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2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA PSICOSOMÁTICA

01 | LOS GINECÓLOGOS Y LA SEXOLOGÍA.

INTRODUCCIÓN

DIFICULTADES EN LA ENTREVISTA

IMPORTANCIA DEL MANEJO INTERDISCIPLINAR

02 | DISFUNCIONES SEXUALES

03 | BIBLIOGRAFÍA

Coordinador: Fermín Criado Enciso.Ildefonso Alonso Tinoco.

PSICOSOMÁTICA DE LA SEXUALIDAD


LOS GINECÓLOGOS Y LA SEXOLOGÍA.

1. INTRODUCCIÓN.

I. Alonso Tinoco

Con el descubrimiento de los anticonceptivos orales en la década de los sesenta, Pincus abrió una puerta cuyas enormes implicaciones están aun en desarrollo.

La posibilidad de disociar de modo eficaz, reversible, barato y prácticamente inocuo, reproducción y sexualidad, quedaba definitivamente establecida. Por primera vez en la historia el placer sexual no llevaba aparejado el riesgo de gestación, que pasa a ser opcional, no “impuesta”. El acto sexual pasa a ser intrascendente (no trasciende), convirtiéndose así en protagonista de sí mismo. La consecuencia es su “desacralización” y al mismo tiempo su liberación y normalización. Inevitablemente, esto devalúa el matrimonio tradicional, basado en un compromiso de fidelidad que garantice la legitimidad de los hijos. Si la gestación es opcional, el matrimonio también puede serlo. Una consecuencia inmediata es el aumento de la promiscuidad y la devaluación de la virginidad. Otra consecuencia es la formación creciente de “parejas de hecho” mientras cae la de matrimonios. Mayor facilidad para la disolución de la pareja al disminuir la vinculación legal y al aumentar el número de parejas que no han tenido descendencia por decisión propia.

La mujer se “independiza” de su biología. Ya no queda atrapada en una gestación que no desea. Esto abre, a su vez, posibilidades laborales que antes no tenía y con el trabajo “exterior” aparece una independencia económica que le da más peso social y político. La repercusión es enorme en las vidas particulares, en las familias (cambio de roles, delegación de la atención a niños y ancianos), en el mundo laboral, en la legislación, en las costumbres, en los valores…Este cambio está en proceso, y no tenemos suficiente perspectiva para apreciar la magnitud global del proceso.

Otros factores han contribuido también al cambio de mentalidad en nuestro país. La influencia cultural anglosajona (cine, televisión, turismo…) ha mostrado modelos sociales mas permisivos. Todo ello ha ido reduciendo la influencia social de las instituciones más conservadoras (Iglesia). Como resultado, se ha producido la emergencia de la sexualidad femenina al ámbito de la normalidad (desvinculándose de connotaciones negativas o condenatorias).

El siguiente paso, en el que ya estamos, es la aparición de demanda social ante las disfunciones sexuales. Nosotros, los ginecólogos/as, somos los llamados, “naturalmente”, para atender esa demanda. Y debemos tomar conciencia de ello.



Actualmente faltan profesionales adecuados para trabajar en este terreno. No está aún bien definido ni asentado el profesional mas capacitado para ello. Psicólogos, terapeutas de distinta formación, médicos…se mueven en un terreno mal delimitado. La sexología exige conocimientos de anatomía, fisiología (neurofisiología y endocrino), farmacología, psicología y otros, además de la in/formación específica en terapias sexuales.

Los médicos estamos muy bien situados, en principio, para formarnos en este terreno. Además de los requerimientos teóricos, el médico es el profesional socialmente contemplado para atender problemas de salud (una disfunción sexual puede también ser causa o efecto de un problema de salud).

El médico es el único profesional “socialmente autorizado” con acceso al cuerpo y a la desnudez, asunto éste de la mayor importancia.

Por último, está habituado a la consulta clínica y experimentado en el tratamiento de pacientes.

De entre los médicos, hay especialidades que –por su naturaleza- están más próximas al abordaje de estas disfunciones. Tanto los ginecólogos como los urólogos tienen su especialidad en el área urogenital (anatomía, fisiología, patología, farmacología, cirugía…) lo que les sitúa preferentemente.

Pero, además, las disfunciones sexuales –en general- tienen en la mujer mayor incidencia y prevalencia que en el varón. En no pocas ocasiones existe vinculación directa entre alguna patología genital femenina y disfunciones sexuales.

En suma: los ginecólogos/as somos los profesionales mejor situados para atender la demanda social en este terreno. Se necesita, lógicamente, implementar la in/formación específica en sexología, aspecto en el que la SEGO puede jugar un papel relevante. De la seriedad con que se aborden estas cuestiones dependerá el resultado (crédito social) al respecto.

Conviene recordar que en la corta y difícil historia de la sexología ya figuran ilustres colegas como Nicolás Venette (XVII), Kraft- Ebing, Moll, Forel, Hirschfeld, Bloch, J.Hynie, Helena Wright, Pecirka, Wilhelm Reich o S.Freud. Gregorio Marañón tampoco debe ser olvidado. Entre los ginecólogos, Van de Velde, Dickinson y nada menos que WillianMasters –padre de la sexología científica- son todo un aval de lo que antecede.



2. DIFICULTADES EN LA ENTREVISTA.

F. Criado Enciso

La relación médico-paciente, es la clave para diagnosticar y tratar las disfunciones sexuales, porque son poco consultadas por las pacientes, y por parte de los médicos poco investigadas, así que muchos trastornos sexuales se quedaran sin diagnosticar y por lo tanto sin tratar.

Siguiendo a Bachmann (1), los profesionales médicos debemos ser conscientes de que la salud sexual es fundamental en salud humana a lo largo de toda la vida, dándonos a veces las claves para el diagnóstico de enfermedades orgánicas. En este sentido, es importante conocer la dinámica de lo que ocurre para diagnosticar un trastorno sexual:

A- Obstáculos potenciales que pueden presentarse a la hora de hablar de salud sexual con las pacientes (Korenman 1998) (2).

B- Estrategias típicas que adopta el médico para evitar el problema.

C- Las estrategias que nos pueden ayudar a su abordaje.

D- Las preguntas útiles para hablar del tema.

E- Cómo debe ser la entrevista sexológica.

A- Obstáculos potenciales al tratar de salud sexual.

Por las pacientes:

• Emocionales (ansiedad, vergüenza, desconfianza, etc.).

• Edad de la mujer.

• La creencia que los problemas sexuales son ajenos a los médicos.

• Porque carecen de información sobre las posibilidades de tratamiento.

• Por el perfil del médico (edad, sexo, especialización).



Por el Médico:

• Al pensar que es un problema sin importancia frente a otros que necesitan cuidados médicos más urgentes.

• Por falta de formación específica en disfunciones sexuales.

• Por falta de conocimiento sobre enfermedades médicas asociadas.

Por el medio:

• Al no tener la consulta la suficiente privacidad y confidencialidad.

Por el nivel cultural y educacional en mínimos.

B- Estrategias típicas que adopta el médico para evitar el problema.

• Adoptar una actitud médica y técnica: por ejemplo, realizaremos un reconocimiento ginecológico y le solicitaré una analítica hormonal

• Trivializar el problema.

• Actitud grandilocuente o recetar unas vitaminas.

C- Estrategias que nos pueden ayudar a su abordaje.

Ser receptivo:

(Si tiene algún problema sexual que le preocupe puede comentarlo).

Evitar ser directo, utilizar preguntas indirectas:

(El parto, la histerectomía, la menopausia, etc. ¿Le ha afectado a su sexualidad).

Escuchar con atención:

(Dejar a la mujer un tiempo para hablar antes de hacer cualquier pregunta o interrogatorio).

Emplear un lenguaje coloquial o común:

(Utilizar palabras o términos que utiliza la paciente).



(Si la paciente está cohibida, emplear términos médicos como coito, estimulación, penetración, etc.).

Establecido el dialogo, haremos preguntas ya directas:

(Qué tipo de problema tiene. Le falta apetencia sexual, no tiene ganas o es porque le duele. Le cuesta llegar a tener placer).

Preguntas aconsejables cuando se inicia el diálogo en la entrevista sexológica

• ¿Tiene relaciones sexuales en la actualidad?

• ¿Las relaciones son satisfactorias y disfruta de ellas?

• ¿Su pareja o usted tienen alguna dificultad en la relación sexual?

• ¿Quiere que hablemos de alguna duda o preocupación por su vida sexual?

• ¿Siente alguna molestia o dolor cuando mantiene relaciones sexuales?

• En casos de cirugía previa: ¿Ha notado algún cambio en la relación sexual desde la intervención?

Peculiaridades de la entrevista en sexología

Hay que partir de la premisa que la relación médico-paciente en la consulta sexológica, debe basarse en el respeto mutuo y en la confianza. No es una consulta común, no hay un diálogo estandarizado. Puede sentirse incómoda la paciente e incluso el profesional. El es el que tendrá que iniciar el diálogo y también ser consciente que muchas pacientes sentirán alivio cuando comprueban de boca de un profesional que los problemas sexuales son mas frecuente de lo que se piensa (Branderburg y Schwenkhaggen, 2006).

Usar preguntas abiertas, para conocer las verdaderas preocupaciones de la mujer.

En caso de no querer hablar de su vida sexual o la evade, nos centraremos en hablar sobre cómo es su relación de pareja y siempre dejar la posibilidad que si en un futuro tiene problemas en su vida sexual, estamos dispuestos a ayudarla.

No tener prisa, y no crear falsas expectativas e ilusiones de resolver el problema en la primera visita. (Tanto para el médico como para la paciente).

Cuando queremos investigar problemas intrapersonales y de relación de pareja, hay algunas preguntas que nos facilitan y orientan para saber el origen del trastorno



sexual como son:

¿Ha tenido o tiene alguna vivencia negativa que pudiera afectar a su vida sexual? (Un embarazo no deseado, un abandono en la infancia o ser ignorada de niña, una educación restringida, etc.).

¿Está contenta con su imagen corporal?

¿Su problema podría estar relacionado con alguna experiencia de acoso, abuso, o relaciones consentidas por obligación?

¿Le resulta incómodo hablar de estos problemas?

Respecto a la pareja:

¿Es una pareja estable?

¿Tiene su pareja algún problema de salud o sexual?

¿Piensa que la calidad de su relación está afectando a su vida sexual?

2. IMPORTANCIA DEL MANEJO INTERDISCIPLINAR.F. Criado Enciso

Desde los estudios de Master y Jonhson(1966) (5,6), pasando por los de Hellen Kaplan (1974) (7,8) en la que introdujo la fase de Deseo en la respuesta sexual, y terminando por los de Basson (2001) (9,10,11) que propuso el “modelo circular” situando este en una fase más tardía, convirtiendo el deseo en una consecuencia y no en una causa de la actividad sexual.

Hasta la década de los años 60 del pasado siglo, los estudios sobre Fisiología y Hemodinámica del área genital eran muy escasos, siendo la causa psicológica en la que se apoyaba la mayoría de las disfunciones sexuales, empezando a utilizarse las causas orgánicas para algunas de ellas, y siendo Kaplan (8) la que empieza a dar importancia a los factores biológicos y en concreto a los hormonales, señalando el papel de los andrógenos en el deseo sexual. Siendo los conocimientos neurológicos y hemodinámicos de los órganos genitales los que abren otra puerta para el estudio de la sexualidad y de las disfunciones sexuales.

Por todo lo expuesto, la evaluación diagnóstica y el enfoque de las disfunciones sexuales tienen que ser de una forma multidisciplinar.

Así cuando se aborda un trastorno o disfunción sexual, es importante tener una



visión global (Branderburg y schwekhaggen, 2006 (3); Vardi, 2006) (4).

No hay que tener una visión reduccionista del sexo, la historia sexual debe ser contemplada dentro de la historia clínica de la paciente, y como refieren Master y Johnson, 1978 (5,6), el ser humano está condicionado por su sistema de valores sexuales, que refleja directamente la fuerza de su medio psicosocial.

Por todo lo anterior, la recogida de datos en la historia psicosexual, es clave para el diagnóstico, existiendo una cronología en dicha recogida que nos ayudará a la misma. Plaut S y cols en 2004 (12), describieron su metódica en la recogida de información, en la que aconsejan los siguientes pasos:

a) Evaluación pasada y presente del deseo sexual, la excitación, el orgasmo y el dolor.

b) Inicio del síntoma o síntomas, si ha sido gradual o rápido.

c) Duración si es de por vida o adquirido, intensidad y nivel de preocupación.

d) Contexto del problema si es generalizado o específico.

e) Presencia de enfermedades y tratamientos farmacológicos.

f) Grado de impacto en la pareja sexual.

g) Expectativas en los cambios que se desean.

h) Evaluación de los cambios que se pueden afrontar, (recursos personales, salud individual y de la pareja, relación de ambos, etc.).

En la evaluación de las disfunciones sexuales femeninas, debemos tener presente los tres ámbitos etiológicos potenciales, el orgánico, el psicológico, y el de relación interpersonal y social.

Orgánico:

• Trastornos médicos.

• Fármacos.

• Cambios urogenitales.

• Hormonas.

• Trastornos psiquiátricos.



Psicológico:

• Cambios de humor.

• Antecedentes de trauma o abuso.

• Autoestima.

• Conflictos intrapersonales.

De relación o social:

• Conflictos interpersonales.

• Disfunción de pareja sexual.

• Mala comunicación.

• Problemas familiares o de dinero.

Por todo ello, el enfoque de la terapia e incluso en el proceso diagnóstico, debe ser multidisciplinar, incluyendo el Médico, Psicólogo/a, y el sexólogo y o sexoterapeuta.

El examen médico, incluirá el examen físico de vulva, vagina, clítoris, órganos pélvicos y suelo pélvico. Además de pruebas de laboratorio de hemograma, bioquímica, hormonales: tiroideas, sexuales (FSH,Estradiol, Testosterona total y libre y SHBG).

Otros métodos médicos de evaluación fisiológica pueden incluir la fotopletismografía, la ecografía transvaginal y la ecografía Doppler para evaluar los problemas vasculares o incluso tumorales y sobre todo en los trastornos por dolor.

En la evaluación psicosocial, además de una entrevista semi-estructurada orientada a las vivencias y experiencias sexuales, será dirigida al contexto socio familiar (educacional, infancia, creencias, medio, historia psiquiátrica familiar o problemas intrapersonales, etc.). Incluyendo también algunos cuestionarios validados para evaluar el perfil de la función sexual de la mujer, como el B-PFSF (Derogatis, et al., 2004) (13) o el de Insatisfacción sexual femenina FSDS (Derogatis, et al., 2002) (14). Estos cuestionarios son autoadministrados, y las preguntas van orientadas para ver el grado de interés por sexo durante los 2-3 últimos meses, evaluando el grado de preocupación y de distrés, pero siempre hay que tener presente que ningún cuestionario puede sustituir a la evaluación médico psicosocial, ni dar un diagnóstico. Son siempre ayuda al profesional para orientar un caso concreto, y a la paciente a decidir si debe consultar o no con un médico.



DISFUNCIONES SEXUALESI. Alonso Tinoco

“Como dice Aristótiles, cosa es verdadera

el mundo por dos cosas trabaja: la primera,

por aver mantenencia; la otra cosa era

por aver juntamiento con fenbra plazentera”.

Arcipreste de Hita (S. XIII-XIV).

La sexualidad humana es muy compleja porque sobre el núcleo biológico (neuroendocrino), se injerta lo cultural (modelos de comportamiento, tradiciones, valores…) y lo psíquico (recuerdos, expectativas, fantasías…) en interacción permanente.

El modelo circular de respuesta sexual femenina nos puede dar una idea de la complejidad del entramado deseo-estímulo-respuesta.

-Trastornos sexuales: Clasificación.

Los Trastornos sexuales (TS), pueden ser: Disfunciones sexuales (D.S.), Parafilias o Trastornos de la identidad sexual. Las disfunciones, pueden ser orgánicas o funcionales, primarias o secundarias y generalizadas o situacionales.



Se entiende por D.S., un problema en el ciclo de respuesta sexual o dolor durante el mismo, que persista –al menos- durante seis meses. (DSM-IV, CIE-10). Aunque la fiabilidad de las cifras en estos terrenos es escasa, podría estimarse que el 30% de los varones y el 40% de las mujeres, presentan en algún momento, una D.S.

-Disfunciones sexuales: Clasificación.

• Trastornos del deseo: Hipoactivo o inhibido, Aversión, Excesivo (adicción).

• Trastornos de la excitación: (Disfunción eréctil, en el varón).

• Trastornos del orgasmo.

• Trastornos por dolor: Dispareunia (superficial o profunda). Vaginismo.

-Deseo sexual hipoactivo.

Se caracteriza por la pérdida o disminución del deseo de actividad sexual de modo duradero (incluyendo sueños o fantasías eróticas), capaz de producir malestar personal o repercusión en la relación de pareja (vivido como problema) y no atribuible a otra patología o a factor externo conocido (tóxicos, por ejemplo).

Es una disfunción de difícil tratamiento porque puede estar implicada la fisiología neuroendocrina, las funciones cognitivas y las emocionales. Puede ser causa o efecto de la falta de respuesta (excitación). Parece tener incidencia creciente aunque podría estar relacionada con el alargamiento de la vida media o –simplemente- con el afloramiento progresivo de una disfunción antes infradiagnosticada.

Entre las causas orgánicas podrían encontrarse alteraciones metabólicas, neurológicas o endocrinas o concomitancia con enfermedades de fuerte impacto biológico. Parece razonable que los bajos niveles de testosterona libre en plasma puedan estar relacionados, pero son pocos los casos en que se encuentra sustrato orgánico explicativo.

Lo habitual es encontrar problemas de pareja, alguna otra disfunción sexual (falta de respuesta, anorgasmia…), depresión o distimia, tratamientos farmacológicos que pueden interferir con el ciclo sexual o sencillamente nada con capacidad explicativa, teniendo que clasificarla como primaria. A pesar de ello, es obligado intentar un diagnóstico y un tratamiento –la mayoría de las veces- para evitar un conflicto de pareja que puede ser la consecuencia cuando no es la causa.

Cuando se encuentra una etiología orgánica, el diagnóstico indica el tratamiento. En los casos de disminución del deseo de aparición claramente post-menopáusica que puedan atribuirse al descenso de testosterona libre, podría tener sentido el



tratamiento androgénico.

En el ámbito propio de terapias sexuales, se ha propuesto:

• En primer lugar, detectar y abordar cualquier problema de pareja que pueda minar la relación o el afecto personal.

• Evitar la presión de demanda sexual y proponer variantes de sexualidad no demandantes para ella.

• Autoestimulación; fomentar las fantasías sexuales y apoyarse en material erótico contextualizado (no pornográfico): literatura, cine, comics, música…

• Mejorar la comunicación y la intimidad de la pareja (es frecuente que haya deseos ocultos o, por el contrario, prácticas detestadas en secreto por alguno de los dos).

• Desarrollar nuevas prácticas o juegos sexuales que rompan la rutina anterior, y recuperar el cuidado del atractivo personal.

• Focalización sensorial.

-Anorgasmia.

Inhibición persistente del orgasmo (durante al menos seis meses) tras una excitación normal y una estimulación adecuada, con repercusión negativa en la calidad de vida de la mujer (autoestima, comportamiento, relaciones de pareja…) (DSM-IV, CIE-10).

Se entiende por “normal” la excitación creciente (taquicardia, taquipnea, elevación de la presión arterial, vasodilatación, sensación placentera...) tras una estimulación adecuada.

Se entiende por “adecuada”, la estimulación que tiene en cuenta edad, intensidad, duración y peculiaridades personales (tipo de estimulación).

La prevalencia puede oscilar en torno al10-15% de todas las mujeres y puede ser primaria (la más frecuente), secundaria o situacional. Pueden ser orgánicas (secundarias a disfunción neuroendocrina, sensorial, tóxica…) en el 5-10% de los casos –destacando las relacionadas con alcohol, antidepresivos o diabetes- o no orgánicas, en más del 90%.

En éstas, suelen encontrarse problemas de pareja, que pueden ser causales o consecuencia de la disfunción (por las actitudes evasivas ante cualquier posibilidad de encuentro sexual); el “factor pareja” es más frecuente en la anorgasmia secundaria o situacional y puede relacionarse –en ocasiones- con desaseo personal



o con desinterés por resultar atractivo, con estimulación insuficiente o inadecuada, comportamiento egoísta o excesivamente rutinario.

Los factores psicológicos más relevantes en la anorgasmia, aparte de la depresión o distimias, son: la ansiedad estado o la ansiedad anticipatoria, el temor o miedo a “perder el control”, a ser dependiente o a presentar una imagen desfavorable a la pareja; o el “rol del espectador” (la mujer no se abandona a la experiencia sino que permanece atenta a las reacciones propias o de la pareja). Otras posibilidades son el bloqueo producido por alguna experiencia traumática (infancia?) o una disforia de género, homosexualidad ignorada.

El siguiente esquema puede ayudar a la orientación del diagnóstico y tratamiento:

Descartar base orgánica implica: anamnesis, exploración general y ginecológica (fenotipo, ciclos menstruales) y, eventualmente, analítica general, eje gonadal, adrenal o tiroideo.

La terapia sexual aborda distintos aspectos y utiliza distintos recursos, imposibles de desarrollar en un espacio necesariamente restringido, pero el siguiente cuadro presenta un esquema general de tratamiento.



Vaginismo.

Entre los trastornos por dolor se incluye la dispareunia (dolor durante el coito), que podría afectar al 10% de la población general y hasta el 45% de las post-menopáusicas y el vaginismo (en torno al 2% de la población femenina), que es una forma peculiar de dispareunia psicógena por contractura refleja de la musculatura perivaginal (especialmente pubo-coxígea) que impide la penetración.

No implica –en principio- falta de deseo ni de respuesta aunque puede ir generando actitudes evitativas o condicionar otras disfunciones (por ejemplo, eyaculación precoz en el varón). Es generalmente primario y, sóolo ocasionalmente, secundario a agresión sexual, trauma obstétrico o quirúrgico, conflicto de pareja o dispareunia de otro origen. La causa es el miedo a la penetración.

En la gran mayoría de los casos –en la anamnesis- se encuentra una educación e información hostil (explícita o encubierta) hacia la sexualidad, durante la infancia y adolescencia, frecuentemente con sustrato religioso o muy conservador.



Suele instaurarse en los primeros intentos de coito en los que una combinación de inexperiencia, torpeza y miedo, junto con indecisión del varón, crean un mal precedente que va dificultando cada vez más, hasta generar una auténtica fobia que lleva a la pareja a instalarse en otras alternativas, renunciando al coito y cronificando el problema, que –aparte de constituir una seria limitación de la sexualidad y de la reproducción- puede dañar la autoestima de la mujer o generar conflictos de pareja.

El tratamiento puede llevar, habitualmente, de tres a seis meses con sesiones semanales de unos 30 minutos cada una, aunque la variabilidad individual puede ser notable. El pronóstico es bueno ya que mas del 80% podrán superar la penetración sin dolor; conseguir que sea placentera puede llevar más tiempo, una vez normalizada su relación de pareja.

La prevención del vaginismo es muy sencilla: basta con no asustar y tratar la sexualidad con naturalidad y responsabilidad.

El tratamiento debe comenzar por una modificación de actitudes, explicándole a la paciente la naturaleza del problema y analizando críticamente sus valoraciones respecto al sexo. Familiarizarse con el propio cuerpo, reconocer e identificar las distintas partes de sus genitales y tocarse sin rechazo.

Aprender a relajarse (cualquier método puede ser útil) e incluso –eventualmente- ayudarse con alguna benzodiacepina antes de las primeras sesiones, si la mujer presenta una ansiedad intensa.

Se instruye a la paciente en la identificación y control de los músculos elevadores del ano, programando series de ejercicios cotidianos para facilitar el control voluntario y antagonizar la contracción refleja (ejercicios de Kegel).

El abordaje mecánico está basado en la desensibilización y en la progresión muy gradual; puede hacerse con tallos de Hegar, comenzando por uno tan fino que no encuentre resistencia y aumentando lenta y progresivamente a lo largo de las sesiones. Aunque, inicialmente, sea preciso que el terapeuta maneje los tallos, se intentará –lo antes posible- que sea la propia paciente, o su pareja, la que los introduzca y los extraiga.

Cuando las condiciones lo permitan, se pueden utilizar también tampones menstruales. Se inserta el de tamaño menor y se le recomienda a la paciente que lo “soporte” un cierto número de horas (creciente progresivamente). Si llega a “olvidarse” de que lo lleva puesto, podemos aumentar las horas o el tamaño.

Paralelamente, se le instruye para ir realizando con su pareja, ejercicios de



focalización sensorial (I y II), dos o tres veces por semana, hasta que el diámetro de los tallos, la tolerancia a los tampones y –sobre todo- el manejo y la soltura de la paciente, indiquen que puede realizar la penetración. Esta debe hacerse tras excitación adecuada, con lubricación abundante y con la mujer a horcajadas en posición superior, de tal modo que ella tenga la iniciativa y el control, alejando la preocupación del comportamiento impulsivo de su compañero. Posteriormente, la pareja podrá ir rotando a posiciones laterales o convencionales e incrementando la libertad del varón para un papel más activo.

6. BIBLIOGRAFÍA.1.Bachmann GA, Leiblum SR, Grill J. Brief Sexual inquiry in gynecologic practice. Obstet Gynecol 1989; 73:425-427.

2. Korenman SG. New insights into erectile dysfunction: a practical approach. Am J Med. 1998; 105 (2): 135-44.

3. Branderburg U, Schwenkhaggen A. En: Women´s Sexual Function and Dysfunction. Goldstein (ed). Abingdon: Taylor & Francis London: 2006.

4. Vardi Y. Basics for women´s sexual dysfunction (ISSWSH Instructional course 2).

5. Master WH, Johnson V; Respuesta sexual humana. Intermédica. Buenos aires 1978; (Traducción de Human Sexual Response. Boston. 1966.

6. Master WH, Johnson V; Incompatibilidad Sexual Humana. Buenos Aires: Intermédica 1981 (traducción de Human Sexual Inadequacy. Boston: Little, Brown and Co. 1966.

7. Kaplan HS. The new Sex Therapy: Active Treatment of Sexual Disorders. London, Balliere Tindall. 1974.

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9. Basson R, The femal sexual response: a diferent model. J Sex Marital Ther 2000; 26: 51-65.

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12. Plaut SM, Graziottin A, Heaton J. Sexual Dysfunction; Facts Heath Press Oxford, 2004.

13. Derogatis L, Rust J, Golombok S, Bouchard C, Nactigall L, Rodenberg C, Kuzniki J, McHorney CA. Validation of de profile of female sexual function (PFSF) in surgically and naturally menopausal womwn. J Sex Marital Ther. 2004; 30 (1): 25-36.

14. Derogatis L, Rosen R, Leiblum S, Burnett A, Heiman J. The female Sexual Distress Scale (FSDS): Initial validation of standardized scale for assessment of sexually related personal distress in women, J Sex Marital Ther. 2002; 28 (4): 317-30.

15. Manual médico de terapia sexual (F.Cabello) Ed.Psimática.

16. Sexualidad humana (C.Castelo-Branco).

17. Terapia sexual (J.A.Carrobles).

18. Basson R, The femal sexual response: a diferent model. J Sex Marital Ther 2000; 26: 51-65.

19. Disfunciones sexuales (M.T.Haslam).

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