (el cual

cesa la dinámica uterina) y el hecho de que a la exploración sean palpables las partesfetales a través del abdomen.

Considerar atonía uterina cuando la paciente presente sangrado activo abundante

posterior al alumbramiento; esto llega a ocurrir debido a:

La no contracción del útero en el sitio de implantación placentaria.

Distensión uterina debido a macrosomía fetal, embarazo múltiple, polihidramnios y

multiparidad.

Datos de fatiga uterina determinada por parto prolongado.

Amnioitis.

Otras causas, como acretismo placentario o útero de Couvelaire; el ultrasonido

transvaginal es el estudio de elección para el diagnóstico de placenta acreta.

En general, el tratamiento de las hemorragias en el segundo trimestre del embarazo

consiste en emplear inductores de madurez pulmonar en los embarazos menores de 34

sdg, indicar reposo y vigilancia de sangrado, y evitar los tactos vaginales. En caso deque la hemorragia comprometa el estado hemodinámico materno o fetal, se debe

finalizar la gestación, independientemente de la edad gestacional.

SEPSIS PUERPERAL (INFECCIÓN PUERPERAL)

El diagnóstico de infección posparto, poscesárea o posaborto se clasifica, de acuerdo

con la gravedad de la infección en la paciente, en: sepsis, síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis grave o choque séptico. Se identifica como

emergencia obstétrica el caso de pacientes puérperas que presenten SIRS con uno omás de los siguientes datos clínicos (relacionados con la fuente de infección): a) dolor

pélvico; b) sangrado o secreción transvaginal fétida; c) hipersensibilidad uterina o dolor

intenso a la movilización de cuello uterino, anexos y fondos de sacos durante la

exploración bimanual; d) colecciones o tumores pélvicos; e) loquios fétidos; f)

subinvolución uterina, y g) signos peritoneales.

A toda paciente con sepsis puerperal (lo cual es una emergencia obstétrica) se le debe


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solicitar:

Biometría hemática completa, incluidas plaquetas, química sanguínea (glucosa,

urea y creatinina), tiempos de coagulación, pruebas de funcionamiento hepático

(proteínas totales y fraccionadas, TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionada), grupo

sanguíneo y Rh.

Gases arteriales.Examen general de orina.

Se recomienda tomar dos hemocultivos (de preferencia uno de vena periférica y el otro

de un acceso central) antes de iniciar el tratamiento con antibióticos para determinar la

sensibilidad a éstos, así como la causa de la infección; esto se llevará a cabo siempre y

cuando la paciente esté en condiciones estables. También se suele solicitar ultrasonido

pélvico o tomografía computada.

En sepsis puerperal (por endometritis poscesárea, posparto y posaborto, al igual que

por pelviperitonitis) se recomienda utilizar como esquema primario: clindamicina 900

mg más gentamicina 1.5 mg/kg cada 8 h por vía parenteral durante un periodo de 7 a

14 días; la suspensión dependerá de la respuesta al tratamiento y del control de la

fiebre. Como tratamiento alternativo: una cefalosporina de segunda o tercera

generación (cefoxitina, cefotaxima o ceftriaxona) más metronidazol.

INVERSIÓN UTERINA

Se sospecha inversión uterina ante dolor intenso, hemorragia transvaginal o masa roja

visible en el canal de parto.

El manejo inicial debe incluir colocación de catéter venoso periférico (16 Fr), de

preferencia dos vías venosas; reposición de líquidos por vía parenteral; soporte

anestésico, y transfusión.

Los intentos para reubicar el fondo deben realizarse bajo anestesia. La técnica deJonson empuja el útero a través del cérvix y un anillo constrictor del mismo (la

dirección de la presión es en sentido al ombligo); el fondo debe ser repuesto antes de la

extracción de la placenta.

EMBOLIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Se sospecha embolia del líquido amniótico en una embarazada con desprendimiento de

placenta, parto distócico o hiperestimulación con oxitocina cuando presenta dolor


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torácico, disnea o taquipnea, cianosis, náusea, vómito y ansiedad.

Se recomienda monitoreo cada 2 h con parámetros hematológicos de biometría

hemática completa y pruebas de coagulación (TP, TTP, TT y fibrinógeno) para evaluar el

soporte transfusional con concentrados eritrocitarios, plaquetarios, plasma y

crioprecipitados, en caso de ser necesario.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

En todas las unidades médicas se debe valorar si cuentan con los recursos y la

infraestructura necesarios para atender las emergencias obstétricas; en caso de no ser

así, se refiere a la paciente al lugar apropiado. Antes del traslado de la paciente a la

unidad médica definida, se recomienda colocar un acceso venoso permeable desde el

inicio de la atención, independientemente del tipo de unidad médica.

El proceso de referencia requiere el consentimiento informado firmado por la paciente,un familiar y el médico tratante.

LECTURA RECOMENDADA

Eller AG, Fisher B. Diagnosis of uterine rupture on CT. N Engl J Med. 2009;360:170.

Goyal V. Uterine rupture in second-trimester misoprostol induced abortion after cesarean delivery: a systematic review. ObstetGynecol. 2009 May;113(5):1117-23.

Lijoi AF, Brady J. Vasa previa diagnosis and management. J Am Board Fam Pract. 2003;16:543-8.

Oquendo-Cortez M, Beltrán-Montoya J, Soriano-Ortega K. Rotura uterina espontánea en una paciente con polihidramnios comoúnico factor de riesgo. Comunicación de un caso, revisión de la bibliografía y experiencia institucional. Ginecol Obstet Mex.2008;76(4):217-20.

Sinha P, Kuruba N. Ante-partum haemorrhage: an update. J Obstet Gynaecol. 2008;28(4):377-81.

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